Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция хирургического лечения больных с опухолями органов билилиопанкреатодуоденальнои зоны 17
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 49
Глава 3. Желчеотводящие вмешательства 68
Глава 4. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция 141
Глава 5. Особенности ведения больных после лапароскопической панкреатодуоденальнои резекции 202
Глава 6. Прослеженные результаты 223
Заключение 230
Выводы 252
Практические рекомендации 254
Список литературы 256
- Эволюция хирургического лечения больных с опухолями органов билилиопанкреатодуоденальнои зоны
- Желчеотводящие вмешательства
- Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция
- Особенности ведения больных после лапароскопической панкреатодуоденальнои резекции
Введение к работе
кандидат медицинских наук Данилевская О.В.
Актуальность темы. Среди злокачественных новообразований различной локализации на долю билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) приходится 3–5%. К таковым относятся опухоли, поражающие головку поджелудочной железы (ПЖ), большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК), двенадцатиперстную кишку (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока – холедоха (ТОХ) (Sabater L. и соавт., 2009).
Лечение больных с периампулярным раком до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой абдоминальной хирургии. Число таких пациентов, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, составляет 15% среди опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта, причем с устойчивой тенденцией к росту (Патютко Ю.И. и соавт., 2007). Частота возникновения рака ПЖ преобладает среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев (Cameron JL., 2004).
В мировой практике тоже прослеживается тенденция к росту распространенности этого заболевания (Parkin D. и соавт., 2001, Jemal A. и соавт., 2006, American Cancer Society, 2005). Прогнозируется, что число больных раком ПЖ в 2020 году по сравнению с 2000 годом будет выше на 32% в развитых и 83% в развивающихся странах, достигнув 168,453 и 162,401 случаев соответственно (Beger Hans G. и соавт., 2008).
По данным статистики, только в 10–20% случаев при выявлении рака ПЖ пациентам выполняется радикальная операция, несмотря на которую, большинство умирает в первый год после вмешательства (Alexakis N. и соавт., 2004, Schneider G. и соавт., 2005, Yeo C.J. и соавт., 1997, Sener S.F. и соавт., 1999, Jemal A., 2006). К сожалению, большая часть больных, по разным причинам, не может рассчитывать на радикальное лечение (Watanapa P. и соавт., 1992, Shivendra S. и соавт., 2008).
Более чем в 95% случаев первым проявлением опухолей БПДЗ является развитие синдрома механической желтухи, в результате чего больные поступают по экстренным показаниям в муниципальные городские больницы, нередко – в тяжелом состоянии вследствие выраженной интоксикации (Блохин Н.Н. и соавт., 1982, Rosemurgy A.S. и соавт., 1989). Ликвидация механической желтухи является первоочередной задачей, которую приходится решать специалистам в условиях хирургического отделения скоропомощного стационара (Kruse E.J., 2010, Holm A.N. и соавт., 2010).
Последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику высокоэффективных интервенционных эндобилиарных методов диагностики и лечения, многие аспекты этой проблемы претерпели существенные изменения. Наметилась явная тенденция использования миниинвазивных методов для временной и окончательной декомпрессии желчных путей (Moss A.C. и соавт., 2007, Moss A.C. и соавт., 2006). Однако, несмотря на достигнутые успехи и широкое обсуждение данных вопросов в литературе, многое остается неясным и спорным. Неоднозначны взгляды хирургов на роль эндобилиарного стентирования у больных с механической желтухой опухолевого генеза (Sperti C. и соавт., 2007). Имеются разногласия в выборе способа билиарной декомпрессии на различных этапах лечения, нет четкого алгоритма ведения этих пациентов.
Несмотря на неутешительные результаты лечения больных раком органов БПДЗ, радикальное оперативное вмешательство остается ведущим в комплексе необходимых мероприятий (Qin R.Y. и соавт., 2008, Riediger H.И соавт., 2006). Мировой опыт выполнения таких операций на протяжении практически 100 лет только в последние два десятилетия позволил свести летальность в послеоперационном периоде к минимуму, достигнув уровня в 1–5%, при условии их выполнения в специализированных отделениях (Crist D.W. и соавт., 1987, . и соавт., 2006). Но число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 40–80%, что в значительной степени обусловлено массивной интраоперационной травмой (Slberg D. и соавт., 2010).
