Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Возможности современной лучевой диагностики в изучении заболеваний вен нижних конечностей и малого таза 16
1.2. Коррекция оттока по глубоким венам у пациентов с хроническими заболеваниями вен 33
1.3. Проблема лечения острых венозных тромбозов 43
1.4. Синдром тазового венозного полнокровия: основы патогенеза, диагностики, лечения 55
Глава 2. Материал и методы исследования 69
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 69
2.2. Методы исследования 73
2.2.1. Исследование качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью 73
2.2.2. Оценка тяжести проявлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей и малого таза 75
2.2.3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 76
2.2.4. Компьютерная спиральная томография и магнитно-резонансная томография (флебография) 85
2.2.5. Рентгеноконтрастная флебография 86
2.2.6. Динамическая внутрисосудистая флебоманометрия 87
2.2.7. Лабораторная диагностика 88
2.2.8. Морфологические и биомеханические исследования 90
Результаты собственных исследований и их обсуждение 90
Глава 3. Ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей в норме и патологии 90
3.1. Венозное кровообращение в норме 90
3.2. Особенности венозного оттока при варикозной болезни 95
3.3. Особенности венозного оттока при посттромботической болезни 106
Глава 4. Коррекция нарушений оттока крови по глубоким венам илиокавалъного и подвздошно-бедренного сегментов 117
4.1. Эндоваскулярное лечение хронических обструкций вен подвздошно-бедренного сегмента 117
4.2. Диагностика и коррекция первичного рефлюкса по глубоким венам у пациентов с хроническими заболеваниями вен 132
4.3. Возможности хирургической коррекции глубокого венозного рефлюкса при авальвуляции клапанов глубоких вен 144
4.4. Хирургическое лечение тромбозов в системе нижней полой вены как метод профилактики хронических заболеваний вен 149
4.5. Возможности ультразвукового дуплексного ангиосканировапия в превентивной диагностике тромбозов глубоких вен нижних конечностей 162
Глава 5. Диагностика и лечение пациенток с варикозным расширением вен малого таза 171
Обсуждение полученных результатов 191
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список основной использованной литературы 219
- Коррекция оттока по глубоким венам у пациентов с хроническими заболеваниями вен
- Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
- Эндоваскулярное лечение хронических обструкций вен подвздошно-бедренного сегмента
- Диагностика и лечение пациенток с варикозным расширением вен малого таза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) продолжают оставаться одной из наиболее важных проблем современной медицины. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, количество пациентов, страдающих различными формами ХЗВ, ежегодно возрастает, достигая уровня 62-81% взрослого населения России и Европы (Rabe Е., Guex J-J., 2012). Осложненные формы ХЗВ, обычно сочетающиеся с нарушением оттока крови по глубоким венам (ГВ), имеют до 16% жителей европейских стран и России (Robertson L., Evans С, Foweks F., 2008). Около 1-2% лиц трудоспособного возраста страдают от наличия трофических язв, 6% пациентов вынуждены ежегодно проходить курсы стационарного лечения, а 3,7%пациентов - досрочно прекратить рабочую деятельность в связи с инвалидностью (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др., 2001; Pitch F., 2010; Mansilha А., 2012).
Наиболее тяжелые формы ХЗВ наблюдаются при поражении вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены (НПВ). Возникающие при этом нарушения флебогемодинамики характеризуются выраженными клиническими проявлениями, хроническим, прогрессирующим течением, инвалидизирующими последствиями и резистентностью к различным методам консервативной терапии. Не менее 20-25% таких пациентов нуждаются в оперативном лечении вследствие тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительного снижения качества жизни (Scott N.A., Corabian P., Forbes T.L., Hardy S.C., 2004; Perrin М., 2008; Neglen P., 2010). Учитывая ключевую роль этих вен в оттоке крови, восстановление по ним нормального кровотока является первостепенной задачей, так как часто приводит к значительному улучшению или нормализации флебогемодинамики во всей конечности (Neglen Р., 2008; Khanna А.К., Singh S., 2012).
