Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы является одной из наиболее сложных проблем онкохирургии желудочно-кишечного тракта (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалёв, 1996; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2006; Ю.И. Патютко, 2007). Несмотря на существенный прогресс в диагностике данного заболевания, очень часто выявляются запущенные формы рака поджелудочной железы. Это обстоятельство обусловливает существенное уменьшение продолжительности жизни пациентов (Н.Н. Бло- хин, А.В. Итин, А.А. Клименков, 1982; Ю.Б. Мартов, 1995; Wilentz R.E. Hruban R.H., 2001).
Необходимо отметить, что симптоматические оперативные вмешательства при запущенных формах рака поджелудочной железы, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов (Р.А. Алибе- гов, А.А. Бескосный, Б.П. Покусаев и соавт., 1999; Ю.В. Патютко, 2007; Ouchi К., Sugawага Т., Опо Н. еt а1., 1998; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008; Kinoshita K., Minami Т., Ohmori Y. et al., 2004). Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет 6 - 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии - до 10 месяцев (Н.Н. Артемьева, А.М. Игнашов, 1998; Д.А. Александров, М.С. Громов, О.А. Стецюк, А.В. Татауров, 2002; Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, И.В. Сагайдак, 2002 Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, А.В. Упырев и соавт., 2004; Born Р., Rosch Т., Bruhl К. еt аі, 1998).
В последнее десятилетие предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, направленные на повышение его радикальности, увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания. Однако это возможно только при условии максимально полного удаления опухоли и полноценного иссечения путей регионарного метастазирования (Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.В. Абгарян, 2004; Lillemoe K.D., Cameron J.L., Уео C.J. еt а1., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. еt а1., 1998). Такой подход диктует необходимость одновременного вмешательства на венах портальной системы, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений (А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A. et al., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008).
Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелудочной железы, прорастающих в воротную вену. Нарушения оттока крови по воротной вене характеризуются тяжёлыми местными расстройствами кровообращения в органах желудочно-кишечного тракта и отражаются на состоянии общей гемодинамики (М.Д. Пациора, 1974; Е.А. Ерюхин, 1980; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; H. Poper, 1977, Sh. Sherlook, 1978; L. Bertrand, J. Puyer, F. Blanc, 1984; Ph. Sandblon, F. Salgesser, V. Mikrovitsch, 1984; H. Schramm, K. Theilig, S. Schmidt, F. Arnold, 2008).
Острая портальная гипертензия сопровождается рядом тяжёлых диспеп- тических расстройств, стеатореей, гипопротеинемией, авитаминозами, истощением, природа которых до настоящего времени не совсем ясна (М.И. Лыткин, 1988). Происхождение этих расстройств объясняют нарушением функции желудочно-кишечного тракта, в частности, изменением резорбтивной и экскреторной функции тонкой кишки (В.П. Еременко, 1972; А.М. Углов, 1982; К.А. Зуфаров, 1982; И.В. Гайворонский, 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002).
Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования различных аспектов острой портальной гипертензии, до сих пор остаётся большое число неразрешённых вопросов. Среди них такие, как возможные окольные пути оттока крови, изменения гемомикроциркуляторного и лимфатического русла, морфологические и гистохимические и ультраструктурные изменения в органах желудочно-кишечного тракта, дренируемых портальной системой, и состояние резорбтивной функции тонкой кишки. На первый план выступает необходимость выяснения сущности и роли морфофункциональных нарушений микроциркуляторного русла органов, вовлекаемых в круг патологических расстройств, так как это имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение для понимания патогенеза острой портальной гипертен- зии.
Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе её резекции, по данным литературы, однозначного решения не имеет (А.М. Калантаров, 1990; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Mimura H., Kim H., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami T., Harada A. et а1., 1990; Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2003). Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными (С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002; Kuroda Y., Tanioka Y., Ku Y. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charn- sangavej C. еt а1., 1998; Henne-Bruns D. et al., 2008).
Учитывая, что регионарные расстройства кровообращения в системе воротной вены представляют для хирургов-ангиологов повышенный интерес, требуют глубокого обоснования вопросы целесообразности применения при острой окклюзии воротной вены декомпрессивного мезентерико-кавального анастомоза.
Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования, предусматривающего обоснование расширенных гастропанкреато- дуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.
Цель исследования: изучить морфологию гемомикроциркуляторного русла органов портального бассейна у интактных животных, при острой портальной гипертензии и после формирования временного мезентерико- кавального декомпрессивного анастомоза, и на основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований разработать метод профилактики микроциркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Задачи исследования:
-
Изучить у взрослого человека особенности формирования и топографию воротной вены относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.
