Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Показания, методики и результаты неотложной резекции тонкой кишки 9
1.2 Причины несостоятельности межкишечных анастомозов, критерии риска и способы профилактики 19
1.3 Компрессионный шов в хирургии кишечника 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Анализ неотложной резекции тонкой кишки по материалам ЗАО МСЧ «нефтяник»
3.1 Общая характеристика больных и характер выполненных операций 45
3.2 Сравнительная характеристика и оценка сопоставимости основной и контрольной 47
Глава 4. Методика формирования у-образной энте-ростомы с компрессионным отсроченным анастомозом
4.1 Общая характеристика оперированных больных. Оценка степени риска несостоятельности анастомоза 55
4.2 Методика операции У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом 61
4.3 Оценка функции У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным анастомозом 65
4.4 Закрытие энтеростомы. Методики и сроки 70
4.5 Непосредственные результаты операций 73
Глава 5. Сравнительная оценка результатов операций неотложной резекции тонкой кишки с различными способами ее завершения
5.1 Сравнительная характеристика послеоперационного периода 81
5.2 Анализ послеоперационной летальности 100
Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 120
Фактические рекомендации 121
Список литературы 123
Приложения 147
- Показания, методики и результаты неотложной резекции тонкой кишки
- Материалы и методы исследования
- Общая характеристика больных и характер выполненных операций
- Общая характеристика оперированных больных. Оценка степени риска несостоятельности анастомоза
Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени вопрос выбора оптимальной методики формирования межкишечного анастомоза в условиях абдоминального сепсиса не может считаться решенным. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов является типичным осложнением резекции кишки и встречается в 4,3-69% (Алипов В.В., 1985; Мельников Р.А. и соавт., 1989), с летальностью, достигающей 60-92,7% (Загородний B.C., 1979).
Поэтому неотложная резекция тонкой кишки сопряжена с серьезным и достаточно неопределенным прогнозом. Хирург стоит перед трудным выбором - либо наложение первичного анастомоза с реальным риском его несостоятельности, либо формирование терминальной энтеростомы с риском невосполнимых энтеральных потерь. При этом необходимо понимать, что тот и другой путь имеют пределы своих возможностей (Сумин В.В., 1992). Какая декомпрессия оптимальна, и в каких случаях она необходима? Неудовлетворенность результатами операций, высокая послеоперационная летальность, обусловленная, прежде всего, частой несостоятельностью швов межкишечных анастомозов, служит импульсом к совершенствованию имеющихся и разработке новых методик операций. Поэтолгу поиск новых, надежных и рациональных методик завершения неотложной резекции тонкой кишки является актуальной и важной клинической проблемой. Это побудило нас заняться разработкой и внедрением способа создания отсроченного компрессионного анастомоза при неотложной резекции тонкой кишки в сочетании с декомпрессионной У-образной энтеростомой.
Цель работы - улучшить непосредственные результаты операций неотложной резекции тонкой кишки.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту несостоятельности межкишечного анастомоза в зависимости от нозологии и распространенности перитонита.
2. На основании комплексной оценки факторов риска количественно оценить риск несостоятельности межкишечных анастомозов.
3. Определить показания к завершению неотложной резекции тонкой кишки методом У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом.
4. Изучить характер энтеральных потерь при У-образной энтеро-стоме с отсроченным анастомозом.
5. Разработать программу коррекции энтеральных потерь.
6. Изучить эффективность У-образной энтеростомы с отсроченным компрессионным анастомозом в плане снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Научная новизна исследования.
1. Разработан способ завершения операции неотложной резекции тонкой кишки - формирование У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным межкишечным анастомозом устройством линейной формы.
2. На основе метода У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом разработан новый лечебно-диапюстический алгоритм у больных с острой тонкокишечной непроходимостью, позволяющий снизить риск несостоятельности межкишечного анастомоза.
Теоретическая значимость.
Применение декомпрессионной У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным анастомозом патогенетически обосновано с позиции профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза.
Проведено обоснование программы динамической компенсации энтеральных потерь при использовании У-образной энтеростомы.
Практическая значимость. Предложенный способ формирования У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным анастомозом отличается простотой, не требует сложной или специальной ап паратуры и легко воспроизводим любым квалифицированным хирургом после краткосрочного обучения.
