Введение к работе
Актуальность проблемы. Малоинвазивные операции нашли широкое распространение во всех областях хирургии. Альтернативой открытой лапаро-томии и лапароскопически-ассистируемым оперативным вмешательствам являются операции из мини-доступа. В последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе о применении минилапаратом-ных доступов в колопроктологии (Donati D., 2002; Takegami К., 2003; Robinson C.N. et all, 2011). Малоинвазивность представляет собой основное направление развития современных хирургических методик и заключается в стремлении выполнить хирургическое пособие в необходимом объеме и с минимальными повреждениями для организма пациента. При этом многие авторы отмечают менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, более раннее восстановление функции кишечника (Маскин С.С. и соавт., 2008; Stipa F., 2006; Lin J.J., 2009; Nakagoe Т., 2010). Уже доказано, что тяжесть послеоперационных осложнений связано не столько с самим хирургическим вмешательством, сколько с величиной операционной раны (Коссович М.А., 1993). Результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде показали более быстрое восстановление функционального состояния больных (до 8 раз по SAPS). Однако стоимость лапароскопических вмешательств в 50-80 раз превышает по стоимости открытые операции (Сажин В.П., 2001; Шульгин О.В., 2010), поэтому пока не может стать массовой. Оперативные вмешательства с применением набора «Мини-Ассистент», разработанный проф. М.И.Прудковым, сопоставимы по травматичности и косметическим результатам с лапароскопическими, что дает возможность производить технически сложные операции (Stipa F., 2006; Lin J.J., 2009; Nakagoe Т., 2010) и позволяет снизить стоимость операции.
Применение имплантатов с памятью формы из никелида титана в практической медицине началось с 1980 года. Ученые Томского НИИ медицинских материалов и имплантатов под руководством профессора В.Э. Понтера в содружестве с учеными Тюменской медицинской академии под руководством профессора Р.В.Зиганьшина, на основании теоретических и лабораторных исследований, доказали возможность применения никелид титановых конструкций в клинической практике (Зиганьшин Р.В., 1988). Выполнение операций из мини-доступа с применением устройств и сшивающих компрессионных аппаратов из никелида титана является новым направлением в малоинвазивной хирургии. Соединение двух передовых медицинских хирургических технологий: минилапаротомного доступа и имплантатов с «памятью» формы позволяют упростить операцию, ускорить формирование соустия, значимо уменьшить операционную травму.
По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 2008). Это привело к значительному росту числа послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (Чушкин М.И., 2002; Гурьянов В.А., 2006). Поэтому больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией различной степени тяжести, оперативное лечение проводят по жизненным показаниям. Эти операции сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью (Чушкин М.И., 2002; Гурьянов В.А., 2006). Применение предлагаемого метода оперативного вмешательства позволяет значимо улучшить результаты оперативного лечения.
Цель исследования. Создать алгоритм резекции толстой кишки из мини-лапаротомного доступа в комбинации с компрессионным анастомозом и обосновать целесообразность его применения у больных с тяжелой сопутствующей патологией, а так же у пожилых пациентов.
Задачи исследования
-
Оценить в сравнении степень тяжести состояния больных, которым выполнялись оперативные вмешательства из мини-доступа на толстой кишке с классическим лапаротомным доступом.
-
Определить показания и противопоказания к резекции толстой кишки из мини-доступа имплантатами из никелида титана.
-
Разработать минилапаротомные доступы при резекциях толстой кишки с компрессионными аппаратами и устройствами из никелида титана.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенных методик операций в сравнительном аспекте.
-
Охарактеризовать качество жизни больных после операций из мини-доступа в сравнении с классическим лапаротомным доступом и применяемыми компрессионными методами оперативного лечения заболеваний толстой кишки.
Научная новизна исследования. Впервые разработана методика хирургического лечения заболеваний толстой кишки из минилапаротомного доступа с использованием компрессионных устройств и аппаратов из никелида титана с ЭПФ. Впервые проведена сравнительная оценка результатов оперативных вмешательств из мини-доступа с применением компрессионных устройств из никелида титана с ЭПФ и оперативных вмешательств с тем же набором сшивающих инструментов из классического лапаротомного доступа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Резекция толстой кишки из минилапаротомного доступа в комбинации с компрессионным анастомозом возможна и целесообразна у больных пожилого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.
-
Методика резекции толстой кишки из минилапаротомного доступа с формированием компрессионного шва анастомоза позволяет улучшить качество послеоперационного периода.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II юбилейном съезде колопроктологов России с международным участием, посвященном 110-летию со дня рождения профессора А.Н. Рыжих (Уфа, 2007); XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области (Курган, 2007); Международной конференции «Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы» (Томск, 2007); на заседании проблемной комиссии по хирургии Тюменской медицинской академии (Тюмень, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора -Я.Д.Витебского «Современные проблемы гастроэнтерологии» (Курган, 2009); научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (Курган, 2010).
Внедрение результатов исследования. Разработанные методики операций внедрены в практику работы колопроктологического отделения КОКБ г. Кургана. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 281 источник, из них 186 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 27 таблицами. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении всех больных под руководством заведующего отделения и старшего ординатора КОКБ г. Курган.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах.