Стремление улучшить результаты лечения делает необходимым поиск, внедрение и использование новых средств и технологий. Возможность применения эндовидеохирургии и робототехники в радикальном лечении больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ является новым и наиболее дискутабельным вопросом на настоящем этапе развития хирургической панкреатологии. В единичных разрозненных мировых сообщениях выявляется множество разногласий, касающихся возможности и целесообразности использования этих технологий в хирургии поджелудочной железы. Не однозначен взгляд на выбор лапароскопического способа радикального хирургического лечения, что обусловлено сомнениями в возможности соблюдения основных онкологических требований, предъявляемых к данной операции, и сложностями технического подхода. До сих пор не отработана методика выполнения эндовидеохирургических операций на проксимальных отделах ПЖ лапароскопическим способом. Нет четко разработанных критериев показаний и противопоказаний к данному лечению. Нет однозначного четкого понимания роли интервенционных методов диагностики и лечения на этапах, как предоперационной диагностики, так и послеоперационного ведения больных.
Таким образом, постоянное прогнозирование роста числа больных со злокачественным поражением органов БПДЗ, возросшие требования к стандартам оказания медицинской помощи на разных уровнях практического здравоохранения за счет развития и внедрения высоких технологий, ряд накопившихся вышеуказанных вопросов – все это определило необходимость проведения настоящего исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны путем применения современных миниинвазивных технологий – чрескожных эндобилиарных и эндовидеохирургических.
-
Изучить возможности интервенционно-радиологических методов при механической желтухе, обусловленной опухолью БПДЗ.
-
Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования саморасширяющимися нитиноловыми стентами различной модификации у больных с опухолями органов БПДЗ.
-
Разработать тактику ведения больных с опухолями периампулярной зоны с учетом миниинвазивного хирургического подхода.
-
Определить технические возможности и разработать методику выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР) в соответствии с хирургическими и онкологическими принципами.
-
Оценить технические особенности выполнения основных этапов ПДР лапароскопическим и традиционным способом.
-
Определить показания и противопоказания к выполнению ЛПДР при опухолях органов периампулярной зоны.
-
Изучить ближайшие результаты ЛПДР у больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ.
-
Показать значение интервенционных лечебно-диагностических методов на различных этапах послеоперационного ведения больных после ЛПДР.
На основании анализа полученных данных представлены современные возможности миниинвазивного радикального хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны на всех его этапах.
Сформулированы оптимальные принципы миниинвазивного подхода при подготовке больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, к радикальному вмешательству посредством интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения.
Показаны преимущества чрескожной наружной холангиостомии как для разрешения механической желтухи на этапе предоперационной подготовки, так и для профилактики осложнений ЛПДР.
В данной работе впервые в России:
уточнены показания и противопоказания к выполнению ПДР эндовидеохирургическим способом у больных раком органов периампулярной зоны;
представлена и стандартизирована техника выполнения различных вариантов ПДР эндовидеохирургическим способом;
разработано оптимальное топогрофо-анатомическое обоснование эндовидеохирургического доступа для выполнения ЛПДР;
разработаны технические приемы, обеспечивающие надежный гемостаз при кровотечениях во время выполнения ЛПДР из магистральных венозных и артериальных сосудов;
представлены особенности ведения больных после ЛПДР в раннем послеоперационном периоде.
Показана эффективность использования интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения в коррекции послеоперационных осложнений и их роль в сохранении миниинвазивного подхода у больных, перенесших ЛПДР.
-
Сформулирована тактика и определены преимущества предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи путем использования интервенционно-радиологического метода.
-
Дана оценка результатов различных чрескожных методов билиарной декомпрессии на этапе подготовки пациентов к выполнению последующего радикального либо паллиативного миниинвазивного вмешательства.
-
На основании полученных результатов исследования сделан вывод о целесообразности выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом при определенных показаниях и противопоказаниях к данному виду вмешательства.
