Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные подходы к коррекции нарушений водных секторов и состава тела при перитоните (обзор литературы)
1.1. Компонентный состав тела человека 11
1.2. Водный баланс организма и его регуляция 12
1.3. Изменение водного баланса и состава тела при . перитоните
1.4. Методы оценки водных секторов и компонентного состава тела
1.5. Искусственное лечебное питание в комплекс интенсивной терапии перитонита
1.5.1 Энтеральное питание 23
1.5.2. Парентеральное питание 27
Глава II Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Методика исследования водных секторов организма
2.2.2. Методика исследования компонентного состава тела
2.2.3. Методы исследования центральной .. гемодинамики
2.2.4. Методы оценки эндотоксикоза 45
2.2.5. Метод контрастной энтерографии 46
2.2.6. Биохимические методы исследования 47
2.3. Методы интенсивной терапии больных общим перитонитом
2.4. Статистическая обработка результатов 52
Глава III Изменение водных секторов, состава тела и основных показателей метаболизма при перитоните
3.1. Водно-секторальные нарушения при перитоните 53
3.2. Изменение основных показателей состава тела при „ перитоните
3.3. Изменение основных показателей метаболизма 56
3.4. Изменение показателей ценнтральной гемодинамики при перитоните
Глава IV Нутритивная поддержка в коррекции водно-секторальных нарушений и нарушений состава тела в раннем послеоперационном периоде распространенного перитонита 61
4.1. Программа парентерального и раннего энтерального зондового питания
4.2. Нутритивная поддержка в коррекции водносекторальных нарушений при перитоните
4.3. Нутритивная поддержка в коррекции нарушения состава тела
4.4. Нутритивная поддержка в коррекции основных показателей метаболизма
4.5. Центральная гемодинамика в послеоперационном периоде
4.6 Результаты лечения больных распространённым перитонитом
Заключение 85
Выводы 97
Практические рекомендации 99
- Парентеральное питание
- Биохимические методы исследования
- Водно-секторальные нарушения при перитоните
- Программа парентерального и раннего энтерального зондового питания
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенный гнойный перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Более 20-30% всех случаев острых заболеваний органов брюшной полости осложняются той или иной формой перитонита [60, 22, 64, 96, 206].
Совершенствование хирургической тактики, применение современных методов интенсивной терапии позволили улучшить результаты лечения перитонита, однако летальность при данной патологии сохраняется высокой: от 20 до 50% [96, 97, 83, 85, 14]. В структуре летальных исходов ведущее место занимает полиорганная недостаточность [11, 20, 34, 104, 157, 185, 12].
В последнее время в качестве одного из ведущих патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности рассматривают синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма и нарушение перфузии тканей. В результате развивается резистентная к стандартной нутритивнои и инфузионно-трансфузионной терапии тяжелая белково-энергетическая и кислородная недостаточность [68, 83, 77, 70, 23, 85, 167].
По современным представлениям интенсивная терапия перитонита предполагает комплексный подход, в основе которого лежит полноценная хирургическая санация очага перитонита и эффективная антибактериальная терапия. Особое значение в комплексе обязательных лечебных мероприятий имеет инфузионно-трансфузионная терапия и нутритивная поддержка. Восстановление адекватной тканевой перфузии путем направленной коррекции водно-электролитных нарушений, разрешение метаболических расстройств и адекватное обеспечение энергопластическими потребностями организма в послеоперационном периоде во многом определяют успех лечения [1, 36, 67, 77, 18, 83].
Однако проводимые инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное и раннее энтеральное питание это не только обеспечение
организма необходимыми электролитами, калориями и пластическими элементами, но и большие объемы поступающей в организм жидкости [94] Поэтому количественный состав инфузионной программы и нутритивной поддержки не может быть универсален. В зависимости от тяжести течения патологического процесса, характера волемических и метаболических расстройств должен меняться- и качественный состав. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния водных секторов и нутритивного статуса больных, являющейся первым шагом в предотвращении развития и прогрессирования полиорганной недостаточности. Одним из подходов к оценке состояния питания и водных секторов является определение компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической активностью. Однако до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования трудоемких и малодоступных в клинической практике методик (радиометрия тела, метод разведения изотопов, подводное взвешивание). В последнее время определение состава тела и водных секторов стало возможным с внедрением в практику неинвазивного метода исследования биоэлектрического импеданса тела.