Балльная система оценки степени риска несостоятельности первичного анастомоза является объективным критерием допустимости формирования первичного анастомоза еще на предоперационном этапе.
Применение методики формирования У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным анастомозом позволяет снизить частоту несостоятельности анастомоза и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационную летальность, и в итоге — улучшить результаты неотложной резекции тонкой кишки.
Внедрение результатов исследования. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в практику работы хирургическігх отделений №1, №2 и гнойной хирургии больницы ЗАО МСЧ «Нефтяник, отделения гнойной хирургии и проктологии ОКБ№1 (г. Тюмень), хирургического отделения ЦРБ (г. Тюмень). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсами рентгенологии, урологии и эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2002 г.); на окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2002 г.); на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (г. Тюмень, 2003 г.); на Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, 2003 г.); на межобластной конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (г. Бугуруслан, 2003г.); на областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (г. Тюмень, 2004 г.); на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2004 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (г. Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, 2005г.).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Методика завершения неотложной резекции тонкой кишки У-образной энтеростомией с компрессионным отсроченным анастомозом позволяет обеспечить надежную декомпрессию приводящих отделов тонкой кишки, сформировать надежный анастомоз и избежать неконтролируемых энтеральных потерь.
2. Применение данной методики позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности при неотложной резекции тонкой кишки.
Показания, методики и результаты неотложной резекции тонкой кишки
Неотложная резекция кишки относится к числу повседневных хирургических вмешательств. Чаще всего неотложная резекция кишки производится по поводу острой кишечной непроходимости, ущемленных грыж, травм органов брюшной полости (проникающих и тупой травмы живота с повреждением целостности кишечной трубки и брыжейки кишки), мезентериального тромбоза (венозного и артериального), осложненных форм болезни Крона, кишечных свищей, несостоятельности энтерорафий и других заболеваний.
Острая механическая тонкокишечная непроходимость в основном вызывается внекишечными факторами: кишка сдавливается снаружи растущей опухолью, увеличенным органом или сращениями, возникающими после различных хирургических операций (Симич П., 1979). Наиболее частой формой механической тонкокишечной непроходимости является странгуляционная. Чаще всего странгуляция кишки развивается при ущемленных грыжах. Уже через 6-9 часов в ущемленной петле тонкой кишки возникают глубокие изменения сосудистого и нервного сплетений (Колбасин П.Н., 1983; Мартсон А., 1989; Пучков К.В. с соавт., 1997). Другой вид кишечной непроходимости - заворот. Это заболевание встречается чаще у мужчин в наиболее трудоспособном возрасте (Ерюхин И.А. с соавт., 1999). Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли за счет длинной брыжейки тонкой кишки. По данным разных авторов некроз тонкой кишки при завороте бывает в 16,5% случаев (Чухриенко Д.П., 1958), в 47,17% случаев (G. Welch et al., 1986).
Инвагинация встречается нечасто. У разных авторов частота этого вида непроходимости колебалась от 1,06 до 20,2% (Подкаменев В.В. и соавт., 1986). Инвагинации кишечника относят к смешанным формам кишечной непроходимости. При них могут действовать как обтури-рующий, так и странгуляционный механизмы, а также и тот, и другой.
Узлообразование, по данным литературы, составляет 3-4% всех видов механической кишечной непроходимости. Предрасполагающей причиной к образованию узла является большая подвижность кишечных петель. По данным Чухриенко Д.П. (1958), в 44,9% случаев в узло-образовании участвовали петли тонкого кишечника, в 43,9% - петли тонкой кишки и сигмовидная кишка, в 8,2% - петли тонкого кишечника и слепая кишка. Узлообразование относится к странгуляционным формам кишечной непроходимости. Отличительной чертой его является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейках кишечных петель, участвующих в морфологическом субстрате, и в связи с этим, раннее развитие некроза кишки.
