Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна

Содержание к диссертации

Введение 4

Глава 1 .Обзор литературы 11

Глава 2. Материал и методы исследования 29

Глава 3. Нейроофтальмологическая симптоматика у больных

с аденомой гипофиза 47

3.1. Характеристика больных с аденомой гипофиза и

нормальными зрительными функциями 47

3.2. Нейроофтальмологическая симптоматика у больных

с аденомой гипофиза и симметричным хиазмальным
синдромом 49

3.3. Нейроофтальмологическая симптоматика у

больных с аденомой гипофиза и асимметричным

хиазмальным синдромом 68

3.4. Обсуждение 86

Глава 4. Динамика нейроофтальмологической симптоматики

у больных с аденомой гипофиза после хирургического
удаления опухоли 92

4.1. Динамика нейроофтальмологической симптоматики
у больных с аденомой гипофиза, оперированных с
использованием трансназально-транссфеноидального
доступа 92

1. Динамика нейроофтальмологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза, оперированных с использованием трансназально-транссфеноидального доступа в раннем послеоперационном периоде 95

2. Динамика нероофтальмологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза, оперированных трансназально-транссфеноидальным доступом, в отдаленном послеоперационном периоде 113

3. Обсуждение 121

4.2. Динамика нейроофтальмологической симптоматики
у больных с аденомой гипофиза, оперированных с
использованием транскраниального доступа 123

4.2.1. Динамика нейроофтальмологической симптоматики
у больных с аденомой гипофиза, оперированных с
использованием транскраниального доступа, в

раннем послеоперационном периоде 126

4.2.2. Динамика нейроофтальмологической симптоматики у

больных с аденомой гипофиза, оперированных
транскраниальным доступом, в отдалённом
послеоперационном периоде 138

4.2.3. Обсуждение 141

4.3. Динамика нейроофтальмологической симптоматики
у больных с аденомой гипофиза, оперированных

в два этапа 142

4.3.1.Динамика нейроофтальмологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза, оперированных в два этапа после первого транскраниального этапа

операции. 143

4.3.2.Динамика нейроофтальмологической симптоматики
у больных с аденомой гипофиза, оперированных
в два этапа после второго трансназального этапа
операции 150

4.4. Обсуждение. 151

Глава 5. Динамика зрительных функций у больных с

эндосупраселлярной аденомой гипофиза, оперированных
транскраниальным или трансназально-
транссфеноидальным доступом 155

4. Общая характеристика больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза, оперированных транскраниальным илитрансназально-транссфеномдальным доступом ... 155

5. Динамики зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза, оперированных транскраниальным или трансназально-транссфеноидальным доступом 158

6. Динамика зрительных функци в отдаленном послеоперационном периоде у больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза, оперированных транскраниальным или трансназально-транссфеноидальным доступом 161

7. Динамика зрительных функций у больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза, оперированных транскраниальным или трансназально-транссфеноидальным доступом, в идентичных группах (по общим характеристикам и зрительным функциям до операции) 166

5.5. Обсуждение 169

Заключение 171

Выводы 187

Библиографический указатель 189

Приложение 200

Список сокращений. КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ЧКЭС - чрескожная электростимуляция (зрительных нервов) КАТ - каротидная ангиография

Говорят, истина лежит между

двумя противоположными мнениями.

Неверно! Между ними лежит проблема.

Иоганн Вольфганг Гете

Введение к работе

Среди больных с аденомами гипофиза более половины составляют пациенты со зрительными нарушениями, у которых, как правило, опухоль имеет экстраселлярное расположение.

История лечения аденом гипофиза неоднократно переживала периоды предпочтения, отдаваемые тому или иному хирургическому доступу, и в настоящее время в большинстве случаев показания к ним определены. Выбор хирургического доступа определяется локализацией аденомы гипофиза. Однако при некоторых топографо-анатомических формах аденомы гипофиза вопрос о выборе оптимального способа операции остается открытым до настоящего времени.

В последние два десятилетия наряду с транскраниальным доступом удаления аденом гипофиза стал шире использоваться трансназальный доступ, который позволяет произвести удаление некоторых аденом гипофиза менее травматично и обеспечивает анатомическую и функциональную сохранность зрительных путей (Ю.К. Трунин, 1989, 2001; А.Н.Шкарубо, 1994; Форни С, Джиованелли, 1990; Dadi T.F., Kattah I.C., 1986; Findlay G., Mc FadzeanK.M., 1983).

По данным Б.А.Кадашева (1992) улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде зависит от локализации и степени распространения опухоли. Для больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза положительная динамика

зрительных функций составляет 69,6% после транскраниального и 61,4% после трансназального удаления опухоли (1992).

B.Guidetti et al.(1987) при сравнении двух хирургических доступов у больных с умеренным и симметричным супраселлярным ростом аденом гипофиза выявили улучшение зрительных функций при трансназальном удалении в 79,5% случаев, при транскраниальном в 65,8% случаев. P.Black, N.Zervas (1988) сообщают об улучшении зрения при транссфеноидальном доступе в 80-90% случаев, при транскраниальном у 70-80% больных.

В последние годы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко применение новых диагностических методов и совершенствование микрохирургической техники позволило увеличить количество операций, производимых трансназально-транссфеноидальным доступом. Так, если по данным Б.А. Кадашева (1992) около 65% больных с аденомами гипофиза были оперированы транскраниальным доступом, то в настоящее время эта доля значительно уменьшилась. Значительно расширились показания для трансназально-транссфеноидального доступа при экстраселлярных опухолях. Это привело к тому, что трансназально-транссфеноидальным доступом стало оперироваться больше больных со зрительными расстройствами до операции.

