Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается существенной проблемой общее число больных в России в 2006 г около 10-12 млн, это не менее 8 % взрослого населения и ежегодно от ее осложнений умирает около 6 000 человек (ШулуткоА М и соавт ? 2005, Оноприев В И и соавт , 2006s Крылов Н Н, 2007)
В экономически развитых странах перфоративные язвы встречаются в 7—10 наблюдениях на 100 000 населения в год (Лобанков В М , 2005)
При прободных пилородуоденальных язвах инфицированность
Helicobacter pylori (HP) достигает 100 % (Балабанова Р М, 2000)
Персистенция HP в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной
кишки (ДПК) существенно повышает риск развития язвенной болезни (ЯБ) и
ее осложнений (Тка- чев А В , 2002) Высокая степень бактериального
обсеменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаруживается
у 50-80 % пациентов ЯБ, течение которой осложнилось развитием
перфорации (Hennksson А Е etal, 1995, TytgatG N J 1998) Значение HP
в этиологии и патогенезе язвенной болезни в настоящее время признается
подавляющим большинством отечественных и зарубежных ученых (Лебедев
Л В , 1995, Корымасов Е А. и соавт, 2006, Sabiston, 2001) В то же
время патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans на развитие осложнений у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами недостаточно изучено
Самой распространенной операцией в большинстве клиник РФ при перфоративных язвах является ушивание В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений повторным операциям подвергается более 60 % больных (Пиксин И Н и соавт, 1995, Курыгин А А, и соавт, 1999, Замятин В В и соавт, 2003, Афендулов С А и соавт , 2006, Оноприев В И и соавт , 2006, Щеголев А А и соавт , 2006)
По данным литературы, у 2,7-10 % пациентов от общего числа больных с перфоративной язвой перфорация сочетается с кровотечением (Сахаутдинов В Г, 1987, Кукош М В и соавт , 2006, Хорошая И В. и соавт , 2006), перфорация и стеноз - у 1,5-7 % человек (Мышкин К И и соавт , 1983, Оноприев В И. и соавт, 2006), летальность при этом достигает 48 % (Курыгин А А и соавт , 2001, Сергеев ИВ и соавт , 2001, Жерлов Г К и соавт, 2005, Оноприев В И и соавт , 2006) Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима Выбор оперативного пособия у данной категории больных остается актуальным
Известен лапароскопический способ лечения перфоративных гастродуоденальных язв, включающий разрезы длиной 1-1,5 см в четырех точках (Поташов Л В и соавт, 1999, Столяров Е А и соавт, 2005, Коше-
лев П И и соавт, 2006, Оскретов В И и соавт, 2006) Использование данного способа требует применения дорогостоящего оборудования, ремонта сложных и быстро изнашивающихся инструментов с электроизоляцией и микромеханикой Оптические и электронные искажения конечного изображения по цвету и размерам при этой методике не позволяло считать ее оптимальной Задачей малоинвазивных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах является создание способа, обеспечивающего получение технического результата и позволяющего удешевить вмешательство, поскольку не требует дорогостоящего оборудования, а также достичь меньшей травматизации передней брюшной стенки, снижения возникновения послеоперационных грыж, ранней активизации больных, снижения тромбоэмболических осложнений
С учетом увеличения количества больных язвенной болезнью, перенесших ушивание перфоративного отверстия, в ближайшие годы следует ожидать повышения потребности в хирургическом лечении из-за развития у большинства этих больных новых осложнений При повторных оперативных вмешательствах у лиц, перенесших ушивание перфоративных гастродуоденальных язв, при резекции желудка по методу Бильрот-П, как правило, возникают трудности с ушиванием культи ДПК (ЖанталиноваН А,2005)
Проблема «трудной» дуоденальной культи - одна из наиболее сложных и до конца не решенных проблем резекции желудка по методу Бильрот-П в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Белоконев В. И и соавт., 1998, Тарасенко С В и соавт, 2005, Власов А П и соавт, 2006, Демин Д И и соавт, 2006, Жерлов Г К и соавт , 2006)
«Трудная» дуоденальная культя встречается у 21,6-70,4 % больных после резекции желудка по методу Бильрот-П при хирургическом лечении язвы ДПК (Мыш Г Д, 1983, Кузин Н М, 2006) Частота несостоятельности швов «трудной» дуоденальной культи выше по сравнению с таковой в простых ситуациях в 33 раза (Цыганов И Н и соавт, 1980) и нередко превышает 10-20 % (Жуков Б Н, 1973, Ратнер Г Л. и соавт, 1990, Бачев И И, 1992) При этом осложнении не отмечается тенденции к снижению летальности, которая составляет 25-70 % (Галкин Р А, 1998, Никитин Н А , 2001, Оноприев В И и соавт , 2006)
Важность практического решения перечисленных проблем в эксперименте и возможность применения новых способов хирургического лечения в клинической практике явилось основанием выполнения настоящего исследования Для его реализации требуются единые методические подходы, обеспечивающие реальность сравнения полученных данных с позиций доказательной медицины (Котельников Г П, Шпигель А С, 2000)
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий и новых способов хирургического лечения
Задачи исследования
Изучить частоту и структуру язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, в Ульяновской области
Определить патогенетическое влияние хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами на развитие сочетанных ульцерогенных осложнений
3.Разработать на трупном материале оптимальные варианты минилапаротомий для хирургического лечения перфоративных гастро-дуоденальных язв и санации брюшной полости
Оценить в эксперименте на кроликах динамику заживления язвенных дефектов после ушивания и пластики путем туннелизации серозно-мышечным лоскутом прободных ацетатных язв, изучить морфогенез культи двенадцатиперстной кишки, сформированной по способу А А Шалимова и предложенным способом при резекции желудка на выключение язвы
Оптимизировать радикальные оперативные вмешательства перфоративных гастродуоденальных язв у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями
Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации перфоративных гастродуоденальных язвах у больных с сочетанными ульцерогенными осложнениями, дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов резекций желудка у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы
Разработать алгоритм ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, обосновать роль и место лечебной эндоскопии в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными осложнениями после ушивания и пластики серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации перфоративных язв
Научная новизна
Разработаны и внедрены в хирургическую практику при перфоративных гастродуоденальных язвах
1 Способ минилапаротомий при перфоративных гастродуоденальных язвах (пат РФ № 2257163, по заявке № 2003137555, приоритет от 25 12 2003 г , зарегистрировано 27 07 2005 г , бюл № 21)
2. Универсальный рамочный ранорасширитель (пат РФ на полезную модель № 35704, по заявке № 2003131767, приоритет от 3 112003 г, зарегистрировано 10 02 2004 г; бюл № 25
Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации (пат РФ № 2251984, по заявке № 2003133715, приоритет от 19 11 2003 г , зарегистрировано 20 05 2005 г , бюл №14)
Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (пат РФ № 2290875, по заявке № 2005121724, приоритет от 11 07 2005 г, зарегистрировано 10 01 2007 г , бюл № 1)
Способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы серозно-мышечным лоскутом на ножке путем туннелизации с иссечением язвенного дефекта (пат РФ № 2290874, по заявке № 2005121723, приоритет от 11 07 2005 г , зарегистрировано 10 01 2007 г, бюл № 1)
Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы (пат РФ Ш 2289324, по заявке № 2005121722, приоритет от 11 07 2005 г, зарегистрировано 20 12 2006 г, бюл № 35)
7 Выявлена взаимосвязь хеликобактерной инфекции и наличия
сочетанных осложнений (стеноз, кровотечение) у больных с перфора-
тивными гастродуоденальными язвами
8 Установлено, что эрадикация в послеоперационном периоде Candida
albicans с локализацией в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки у
больных перфоративной язвой способствует снижению числа рецидивов
язвенной болезни
9 Предложен алгоритм дифференцированного подхода к
хирургическому лечению больных перфоративными гастродуоденальными
язвами, медико-социальной реабилитации и диспансерного наблюдения при
участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов
Практическая значимость
Предложены способы пластики перфоративных гастродуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение) серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации, выполнение которых привело к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения
Установлена роль хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных перфоративными гастродуоденальными язвами в развитии сочетанных ульцерогенных осложнений и рецидив язвенной болезни
Разработаны алгоритмы дифференцированного хирургического
лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами,
медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения при участии терапевтов-гастроэнтерологов и оперировавших хирургов, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения
Путем адекватной консервативной патогенетической терапии в послеоперационном периоде удается добиться снижения частоты развития рецидива язвенной болезни и, как следствие, избежать повторных оперативных вмешательств
Основные положения, выносимые на защиту
1 Предложенные способы пластики перфоративных гастро-
дуоденальных язв с сочетанными осложнениями (стеноз, кровотечение)
серозно-мышечным лоскутом путем туннелизации восстанавливают прохо
димость пилородуоденальной зоны, обеспечивают надежный гемостаз
Заживление язвенных дефектов после пластики перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации в сравнении с ушиванием наступает значительно раньте
Пластика перфоративных гастродуоденальных язв путем туннелизации уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни
Локальное лечение аэрозольным медицинским клеем с метилу-рацилом и Т-активином в сочетании с внутривенным введением кваматела в раннем послеоперационном периоде ускоряет процесс заживления перфоративных гастродуоденальных язв после их ушивания или пластики обеспечивает профилактику кровотечений, создает стойкую ремиссию, сокращает количество рецидивов
Предложенный способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка на выключение язвы позволяет исключить несостоятельность культи
Минилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорас-ширителя позволяют меньше травмировать переднюю брюшную стенку, снижают риск возникновения послеоперационных вентральных грыж, создают хороший косметический эффект
Эрадикация хеликобактерной инфекции и Candida albicans у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в послеоперационном периоде способствует снижению рецидива язвенной болезни
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу
хирургических отделений МУЗ УГК БСМП, в хирургическом отделении
областной клинической больницы г Ульяновска, хирургических отделениях
4-й городской клинической больницы и Мордовской республиканской
клинической больницы г Саранск Материалы работы опубликованы в виде
методических рекомендаций для хирургов, гастроэнтерологов
«Перфоративные гастродуоденальные язвы» (Ульяновск, 2006) Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 5-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на факультете последипломного образования и повышения квалификации для слушателей курсов Ульяновского госуниверситета
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004, 2005), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2005), научных
конференциях медицинского факультета УлГУ (2001-2006), Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), научной конфе- ренции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006)
Публикации По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 6 патентов РФ Структура и объем диссертации Диссертация написана на 274 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 358 источников отечественных и 108 зарубежных авторов Работа содержит 32 таблицы, 25 рисунков