-
Обоснованы оптимальные детали техники выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом. Разработаны методические приемы и вспомогательные манипуляции, повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств как радикальных методов лечения.
-
Детальное изучение непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивного лечения больных раком органов БПДЗ показало основные интра- и послеоперационные преимущества выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом.
-
Предложена и внедрена в практику методика профилактики и устранения геморрагических осложнений во время выполнения ЛПДР.
-
Показана возможность применения представленных в работе методик и практических рекомендаций, как на уровне специализированных высокотехнологичных стационаров, так и в городских больницах.
Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА РФ, Городской клинической больнице № 68 г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета и включены в программу элективных курсов для студентов. Результаты исследования применяются в педагогическом процессе на курсе повышения квалификации факультета последипломного образования (ФПДО) по теме: «инновационная хирургия» и «чрескожные малоинвазивные вмешательства в хирургии».
Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих конференциях и симпозиумах: XIV, XV, ХVI и XVII Международные конгрессы хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»; Московское общество хирургов: демонстрация пациента после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. (Москва, 15 марта 2007); Х Съезд Общества эндохирургов России. Москва, 20-22 февраля 2007 г.;15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 4-7 July 2007, Athens, Greece; 5-й Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ-диагностики, (Москва, 2007); 11th World Congress of Endoscopic Surgery, Abstract Book, September 2-5, 2008 Yokohama, Japan; Первая Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения Академика Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008); Научно-практическая конференция «Здоровье столицы. VII Московская ассамблея» (Москва, 18-19 декабря 2008); Вторая Дальневосточная окружная конференция с мастер-классом «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008); Мастер-класс «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008); Association for Endoscopic Surgery (EAES), Prague Czech Republic 17-20 June 2009; Окружная конференция хирургов «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны. Традиционные и новые направления в диагностике и лечении» (Ханты-Мансийск, 14-15 октября 2010); Первая российская научно-практическая конференция: «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010); Всероссийский форум: «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010); Открытые мастер-классы по малоинвазивной высоко-технологичной хирургии. Нижний Новгород 1-3 июля 2010 г.
По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 41 научная работа, из них 21 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Интервенционные радиологические методы диагностики и лечения являются наиболее предпочтительными и эффективными на этапе предоперационной подготовки к эндовидеохирургическому радикальному лечению больных с опухолями органов периампулярной зоны.
Чрескожная чреспеченочная холангиостома, установленная перед выполнением ЛПДР, играет важную роль в раннем послеоперационном периоде как профилактика развития несостоятельности билиодигестивного анастомоза (БДА), так и в качестве доступа для коррекции осложнений, связанных с разгерметизацией БДА и панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА).
Больным с опухолями органов БПДЗ, осложненными механической желтухой, радикальная операция у которых невозможна или планируется не ранее, чем через 2 месяца, показана установка саморасширяющегося нитинолового стента, обеспечивающая лучшее качество жизни.
Эндовидеохирургическая ПДР является доступным для соответственно подготовленных хирургов, эффективным и более безопасным миниинвазивным методом лечения больных раком органов периампулярной зоны.
В основе успеха видеоэндохирургического вмешательства лежат знание принципов хирургической панкреатологии, техники традиционных операций и безусловное владение лапароскопическими технологиями.
Использование эндовидеохирургической технологии позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Возникающие во время операции кровотечения из магистральных сосудов в большинстве случаев могут быть скорректированы интракорпорально.
Использование лапароскопического метода при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ не идет вразрез с принципами онкологии и не ухудшает отдаленный прогноз лечения.
При отборе пациентов для выполнения лапароскопической операции необходимо учитывать размеры опухоли, связанные с этим инфильтративно-адгезивные изменения, степень вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и магистральных сосудов, а также уровень онкомаркеров СА-19,9 и СЕА.
Использование миниинвазивного эндовидеохирургического доступа позволяет в значительной степени избежать развития раневых осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Сохранение каркасности передней брюшной стенки в сочетании с возможностью выполнения интервенционных вмешательств существенно улучшает возможности коррекции послеоперационных осложнений.