Однако данные о характере нарушений водных секторов и состава тела при перитоните, а также эффективность и возможность нутритивной поддержки в коррекции их нарушений практически отсутствуют. Изучение этого вопроса представляет научный и практический интерес. Что послужило причиной данной работы.
Цель работы: улучшение результатов лечения распространенного перитонита путем оптимизации послеоперационной программы нутритивной поддержки и мониторинга ее эффективности на основании изучения компонентного состава тела с помощью биоэлектрического импедансного анализа.
7 Задачи исследования
Изучить состояние водных секторов и состава тела (клеточной и жировой массы тела) при перитоните в раннем послеоперационном периоде.
Изучить динамику водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания.
Изучить динамику показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания.
Оценить эффективность парентерального и раннего энтерального питания, применяемого в комплексе интенсивной терапии перитонита, в коррекции нарушений водных секторов и состава тела.
Определить возможность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений водных секторов и состава тела, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки.
Научная новизна
Путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены, новые данные о величине клеточной массы тела, общего жира тела и объемах водных секторов при перитоните в послеоперационном периоде.
Выявлена динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде в зависимости от программ нутритивной поддержки. Определена взаимосвязь между компонентным составом тела и тяжестью метаболических нарушений.
Выявлено влияние парентерального питания трехкомпонентными смесями в коррекции нарушений водных секторов и состава тела.
Установлена возможность проведения раннего энтерального питания за счет применения специальных смесей.
Показана эффективность сочетанного парентерального питания по методике «3 в 1» и раннего энтерального питания специальными смесями в
8 коррекции метаболических расстройств и полноценном обеспечении энергопластическими потребностями организма при перитоните.
Показана эффективность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений состава тела и водных секторов, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки.
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела.
Применение этого метода позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питания путем определения его качественного и количественного состава.
Оптимизирована программа коррекции белково-энергетической недостаточности и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путём комплексного применения парентерального питания трехкомпонентной смесью, с ранним включением зондового энтерального питания полуэлементной смесью.
Применение- в клинической практике предложенной программы коррекции белково-энергетической недостаточности при перитоните позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Перитонит сопровождается тяжелыми нарушениями водно-секторального равновесия и прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, с нарастающим дефицитом клеточной и жировой массы тела. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель оценки состояния питания при перитоните.
Неинвазивный метод исследования биоэлектрического импеданса тела позволяет определить степень и характер нарушений водных секторов и
9 состава тела, а также мониторировать эффективность парентерального и энтерального питания.
Метод биоэлектрического импедансного анализа позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питание, повышая его эффективность.
Проведение парентерального питания с использованием трехкомпонентной смеси в сочетании с ранним включением зондового энтерального питания на основе применения полуэлементной смеси позволяет устранить волемические нарушения и белково-энергетическую недостаточность при перитоните, о чем свидетельствует динамика показателей водных секторов, клеточной и жировой массы тела.
Реализация полученных результатов
Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической работе центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Международной всеармейской научно-практической конференции по проблемам хирургических инфекций мирного и военного времени (Москва, 2006); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2006); заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006); заседании Московского научного общества военно-полевых хирургов (Москва, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 — в центральной печати.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 206 источников (99 отечественных, 107 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунком.
Парентеральное питание
Отсутствие возможности осуществления энтерального питания обусловливает необходимость» назначения парентерального питания. Бесспорным преимуществом ПП является возможность избирательного обеспечения организма-необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов; даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ [68;Л48].
Полное внутривенное питание5 на современном уровне позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма- на стресс, устранить или значительно сократить проявления недостаточности-питания, обусловленные травмой, хирургическим вмешательством" или заболеванием. С этих позиций ПП можно рассматривать как метод выбора коррекции метаболических нарушений в интенсивной терапии критических состояний [155].
Насегодняшний день более чем в 50% случаев искусственное лечебное питание проводится как парентеральное. От 60 до- 70% больных, получающих 1111, находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии._ За годы своего развития ПП достигло значительных успехов. В , клиническую практику внедрены новейшие препараты, средства технического- обеспечения; совершенствуется мониторинг. Тем. не менее, проведение 1111 создает предпосылки для целого ряда серьезных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются метаболические и септические осложнения [92].
