Введение к работе
Актуальность гтроблеїлг. Задающимся достижением двух последних ,еоят::лет;Сі является пироксе использование микрохирургической техники, начительно расширившей возможности пластической и восстановительной нрургии / Петровски:! Б.В. с соавт. ,1981 /. Внедрение метода микро-ирургпч-эсксй аутэтранеплангации комплексов тканей в клиническую рактику, значительно повысило уровень оказания специализированной ирургической помощи больным с изъянами тканей головы и шеи. Его ркмененне позволяет существенно улучшить косметические и функционально результаты лечения, ускорить социальную реабилитацию больных Вихриев E.G. с соавт., 1934; Неробеев A.PI.,1938 /.
Область головы и ней является реципиентной зоной в ходе реконструкції которой, мокет возникать необходимость использования самых азнообразных видов и типов аутотрансплантатов. Несмотря на быстрый ост количества донорских зон, поиск новых не утратил своей актуаль-зсти. Это позволяет иядивидуализироьать микрохирургические операции а счет подбора наиболее подходящего, в наядом конкретном случае, рансплантата и добиться наилучшего функционального и косметического рфекта вмешательства.
Особое место среди восстановительных операций на голове и шее
шимают костно-пластические. Чаще всего их выполняют по поводу
зъяноз нижней челюсти. Обычно используют для этого подвздосную кость
ш ребро, недавно появились сообщения о возможности применения
ітерального края лопатки / Swartz ї.к. et el .,1986,1 v an ihiencr.
,E. , Deraea&echer R .,1988; Suiter. И.Е., Coletrcn J.J. .,1939 /.
гнако публикуемые данные не дают представлеімя о принципиально ияых анатомических особенностях этого трансплантата, не изучены іриантьі его кровоснабжения, гэт сведений о технике формирования іскута. Практически отсутствуют отечественные публикации по этому
тросу.
Повышающиеся требования к эстетическим результатам операций по феносу мягкотканных лоскутов, накопленный опыт подобных вмешательств м замещении различных дефектов тканей головы и шеи, заставляют і-новому оценить выбор кошілекса тканей в зависимости от характера объема изъяна, а также от состояния тканей реципиентной области Гульяш Г. с соазт.,1982; ЕоЬиз к .,1988 /.
Восстановление дефектов глотки и шейного отдела пищевода было и тается одной из труднейших проблем пластической хирургии. Об этом
свидетельствует и большой набор способов реконструкции подобных изъянов, и далеко не блестящие итоги таких операций. Большой интерес в этом отношении вызывают попытки пересадок в гон/ дефекта глотки и пищевода изолированного сегмента кишки или другій трансплантатов с использованием микротехники. Но опыт этих операций относительно невелик, в нашей же стране такие наблюдения единичны.
На голове и Еве, в последние годы особенно часто, проводят пластические операции применяя методики микрохирургических пересадок аутотнаней. В то же время, некрозы лоскутов после этих вмешательств достигают 7-30 « / Пинский Г.С.,1990; Seyfer с.л.е .,1968 /. Очевидно, что помимо поиска новых трансплантатов, Еыбора среди них наилучших, остаются не решенными задачи улучшения исходов обсуждаемых операций. Указанным проблемам и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Разработать рациональные способы реконструк-тивно-восстановительных операций на голове и шее с использованием микротехники и дать оценку их клинического применения.
Задачи исследования:
і. Изучить кровоснабжение латерального края лопатки и выбрать наиболее перспективные сосуды применительно к возмонностям формования костных и кохно-мышечнокостных трансплантатов для свободных пересадок.
'4. Изучить основные анатомические параметры латерального края лопатки с учетом использования его для замещения изъянов нижней челюсти, разработать технику формирования трансплантата и оценить результаты его клинического применения.
-
Оценить эффективность микрохирургической пересадки мягкотканны лоскутов при устранении различных / по*этиологии / обширных, сквозных и инфицированных изъянов головы и шеи.
-
Разработать технику восстановления глотки и шейного отдала пищевода с помощью микрохирургической пересадки сегмента тонкой кишки или лучевого лоскута и опенить достоинства и недостатки этих транспла татоп при использовании в клинической практике.
Научная новизна. Топографо-анатозсічгским исследованием обоснован возможность формирования из латерального края лопатки костных и кожно «ьпачнокэсткых лоскутов пригодных для ^ігікрохирургических аутотронс-план?од:і. Определены наиболее крупные и анатомически постоянные со суди? литаветэ трансплантат, доказана их пригодность при микро-чирургиад-кой пересадке латерального края лопатки.
Яредлсжена иоднфикация формирования лоскута на двух сосудистых
ножках с включением части передней зубчатой и широчайшей мышц спины.