Обтурационная тонкокишечная непроходимость составляет 1,7% всех форм острой кишечной непроходимости и 6,7% всех обтураций кишечника (Дробни Ш., 1983). Наиболее частыми причинами обтураций тонкой кишки являются опухоли, рубцовые и воспалительные сужения, инородные тела, глисты. Опухоли тонкой кишки составляют 1-4% всех новообразований ЖКТ, из них 43% относятся к доброкачественным и 57% - к злокачественным
Мезентериальный тромбоз - патология, наблюдающаяся главным образом у лиц пожилого возраста (Абасов Н.Т., 1985). Одной из самых частых и наиболее тяжелых является окклюзия мапістрального ствола верхней брыжеечной артерии, что всегда приводит к тяжелой ишемии и некрозу всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки (Савельев B.C. и соавт., 1979). Сужение и даже полная закупорка нижней брыжеечной артерии благодаря более развитой системе межарте-риальных анастомозов компенсируется лучше, поэтому у больных не возникает той драматической картины болезни, которая наблюдается при окклюзии верхней брыжеечной артерии (Дробни Ш., 1983).
Воспалительные повреждения кишки разделяются на неспецифические (еюнит, терминальный илеит, некротический энтерит, простая язва тонкой кишки) и специфические (туберкулез кишечника, тифозная язва кишки). При неспецифическом воспалительном поражении тонкой кишки показанием к операции является, как правило, либо критические воспалительные изменения в кишечной стенке — некроз, либо стенози-рование участка тонкой кишки с развитием кишечной непроходимости. Самым грозным осложнением в течение специфического воспалительного процесса является перфорация туберкулезной или тифозной язвы (Дробни Ш., 1983).
Травматические повреждения тонкой кишки на практике встречаются вдвое чаще повреждений толстой кишки. Прогноз при травматических повреждениях тонкой кишки в значительной степени определяется вирулентностью бактериальной флоры ее содержимого. Смертность при травматических повреждениях тонкой кишки до сігх пор остается очень высокой и находится в прямой зависимости и от времени, прошедшего с момента травмы, и от тяжести повреждения. Так, если больные подвергаются операции в первые 4 часа после травмы, то летальность достигает 15%, через 4-8 часов - достигает 44%, а если по истечении 12 часов, то она превышает 70% (Дробни 111., 1983).
Неотложная резекция тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза при кажущейся простоте является сложным оперативным вмешательством.
Материалы и методы исследования
Клинический материал работы представляет анализ историй болезни 90 больных, которым была произведена неотложная резекция тонкой кишки. Все операции были выполнены на клинической базе кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Машкин A.M.) - в ЗАО МСЧ «Нефтяник» (генеральный директор-главный врач — кандидат медицинскігх наук Муравьев С. А.). За период с 1998-2004 гг. девяноста больным было выполнена резекция тонкой кишки с различными способами завершения операций и типами анастомозов. У тридцати пяти пациентов произведена резекция тонкой кишки с формированием У-образной декомпрессионной энте-ростомы с компрессионным отсроченным анастомозом (основная группа). В контрольную группу были включены 55 больных, которым была выполнена резекция тонкой кишки с формированием первичного анастомоза одним из 3 способов (ручной - 28, компрессионный - 19, аппаратный - 5, а в 3 случаях резекция тонкой кишки закончена формированием одноствольной энтеростомы). Следует отметить, что большинство больных контрольной группы (34, или 61,8%) были оперированы в период с 1998 года по март 2002 года, а большинство больных основной группы (21, или 60%) - за период с марта 2002года по 2004 год. Это обусловлено тем, что в марте 2002 года в ЗАО МСЧ «Нефтяник» был принят лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью. Главной причиной принятия этого алгоритма явились неудовлетворительные результаты неотложной резекции тонкой кишки, и, прежде всего, - высокий процент несостоятельности первичных межкишечных анастомозов. Фактически, утверждение этого клинического алгоритма разделило всех пациентов на две группы - до принятия алгоритма и после. Характеристика оперированных больных по полу и возрасту представлена в табл. 1. Из общего числа оперированных пациентов 42 (46,6%) были мужского пола, и 48 (53,3%) - женского пола. Средний возраст пациентов основной группы