Комбинация интервенционно-радиологического и эндовидеохирургического методов позволяет сохранить последовательность миниинвазивного подхода в лечении больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, в том числе и в отдаленные сроки после хирургического лечения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Эволюция хирургического лечения больных с опухолями органов билилиопанкреатодуоденальнои зоны
Лечение больных раком БПДЗ до настоящего времени является одной из самых труднорешаемых задач абдоминальной хирургии. Проблемы возникают на всех этапах лечебно-диагностического процесса для специалистов различных областей медицины [7]. Актуальность обусловлена в первую очередь прослеживающейся тенденцией роста заболеваемости раком данной локализации [43]. Большое значение имеет также совершенствование миниинвазивных (лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгено-телевизионных - лучевых, или рентген-радиологических) технологий, которые позволяют расширить показания к выполнению операций у данной категории больных [7, 27]. В 95% случаев рак органов БПДЗ проявляет себя так называемым синдромом безболевой механической желтухи. Это нередко требует многоэтапного хирургического подхода, заключающегося в купировании синдрома холемии с последующим решением вопроса о возможности выполнении радикального резецирующего вмешательства. На сегодняшний день удельный вес рака органов БПДЗ составляет 5—9% от всех форм рака [20].
Помимо диагностических возможностей, достигающихся за счет прямого доступа в протоки, другим оживленно обсуждаемым в литературе вопросом является лечебная тактика у больных опухолевым поражением органов БПДЗ, осложненным механической желтухой.
Общепринятая, казалось бы, двухэтапная тактика ведения таких пациентов по-разному трактуется в различных литературных источниках и зависит от распространенности процесса, соматического статуса пациента, продолжительности желтухи, возможностей лечебного учреждения.
В современных условиях специалисты по-разному определяют допустимый предоперационный пороговый уровень билирубинемии, который не требует предварительного желчеотведения. Отдельные авторы считают, что выполнение стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) возможно даже при содержании общего билирубина в крови 150-170 мкмоль/л. Однако при этом подчеркивается необходимость индивидуального подхода при отборе пациентов, так как сопутствующая патология, а особенно продолжительность желтухи, ухудшает как проведение самой операции, так и течение послеоперационного периода [22, 145,188,204,246].
В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение использованию двухэтапной методики, когда сначала производятся вмешательства, направленные на разрешение механической желтухи и только потом решается вопрос о возможности выполнения радикальной операции. Это обусловлено тем, что наличие желтухи определяет тяжесть состояния больного и увеличивает риск развития как интра-, так и послеоперационных осложнений [5, 179].
По данным рандомизированного исследования, рецидив желтухи у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы выявлен в 8-11% случаев при сформированном ранее холецистоэнтереанастомозе. В сравнении с этим при выполнении анастомоза между общим желчным протоком и тощей кишкой рецидив отмечен только в 0-3% случаев [193, 248].
При этом в ряде случаев авторы считают, что формирование холецистоэнтероанастомоза может являться методом выбора, особенно при выраженной портальной гипертензии, которая делает опасной диссекцию в области гепатодуоденальной связки вследствие высокого риска развития массивного кровотечения [225].
Нередкое сочетание нарушения проходимости желчных протоков с последующим развитием дуоденального опухолевого стеноза заставляет ряд хирургов дополнять билиодекомпрессионное вмешательство формированием дополнительного обходного гастроентероанастомоза. По их мнению, это не только не ухудшает ближайшие результаты лечения, но и предотвращает развитие полной обструкции ДПК в последующем [98, 132, 242].
Однако выполнение хирургических операций такого объема, направленных только на формирование обходного пути из печени в кишку, минуя опухолевое препятствие, сопровождается массивной операционной травмой, обусловленной широкой лапаротомией и наркозом. Это делает тяжелым течение послеоперационного периода и приводит к высокому проценту послеоперационных осложнений [16]. Стремление улучшить результаты лечения больных с явлениями механической желтухи на фоне опухолевого поражения БПДЗ инициировало поиск новых миниинвазивных подходов. Среди методов купирования синдрома холемии и связанным с ним поражением органов и систем особое место в настоящее время отводится антеградному (чрескожному) и ретроградному (эндоскопическому) дренированию желчных протоков [107, 195]. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) имеет уже более чем 50-летнюю историю применения, но сохраняет свою актуальность и в настоящее время [183].