Согласно классификации СЕАР нарушения оттока по ГВ могут быть обусловлены рефлюксом (вследствие первичной или вторичной несостоятельности клапанов) или обструкцией (стеноз, посттромботическая окклюзия, внутрипросветные септы), а также комбинацией любого из перечисленных выше состояний. Эти морфофункциональные состояния порождают схожие патофизиологические процессы, которые характеризуются развитием флебогипертензии, эндотелиальной дисфункции и хронической венозной недостаточности (ХВН). Единство патогенетических механизмов, объединяющих заболевания ГВ, требует разработки системного подхода к их обследованию и лечению, в основе которого лежит точная диагностика нарушений флебогемодинамики (Lurie F., Kistner R., Perrin M, et al., 2010). Такая диагностика требует проведения комплексного изучения всей венозной системы нижних конечностей и таза и базируется на ис-
пользовании высокоточных малоинвазивных лучевых методов (Perrin М., 2009). Методики ультразвукового сканирования в режимах B-flow и 3-D, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии открывают новые возможности в исследовании патологии ГВ и требуют дальнейшего изучения. Не исчерпала своих возможностей и рентгеноконтрастная флебография, которая остается ценным методом изучения вен илио-кавального сегмента (Gloviczki Р., 2009; Lurie F., 2012).
В области лечения заболеваний ГВ остается множество нерешенных проблем. В отечественной литературе практически отсутствуют сведения о применении эндоваскулярных методов лечения хронических венозных обструкций. Далека от своего решения проблема первичного рефлюкса по глубоким венам: до сих пор окончательно не определена его патологическая значимость, отсутствуют общепринятые показания к его коррекции и выбору оптимального метода вальвулопластики (Perrin М., 2008). Проблемой восстановления функции венозных клапанов, разрушенных по-сттромботическим процессом, занимаются лишь единичные специализированные клиники (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R., 2008; Dalsing M.C., 2009; Maleti О., Perrin M., 2011). Несмотря на успехи консервативного лечения тромбозов глубоких вен (ТІ В) в плане профилактики тромбоэмболических осложнений, нерешенной остается проблема развития посттромботической болезни (ПТБ) после перенесенного ТГВ (Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Гусев Л.Л. и др., 2012; Савельев B.C., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. и др., 2012). После ТГВ только у 20% пациентов происходит реканализация подвздошных вен, лишь у 10% больных отсутствуют выраженные симптомы ХВН, венозные боли беспокоят от 15 до 44% больных, а трофические язвы развиваются у 15% пациентов (Nico-laides A.,Allegra С, Bergan J.J. et al., 2008; Comerota A.J., 2009; Ashrani A.A., Silverstein M.D., Rooke T.W. et al., 2009). Таким образом, разработка способов оперативного лечения ТГВ как наиболее эффективной меры профилактики ХЗВ остается актуальной (Затевахин И.И., Золкин И.И., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г., 2012; Meissner М.Н., Gloviczki P., Comerota A.J., et al., 2012). В ряде случаев отсутствует понимание тесной анатомической и функциональной взаимосвязи между функционированием яичниковых вен и состоянием вен илиокавального сегмента, которое лежит в основе возникновения варикозной болезни вен малого таза (ВБМТ) у женщин (Kies D.D., Kim H.S., 2012). Попытка лечения ВБМТ без учета этой связи приводит к недооценке патогенетических механизмов заболевания, выбору неадекватного метода лечения и зачастую усугубляет течение болезни или приводит к его рецидиву (Гаврилов С.Г., 2008; Иба-туллин И.А., Зыятдинов К.Ш., 2010; Scultetus А.Н., Villavicencio J.L., Gillespie D.L., 2008).
Подводя итог сказанному выше, можно сделать вывод, что проблема
диагностики и лечения нарушений оттока по глубоким венам нижних конечностей и таза до конца не исследована и требует дальнейшего изучения. Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной медицины, нами были определены и поставлены следующие цели и задачи.
Цель работы: на основе комплексного исследования венозной гемодинамики определить оптимальные пути хирургического лечения пациентов с заболеваниями глубоких вен нижних конечностей и малого таза.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности эндоваскулярных методов лечения хронических стенозов и окклюзии вен подвздошно-бедренного сегмента.