составил 57,2±2,3 лет, а пациентов контрольной группы 55,8±2,5 лет (t=0,4; р 0,05). Все больные были оперированы по экстренным показаниям. Информация из историй болезни переносилась в специально разработанные регистрационные карты. Из регистрационных карт данные вводились в компьютер для последующей статистической обработки. Из общего числа нозологических форм на долю ущемленной грыжи приходилась ровно треть (33,3%) наблюдений. Острая странгуля-ционная тонкокишечная непроходимость явилась показанием к операции в 17 наблюдениях (18,8%). По поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости оперировано 12 пациентов (13,3%). На долю заворота тонкой кишки приходится 7 наблюдений (7,7%), мезентери-ального тромбоза - 4 (4,4%), перфорации тонкой кишки различной этиологии — 9 наблюдений (10%). Опухоль восходящего отдела обо- дочнои кишки и илеоцекального угла явилась причиной операции в 5 случаях (5,5%), опухоль тонкой кишки — в 6 (6,6%), данные представлены в табл. 2. Алгоритм обследования пациентов в основной и контрольной группах в предоперационном периоде был одинаков и содержал: -Общий анализ крови и общий анализ мочи. -Анализ крови на RW. -Биохимический анализ крови с определением уровня общего белка и ионов. -Определение группы крови и резус-фактора. -Обзорігую рентгенографию брюшной полости. При необходимости проводился одно- или двукратный рентген-контроль пассажа бариевой взвеси. -УЗИ органов брюшной полости (при необходимости). -Электрокардиографию. Для объективизации соматического статуса пациент в приемном отделении осматривался дежурным терапевтом (при необходимости — кардиологом). Цель осмотра - разверігутьтй диагноз сопутствующей патологии, степень ее компенсации, и объем коррекции. Осмотр анестезиолога осуществлялся также в условиях приемного отделения с итоговой записью, содержащей: - Оценку тяжести состояния, степени операционного риска; - Необходимый дополнительный объем лабораторного обследования и консультаций; - Необходимость, объем, длительность и место проведения предоперационной подготовки. Лабораторные исследования проводились в отделении клинической и биохимической лаборатории ЗАО МСЧ «Нефтяник» (зав. отделением Кармацких О.Г.) на современных анализаторах «Clinitek Status» (Bayer, Англия), «Adivia-60» (Bayer, Англия), «Cobas Mira Plus» (Roche, Швейцария), «Rapidlab-348» (Bayer, Англия).
Общая характеристика больных и характер выполненных операций
В исследование было включено 90 пациентов, которым в экстренном порядке была выполнена резекция тонкой кишки. Анализ проведенной работы охватывает период с 1998 года по 2004 год. Необходимо отметить, что большинство больных контрольной группы (34) оперированы в период с 1998 года по март 2002 года, а большинство больных основной группы (21) - за период с марта 2002 года по 2004 год. Это связано с тем, что в марте 2002 года в ЗАО МСЧ «Нефтяник» был принят лечебно-диагностический алгоритм у больных с острой тонкокишечной непроходимостью (прил. 1).
Характеристика оперированных больных по полу и возрасту представлена в табл. 3. Из общего числа оперированных пациентов 47 (52,2%) были трудоспособного возраста - от 18 до 60 лет, 43 (47,8%) — лица пожилого возраста (от 61 и старше). Средний возраст составил 56,4+1,8 лет. Из общего числа оперированных пациентов мужчин было 42 (46,7%), женщин - 48 (53,3%). По представленным данным основная и контрольная группы по полу и возрасту не имели достоверных различий, то есть являлись сопоставимыми (t = 1,6; р 0,05).
Анализ характера выполненных операций показал, что из 55 пациентов контрольной группы (100%)) первичный анастомоз был сформирован в 52 случаях (94,5%). Из них ручной лигатурный анастомоз наложен в 28 случаях (50,9%), компрессионный - в 19 случаях (34,5%), и НЖКА - в 5 случаях (9,1%). В 3 случаях (5,5%) операция закончена формированием концевой энтеростомы. Из 35 пациентов основной группы всем (100%) сформирована декомпрессионная У-образная эн-теростома с компрессионным отсроченным анастомозом. Анализ характера выполненных операций представлен в табл. 4. Данные указывают на то, что все первичные анастомозы были сформированы пациентам контрольной группы, тогда как пациентам основной группы в обязательном порядке выполнялась декомпрессия желудочно-кишечного тракта в виде У-образной энтеростомы с формированием отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза.