Парентеральное питание, как и обычное оральное, должно быть сбалансировано и по количеству, и по качеству ингредиентов- а также должно включать азотосодержащие и энергетические вещества, электролиты, витамины. Весь набор нутриентов, необходимых для осуществления полного парентерального питания; можно представить двумя основными группами: источники энергии (углеводы, липиды) и пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот) [134, 157, 175].
Адекватность аминокислотных смесей оценивают по наличию и соотношению в их . составе заменимых и незаменимых аминокислот, количество азота. Основным требованием, предъявляемым к современным растворам аминокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот, 6 аминокислот (аланин, глицин, серии, пролин, глютаминовая и аспарагиновая кислоты)- синтезируемых в организме из углеводов, 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нём в недостаточном количестве [134].
В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: аминостерил КЕ 10% («Фрезениус Каби», Германия), инфезол 40 («Берлин-Хеми» Германия), аминоплазмаль Е 5, 10% («Б. Браун», Германия), неонутрин 5, 10,.15% («Инфузия», Чешская республика) [168, 51].
При различных патологических состояниях для патогенетически направленного метаболического лечения и парентерального питания были разработаны и широко применяются; в клинической практике специальные растворы аминокислот. При печёночной недостаточности используют -аминостерил N-rena 5 и 8% («Фрезениус Каби», Германия), аминоплазмаль гепа 10% («Б.Браун», Германия). Отличительной особенностью растворов аминокислот этого ряда является снижение содержания ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот и метионина с одновременным увеличением содержания аргинина (6-10 г/л) и разветвлённых незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) — 43,2 г/л (30, 78). Для лечения больных с почечной недостаточностью применяют аминостерил КЕ-нефро, нефростерил («Фрезениус Каби», Германия). За счёт взаимодействия специально подобранного спектра аминокислот с азотистыми шлаками организма происходит выработка новых заменимых аминокислот и синтез белка [98].
В качестве источника энергии и незаменимых жирных кислот в клинической практике используют 10 и 20% растворы жировых эмульсий.
Жировая эмульсия состоит из отдельного вида частиц диаметром 200-350 нм со структурой, аналогичной структуре хиломикрона в крови человека, поэтому применение жировых эмульсий в программах парентерального питания имитирует естественный путь поступления жирных кислот в организм при обычном питании, но при этом исключая желудочно-кишечный тракт [69]. «Липофундин MCT/LCT» («Б.Браун», Германия) - единственная из производимых на сегодняшний день жировых эмульсий, содержащая не только триглицериды с длинной цепью (LCT), как эмульсии первого поколения, но и, что особенно важно, триглицериды с цепью средней длины (МСТ). Среднецепочечные триглицериды покидают кровеносное русло и окисляются в организме значительно быстрее, так как не требуют для своего транспорта в митохондрии карнитина, в отличие от LCT. Поэтому, чтобы стимулировать процессы окисления экзогенных жирных кислот и было предложено наряду с LCT (жировые эмульсии первого поколения) включать в жировые эмульсии МСТ в соотношении 50:50.
«Омеговен» применяется как источник полиненасыщенных омега-3 жирных кислот, которые являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена, снижающего продукцию цитокинов [95]. Глюкоза в практике парентерального питания — основной источник, энергии» и углеводов а также необходимый! компонент для синтеза, белка. Доля глюкозы.в энергоснабжении составляет 45-50% [49];
Реализация полного ИШ(ПИП) требует применения.больших объемов инфузионных сред. При этомщлительность 1ИШв 40% случаев составляет 7-10 дней; в. 60% -более 10; дней; Ирш проведению полного парентерального -питания;, как правило; необходимо одновременно вводить 3-4 различных растворам в объеме. 1500-2500 мл/сутки. Соответственно; частая и многократная смена флаконов, занимает определенное рабочее: время медицинского персонала. Кроме того, после смены флакона возникает необходимость повторного контроля? скорости введения раствора. Многократная» смена флаконові сопряжена с риском возникновения ошибок в выборе раствора или? инфузионной системы, нарушения одновременности введения; сред парентерального питания; дополнительной; контаминации, несовместимости препаратов [й 06].
