Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 13
1.1. История хирургического лечения аденом гипофиза 13
1.2. История нейроэндоскопии 16
1.3. История и современное состояние проблемы эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций 18
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Общие сведения о группах больных 29
2.2. Характеристика групп пациентов
2.2.1. Характеристика больных по возрасту и полу 30
2.2.2. Характеристика больных по размеру опухолей ... 31
2.2.3. Характеристика больных по локализации и направлению роста опухолей 32
2.2.4. Характеристика больных по гормональной активности опухолей 33
2.2.5. Гистологический характер опухолей 35
2.3. Методы диагностики 35
2.3.1. Клинические методы 35
2.3.2. Лабораторные методы 36
2.3.3. Методы нейровизуализации 38
2.4 Методика оценки эффективности хирургического лечения 43
2.4.1. Оценка динамики клинических симптомов 45
2.4.1.1. Оценка зрительных нарушений 45
2.4.1.2. Оценка глазодвигательных нарушений... 47
2.4.1.3. Оценка краниального болевого синдрома. 48
2.4.1.4. Оценка выраженности других
неврологических синдромов 48
2.4.1.5 Оценка тяжести гипопитуитарных нарушений 49
2.5 Тяжесть течения послеоперационного периода 51
2.6. Оценка радикальности удаления опухоли 52
2.7. Кат амнестическое наблюдение 53
2.8. Методы хирургического лечения 54
2.9. Статистический анализ 56
Глава 3. Эндоскопическая анатомия эндоназального доступа к хиазмально-селлярной области 57
Глава 4. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии 69
4.1 Комплектование эндоскопической операционной 69
4.2. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических эндоназальных операций 69
4.3. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии 70
4.3.1. Предоперационная подготовка 70
4.3.2. Назальная фаза 72
4.3.3. Сфеноидальная фаза 77
4.3.4. Селлярная фаза 81
4.4. Послеоперационное ведение больных 91
Клинические примеры 92
Глава 5. Результаты лечения аденом гипофиза 99
5.1. Результаты лечения пациентов, оперированных при помощи методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной
аденомэктомии 99
5.1.1. Послеоперационная динамика клинических синдромов.
5.1.1.1. Зрительные нарушения 99
5.1.1.2. Неврологический статус 101
5.1.1.2.1. Глазодвигательные нарушения 101
5.1.1.2.2. Краниальный болевой синдром 101
5.1.1.2.3. Другие неврологические нарушения.. 102
5.1.1.3. Гормональный статус 102
5.1.1.3.1. Динамика эндокринных симптомов при
гиперсекреции тропных гормонов 102
5.1.1.3.2. Динамика гипопитуитарных нарушений. 103
5.1.2. Тяжесть течения послеоперационного периода... 103
5.1.3. Радикальность удаления опухоли 104
5.1.4. Эффективность операции 105
5.2. Результаты лечения пациентов, оперированных при помощи методики стандартной трансназальной микрохирургической аденомэктомии 106
5.2.1. Послеоперационная динамика клинических синдромов.
5.2.1.1. Зрительные нарушения 106
5.2.1.2. Неврологический статус
5.2.1.2.1. Глазодвигательные нарушения 107
5.2.1.2.2. Краниальный болевой синдром 108
5.2.1.2.3. Другие неврологические нарушения... 108
5.2.1.3. Гормональный статус 108
5.2.1.3.1. Динамика эндокринных симптомов при гиперсекреции тропных гормонов 108
5.2.1.3.2. Динамика гипопитуитарных нарушений.
5.2.2. Тяжесть течения послеоперационного периода... 110
5.2.3. Радикальность удаления опухоли 111
5.2.4. Эффективность операции 112
5.3. Сравнение результатов лечения основной и контрольной групп больных 113
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- История и современное состояние проблемы эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций
- Характеристика больных по размеру опухолей
- Предоперационная подготовка
- Послеоперационная динамика клинических синдромов.