В Институте к настоящему времени накопился значительный опыт удаления аденом гипофиза с применением транскраниального и трансназально-транссфеноидального хирургических доступов. К настоящему моменту не проводилось сравнительного анализа динамики нейроофтальмологической симптоматики после транскраниального и трансназально-транссфеноидального удаления опухоли. Не проводилось сравнительного анализа динамики зрительных функций после транскраниального и трансназально-

транссфеноидального удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза в идентичных группах больных. Цель работы

Выявить нейроофтальмологические признаки, способствующие обоснованию выбора оптимального хирургического доступа (транскраниального, трансназально-транссфеноидального) при аденомах гипофиза.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить спектр нейроофтальмологических симптомов у
больных с аденомой гипофиза и определить их зависимость от
топографо-анатомических особенностей расположения опухоли;

2. провести мониторинг нейроофтальмологической
симптоматики в послеоперационном периоде в зависимости от:

а) дооперационного состояния зрительных функций, стадии,
степени и характера зрительных нарушений;

б) хирургического доступа (транскраниального, транснально-
транссфеноидального, двухэтапных операций);

3. определить патогенетические факторы динамики зрительных
функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в
зависимости от хирургического доступа (транкраниального,
трансназально-транссфеноидального, двухэтапных операций);

4. сопоставить полученные результаты в статистически
достоверных группах больных с эндосупраселлярной аденомой
гипофиза;

5. выявить факторы риска для зрительных нарушений и на
основании полученных данных дать рекомендации, способствующие
выбору того или иного хирургического доступа.

Объект исследования

Пациенты с аденомами гипофиза, оперированные
транскраниальным и трансназальным-транссфеноидальным

доступами с 1999 по 2004 год. Методы исследования

Нейроофтальмологическое обследование больных до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, включающее исследование остроты зрения, проведение кинетической периметрии на белый, красный и зеленый цвета, исследование поля зрения с помощью автоматической статической периметрии, исследование глазодвигательных функций, офтальмоскопию, биомикроскопию; КТ, МРТ головного мозга, осмотр невропатолога, эндокринолога, отоневролога. Статистическая обработка материала и данных катамнеза. Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале выявлена статистически достоверная зависимость нейроофтальмологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза от локализации, преимущественного роста, размеров объемного образования.

Впервые произведено сопоставление динамики

нейроофтальмологической симптоматики после удаления
эндосупраселлярной аденомы гипофиза различными

хирургическими доступами в идентичных группах больных.

Проанализирована зависимость динамики зрительных функций после хирургического удаления опухоли от характера и степени выраженности зрительных нарушений до операции, а также от стадии зрительных расстройств.

Определены факторы, вызывающие ухудшение зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Выделенные градации зрительных нарушений в сочетании с использованием современных высоко информативных методов диагностики способствуют раннему выявлению аденомы гипофиза.

Полученные результаты, а также выявленные факторы, вызывающие ухудшение зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, способствуют выработке критериев, необходимых нейрохирургам при оптимизации показаний для вида хирургического доступа.

Ухудшение зрительных функций в отдаленном
послеоперационном периоде заставляет проводить

дифференциальный диагноз между рецидивом заболевания и клиническими признаками вторичного «пустого» турецкого седла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведен статистический анализ зависимости нейроофтальмологической симптоматики от топографо-анатомических особенностей и размера аденомы гипофиза.

2. Проведен анализ динамики зрительных функций после удаления опухоли в зависимости от характера, степени выраженности зрительных нарушений, стадии зрительных расстройств, хирургического доступа.

3. Проведен статистический анализ динамики зрительных функций после удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза в зависимости от хирургического доступа в идентичных труппах больных.

4. Проанализированы причины ухудшения зрительных функций после удаления аденомы гипофиза в раннем и отдаленном периоде.

Внедрение е практику

Полученные результаты используются в каждодневной практической работе врачей офтальмологов и нейрохирургов НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, что способствует диагностике осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, способствует выявлению рецидива заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены
на VI - ой Московской научно-практической

нейроофтальмологической конференции в январе 2002г., на научно-практической конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н; Бурденко РАМН в апреле 2003г., на VIII - ой Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции в январе 2004г., на научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» в октябре 2004 г., на VII - м Европейском Конгрессе нейроофтальмологов в июне 2005г.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии 8-го клинического отделения «Современные методы диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» Научно-исследовательского Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 3 ноября 2005г., диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы (120 наименований, из них отечественных 30 и иностранных 90) и приложения. Работа содержит 53 рисунка и 56 таблиц.

Автор приносит глубокую благодарность руководителю VIII клинического отделения НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН - профессору Борису Александровичу Кадашеву, а также всем сотрудникам отделения, благодаря помощи которых стало возможным выполнение этой работы.

Выражаем признательность старшему научному сотруднику медико-математического отдела НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН Валерию Ивановичу Лукьянову за помощь в проведении статистической обработки материала.

Похожие диссертации на Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]

Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты)Фомичев Дмитрий Владиславович

Выбор хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологииГлебова Юлия Борисовна

Хирургические аспекты холецистэктомии через единый лапароскопический умбиликальный доступДильдабеков, Жанболат Бердибаевич

Технические аспекты прецизионной перевязки яичковой вены из мини-доступаЗахаров Вадим Николаевич

Новые аспекты оптимизации результатов оперативных вмешательств на толстой кишке : Экспериментально-клиническое исследованиеКороткий, Игорь Валентинович

Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]Иванова Анна Александровна

Диагностические аспекты травмы, полученной в результате падения с высотыШкарупа Александр Викторович

Клинико-иммуноморфологические аспекты диагностики и прогнозирования результатов хирургического лечения больных колоректальным ракомВалиев Амир Абулкарямович

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализацииКалинин Павел Львович

Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофизаЧеребилло Владислав Юрьевич