Наиболее перспективным; экономически? оправданным способом проведения? ИИ в; настоящее время- является; применение системы «три в одном»; содержащих в; одном: пакете аминокислоты жировые эмульсии; растворы- глюкозы,, электролитов,, витамин? и микроэлементов. Технология «три водном» - это; новый подход креализации парентерального питания? для России: Только в 2005 году завершилась регистрацияшрепарашдля;1Ш!«три вюдном» [175; 92, 28;44]:
Биохимические методы исследования
Для оценки массы тела использовали медицинские кроватные весы, расчет идеальной массы тела проводили по формулам: для мужчин - 48 кг при росте 152 см + 2,7 кг на каждые последующие 2,54 см свыше 152 см; для женщин - 45 кг при росте 152 см +2,3 кг на каждые последующие 2,54 см свыше 152 см. Компонентный состав тела человека оценивали с помощью биоэлктрической импедансной аналитической системы. В процессе тестирования мы получаем следующие компоненты состава тела: клеточную массу тела, внеклеточную массу тела, тощую массу тела, общий жир тела, общую воду организма, внеклеточную воду организма, внутриклеточную воду организма. Тощую массу тела и внеклеточную массу тела не оценивали, так как они в свою очередь являются многокомпонентными показателями, а в процессе лечения снижение одних компонентов тощей массы тела и внеклеточной массы тела может быть не замечено за счет увеличения других. Это приведет к неправильной интерпретации получаемых данных.
Таким образом, оценке подверглись величина клеточной массы тела, как «тонкого индикатора» состояния белкового обмена и трофологического статуса в целом и величина общего жира тела, как показателя энергетического обмена.
Исследования водных секторов, КМТ и ОЖТ проводили через 2 часа после операции, в 1, 3, 5, 7 сутки послеоперационного периода.
Исследование параметров центральной гемодинамики с определением минутного объема кровообращения осуществлялось методом интегральной тетраполярной реографии по М.И.Тищенко.
Сердечный индекс (СИ) определялся как отношение минутного объема кровотока (МОК) к площади поверхности тела (S): Ударный объем (УО) определяли с помощью эхокардиографии как разницу конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов левого желудочка:
УО = КДО - КСО (мл) Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), представляющее собой суммарное сопротивление системы артериол, рассчитывали по формуле:
V где Р - среднее артериальное давление, V - величина секундного объема крови. Артериальное давление (АД) измеряли аппаратом Рива-Роччи, а центральное венозное давление (ЦВД) - по методу Вальдмана.
При оценке общего статуса больных разлитым перитонитом наряду с лейкоцитозом и лейкоцитарной формулой, показателями уровня средних молекул крови имеет важное практическое значение расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа. Являясь численным значением простого математического выражения, образованного с помощью всех элементов лейкоцитарной формулы, этот индекс оказывается обычно тем выше, чем значительней патологические сдвиги в гемограмме, чем резче, следовательно, выражена отражаемая ими интоксикация организма. Общее выражение, охватывающее все элементы как нормальной, так и патологически измененной лейкоцитарной формулы, имеет вид: В- числителе собраны клетки, отображающие борьбу организма с токсическими продуктами или вредными влияниями эндо- и экзогенного характера; сюда относятся- нейтрофилы и плазматические клетки (клетки раздражения Тюрка). В знаменателе - клетки покоя или? относительного благополучия организма - лимфоциты, моноциты, эозинофилы. У здорового человека оба рода клеток представлены в периферической крови в достаточно стойких арифметических отношениях. Небольшие колебания в обе стороны отражают лишь "качающееся биологическое равновесие" организма, т. е. непрерывную динамику обмена в форме различных жнзнаку биохимических процессов (синтез и распад, редукция и окисление).
Определение уровня молекул средней массы, в плазме крови проводили методом прямой спектрофотометрии надосадочной жидкости по Габриелян Н.И. и-др. (1986). Содержание-молекул средней массы в норме составляет 0,240-0,280 усл.ед. Повышение этого значения указывает на высокий уровень интоксикации.
Подсчёт количества лейкоцитов определяли с помощью унифицированных методов подсчёта в счётной камере- и автоматического подсчёта- с помощью гематологических аппаратов фирмы «Technicon» (США).
Водно-секторальные нарушения при перитоните
Исследование водных секторов организма больных I и II групп после операции показало значительные однонаправленные нарушения водного баланса и перераспределение жидкости между её секторами с соответствующими клиническими и лабораторными показателями.