Введение к работе
Актуальность темы
До недавнего времени в арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза имелись две основные методики удаления опухолей - трансназальные микрохирургические и транскраниальные операции. С годами были детально отработаны показания, методика проведения операций, подробно изучена динамика клинических синдромов в послеоперационном периоде [Трунин Ю К 1989, Кадашев Б А 1992, Григорьев А Ю 2003] У каждой методики имеются свои преимущества и недостатки. Одним из основных недостатков трансназальной микрохирургии является ограниченная панорама обзора операционного поля. В связи с этим невозможно визуально контролировать удаление опухоли из парасел-лярных пространств Удаление аденомы "вслепую" чревато риском повреждения функционально важных сосудистых и нервных структур и развитием тяжелых осложнений Один из способов решения данной проблемы отражен в т.н. методике эндоскопической ассистенции, когда выполнение основных этапов операции (доступ, основное удаление опухоли) осуществляется под микроскопом, эндоскоп в данном случае используется лишь на заключительных этапах для осмотра труднодоступных мест и оценки радикальности удаления опухоли [Fahlbusch R 1996, Шкарубо АН 1998] Дальнейшее стремление расширить возможности трансназальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области, снизить риск операций и повысить радикальность удаления опухолей, наряду с бурным развитием эндоскопической ЛОР-хирургии пара-назальных синусов, привело к рождению нового метода хирургического удаления опухолей хиазмально-селлярной области - эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии
Внедрение эндоскопических технологий позволяет получить широкий панорамный обзор операционного поля в условиях хорошей освещенности Создается возможность удалять опухоль под непосредственным визуальным контролем, что позволяет надеяться на повышение показателей радикальности и снижении риска повреждения функционально важных сосудисто-нервных образований
Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза в настоящее время одна из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В России в течение нескольких лет в ряде клиник применяется методика эндоскопического видеомониторинга при модифицированном транссептальном транссфеноидальном доступе по Girsh В данном случае транссептальный доступ выполняется с использованием носорасширителя, эндоскоп применяется с момента резекции костной части перегородки носа, положение инструментов контролируется при помощи интраоперацион-ной флюороскопии, в конце операции выполняется тампонада полости носа [Черебилло В Ю. 2004] Однако, с научно-практической точки зрения нас заинтересовала методика "чистой" эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии ("pure ЕЕТА") как наиболее перспективная по мнению большинства ведущих зарубежных хирургов [HDJho 1997, de Divitus 2002, Р Cappabianca 2000, 2003, 2004, G. Frank 2003, A. Kassam 2005, E. Laws 2005]
В зарубежной литературе подробно описана эндоскопическая анатомия полости носа и хиазмально-селлярной области, отработаны и описаны основные этапы эндоскопических эндоназальных операций [HD Jho 1996, de Divitus 2002, Р Cappabianca 2004] Однако, достаточно скудно представлены статистические данные по динамике основных синдромов заболевания после операции. Еще меньше данных, посвященных сравнительной характеристике полученных результатов при эндоскопических эндоназальных и трансназальных микрохирургических операциях.
Перечисленные замечания, а так же стремление получить клинический опыт эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза послужили основанием для выполнения данной работы
Цель исследования
Освоение методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, оценка эффективности данных операций и внедрение в практику с целью улучшения качества хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза
Задачи исследования
-
Проведение топографо-анатомической оценки эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа
-
Сравнительная оценка ближайших результатов в группах больных, оперированных с использованием эндоскопической эндо-назальной методики и с помощью стандартных микроскопических трансназальных операций
-
Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии в сравнении с трансназальными микрохирургическими операциями
Научная новизна
-
Уточнены основные анатомические ориентиры эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа
-
Впервые на большом количестве клинического материала проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с аденомами гипофиза, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики и с помощью стандартных трансназальных микрохирургических операций
Практическая значимость
Освоена и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с аденомами гипофиза (повысить радикальность и частоту нормализации нейроофталь-мологического и гормонального статуса, снизить риск осложнений удаления аденом гипофиза, а так же срок восстановительного периода и пребывания больного в стационаре).
Внедрение в практику
Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухолей хиазмально-селлярной области внедрена в клиническую практику отделения хирургии базальных
опухолей ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. НН Бурденко" РАМН
Апробация диссертации
Материал и результаты работы были представлены на конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад Н Н Бурденко РАМН, IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006 г.), конференции "Неотложные состояния в оториноларингологии" (Украина, Мисхор, 2006 г), второй научно - практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), международном симпозиуме "Эндоскопические технологии в нейрохирургии" (Москва, 2006 г.), 100 заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 2006 г ), Skull Base Surgery International Symposium (Dubai, 2006), 4th World Conference of Neuro-endoscopy "Neuroendoscopy 2007" (Paris, May 2007), Black Sea neurosurgical congress (Olgmka, Russia, 2007), 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2007), 3th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, 2007)
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ Подготовлены к публикации две научные статьи
Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании проблемной комиссии «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозго-вьгх опухолей» ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад Н Н. Бурденко" РАМН 23 октября 2007 года
Структура и объем работы
История и современное состояние проблемы эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций
Нейроэндоскопия является естественной частью развития эндоскопических методов исследования и хирургии тела человека.
