Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения паховых грыж (ПГ) была и остаётся на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и в социальном значении, и привлекает внимание хирургов всего мира. Грыжами передней брюшной стенки страдают 6-7% мужчин и 2,5% женщин, причём на долю ПГ приходится 70-80% (Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого возраста. Грыжесечения по поводу ПГ составляли и составляют до 24% от всех хирургических вмешательств (Трубицын М.А., 1970; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Наличие грыж снижает качество жизни больных, часто приводит к осложнениям, наиболее тяжёлое из которых, ущемление, способно привести к летальному исходу (Ороховский В.И., 2000; Horeyseck G., 1997; Kurzer, М. et all., 1998).
Увеличивается число людей пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной систем, которые приводят к периодическому повышению внутрибрюшного давления, что также способствует грыжеобразо-ванию (Арий Е.Г. и соавт., 2000; Воробьев В.В. и соавт., 2002; Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002). Широкая распространённость заболевания и высокий процент рецидивов обусловливает актуальность проблемы лечения ПГ и сегодня, когда существует довольно широкий спектр видов пластики грыжевых ворот (Дергачев СВ. и соавт., 2002).
Всё многообразие операций при ПГ заключается в различии заключительного этапа - пластики пахового канала. Наличие большого количества видов - более 300 (Плечев В.В. и соавт., 1985; Бабкова И.В., Тимофеев М.Е., 1999) - свидетельствует о неудовлетворённости хирургов разных стран методами закрытия грыжевых ворот, отсутствии единой тактики в выборе вида пластики, отсутствии «идеального» способа, подходящего всем или большинству пациентов, избавляющего от рецидива грыжи, дающего минимум осложнений (Деми-
РОС. НАЦИОНАЛ!. ЧАЧ ,
БИБЛИОТЕКА і
СПстегіургфлл. J
09 Щ)шмЄ^Уі
дов Д.Г., 2003; Zieren J. et all., 1998).
Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск новых принципиальных решений. Стандартизованы и широко применяются способы, укрепляющие паховый промежуток за счёт укрепления поперечной фасции. Большинство авторов отказалось от пластики местными тканями в пользу современных искусственных эксплантатов, благодаря которым осуществляется пластика ворот «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов (Федоров В.Д. и соавт., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Lichtenstein I.L., 1991).
Вместе с тем достоверно доказано негативное влияние на репродуктивную функцию пациента в послеоперационном периоде всех видов герниопла-стики, включая и наиболее распространённый способ Лихтенштейна методом «заплаты» в модификации Кукса (Стехун Ф.И, 1985; Васильев В.И., 2001)
Приведённые в литературе данные об утрате или снижении фертильносте эякулята при огромном количестве ежегодно выполняемых оперативных вмешательств у мужчин репродуктивного возраста не позволяют оставить без внимания проблему влияния пахового грыжесечения на состояние яичка и на фер-тильность (Стехун Ф.И., 1985; Арий Е.Г. и соавт., 2000).
Литературные данные не освещают индивидуальный подход к протезированию задней стенки, направленный на нивелирование влияния пластики на репродуктивную функцию.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных при протезировании пахового канала полипропиленовым эксплантатом путём усовершенствования герниопла-стики по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов герниопластики по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса при первичных паховых грыжах.
-
Изучить влияние пластики пахового канала по Лихтенштейну в модификации Кукса на семенной канатик и на репродуктивную функцию пациентов мужского пола.
-
Разработать и провести клиническую апробацию методики герниопластики по Лихтенштейну, заключающуюся в индивидуальном выборе размера окна Кукса в сетчатом эксплантате.
-
Провести сравнительный анализ результатов применения классической и усовершенствованной методик герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса.
Научная новизна
На основании проведенного анализа результатов протезирования задней стенки пахового канала по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса при первичных паховых грыжах у мужчин установлено, что одной из причин ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, в том числе ухудшения репродуктивной функции, является несоответствие размера окна в эксплантате диаметру семенного канатика. Впервые разработано и клинически апробировано устройство для измерения диаметра семенного канатика.
Впервые предложена и клинически апробирована усовершенствованная методика герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса, заключающаяся в индивидуализации выбора размера окна в эксплантате с учётом диаметра семенного канатика.
Показано, что применение усовершенствованной методики герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса позволяет уменьшить негативное влияние операции на репродуктивную функцию мужчин.
Практическая значимость работы
Установлена частота развития послеоперационных осложнений у больных с первичными паховыми грыжами при герниопластике по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса.
Показана необходимость строго индивидуального определения размера окна Кукса в сетчатом эксплантате с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений.
Разработанная методика инструментального выбора оптимального размера окна в сетчатом эксплантате позволяет повысить эффективность герниопла-стики по Лихтенштейну в модификации Кукса путём уменьшения нарушений репродуктивной функции у больных мужского пола с паховыми грыжами.
Реализация результатов работы
Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений МУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
-
Одной из причин ранних и поздних осложнений послеоперационного периода при герниопластике по Лихтенштейну (способ «заплаты») является несоответствие размера окна Кукса диаметру семенного канатика.
-
Для выбора оптимального размера окна Кукса в сетчатом эксплантате необходимо использовать устройство для измерения диаметра семенного канатика.
-
Применение усовершенствованной методики герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса повышает эффективность лечения больных с первичными паховыми грыжами путём уменьшения негативного влияния операции на показатели репродуктивной функции.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях МУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского» (Кемерово, 2002, 2003, 2005), Всероссийской конференции-семинаре с международным участием «Проблемы медицины, биологии» (Кемерово, 1998), Всероссийской конференции «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001), городском научном обществе
хирургов (Кемерово, 2003), Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), областном научном обществе хирургов (Кемерово, 2005), объединённом заседании кафедр общей, госпитальной и факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (Кемерово, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 213 наименований (116 отечественных и 97 иностранных авторов).
Личный вклад
Дизайн исследования, оперативное лечение 30% больных, послеоперационное обследование пациентов, статистическая обработка результатов и написание работы выполнены лично автором.