Общая характеристика оперированных больных. Оценка степени риска несостоятельности анастомоза
В исследование было включено 35 пациентов, которым после неотложной резекции тонкой кишки была сформирована У-образная де-компрессионная энтеростома с компрессионным отсроченным межкишечным анастомозом. Из общего количества пациентов 20 (57,1%) были трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет, 15 (42,8%) - лица пожилого возраста (от 61 и старше). Средний возраст оперированных составил 57,2+1,8 года. Из общего числа оперированных - мужчин - 20 (57,1%), женщин - 15(42,9%) (табл. 8).
Из общего числа нозологических форм, при которых пациентам была сформирована У-образная энтеростома с компрессионным отсроченным анастомозом, на долю ущемленной грыжи приходится 9 случаев (25,7%). При спаечной тонкокишечной непроходимости данная методика применена в 5 случаях (14,2%). Странгуляционная непроходимость явилась показанием к применению данной методики 5 раз (14,2%), заворот тонкой кишки- 5 раз (14,2%), причем в 1 (2,85%) случае кроме гангрены кишки имела место перфорация кишечной стенки с разлитым гнойным перитонитом. Мезентериальный тромбоз с гангреной тонкого кишечника диагностирован на операции дважды (5,7%). Опухоль восходящего отдела ободочной кишки и илеоцекального угла явилась причиной операции в 5 случаях (14,2%), причем в 1 случае (2,85%) имела место опухоль восходящего отдела толстой кишки с распадом и перфорацией и разлитым гнойным перитонитом. Опухоль тонкой кишки - в 2 случаях (5,7%), причем в 1(2,85%) из них при ревизии выявлена инвагинация опухоли в просвет тонкой кишки с гангреной, и в 1(2,85%) - лимфосаркома тонкой кишки с перфорацией. Перфорация тонкой кишки явилась показанием к резекции тонкой кишки в 4 случаях (11,4%), причем в 1 случае (2,85%) имела место перфорация подвздошной кишки неясной этиологии (показанием к резекции явилась невозможность ушивания дефекта стенки тонкой кишки). В 2 случаях (5,7%) - тупая травма живота с разрывом подвздошной кишки, гематомой брыжейки и разлитым гнойным перитонитом. Деструктивный дивертикулит Меккеля с перфорацией и разлитым гнойным перитонитом на фоне центрального рака левого легкого 4 стадии 4 клинической группы (Т-4 N-2 М-1) с множественными метастазами в печень и параортальные лимфоузлы - в 1 (2,85%) случае (результат гистологического исследования - метастаз в дивертикул Меккеля с распадом и перфорацией) (табл. 9).
Всем пациентам основной группы независимо от нозологии формировалась У-образная энтеростома с компрессионным отсроченным анастомозом. Необходимо отметить, что в большинстве случаев - 27 (77,1%) -отсроченный анастомоз формировался компрессионным устройством первого типа (овальная форма), а в 8 случаях (22,9%) - компрессионным устройством второго типа (линейная форма). Все пациенты оперированы в экстренном порядке в сроки от 20 часов до 11 суток с момента заболевания. Наибольшее количество пациентов госпитализированы в сроки позднее 24 часов - 26 пациентов (74,3%). Почти половшгу - 17 (48,6%) - составили пациенты, госпитализированные более чем через 72 часа с момента заболевания, что изначально определяет тяжесть состояния пациента. К госпитализированным до суток относятся 9 пациентов (25,7%). В периоды 24-48 часов с момента заболевания и 48-72 часа с момента заболевания госпитализировано 4 (11,4%) и 5 (14,3%о) пациентов соответственно. Данные представлены в табл. 10.
Важным критерием тяжести состояния пациента является и степень распространенности перитонита. В основной (как и в контрольной) группе у всех пациентов как осложнение основного диагноза отмечен перитонит различной степени распространенности. Примечательно, что почти половину - 17 (48,6%) - составляют пациенты с разлитым перитонитом. В 12 случаях (34,3%) - имел место диффузный перитонит. Самую малочисленную группу составляют пациенты с местным перитонитом - 6 (17,1%). Возникает вопрос - почему возникла необходимость в формировании энтеростомы пациентам с малым (до суток) сроком заболевания и явлениями местного перитонита?