История эндоскопии связано с именем немецкого врача P.Bozzini, который в 1806 году предложил идею осмотра полостей человеческого тела через естественные отверстия или небольшие разрезы [54, 172]. Он создал прообраз эндоскопа - систему, состоящую из небольших зеркал, расположенных под углом в 45 градусов для направления света свечи в рану.
В 1877 M.Nitze создал инструмент для удаления камней из мочевого пузыря и назвал его "цистоскопом" [167, 169]. Цистоскоп состоял из ряда линз, помещенных внутрь металлической трубы, на конце которой находился источник света.
Датой рождения нейроэндоскопии считается 1910 год, когда V.L Espinasse, уролог из Чикаго, впервые выполнил две операции вентрикулоскопии с коагуляцией сосудистых сплетений для лечения гифроцефалии [142]. Один пациент скончался после операции, зато вторая операция была успешной. Описание данной операции не было опубликовано в медицинской литературе, но было посвященное ей сообщение на Чигагском хирургическом обществе.
Признанным пионером нейроэндоскопии стал W.Dandy [82, 83, 84]. Именно он в 1922 году предложил для лечения гидроцефалии коагулировать и удалять сосудистые сплетения под контролем вентрикулоскопа, используя носовой отражатель. К сожалению, многочисленные попытки выполнить данный вид операции, редко когда были удачными.
В 1923 году T.Fay and F.Grant произвели эндоскопическую ревизию и получили фотографии желудочковой системы ребенка с гидроцефалией с использованием цистоскопа [95]. В том же году Mixter успешно произвел эндоскопическую вентрикулостомию пациентке с обструктивной гидроцефалией [42]. Анализируя ранний опыт применения эндоскопии в нейрохирургии можно отметить, что в основном эндоскоп применялся при гидроцефалии для вентрикулоскопии [42]. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по нейроэндоскопии в 30-х годах XX века, в то время методика не заняла должное место в нейрохирургической практике в связи с несовершенством эндоскопического оборудования, в первую очередь с отсутствием мощного источника света [42, 53].
Как мы уже говорили выше, данные технологические проблемы, а также развитие микронейрохирургии в 1960-х годах привели к практическому забвению нейроэндоскопии [157]. Однако именно в эти годы были сделаны основные открытия в эндоскопической технологии.
В 1966 году Н. Hopkins совместно с К. Storz создали ригидный эндоскоп с новейшей системой цилиндрических линз SELFOC, снабженный фиброоптическим световодом, который значительно улучшил освещение и изображение операционной раны [153, 158]. Прогресс эндоскопических технологий, а именно появление компактных цифровых видеокамер, мощных ксеноновых источников света, высокоточной оптики, привел в 90-х годах XX века к ренессансу эндоскопической нейрохирургии [189]. Область применения эндоскопической техники в нейрохирургии значительно расширилась - появился опыт эндоскопических операций при интравентрикулярных опухолях, опухолях основания черепа, краниостенозах, интракраниальных кистах, спинальной нейрохирургии [142].
T.Fukushima в 1973 году описал методику эндоскопической биопсии интравентрикулярных опухолей [100, 101]. Большое количество авторов описывают методику и результаты удаления коллоидных кист и интравентрикулярных опухолей [43, 154, 176, 178, 190, 191]. Применение эндоскопических технологий в лечении опухолей основания черепа связано с работами R.Carrau и H.D.Jho, которые, помимо методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, описали технику лечения патологических процессов основания черепа, а также верхнее шейного уровня позвоночника и спинного мозга [70, 124 - 128]. D.Jimenez и С.Вагопе являются пионерами минимально инвазивного хирургического лечения краниостенозов с использованием нейроэндоскопии [129, 130]. Описанная ими методика включает в себя проведение лоскутной краниотомии под контролем эндоскопа без необходимости формирования больших кожных разрезов. Благодаря использованию данной методики, авторы получили низкий процент осложнений и добились хорошего косметического результата.
Эндоскопические технологии широко применяются в спинальной нейрохирургии: описана методика торакоскопической симпатэктомии [111], дискэктомии [44], поясничной ламинотомии [119]. Применяется эндоскопическая ассистенция при выполнении спинальных реконструктивных операций [194], при резекции опухолей и кист. [111, 120]
В настоящее время эндоскопическая техника широко применяется как в качестве самостоятельного метода операции, так и в качестве ассистенции к стандартным микрохирургическим процедурам. В частности, эндоскопическая ассистенция применяется при операциях на задней черепной ямке, особенно при удалении неврином слухового нерва [103], в хирургии аневризм головного мозга [145].