-
Установить влияние первичного глубокого венозного рефлюкса на течение хронических заболеваний вен, разработать показания к его коррекции и провести сравнительную оценку различных методов вальву-лопластики.
-
Исследовать эффективность операции создания моностворчатого клапана общей бедренной вены у пациентов с рефлюксом по глубоким венам вследствие авальвуляции клапанов.
-
Разработать метод превентивной диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей на основе ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования.
-
Определить безопасность и эффективность активной тактики лечения тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены, как способа профилактики грубых форм хронических заболеваний вен.
-
Создать алгоритм диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза.
-
Определить показания к различным хирургическим методам лечения варикозной болезни малого таза и провести оценку их непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна. Работа развивает новое направление хирургической флебологии в области диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, основанное на изучении нарушений флебогемодинамики методами современной лучевой визуализации и их последующей патогенетической коррекции средствами эндоваскулярной хирургии и современного арсенала реконструктивных и восстановительных операций.
На основе рентгеноконтрастной флебографии и инвазивной флебо-манометрии разработаны показания к проведению ангиопластики и стен-тирования стеноокклюзирующих поражений вен подвздошно-бедренного сегмента. Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов эндоваскулярного лечения.
С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования обос-
нованы показания к коррекции клапанов глубоких вен, в зависимости от характеристик ретроградного кровотока по ним. Впервые в России проведено сравнение отдаленных результатов после различных методов вальву-лопластики. Разработаны новые методы реконструктивных и восстановительных операций на клапанах глубоких вен на основании морфофунк-циональных исследований венозных клапанов и математического моделирования.
Впервые описан ультразвуковой феномен сладжа форменных элементов в области синусов венозных клапанов с градацией его на три степени, который может служить основой для превентивной диагностики острых венозных тромбозов и создания профилактических мероприятий по их предотвращению.
Создан алгоритм лучевой диагностики флотирующих тромбозов нижней полой вены. Сформулированы показания к выполнению эндова-скулярной и открытой тромбэктомии, разработаны новые способы оперативного лечения. Проведена сравнительная оценка эффективности консервативного и оперативного методов лечения острых венозных тромбозов в плане профилактики развития хронических заболеваний вен.
Разработан алгоритм комплексной лучевой диагностики у пациенток с варикозной болезнью малого таза с применением ультразвукового ан-гиосканирования, компьютерной томографии и рентгеноконтрастной флебографии. На его основе определены показания к различным видам оперативного лечения, нормализующим отток крови по венам таза, в зависимости от вида нарушений венозной гемодинамики. На основе ультразвукового дуплексного ангиосканирования изучены отдаленные результаты эндо-васкулярных и хирургических методов лечения.
Практическая значимость. Результаты исследования открывают новое направление в решении важной научно-практической проблемы — диагностики и лечения заболеваний глубоких вен, что имеет существенное значение для практического здравоохранения и способствует улучшению качества жизни больных.
Разработанные алгоритмы лучевой диагностики позволяют определять наиболее значимые с точки зрения флебогемодинамики нарушения венозного оттока и проводить их оптимальную коррекцию с помощью комплексного применения эндоваскулярных и хирургических методов лечения одной из наиболее сложных категорий больных с заболеваниями вен.
Диагностический подход определения гемодинамической значимости хронических обструкций вен с их последующей рентгенэндоваскуляр-ной реканализацией, баллонной пластикой и стентированием повышает эффективность оказания медицинской помощи пациентам с хроническими венозными окклюзиями.
Ультразвуковая оценка влияния недостаточности клапанов глубоких вен на течение хронической венозной недостаточности и качество жизни пациентов позволяет конкретизировать показания к восстановительным операциям на клапанах глубоких вен. Изучение отдаленных результатов различных методик вальвулопластики помогает внедрить в практику работы наиболее эффективные методы коррекции клапанов, что является оптимальной профилактикой развития запущенных форм хронической венозной недостаточности.