По мнению Б.И.Долгушина и соавт., основным преимуществом такого вмешательства по сравнению с традиционным хирургическим способом отведения желчи является малая инвазивность, уменьшающее число противопоказаний, что особенно важно на высоте холемии, а также отсутствие требований по специальной предоперационной подготовке [9, 10]. Авторы приводят сравнительную таблицу исследований, где показывают, что интервенционный метод декомпрессии предпочтительней хирургического и эндоскопического в связи с меньшим количеством осложнений (в 6 и 1,5 раз соответственно) и более низким уровнем послеоперационной летальности [9]. Однако в литературе нет однозначного мнения по данному вопросу.
Желчеотводящие вмешательства
Из 78 пациентов поступивших в стационар с 2000 по 2004 гг. у 61 (78,2%) механическая желтуха была обусловлена злокачественным поражением органов БПДЗ. При этом только у 41 (67,2%) больного была предпринята хирургическая попытка восстановления желчеоттока. Из этих пациентов в 19 случаях (31,14%) сформированы обходные билиодигестивные анастомозы (БДА), у 12 (19,6%) больных окончательным этапом стало наружное отведение желчи. У 10 (16,39%) хирургическое вмешательство было ограничено эндоскопической папиллосфинктеротомией, после которой на фоне временного улучшения состояния больные выписывались домой. Осложнения во время операции отмечены в 7 (11,47%) случаях. Все они были связаны с повышенной кровоточивостью тканей на фоне явлений механической желтухи. Ни в одном из случаев интраоперационные осложнения не стали причиной летального исхода. Спаечный процесс из-за перенесенных ранее операций на брюшной полости затруднял и удлинял ход вмешательства у 8 (13,11%) пациентов. Медиана времени затраченного на выполнение операций составила 100±44,5 мин.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3-х (4,91%) пациентов. Во всех этих случаях диагностировано нагноение послеоперационных ран. У одного из больных это привело к эвентрации внутренних органов, что потребовало дополнительной хирургической операции. У 11 (18% ) больных в послеоперационном периоде по клинико лабораторным данным отмечено нарастание печеночно-почечной недостаточности.
Общая летальность на этапе госпитализации составила 29,5% (п-18). В ранние сроки после выполнения хирургического лечения умерло 12 больных. До операции в стационаре скончалось 6 больных. Четырнадцати пациентам (22,9%) в хирургическом лечении было отказано из-за крайне высокого риска оперативного лечения. Они выписаны из стационара для проведения симптоматического лечения, что, в принципе, соответствовало крайне неблагоприятному исходу с точки зрения прогноза ближайшей летальности.
В дальнейшем мы прицельно провели анализ результатов лечения 31 пациента, которым были выполнены желчеотводящие вмешательства из лапаротомного доступа. В зависимости от предпринятого способа желчеотведения, а также с целью последующего более корректного сравнения эффективности билиодекомпрессионных вмешательств с использованием традиционных и миниинвазивных (чрескожных) технологий мы выделили 2 подгруппы больных: первую составили пациенты, которым желчеотток восстанавливался за счет формирования БДА (п-19), вторую больные после наружных билиодекомпрессионных вмешательств выполненных из лапаротомного доступа (п-12). По половому признаку подгруппы были сопоставимы. Медиана возраста в подгруппе пациентов с БДА составила 64±11,1 года, что было на 8 лет меньше при сравнении со средним возрастом в группе пациентов, подвергшимся традиционным хирургическим вмешательствам в целом, и на 2,8 года при сопоставлении с подгруппой пациентов, в которой выполнялось наружное желчеотведение. Лапаротомный доступ позволял выполнить полноценную ревизию брюшной полости и получить представление о целесообразности последующего радикального хирургического лечения. У 6 больных 1-й и 6 пациентов П-й подгрупп выявлены метастазы в печени. Местная инвазия опухоли в соседние органы диагностирована у 7 пациентов I подгруппы и 6 больных II подгруппы. Асцит диагностирован у 3-х больных в каждой из подгрупп. В ходе проведения оперативного вмешательства сложности возникли в 3-х случаях и были обусловлены диффузным холемическим кровотечением. У 2-х пациентов это утяжелялось спаечным процессом в брюшной полости на фоне ранее перенесенных хирургических вмешательств. При этом гемодинамические сдвиги не были значимыми и существенно не влияли на лабораторные показатели. Среднее время, потраченное на операцию в I и II подгруппах, составило 113,42 ± 30 мин. и 90,8±55 мин. соответственно (!). Стабилизация лабораторных показателей происходила быстрее в группе пациентов со сформированными билиодигестивными анастомозами (Табл. 15).