В первые сутки послеоперационного периода у всех больных была выявлена дегидратация. Дефицит общей жидкости (ОЖ) составил 60 мл/кг (11% от должного), с уменьшением объема как внеклеточного, так и внутриклеточного секторов (табл. 4). Дефицит жидкости во внеклеточном пространстве составил 28,5 мл/кг (15,7%) (р 0,05). Более выраженные потери до 31,8 мл/кг (8,8%) происходят за счет внутриклеточной жидкости (ВнуКЖ). Во внеклеточном секторе в большей мере страдает сосудистый объем, чем интерстициальный, что приводит к тяжёлой гиповолемии со снижением ОЦК в среднем на 21% (14,4 мл/кг) (р 0,05). Выраженная гиповолемия с уменьшением на 19% (9 мл/кг) как плазматического, так и глобулярного на 21,4% (5,4 мл/кг) объемов (р 0,05) сопровождаются потерей основных электролитов крови. Установлено снижение содержания калия (3,49-3,81 ммоль/л) и натрия (135,1-138,2 ммоль/л) (рис. 5).
Таким образом, при перитоните общая дегидратация обусловлена не только прямой плазмо- и кровопотерей, но и патологическим перераспределением жидкости между секторами. Экссудация её из кишечной стенки и брюшины в желудочно-кишечный тракт и брюшную полость формирует «третье» водное пространство. Помимо патологического перераспределения жидкости отмечается неравномерное её распределение внутри секторов, что свидетельствует о возникновении нарушений функции клеточных мембран. Повреждение эндотелия приводит к синдрому «капиллярной утечки», что наряду с вазодилатациеи, увеличением перспирационных потерь является основной причиной развития гиповолемии у этих больных.
Исследование показателей состава тела в первые сутки после операции в обеих группах больных выявило четкую тенденцию к снижению массы тела (МТ) и клеточной массы тела (КМТ). Потери МТ больными I и II групп были сопоставимы (рис. 6) и составили 1,6±0,2 и 1,9±0,3 кг (табл. 5).
Снижение МТ связано с потерями- организмом большого количества жидкости, увеличением перспирационных потерь. Повышение ЖМТ объясняется, по-видимому, наличием исходной» избыточной1 МТ у большинства больных. Напротив, величина КМТ весьма стабильна, поэтому этот «интегральный» показатель трофологического статуса- наиболее чувствителен № отражает состояние белкового обмена. Дефицит КМТ позволяет говорить о катаболической реакции организма, потерях белка с патологическим содержимым ЖКТ и брюшной полости, на что указывает выявленная в первые сутки гипо- и диспротеинемия, СО снижением общего белка до 57,3 г/л и альбумина до 29,9+2,3 г/л. Соответственно снижался-альбумин-глобулиновый коэффициент (0,89+0,09).Для оценки эффективности программ нутритивной поддержки было недостаточно исследовать лишь непосредственное их воздействие на водные сектора и состав тела. Чтобы достоверно определить позитивность лечебного эффекта мы изучили исходное состояние и динамику основных показателей метаболизма, степени эндогенной интоксикации и центральной гемодинамики. Об уровне эндогенной интоксикации мы судили по ряду важных лабораторных показателей: увеличению или уменьшению количества лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул .средней массы (МСМ).
В 1-е сутки после операции, в I группе больных имело место нарастание уровня эндогенной интоксикации, о чём свидетельствовал высокий лейкоцитоз (13,6±2,1 х109/л) с палочкоядерным сдвигом (33±3,6 %) и повышение ЛИИ до 5,69±1,47 усл.ед. Уровень средних молекул крови составил 0,411±0,28 усл.ед. Во II группе количество лейкоцитов составило 14,Ш,7 х109/л, ЛИИ - 6,05±1,39 усл.ед., МСМ - 0,427±0,21 усл.ед. (табл. 6).
Программа парентерального и раннего энтерального зондового питания
С целью выяснения влияния программы искусственной питательной поддержки с использованием трехкомпонентной, олигопептидной и сбалансированной питательных смесей в коррекции водно-секторальных нарушений, нарушений состава тела и основных показателей метаболизма при распространённом гнойном перитоните, была проведена сравнительная оценка динамики изменения основных показателей волемии, состава тела и метаболизма в двух группах обследованных больных.
