Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.В последние годы в России и за рубежом наблюдается увеличение числа больных с различными "заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и, прежде всего, язвенной болезни и рака желудка (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Панфилов Ю. А., ОсадчукМ. А., 1991). Ежегодно в нашей стране выполняется более 100 тысяч операций по поводу этих заболеваний, из них около 60 тысяч резекций желудка (Кузин М.И. и соавт., 1980). Послеоперационная летальность при этом составляет 5-8 %, а послеоперационные осложнения возникают у 12,8-27% больных (Белов И.Н. и соавт., 1985;3аверный Л.Г. и соавт., 1991).
Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют осложнения, связанные с техникой формирования желудочно - кишечных анастомозов. Прежде всего это нарушения функции оперированного желудка, различные моторно-эвакуаторные расстройства, а также несостоятельность швов анастомоза (НША), анасто-мозиты, рубцовые сужения и язвы соустий. По данным разных авторов, частота осложнений, связанных с наложением анастомоза, колеблется от 6,2 до 15,2% (Вилявин Г.Д. и соавт., 1984; Корепанов В.И. и соавт.; 1995; ГодлевскийА.И., Шапринский В.А., 1995;Ногп-ton J., KeuntjeH., 1983). При этом летальностьпо стране после плановых резекций желудка остается практически неизменной и составляет 2 - 4,5% (Скатин Л.И., Чирков Ю.В., 1992). По литературным данным, несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов колеблется от 0,2 до 20 % (Бачев И.И., 1982;Орлов А.И.,Панкратоа П.А., 1985; Спивак В.П. и соавт., 1985; Белоконев В.И., 19989, Чернышов В.Н. и соавт., 1993; Trvin Т.Т. et al., 1973; Marescaux I. et al., 1986). При этом, летальность от перитонита, развив-
шегося в результате этого осложнения, по данным М.П. Постолова и П.М. Постолова (1988), достигает 66,6 %.
Более частым осложнением резекций желудка является нарушение эвакуации из культи желудка. По данным разных авторов, моторно-эвакуаторные расстройства встречаются от 1,5 до 65% случаев (Бачев И.И.,1980; Бытка П.Ф. и соавт., 1984; Мышкин К.И. и соавт., 1987; Чернышов В.Н. и соавт.,1988 )При этом, все нарушения эвакуации из резецированного желудка делятся на функциональные (парез кишечника и атония культи желудка) и механические, к которым относятся анастомозит и рубцовые сужения соустий (Бачев И.И., 1986 ; Павлишин Л.Б., 1993 ). Частота анастомозитов, по данным литературы, достигает 43,6% (Ермолов А.С.,Уткин В.В., 1983 ; Жерлов Г.К. и соавт., 1989 ; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Аристов Г.В., Иванов СИ., 1992; Годлевский А.И., Шапринский В.А., 1995 ), причем, воспаление в области желудочно-кишечных анастомозов может привести к рубцеванию и стойкому сужению соустья, а это, как следствие, к повторной операции (Петров В.Ю., Королев М.П., 1984; Витебский Я.Д., 1984; Hardy J.D., 1981; Niederle В. et al., 1984).
Несколько особое место в структуре послеоперационных осложнений занимает образованиеязвы анастомоза. Обычно язвы в области соустья появляются в течении первого года после операции (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987 )Однако,возникновение язв соустий достаточно часто наблюдается и в раннем послеоперационном периоде. Причинами их образования, как впрочем и всех вышеперечисленных осложнений, являются некроз и воспалениев зоне наложения швов, кото-рыеявляются следствием грубого и травматичного оперирования и препятствуют полной эпителизации дефекта в области анастомоза. Немаловажную роль,
'-5-i при этом, играет качество шовного материала (Буянов В.М. и соавт., 1993; Mutsheke Н., 1981).
Одним из перспективных путей улучшения результатов операций на желудке и кишечнике является совершенствование техники шва. Работами И.Д. Кир-патовского (1964) в эксперименте показана возможность заживления кишечного шва по типу первичного натяжения при послойном сшивании и тщательной адаптации анастомозируемых слоев кишечной трубки. В дальнейшем, ряд авторов на основании эндоскопических исследований доказали преимущественное заживление желудочно - кишечных соустий вторичным натяжением при традиционных видах кишечного шва. В случае послойного наложения швов, отмечено заживление желудочно - кишечной раны по типу первичного натяжения, что значительно снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений. (Чибис О.А., 1985 ; Полуэктов Л.В., 1990 ; Полуэктов В.Л., 1993 ; Разафинджатуву У.К., 1993 ).
В этом направлении новые перспективы открывает внедрение микрохирургической техники и принципов прецизионности при операциях на органах желудочно-кишечного тракта (Черноусое А.Ф. и соавт., 1978; Лебедев Л.В. и соавт., 1985; Гусев В.И., 1994; Галкин Р. А. и соавт., 1996). Имеются единичные работы о применении микротехники и прецизионных швов в хирургии пищевода, толстой кишки и мет исследований, связанных с использованием микрохирургической техники в хирургии желудка. Вышеизложенное определяет актуальность целенаправленных тактических и технических разработок, направленных на снижение послеоперационных осложнений при резекции желудка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки путем внедрения микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка по Бильрот - 1.