В отдаленном периоде повторная госпитализация потребовалась одному больному из группы пациентов, которым выполнялось формирование БДА. Причиной госпитализации через 11 месяцев после вмешательства стало появление признаков дуоденальной обструкции на фоне прогрессирования основного заболевания. Больной реоперирован, сформирован обходной гастроэнтероанастомоз. Один пациент дважды был консультирован по поводу жалоб на повышение температуры тела до 38,6С озноб. Назначение противовоспалительной терапии позволило полностью купировать приступы холангита. Причиной развития данного состояния, по всей видимости, стал рефлюкс желудочного содержимого в протоковую систему из-за выбранного неадекватного способа билиодигестивного анастомозирования (холедохогастроанастомоз).
Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция
Расположение и состав операционной бригады Все вмешательства выполнялись в специально оборудованных для этого операционных. В состав бригады входили: оперирующий хирург, первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля и ассистирующий дополнительным инструментом, второй ассистент, манипулирующий дополнительным зажимом, операционная сестра и санитарка, врач-анестезиолог и сестра-анестезистка. Бригада имела все необходимое современное оборудования для поддержания и выполнения операций большого объема эндовидеохирургическим способом. Перед началом операции пациент располагался на операционном столе, на спине с разведенными нижними и верхними конечностями. Положение с приподнятым головным концом позволяло сместить поперечно-ободочную и тонкую кишку книзу, что улучшало обзор зоны вмешательства. Оперирующий хирург располагался между ногами, а два ассистента - по обе стороны от пациента. Для лучшего доступа оперирующего хирурга коленки пациента фиксировались в немного согнутом положении (рис. 28). Хирургическая сестра находилась преимущественно справа от первого ассистента или между 1-м ассистентом и оперирующим хирургом. Это позволяло ей не только беспрепятственно видеть ход операции на экране монитора, но и следить за движением рабочих инструментов как внутри, так и вне брюшной полости, своевременно выполняя их замену.
Карбоксиперитонеум создавался и поддерживался с помощью электронного инсуфлятора. При выполнении первых пяти радикальных ЛПДР создавали внутрибрюшное давление, равное 14 мм Рт. ст. После двух возникших во время вмешательства эпизодов гиперкапнии последующие операции выполняли на пониженном до 12 мм Рт ст. внутрибрюшном давлении, что, по нашему мнению, не отразилось на особенностях визуализации. Первоначальное вхождение в брюшную полость достигалось пункцией передней брюшной стенки параумбиликально атравматичной иглой Вереша, после чего к ее внебрюшинному концу фиксировали коннекторную трубку, и создавали воздушную прослойку с дальнейшим атравматичным введением первого троакара. Наличие рубцов на передней брюшной стенке после ранее выполненной лапаротомии считали показанием для введения первого троакара под постоянным контролем через Visiport. Такой способ установки первого троакара использован в 5-ти случаях.
Одной из важнейших предпосылок для успешной и качественной операции считали правильный выбор точек доступа. Известно, что в лапароскопической хирургии манипуляционная активность инструментов ограничена диапазоном троакарных аппертур, а вращаться инструменты в брюшной полости могут только вокруг своей оси. С учетом этих ограничений, применяли веерообразную расстановку троакаров в обе стороны от пупка в поперечном оси тела направлении (рис. 30).
В основе такого выбора лежал принцип расстановки лапароскопического инструментария, согласно которому рабочие инструменты оперирующего хирурга должны располагаться под углом 90 градусов по отношению друг к другу и 45 градусов по отношению к оптическому прибору. Только при такой расстановке оперирующий хирург не испытывает излишней мышечной утомляемости, а движения его скоординированы, что особенно важно при продолжительных хирургических вмешательствах.