Характеристика больных по размеру опухолей
Стоит отметить несколько большее количество больных с СТГ -продуцирующими опухолями в основной группе (32 пациента - 32%) по сравнению с контрольной (19 пациентов - 23,5%). Это связано с тем, что для первых эндоскопических эндоназальных операций мы отбирали в основном небольшие опухоли, которые чаще всего являлись СТГ - продуцирующими. У всех пациентов была активная стадия акромегалии.
Более низкий процент ПРЛ - секретирующих опухолей в основной группе (11 больных - 11%), по сравнению с контрольной группой (13 больных - 16%) связан с все более широким применением в последние годы агонистов дофамина (Достинекс, Бромкриптин) даже при наличии экстраселлярного распространения опухоли, по сравнению с более ранней контрольной группой [18]. В основной группе пролактином было 10 женщин и 1 мужчина, в контрольной 6 и 7 соответственно. У всех женщин эндокринологическая симптоматика пролактином проявлялась синдромом галактореи — аменореи. Нарушения менструального цикла варьировали от олигоопсоменореи до аменореи. Лакторея выявлена у 6 женщин основной группы (60%) и у 4 женщин контрольной группы (66,6%). У мужчин гиперсекреция пролактина проявлялась снижением либидо и потенции (100% пациентов), гинекомастией (два пациента контрольной группы). Лакторея наблюдается у мужчин редко и в группах наблюдений не отмечена.
Симптомы гиперкортицизма были выявлены у всех пациентов с АКТГ - секретирующими опухолями в основной (3 больных) и контрольной (5 больных) группах. В 50% кортикотропиномы диагносцировались и оперировались на стадии микроаденом.
Определение гистологического характера аденом гипофиза производилось при помощи светового микроскопического исследовании, а в ряде случаев при помощи иммунногистохимического исследования с определением уровня Ki-67. Гистологические признаки относительной недоброкачественности (наличие патологических митозов, полиморфизма ядер, а так же уровень Ki-67 выше 5%) выявлены у 21% больных основной и 19,6% больных контрольной группы.
В дооперационном периоде исключалось наличие воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазух, являющихся абсолютным противопоказанием к проведению трансназальных операций. При выявлении признаков воспаления операция откладывалась до момента полной санации воспалительного очага. В таких случаях использовались современные антибактериальные препараты, солевые растворы, очищающие полость носа, лечебные пункции околоносовых пазух. Так же при ЛОР — осмотре до операции оценивались анатомическое особенности полости носа: степень гипертрофии носовых раковин, искривление перегородки носа, наличие костных шипов перегородки. В послеоперационном периоде производился туалет полости носа, исключалась послеоперационная назальная ликворея.
При осмотре эндокринолога выявлялись гормональные нарушения как до, так и после операции, оценивалась степень их выраженности, производилась их медикаментозная коррекция.
При анестезиологическом осмотре оценивалась степень операционного риска, давались рекомендации по дооперационному ведению и обследованию больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Общеклинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение свертывающей системы крови. Радиоиммунные исследования гормонов крови.
У 100% пациентов до и после операции радиоиммунным методом произведено определение содержания тропных гормонов гипофиза в крови (пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ), а также гормонов, продуцируемым периферическими эндокринными железами (ТЗ,Т4, кортизол и его метаболиты, половые гормоны). У всех больных акромегалией в катамнезе исследован уровень Соматомедина - С (ИРФ-1). В таблице 5 представлены нормальные показатели уровня тропных гормонов гипофиза, по которым оценивалась нормализация гормонального статуса в случае гормонально - активных опухолей. Таблица 5. Показатели нормы тропных гормонов гипофиза. показатель норма ПРЛ Менее 25 нг/мл для женщин + восстановлениеполовой функции. Менее 15 нг/мл для мужчин + восстановлениеполовой функции СТГ Базальный СТГ менее 2,5 нг/мл ( 5 мЕд/л) Минимальный уровень СТГ ходе оральногоглюкозо-толерантного теста менее 1 нг/мл ИРФ-1 21-30 лет 116.5-343.5 нг/мл 31-40 лет 112 - 295.5 нг/мл 41-50 лет 97.5 - 259.5 нг/мл 51-60 лет 84-231.5 нг/мл 61-70 лет 72 - 206 нг/мл 71-80 лет 61.5 - 182.5 нг/мл АКТГ От 10 до 90 пг/мл Кортизол От 50 до 250 нг/мл в крови в утренние часы и 50нг/мл в вечерние часы Определение экскрекции в моче суточной (35-135нг/24 часов) Всем больным до и после операции была произведена ЭКГ. При наличии ЭКГ - признаков нарушения кровоснабжения миокарда производилось повторное исследование с целью выявления динамики нарушений.