1. В условиях эксперимента изучить особенности
использования микрохирургической техники при фор
мировании прецизионных желудочно-кишечных анас
томозов.
-
Провести сравнительную оценку активности регенераторных процессов, протекающих при заживлении раны, и наилучшего морфофункционального восстановления оболочек в зоне желудочно-кишечных соустий, при их формировании по прецизионной методике и без нее. ',
-
Обобщить опыт клинического использования микрохирургического прецизионного шва в хирургии желудка и внедрить его в клиническую практику.
-
Дать рентгенологическую, эндоскопическую и морфологическую оценку заживления желудочно-кишечных соустий и функции оперированного желудка, после их формирования по прецизионной и общепринятой методиках.
-
Разработать рекомендации для практического применения микрохирургической техники в желудочной хирургии.
Впервые предложено использовать прецизионный желудочно-кишечный шов при формировании анастомоза после резекции желудка по Бильрот - 1.
Впервые в эксперименте проведен структурный морфологический анализ и дана сравнительная оценка течения процессов регенерации в области желудочно-кишечных соустий, выполненных с использованием микрохирургической прецизионной техники и без нее.
Проведена сравнительная морфологическая оценка степени выраженности деструктивных изменений и активности репаративных процессов, протекающих в зоне экспериментально сформированных гастродуоде-нальных соустий, наложенных по прецизионной методике и без нее.
Впервые, в экспериментальных условиях, изучена механическая прочность анастомозов и дана подробная характеристика спаечному процессу в брюшной полости, при наложении гастродуоденальных соустий швами Альберта-Ламбера, Пирогова-Матешу-ка и прецизионным швом.
Проведен сравнительный рентгенологический и эндоскопический анализ репаративных процессов и функции желудочно-кишечных соустий, сформированных по общепринятой и прецизионной методиках, с использованием видео-системы "EVIS"-100 (Olympus) и морфологическим исследованием биопсионного материала.
В сравнительном аспекте изучены послеоперационные осложнения, возникающие при формировании гастродуоденальных анастомозов после резекций желудка по общепринятой и прецизионной методиках.
Доказано в клинической практике, при значительном снижении частоты ранних послеоперационных осложнений, преимущество микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных соустий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: В эксперименте и клинической практике детально разработан и внедрен прецизионный способ формирования желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 с использованием микрохирургической техники.
Выработана наиболее оптимальная методика формирования желудочно-кишечных соустий с исполь-
зованием микрохирургической техники и прецизионного принципа наложения анастомозов.
Использование прецизионного шва при наложении гастродуоденальных соустий сводит к минимуму вероятность возникновения послеоперационных осложнений, втом числе моторно-эвакуаторных расстройств, а также несостоятельности швов анастомозов, анасто-мозитов, рубцовых сужений и язв соустий.
Применение микрохирургической техники при резекции желудка значительно сократило ( в среднем на 4,26 койко-дня) время пребывания больного в стационаре.
Предложенный вариант прецизионного желудочно-кишечного шва в техническом отношении прост, обеспечивает заживление желудочно-кишечных соустий по типу первичного натяжения и, поэтому, более предпочтителен, по сравнению с традиционными видами швов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты исследования вне'дренны в работу кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Самарского государственного медицинского университета, хирургических отделений МСЧ №4 и МСЧ №9 г.Самары. На основании проведенных исследований реализованы рационализаторские предложения: " Способ формирования концевого гастродуоденального анастомоза " (№14/ 95) и " Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки" (№15/95).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации доложены на научной конференции врачей Самарского областного госпиталя ветеранов войн "Новое в геронтологии и гериатрии" (1994); на итоговых годичных конференциях НИЦ СГМУ (1995, 1996); на 743 заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И. Разумовского (1996).
!-9-
'і
Публикации: по материалам исследования опубликовано 7 статей, из них 6 в центральной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 161 отечественных и 87 иностранных источников. Работа содержит 10 таблиц и 51 рисунков.
-
При резекциях желудка по Бильрот-1 предпочтительнее применять прецизионный желудочно-кишечный шов и микрохирургическую технику.
-
Надежность гастродуоденальных анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники, существенно выше традиционных методов, что доказано с помощью оценки их структурной организации в эксперименте и клинической практике.
-
Использование микротехники и прецизионного принципа формирования желудочно-кишечных анастомозов является надежной профилактикой возникновения функциональных нарушений со стороны резецированного желудка, а также несостоятельности швов анастомоза, анастомозитов, Рубцовых сужений и язв соустий, что позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных.
-
Рентгенологическое и эндоскопическое исследование оперированного желудка, с использованием видеосистемы EVIS" -100 (Olympus) и морфологическим контролем биопсионного материала, является надежным критерием оценки заживления желудочно-кишечных соустий и функции оперированного желудка в целом.
-
Применение микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных анастомозов позволяет значительно уменьшить сроки лече-ния и пребывания больных в хирургическом стационаре.