При перитоните одним из ведущих факторов, определяющих тяжесть состояния больного, является потеря больших объёмов жидкости организма и патологическое ее распределение между секторами. Кроме того, при перитоните усиленные метаболические процессы приводят к белково-энергетической недостаточности, что находит отражение в изменении основных показателей состава тела. Многообразие и тяжесть патологических реакций, развивающихся при данной патологии, предполагает проведение в послеоперационном периоде комплексной интенсивной терапии. Одной из задач которой является коррекция метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма.
В условиях, когда нарушены все функции тонкой кишки и проведение энтеральной коррекции метаболических нарушений невозможно, питательные растворы вводятся парентеральным путём. Обязательным условием для усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, восполнения дефицита глобулярного и плазменного объёмов циркулирующей крови, ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния.
Для осуществления адекватной корригирующей терапии количество вводимых, инфузионных.-сред, подданным- различных—авторов, должно-достигать 70-140 мл/кг/24час. В тоже время, при проведении интенсивной терапии нельзя не учитывать тот факт, что в условиях перитонита выраженная интоксикация приводит к «истощению миокарда» и создает предпосылки к развитию середечно-сосудистой недостаточности.
В этих условиях увеличение объёма инфузионной терапии может оказывать дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и нередко явиться непосредственной причиной неблагоприятного исхода.
Однонаправленность нарушений водно-секторального равновесия, ЦГД, выраженная степень обезвоживания организма больных I и II группы позволила проводить на данном этапе однотипную ИТТ.
На основании исследований водных секторов и центральной гемодинамики в первые сутки после операции у больных I и II группы объём инфузионной терапии составил 55-65 мл/кг/24час, что примерно соответствовало усредненным общим потерям жидкости. Количественный и-качественный состав инфузионной терапии определялся в строгом соответствии с показателями волемии. ИТТ проводили с применением 10% раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10% / Инфукол 10%) - 15-20 мл/кг/24час, растворов кристаллоидов - 20-30 мл/кг/24час, препараты крови - 10-15 мл/кг/24час (табл. 9).
По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки с 3-х суток начинали энтеральное питание (ЭП). В I группе ЭП проводили стандартными смесями (Нутриэн Стандарт) с поэтапным увеличением концентрации смеси (5-10-20%) по мере ее усвоения, объем которой в 4-5-е сутки составлял 13,8±0,4 мл/кг/24 ч (40 г белка, 1,7 г/кг/24 ч углеводов, 0,52 г/кг/24 ч липидов, 980 ккал/24 ч). С пятых-шестых суток объем ЭП увеличивали до 21,5±1,3 мл/кг/24 ч (60 г белка, 2,7 г/кг/24 ч углеводов, 0,79 г/кг/24 ч липидов, 1500 ккал/24 ч). Восстановление процессов всасывания позволяло на 8-9-е сутки весь объем нутритивной поддержки реализовать энтеральным путем - 35,7±2,1 мл/кг/24 ч (100 г белка, 4,6 г/кг/24 ч углеводов, 1,28 г/кг/24 ч липидов, 2500 ккал/24 ч).
В схему ЭП II группы с 3-х суток включали внутрикишечное введение полуэлементной смеси (Нутриэн Элементаль) объемом 17,8+0,6 мл/кг/24час (51 г белка, 2,4 г/кг/24 ч углеводов, 0,57 г/кг/24 ч липидов, 1250 ккал/24 ч), с 5-6-х суток - стандартной (Нутриэн Стандарт). Увеличение объема энтеральных инфузий позволяло с 3-4-х суток после операции уменьшать объем инфузионной терапии, преимущественно за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, сохранив при этом практически прежний состав растворов для ПП. При сочетанном парентерально-энтеральном питании суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал.
В последующем, к 5-м суткам уменьшалась и доля парентерального питания в общем объеме инфузий на 30% во II группе и на 17% в I группе. При этом покрытие энергетических потребностей, несмотря на меньшие объемы, было более адекватным во II группе (табл. 10).
При динамическом исследовании водных секторов на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), парентерального и раннего энтерального питания в I группе больных от 3-х к 5-м суткам прослеживается положительная динамика в восстановлении потерянного объема жидкости (табл. 11). Так, к 3-м суткам объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличился на 19% и составил 65,9±5,21 мл/кг, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) увеличился на 12,1% (42 мл/кг).
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")