Всем больным до операции выполнялась боковая краниография и рентгенологическое исследование придаточных пазух носа. Боковая краниография выполнялась в первую очередь для определения размеров турецкого седла, что необходимо для решения вопроса о возможности трансназального вмешательства. Размеры турецкого седла определялись на прицельных боковых краниограммах, произведенных с фокусного расстояния 60 см. Так же оценивались изменения структуры турецкого седла и прилежащих костных образований: изменение формы седла, расширение входа в седо, двухконтурность дна, остеопороз спинки и передних наклоненных отростков клиновидной кости, деструкция верхних отделов ската (рис.1).
Предоперационная подготовка
Обе половины полости носа представляют собой усеченную пирамиду. Каждая половина полости носа имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную. Верхняя стенка полости носа представлена носовыми костями, носовой частью лобной кости, телом клиновидной кости и решетчатой пластинкой решетчатой кости. Нижняя стенка полости носа представлена небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Медиальной стенкой полости носа является перегородка носа, образованная перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником и хрящом перегородки носа. Латеральная стенка полости носа представлена носовой костью, носовой поверхностью тела верхней челюсти и ее лобным отростком, слезной костью, перпендикулярной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой крыловидного отростка.
Наружным отверстием полости носа является грушевидная апертура, высота которой в среднем составляет 24 мм, ширина 30 мм. Парные внутренние отверстия полости носа — хоаны, через них полость носа сообщается с носоглоткой.
В 80% на латеральной стенке полости носа располагаются три носовые раковины - нижняя, средняя и верхняя (рис 9). Однако в 20% случаев, обнаруживается четвертая, самая верхняя носовая раковина. Нижняя носовая раковина представлена собственной костью. Верхняя и средняя носовая раковина относятся к решетчатой кости. Передний край средней носовой раковины располагается на 2 см кзади переднего края нижней носовой раковины. Средняя и верхняя носовая раковины ограничивают верхний носовой ход, в который открываются задние решетчатые ячейки. Между средней и нижней носовой раковиной располагается средний носовой ход. Средний носовой ход сообщается с верхнечелюстной пазухой и лобной пазухой. Нижний носовой ход располагается между дном носовой полости и нижней носовой раковиной, в него открывается носо-слезный канал. Носовые ходы в своих задних отделах сливаются между собой, образуя носоглоточный ход, который при помощи хоан сообщается с носоглоткой.
В области перехода решетчатой пластинки решетчатой кости в тело клиновидной кости располагается сфено-этмоидальный карман, где обычно на 1,5 см выше верхнего края хоаны и не далее чем в 3 мм в сторону от носовой перегородки между верхней (или высочайшей) носовой раковиной и перегородкой носа располагается естественное соустье основной пазухи (рис. 10). Это соустье вариабельно по размеру, расположению, форме. Форма соустий чаще всего круглая или овальная, средний размер 3 мм. За счет разрастания слизистой оболочки отверстие может быть сужено. В случаях гиперпневматизации основной пазухи и рострума, а так же у акромегалов, соустье открывается более латерально, может быть прикрыто верхней или высочайшей носовой раковиной и сразу может быть не видно.
Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы глазной и верхнечелюстной артерии. Отходящая от глазной артерии задняя решетчатая артерия кровоснабжает верхнюю носовую раковину и переднюю часть средней носовой раковины. Конечные ветви передней решетчатой артерии принимают участие в кровоснабжении передней части перегородки носа. От крыловидно-небного отдела верхнечелюстной артерии отходит клиновидно-небная артерия, которая проходит через одноименное отверстие в полость носа. Кончеными ветвями клиновидно-небной артерии являются латеральные задние носовые артерии, которые кровоснабжают среднюю и нижнюю носовую раковину и задние перегородочные ветви (небно-носовая артерия), которые кровоснабжают заднюю и нижнюю часть перегородки носа. Ход клиновидно - небной артерии и ее ветвей показан на рисунке 11.
Послеоперационная динамика клинических синдромов.