Внедрение в практику диагностических критериев эмбологенности и функциональной значимости острых венозных тромбозов, их инвазивных методов лечения, включая новые способы тромбэктомии из вен, установку временных кава-фильтров, позволяет обеспечить высокий уровень безопасности пациентов и улучшить отдаленные результаты лечения.
Предлагаемый метод ультразвукового исследования клапанных синусов является простым, доступным и воспроизводимым методом скрининга и может применяться для превентивной диагностики острых венозных тромбозов. Результаты исследования позволяют формировать группы риска по развитию тромбоза глубоких вен и проводить своевременную профилактику данной патологии.
Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма лучевой диагностики варикозной болезни вен малого таза будет служить основой для определения показаний различным методам лечения. Рекомендованная схема определения показаний к выбору способа оперативного лечения позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания, улучшить качество жизни больных. Используемые в работе эндоваскулярные хирургические вмешательства на гонадных венах позволяют надежно устранять ретроградный кровоток по яичниковым венам, уменьшать явления тазового венозного полнокровия и приводят к купированию хронических тазовых болей.
Предложенный комплексный подход способствует улучшению результатов лечения пациентов с различными нарушениями венозного оттока по венам нижних конечностей и таза и может быть внедрен в практику работы специализированных отделений. Широкое применение эндоваску-лярных технологий повышает качество и расширяет возможности в лечении таких пациентов.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры лучевой
диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 6 учебных пособий, 17 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, входящих в Перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент на полезную модель и 2 патента на изобретения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Стентирование вен подвздошно-бедренного сегмента является методом выбора в лечении их стенозов и окклюзии. Оптимальным методом определения гемодинамическои значимости поражения вен и контроля эффективности лечения является измерение градиента давления в месте обструкции.
-
При первичной недостаточности клапанов глубоких вен показанием к их коррекции является наличие рефлюкса III-IV степени у больных 5-6 клинических классов хронической венозной недостаточности и отсутствии эффекта от операций на поверхностных венах. Методом выбора являются операции интравазальной вальвулопластики.
-
Операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены является эффективным способом лечения авальвуляции глубоких вен. Операция надежно ликвидирует патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности, являющийся одним из важных факторов возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности
-
Ультразвуковое исследование клапанных синусов является простым и эффективным методом превентивной диагностики острых венозных тромбозов.
-
Активная тактика лечения тромбозов в системе нижней полой вены является безопасной и действенной мерой профилактики развития грубых форм посттромботической болезни.
-
Дуплексное сканирование вен таза является эффективным базовым методом диагностики варикозной болезни вен малого таза и оценки результатов оперативного лечения. Для выбора метода оперативного лечения необходимо проведение флебографии с измерением градиента давления в левой почечной вене, который характеризует наличие или отсутствие ее стеноза.
-
Результаты эндоваскулярной облитерации яичниковых вен и резекционных операций на гонадных венах сравнимы между собой и характеризуются высоким процентом хороших результатов. Учитывая малоин-вазивный характер эндоваскулярного лечения, его можно рекомендовать как метод выбора в лечении данной патологии. При наличии гемодинами-
чески значимого стеноза левой почечной вены методом выбора являются шунтирующие операции, такие как формирование проксимального овари-ко-илиакального анастомоза.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: VIII и X Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2004); 12-ом Международном европейском конгрессе по ангиологии и сосудистой хирургии (Пафос, Кипр, 2002); Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); 17-ом, 20-ом, 21-ом и 22-ом Ежегодных международных конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2008, 2010, Самара, 2009); Конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики (Москва, 2004); Конференции «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии (Челябинск, 2004); V, VI, VII и VIII Ежегодных конференциях ассоциации фле-бологов России (Москва, 2004, 2006, 2008, 2009); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Пятом съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2007); Международной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва 2011); Международной флебологической конференции (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 214 отечественных и 267 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 88 рисунками.