-
На органокомплексах взрослого человека анатомически обосновать возможность пережатия магистральных вен портальной системы, обеспечивающего снижение кровопотери при выполнении расширенной гастропанкреато- дуоденальной резекции.
-
Выяснить органоспецифические особенности строения венозного и ге- момикроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки у интактных собак.
-
Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики и определить сроки жизнеспособности органов портального бассейна в этих условиях.
-
Дать комплексную оценку изменениям гемомикроциркуляторного русла кишечника, поджелудочной железы и желудка при острой окклюзии воротной вены в эксперименте.
-
Экспериментально обосновать рациональный метод временного обеспечения венозного оттока от органов бассейна воротной вены при прекращении портального кровотока.
-
Оценить состояние гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки после формирования временного декомпрессивного мезентерико-кавального анастомоза и определить сроки восстановления гемодинамики в этих условиях.
-
Апробировать в эксперименте особенности резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования.
-
В целях оптимизации хирургического лечения на органокомплексах взрослого человека разработать методику выполнения расширенной гастропан- креатодуоденальной резекции в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен портальной системы на протяжении.
Научная новизна результатов исследования
-
-
Проведена комплексная морфофункциональная оценка венозного и гемомикроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки у интактных собак. Изучено строение функциональных микрососудистых модулей данных органов и ультраструктура стенки кровеносных капилляров в каждой из оболочек стенки тощей кишки.
-
Впервые с помощью прижизненной портографии изучены окольные пути оттока крови при острой окклюзии воротной вены. Выявлены особенности изменений гемомикроциркуляторного русла желудка, тонкой и толстой кишок при острой портальной гипертензии. Выяснены компенсаторно- приспособительные механизмы на уровне сосудов микроциркуляторного русла в условиях венозного застоя и отёка.
-
Впервые показано, что при острой портальной гипертензии выраженные изменения наблюдаются не только в венозном русле органов, но и в артериальном русле, а также в венулярном и артериолярном отделах функциональных микрососудистых модулей. На субклеточном уровне изучены механизмы нарушения проницаемости стенки капилляров при затруднениях оттока крови.
-
Установлены предельные сроки жизнеспособности органов портального бассейна в условиях острой окклюзии воротной вены и сроки восстановления гемодинамики после формирования временного мезентерико-кавального анастомоза.
-
На органокомплексах внутренних органов человека изучены особенности формирования и топографии воротной вены и её корней применительно к задачам расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.
-
На основании результатов топографо-анатомических исследований обоснована методика предварительного пережатия на протяжении магистральных вен портальной системы, позволяющего уменьшить кровопотерю при расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и резекции ретропанкре- атического сегмента воротной вены.
-
Изучены в эксперименте нарушения центральной и портальной гемодинамики и их влияние на жизнеспособность органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены и дано экспериментальное обоснование эффективности метода временного обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в этих условиях.
-
В эксперименте доказана возможность резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.
-
Предложена методика выполнения расширенной гастропанкреато дуоденальной резекции с использованием временного прямого мезентерико- кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении.
-
Доказано положительное влияние временного мезентерико- кавального шунтирования на состояние гемомикроциркуляторного русла желудка и кишечника, обратимость изменений, наблюдаемых в стенках этих органов.
Научно-практическая значимость работы
-
-
-
Основные положения работы об органоспецифических особенностях строения венозного и гемомикроциркуляторного русла органов желудочно- кишечного тракта, его пластических возможностях имеют важное значение для последующего изучения вопросов функциональной анатомии кровеносных сосудов. Они являются существенным вкладом в разработку проблемы хирургического лечения тяжёлых форм рака поджелудочной железы.
-
Сведения о роли формирующихся при острой портальной гипертензии венозных окольных путей кровотока, источниках их формирования и локализации представляют интерес для ангиохирургии. Установленная морфофункцио- нальная зависимость между гемодинамическими расстройствами и изменениями гемомикроциркуляторного русла в стенках желудка и кишечника позволила расширить диагностические возможности определения тяжести острой портальной гипертензии.
-
Полученные данные углубили представления о патогенезе острой портальной гипертензии и эффективности хирургических способов её коррекции. Исследование подтвердило положительное влияние временного мезентерико- кавального шунтирования на состояние гемомикроциркуляторного русла желудка и кишечника, доказана при проведении данных мероприятий обратимость изменений, наблюдаемых в стенках этих органов.
-
Результаты исследования дают возможность расширить и индивидуализировать методы патогенетического лечения больных с острой портальной гипертензией, провести выбор более рациональных способов хирургической декомпрессии портальной системы.
