Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики опухолей этих органов, выявляемость рака этих органов на ранних стадиях заболевания практически не повысилась. В подавляющемся большинстве случаев пациенты продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений рака органов панкреатодуоденальной зоны, таких как механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, печеночно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).
Наиболее постоянным симптомом обструкции желчных протоков при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является желтуха. Появление механической желтухи существенно ухудшает состояние пациента, усугубляя тяжесть состояния вследствие развития характерных для нее осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других осложнений, приводя к развитию полиорганной недостаточности. (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М., 1987; Ветшев П.С., 1999; Кропачева Е.И., 2006).
Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35 – 40%), на втором месте – рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте – рак фатерова сосочка (10 – 12%), затем рак внепеченочных желчных протоков (1 – 2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха (Патютко Ю.И., Котельников А. Г., 2007).
Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минимальноинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний. Вместе с тем вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии в частности (. 2003).
В связи с этим, вопросы диагностики, лечебной тактики при механической желтухе опухолевого генеза требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения боль-
ных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой, путем разработки показаний к различным способам дренирования желчных протоков и дифференцированного их применения, в зависимости от тяжести состояния пациентов, локализации и стадии опухоли.
Задачи исследования
1. Определить структуру опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, являющихся причиной развития подпеченочной механической желтухи.
2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий по верификации опухолей органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.
3. Обосновать показания к различным способам дренирования желчных протоков в зависимости от стадии и локализации опухоли, анатомических особенностей билиарной системы.
4. Усовершенствовать чрескожные способы дренирования желчных протоков под контролем ультразвукового исследования.
5. Разработать алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе, обусловленной опухолью органов гепатопанкреатобилиарной зоны.
Научная новизна полученных результатов
Определен удельный вес рака различных органов гепатопанкреатобилиарной зоны в структуре причин механической желтухи. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза, позволяющий оптимизировать выбор метода дренирования желчных протоков.
Определена чувствительность различных методик инструментального исследования при верификации рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Оценены возможности и роль малоинвазивных эндоскопических, эндовидеохирургических и чрескожных чреспеченочных вмешательств, при дренировании внепеченочных желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза, в зависимости от локализации опухоли.
Предложен алгоритм лечебных мероприятий при механической желтухе опухолевого генеза. Обоснована целесообразность применения двухэтапных оперативных вмешательств у пациентов с механической желтухой.
Практическая ценность работы
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе опухолевого генеза, с преимущественным использованием минимально инвазивных технологий. Выработаны показания к различным способам дренирования желчных протоков, в зависимости от уровня обструкции желчных протоков и стадии опухоли. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического, эндоскопического пособий, чрескожного дренирования под контролем ультразвукового исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Механическая желтуха является тяжелым осложнением рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствующая значительному утяжелению состояния пациента и требующая индивидуализированной лечебной тактики, которая подразумевает проведение комплексной интенсивной терапии и двухэтапных хирургических вмешательств.
2.Топическая диагностика уровня обструкции внепеченочных желчных протоков и причины развития механической желтухи требуют применения современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования. Алгоритм диагностических мероприятий при механической желтухе опухолевого происхождения подразумевает, первоначальное выполнение клинико-лабораторных и ультразвукового исследований. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) и чрескожно – чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) необходимо выполнять с диагностической и лечебной целью после уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков.
3. Выполнение одномоментных радикальных или паллиативных желчеотводящих оперативных вмешательств, при периампулярном раке на высоте желтухи сопровождается развитием большого числа различных осложнений, наиболее тяжелой из которых является печеночная недостаточность. Исходя из этого, первым этапом следует выполнять желчеотводящие вмешательства, способствующие нормализации параметров гомеостаза. Восстановление этих параметров до нормальных величин в более сжатые сроки происходит при применении методик дренирования желчных протоков, обеспечивающих поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
4. Безопасным при выполнении радикального вмешательства по поводу периампулярного рака, в плане снижения риска развития печеночной недостаточности, является уровень билирубина плазмы, не превышающий 40 мкмоль/л, при длительности срока от начала развития желтухи не превышающего 10 суток.
Личное участие автора в проведении исследования
Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств. Соискатель создал карты обработки медицинской документов по стандартным наборам параметров (личное участие – 100 %). Диссертант осуществил: сбор и сортировку данных о результатах лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (личное участие – 100 %); математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (личное участие - 80 %). В целом личный вклад автора в исследование составил не менее 90 %.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на Всероссийской конференции хирургов в Пензе (2009), на XI конгрессе хирургов-гепатологов
стран СНГ в Екатеринбурге (2009), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009) на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2009) и проблемной комиссии
ГОУ ДПО СПб МАПО (2010). Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Городская Александровская больница», МУЗ «Кировская центральная районная больница». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в журналах, входящих в список ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 50 рисунками, 2 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использован 221 литературный источник, в том числе 93 - отечественных и 128 - зарубежных авторов.