Для доступа в брюшную полость использовали 5 портов: четыре троакара 10мм и один троакар 12 мм. Троакар диаметром 12 мм был задействован оперирующим хирургом для выполнения хирургических манипуляций правой рукой с помощью аппарата биполярной коагуляции Liga Sure, Harmonic, иглодержателя и для работы линейным степлером Endo-GIA 30. Его устанавливали в левой половине передней брюшной стенки пациента в точке пересечения средней ключичной линии и линии, проведенной от пупка до реберной дуги на уровне передней подмышечной линии. Визуализация операционного поля осуществлялась лапароскопом, установленным через 10мм троакар, введенный под пупком (№ 3). Через точку, расположенную в левой половине передней брюшной стенки под реберной дугой на уровне передней подмышечной линии, устанавливали 10 мм троакар, который ассистент использовал для работы отсосом и атравматическим зажимом. Аналогичная точка на противоположной стороне задействовалась для работы вспомогательным инструментом другим ассистентом.
Приведенное размещение инструментов в троакарах является условным, первоначальным, так как в процессе операции использовались практически все известные эндовидеохирургические инструменты и приборы, а манипуляции происходили во всех отделах брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому использование тех или иных инструментов в троакарах и расположение видеосистемы зависел от момента операции и осуществлялся членом оперирующей бригады, для которого данное конкретное действие наиболее удобно, а, следовательно, эффективно.
Такая идеология операции требует постоянного состава оперирующей бригады, что мы, как и другие считаем одним из важнейших условий успешного выполнения не только этого, но и любого иного сложного хирургического проекта. Накопленный опыт показал, что данный принцип позволяет быстрее найти и заранее планировать оптимальное расположение и применение определенных инструментов, а также действия каждого из оперирующих хирургов на различных этапах вмешательства. Ещё большее значение это обстоятельство имеет при возникновении нештатных интраоперационных ситуаций, когда общая квалификация, слаженность работы и взаимопонимание членов операционной бригады становятся решающими факторами успешного завершения вмешательства.
Особенности ведения больных после лапароскопической панкреатодуоденальнои резекции
Гастростаз является одной из особенностей послеоперационного периода у больных, перенесших ПДР по поводу рака органов БПДЗ. Развитие стойкого гастростаза требует проведение консервативной терапии, при неэффективности которой может рассматриваться вопрос о хирургической коррекции осложнения. По данным наиболее крупных исследований, гастростаз более характерен для выполнения пилоруссохраняющего варианта резекции, чем ГПДР. К сожалению, до настоящего времени сохраняется путаница, связанная с отсутствием четких критерий понятия гастростаза у данной категории пациентов. Нередко авторы выставляют диагноз гастростаза, ссылаясь при этом на разные сроки его развития в послеоперационном периоде (от 7 до 14 суток) [261, 75, 239].
Учитывая то обстоятельство, что в первую неделю после операции у пациентов всегда имеют место явления острого посттравматического панкреатита и рефлекторного пилороспазма, а также основываясь на рекомендациях, предложенных International Study Group of Pancreatic Surgery (2007), мы в своей работе под гастростазом понимали невозможность приема пациентами пищи в срок свыше 7 дней после перенесенного хирургического вмешательства [251]. Во всех случаях гастростаз клинически проявлялся чувством тяжести в эпигастрии, появлялась тошнота, рвота застойным желудочным содержимым. У больных развивались водно-электролитные нарушения. При рентгенологическом исследовании с контрастным водорастворимым раствором отмечалась задержка последнего в желудке. Отсутствовало или замедлялось его поступления за область анастомоза. Эхографически определялось перерастяжение желудка за счет большого количества содержимого со взвесью.