-
В результате топографо-анатомических исследований разработана методика предварительного пережатия корней воротной вены, использование которой в ходе резекции и реконструкции воротной вены позволит уменьшить риск массивного интраоперационного кровотечения.
-
Изучена динамика нарушений интрамурального кровообращения в органах портального бассейна, возникающих вследствие острой окклюзии воротной вены, и определена степень их устойчивости к острому нарушению венозной циркуляции.
-
Обоснован в эксперименте метод временного прямого мезентерико- кавального шунтирования, обеспечивающий профилактику нарушений системной и портальной гемодинамики во время острого прекращения кровотока по воротной вене.
-
Полученные на основании морфологических исследований данные о предельных сроках жизнеспрособности органов портального бассейна в условиях острой окклюзии воротной вены являются определяющими для выбора тактики и временных параметров при выполнении расширенной гастропанкре- атодуоденальной резекции.
-
Предложена методика сочетанного временного пережатия корней воротной вены и прямого мезентерико-кавального шунтирования, использование которой экспериментально обосновывает возможность выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Топографо-анатомические отношения, конфлюенса воротной вены и её ствола вариабельны, поэтому при проведении расширенной гастропанкреато- дуодеальной резекции их необходимо учитывать.
-
Венозное и гемомикроциркуляторное русло органов портального бассейна характеризуется высокой пластичностью и наличием органоспецифиче- ских особенностей организации.
-
Сочетанное пережатие магистральных вен портальной системы на протяжении позволяет уменьшить риск массивной кровопотери во время выполнения расширенной гастропанкреатодуодеальной резекции.
-
Следствием острого прекращения кровотока по воротной вене являются выраженные нарушения центральной и портальной гемодинамики, которые существенно увеличивают вероятность осложнений расширенной гастропан- креатодуоденальной резекции.
-
При острой окклюзии воротной вены стремительно развивающиеся расстройства внутриорганного кровообращения определяют скорость развития и степень выраженности изменений в органах портального бассейна и регламентируют время проведения оперативного вмешательства.
6. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивая отток крови из портального бассейна, является эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной га- стропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Апробация и практическая реализация работы
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 17 в рецензируемых изданиях ВАК РФ, 1 изобретение, 4 рационализаторских предложения.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции КГМУ «Актуальные проблемы медицинской науки и фармации», (Курск, 2000, 2001); межрегиональной конференции хирургов Черноземья (Белгород, 2000); Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора П.Ф. Степанова (Смоленск, 2004); Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию со дня рождения академика В.Л. Грубера (Санкт-Петербург, 2005); научной конференции ученых морфологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008); на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), научно- практической конференции «Наследие Пирогова - прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), на научном Пироговском форуме (Санкт-Петербург, 2010); 3-м эмбриологическом симпозиуме «Югра-эмбрио 2011» (Ханты- Мансийск, 2011); XI конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012); X международной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2012); международной научной конференции, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию кафедры медико-биологических дисциплин Военного института (физической культуры) Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2012).
Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр хирургических болезней факультета последипломного образования и анатомии человека Курского государственного медицинского университета, кафедр нормальной анатомии и общей хирургии Военно-медицинской академии, кафедры морфологии Санкт-Петербургского университета. В практическую работу 1 -го хирургического отделения Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Хирургических отделений многопрофильной клинической больницы №1 и областной клинической больницы города Белгорода.
Участие автора в получении результатов
Автор непосредственно отпрепарировал органокомплексы от 50-ти трупов взрослых людей обоего пола для изучения топографии и особенностей формирования основного ствола воротной вены, а также на 12 органокомплек- сах трупов взрослых людей разработал и апробировал методику расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока. Непосредственно в составе операционной бригады выполнил экспериментальную часть диссертационного исследования: проводил оперативные вмешательства для моделирования острой окклюзии воротной вены, хирургической декомпрессии портальной системы путем наложения временного мезентерико- кавального шунта, резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и отработку методики
расширенной гастропанкреато-дуоденальной резекции с коррекцией порталь-
*
ного кровотока .
Самостоятельно проводил обследование больных раком поджелудочной железы, выполнял операции «расширенные панкреатодуоденальные резекции», участвовал в проведении морфологических исследований, самостоятельно проводил статистическую обработку полученного цифрового материала.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 285 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 89 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 322 источника (162 отечественных и 160 зарубежных авторов).
Похожие диссертации на Морфофункциональное обоснование расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока (экспериментально-морфологическое исследование)
-
-
-
-
-
-