Следующим этапом при помощи интраназальной дрели с набором алмазных сверл и/или костных кусачек осуществляется резекция задних отделов перегородки носа у рострума и передняя сфеноидотомия (рис. 27). Для этой цели предпочтительнее использовать интраназальную дрель, т.к. доступ в данном случае выполняется более аккуратно и менее травматично.
Объем костной резекции передней стенки основной пазухи ограничен сверху задними клетками решетчатого лабиринта. Допускается частичная резекция задних клеток решетчатого лабиринта с целью беспрепятственного введения эндоскопа в полость основной пазухи и турецкого седла, совместно с различными инструментами. В нижнем направлении предпочтительнее резецировать всю нижнюю стенку основной пазухи до перехода ее в кости ската. Широкая резекция нижней стенки основной пазухи позволяет на этапе удаления опухоли беспрепятственно вести в полость турецкого седла инструменты со значительно загнутой дистальной рабочей частью (отсосы, кюретки). В латеральных направлениях предпочтительнее резецировать всю переднюю стенку основной пазухи, что позволяет вводить в пазуху и в полость седла различные инструменты через обе половины полости носа.
Задние отделы носовой перегородки резецируются на протяжении 1-2 см от передней стенки основной пазухи. В верхнее-нижнем направлении объем костной резекции задних отделов перегородки носа составляет в среднем 2,5 см. В таком случае осуществляется беспрепятственная работа хирурга и ассистента через обе половины полости носа несколькими инструментами с различными степенями изгибов.
Полость основной пазухи делится одной или несколькими межпазушными перегородками на две или более ячеек. Межпазушная перегородка не всегда располагается по средней линии - чаще всего она смещена в ту или иную сторону, может иметь гребни и различные изгибы. При небольшой пневматизации основной пазухи межпазушная перегородка более толстая, при выраженной пневматизации она истончена.
По нашему мнению, межпазушные перегородки, лежащие в траектории эндоскопического доступа к дну турецкого седла должны быть полностью удалены. После удаления межпазушных перегородок становится виды ключевые анатомические ориентиры основной пазухи. В центре основной пазухи при осмотре эндоскопом прямого видения располагается дно турецкого седла - более или менее выраженное в зависимости от размеров опухоли и типа основной пазухи. Кпереди и сверху от дна турецкого седла располагается площадка основной кости. Ниже и кзади - скат. Латерально располагаются парные костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, между ними располагается оптико-каротидный карман. На рисунке 28 представлены различные варианты анатомических ориентиров основной пазухи.
В ряде случаев, основная пазуха может распространяться в большие и малые крылья основной кости, крыловидные отростки, в rostrum (ретроселлярный гиперпневматизированный тип основной пазухи). В таких случаях костные стенки основной пазухи резко истончены, а местами могут отсутствовать. В таких случаях слизистая основной пазухи может соприкасаться со стенкой внутренней сонной артерии, о чем следует помнить во избежание интроперационного повреждения интракавернозного сегмента внутренних сонных артерий.
Реже основная пазуха может быть недоразвита (преселлярный тип основной пазухи). В таких случаях она представлена губчатой тканью тела основной кости. Чаще всего это встречается в детском возрасте. По нашему мнению, недоразвитие основной пазухи не является противопоказанием к проведению эндоскопической эндоназальной операции. В этих случаях в толще тела основной кости в проекции доступа к турецкому седлу при помощи дрели формируется рабочий туннель. В этих случаях, особенно небольшом опыте хирурга, полезным бывает использование интраоперационной флюороскопии.
Далее производится точечная коагуляция слизистой основной пазухи над местом трепанации дна седла. В стандартных случаях мы не удаляем слизистую основной пазухи. Ни по нашему опыту, ни по опыту наших зарубежных коллег нет данных о развитии послеоперационного сфеноидита при неудаленной слизистой основной пазухи при эндоскопических операциях [62]. В случае инфильтрации опухолью слизистой оболочки основной пазухи необходимо обязательное удаление всей измененной слизистой. При наличии кист или полипов в основной пазухе, последние удаляются.
Для сравнения зон анатомической доступности эндоскопического эндоназального и стандартного микрохирургического доступа на рисунке 29 приведены две интраоперационные фотографии на селлярном этапе доступов. Рисунок 29. На рисунке 29-А представлен вид основной пазухи, который доступен хирургу при микрохирургической трансназальной операции. В прямом поле зрения микроскопа, ограниченного ригидным тубусом, отображается лишь малая часть той анатомической картины, которая видна при применении эндоскопа (рис 29-Б).
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