В нашем исследовании гастростаз отмечен у 10 больных основной и 9 пациентов контрольной группы, что составило 34,4% и 26,3% от общего числа оперированных пациентов в каждой группе. Как в основной группе, так и контрольной задержка эвакуации из желудка встречалась чаще при сохранении пилорического его отдела, что составило 31% и 14,7% соответственно, тогда как при выполнении классической панкреатодуоденальной резекции 3,4% против 11,76%. В основной группе больных частота развития гастростаза была в 1,3 раза выше, чем в группе пациентов, перенесших традиционное вмешательство. Однако статистически эта разница была недостоверна (р 0,5). Тщательный анализ материала не выявил какой-либо зависимости частоты развития гастростаза от таких факторов, как особенность восстановления непрерывности ЖКТ, видов и методов формирования панкреатодигестивных анастомозов, развития несостоятельности Б ДА и ПЕА и объема интраоперационной кровопотери. Ни в одном случае нам не понадобилось прибегать к хирургической коррекции осложнения. Для декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта при гастростазе выполняли порционную или продолжительную установку желудочного зонда на время, эвакуаторных расстройств. Установленный во время операции назоинтестинальный зонд проведенный за гастро- или энтероэнтероанастомоз, позволял с одной стороны проводить длительное энтеральное питание, а с другой - сократить объем инфузионной терапии. Корректировали водно-электролитные нарушения под контролем лабораторных показателей. К терапии добавляли прокинетики и антациды. Средняя продолжительность гастростаза составила 17 к/д в основной группе и 22 к/д в контрольной.
Таким образом, несмотря на появление в 2011 году в журнале Surgical Oncology обнадеживающего сообщения A.Gumbs et al., где авторы, основываясь на результатах мирового опыта указали, что ЛПДР способствует сокращению гастростаза в послеоперационном периоде до 5%, еще не нашло своего подтверждения в нашей серии [89]. Однако в основной группе отмечены лучшие результаты коррекции этого осложнения, что, по всей видимости, связано с меньшей травматичностью операции и, как следствие, более быстрой реабилитацией основных функций организма, в том числе и моторно-эвакуаторных.
Наиболее серьезными осложнениями, которые мы диагностировали в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ПДР, было развитие несостоятельности сформированных во время вмешательств анастомозов.
Несостоятельность ПЕА является нередким осложнением в послеоперационном периоде и одной из частых причин релапаротомий и летальных исходов. Нарушение герметичности последнего обусловлено состоянием паренхимы поджелудочной железы, выраженностью развития послеоперационного панкреатита, качеством использованного шовного материала, правильной техникой формирования анастомоза. В наших наблюдениях с подобного рода осложнением мы столкнулись в одиннадцати случаях, что составило 15,49% от общего числа выполненных операций. В основной группе больных это осложнение развилось у пяти (17,2%) больных, в контрольной у шести (17,4%). Среди пациентов, у которых операция начата из лапароскопического доступа с последующей его конверсией на лапаротомный (п-6), разгерметизации ПЕА не наблюдалась.
То есть несостоятельности ПЕА была вполне сопоставима с результатами авторов, имеющих наибольший опыт выполнения ПДР лапароскопическим способом, а также со статистическими данными результатов традиционного выполнения этой операции [28, 62, 220, 267].
Важно подчеркнуть, что в основной группе пациентов несостоятельность ПЕА развивалась только в тех случаях, когда диаметр ГПП был меньше или равнялся 3 мм, а паренхима поджелудочной железы была мягкой и дольчатой по своей структуре. Однако, сразу анализируя результаты лечения больных этой группы, мы отметили, что у 3-х из этих пациентов анастомоз формировался инвагинационным способом непрерывным швом в один ряд. Учитывая высокий процент несостоятельности ПЕА при использовании погружного способа анастомозирования (на тот момент он достиг 37,5%) (!), то есть у 3-х из 8 пациентов), начиная с 21 операции, мы модифицировали этот метод реконструкции, несмотря на то, что он казался нам наиболее приемлемым при выполнении первых вмешательств. Встречая в дальнейшем во время операции так называемый неблагоприятный тип поджелудочной железы, мы формировали термино-латеральное инвагинационное соустие отдельными узловыми швами (пролен 3/0) в один ряд. Данный способ, который достаточно подробно представлен при описании техники реконструктивного этапа операции, позволил полностью исключить развитие несостоятельности ПЕА в последующих 5 случаях.