Оценена зстїектизность свободной пересадки мягких тканей при сквоз-
инх, обширных и инфицированных дефектах головы и шеи, определены
эсновные причина возникновения воспалительных послеоперационных
осложнений. '
Клинически доказана высокая эффективность использования латерального края лопатки для замещения обширных костных изъянов нижней челюсти. Определены преимущества васкуляризированных костных трансплантатов іеред свободно пересаживаемой в дефект нижней челюсти костной тканью.
Обоснованы принципы использования сегыента тонкой кишки и кожно--асциального лучевого лоскута для восстановления изъянов глотки и :ейного отдела пикевода.
Практическая ценность. На основании прикладных топографо-анатомл-:еских исследований рассчитан коэффициент, позволявший до операции пределить длину костного трансплантата из латерального края лопатки.
Разработана и внедрена в клиническую практику операция по замещению зъянов нижней челюсти с помощья латерального края лопатки.
Предложенная в работе методика формирования костного лоскута из атерального края лопатки на двух сосудистых ножках, расширяет линические возможности применения трансплантата, повышает вероятность їфективной его реЕаскуляризации в рекипиентной 30Hq_.
Разработана хирургическая фреза, облегчающая технику выкраивания эстного лоскута из латерального края лопатки / рац. предложение 1204 за I99i год /.
Разработана техника микрохирургической пересадки лучевого лоскута эедплечья для ликвидации различных видов дефектов .глотки и пищевода. треде.7"эны показания для устранения изъянов глотки и пищевода как с мощью сегмента тонкой кишки, так и лучевым лоскутом.
На оснозанки анализа ошибок и осложнений, имевших место в ходе іераций и в послеоперационном периоде, даны рекомендации по их «дупреждению и коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анатомические особенности латерального края лопатки представленого компактно-губчатой костью, позволяют эффективно заместить :ачительные изгяны нижней челюсти.
Z. Кровоснабжение латерального края лопатки осуществляется имущественно огибающими лопзтку сосудами и ветвь» к углу лопатки, рушей начало от грудрепкнных сосудов. На каждом из отих сосудистых чков мочно сформировать отдельные костно-мышечные трансплантаты,_
кроме того, лоскут может быть поднят на двух питающих ножках.
-
После формирования и переноса в реципиентную зону лоскута из латерального края лопатки, в донорской області: у больных не возникае сколько-нибудь заметных функциональных нарушений или значимых косметических дефектов.
-
Основными причинами воспалительных осложнений при пластике изъянов на голове и шее являются рубцовке и склеротические изменения тканей после предаествовавшх операций и лучевой терапии; инфицировг ние реципиентной,области, а также сообщение раны с полостью рта. Пересадка мягкоткакных лоскутов содержащих хорошо васкуляризованную мыиечную ткань, позволяет до минимума снизить риск потери трансплана
-
Восстановление изъянов глотки и шейного отдела пищевода целесообразно проводить с помощью микрохирургической пересадки сегмс тонкой кишки. Дія ликвидации коротких дефектов глотки к свищей болы: размера, особенно у пожилых и ослабленных больных, предпочтительнее использовать различные варианты кокно-фасциального лучевого лоскута предплечья.
Реализация работа. Результаты исследования внедрены в практику работы клиник факультетской и челвстно-лицевой хирургии С-Пб.МИ ;ш. акад.И,П.Павлова, а такта ЛОР-отделения 8 онкологической больницы г. Санкт-Петербурга. Маториалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии н топографической анатомии с курсом микрохирургии О-ПбГЗДТВа им.С.М.Кирова.
По теме диссертация опубликовано 11 печатных работ, внедрено 5 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследовг і:кя доложены и обсуидены на заседании проблемной комиссии "Хирургия >: смежные специальности" С-ЛбПІДТВа им.С.М.Кирова /І9У2/; секции пластической хирургии научного хиургического общества им.Н.И.Пирого: /І^Є8, Г.8У, ІУУО/; III и ІУ Всесоюзных симпозиумах по микрохирурги] / ІУЬУ, ІУ9І/; на юбилейной конференции, посвященной 125-летиа кафе, оперативной хирургии с топографической анатомией ЗМед.А им.С.Ч.Кирої /ІУуО/.
Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены н; 208 страница'1:, э тон числа 149 стр-гйндах машинописного текста. ^«с^ртаЦйя состоит из веодєния, обзора литературы, описания матери, к методик исследования, четырех глав собственных исследований, »йГ.олт«нных на 25 препаратах лопаточной области у 14 нефлксированки тгугсол, а тагхв обебсаюзрте опыт 51 микрохирургической перезадки
костных и мягкотканных трансплантатов на голову и шею, в той числе перемещения сегмента кишки и кожных лоскутов для восстановления изъянов глотки и шейного отдела пищевода, анализа историй болезни 16 пациентов перенесших свободную костную пластику дефектов нижней челюсти, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 289 источников, из них 89 отечественных и <;00 иностранных авторов.