Коррекция оттока по глубоким венам у пациентов с хроническими заболеваниями вен
Частота обнаружения ХЗВ нижних конечностей колеблется в широком диапазоне - от 32% среди женщин и 18% среди мужчин, до 89,0% и 66,4% для женщин и мужчин, соответственно (Rautio Т., Ohinmaa A., Perala J. et al., 2002). А.И. Кириенко, В.10. Богачев, С.Г. Гаврилов и др. (2004) выявили заболевания вен у 62% обследованных, Е. Rabe и F. Pannier (2006) - у 90,4% взрослого населения. Следует отметить, что различия в методологии исследований и критериях оценки наличия ХЗВ нижних конечностей пока не позволяют сформировать полностью достоверную эпидемиологическую картину (Стойко Ю.М., Мазаишвили К.В., Хлевова Т.В., Суворов К.С., 2010).
Качественно новый этап развития заболевания связан с появлением ХВН, часто требующей хирургической коррекции (Стойко 10.М., Гудмович В.Г., 2008; Beresford Т., Smith J., Brown L. et al., 2003; Venkatraman P.D., Anand S.C., Dean С et al., 2005; Wright A.P., Berridge D.C., Scott D.J., 2006).
Патогенез ХЗВ нижних конечностей включает в себя ряд механизмов, приводящих к деградации венозной системы нижних конечностей, развитию микроангиопатии и вторичному поражению мягких тканей (Lyseng-Williamson К., Perry С, 2003; Jawien А., 2009). Установлено, что развитие ХЗВ обусловлено гемодинамическими причинами, такими как флебостаз, патологический рефлюкс крови и динамическая венозная гипертензия (Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., 2002; Bergan J.J., Schmid-Schobein G.W., Coleridge-Smith P.D., 2006). В понимании механизмов развития ХЗВ за последние полвека определился существенный прогресс, прежде всего в конкретизации причин и отдельных звеньев формирования патологических структур (Швальб П.Г., 2002). Основу его составляет комплекс понятий и представлений о венозном оттоке из нижних конечностей. Тем не менее, патофизиологическая транскрипция основных биофизических положений все еще претерпевает значительные трудности, иногда заставляющие усомниться в правильности этих положений.
В развитии ХВН, по данным литературы, наибольшее значение отводится четырем этиологическим факторам: слабости сосудистой стенки, включая соединительную ткань и гладкую мускалатуру (Almgrem В., Eriksson I., Bylund Н., Lorelins L.E., 1990; Krasinski Z., Kotwicka M., Oszkinis G. et ah, 1997); дисфункции и повреждению венозного эндотелия (Agu О., Hamilton G., Baker D.M., Dashwood MR., 2002); повреждению венозных клапанов (Thulesius О., 1996); нарушении микроциркуляции (Coleridge Smith P.D., 1997). Длительное время основным гемодинамическим фактором ХВН считалась венозная гипертензия (Суковатых Б.С, Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и др., 2006). Наряду с этим патология венозного возврата связывалась с недостаточностью мышечно-венозной помпы (Шайдаков Е.В., Белевитин А.Б., Реутский И.А., Игнатьев И.М., 2003; Wolf В., Brittenden J., 2001). Появились работы, согласно которым ведущим фактором в развитии ХВН является ги-перволемия (Цуканов Ю.Т., 2001).
Не вызывает сомнения, что среди механизмов развития ВБНК главенствующая роль принадлежит патологическому ретроградному кровотоку в трех взаимосвязанных системах: глубоких, подкожных и коммуникантных венах (Малинин А.А., Василенко Ю.В., 2007; Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Аликин Е.Ю., 2010). Несмотря на эту прочно утвердившуюся точку зрения, вопросы, связанные с выяснением патогенетической роли ретроградного кровотока в ГВ нижних конечностей в развитии ВБНК, остаются предметом активных дискуссий (Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г., 2002). Ряд авторов считает, что значение ретроградного кровотока в ГВ часто преувеличивают, он встречается не более чем у 15% больных (Hoshino S., Satokawa Н„ Iwaya F. et al., 1993; Kutz Ch. M., 1994). По мнению R. Bjordal (1988) основное значение в патогенезе первичного варикозного расширения вен имеют поверхностные и перфорантные венозные рефлюксы, а клапаны ГВ мало подвержены варикозному процессу. Напротив А.Н. Веденский (1983), М. Perrin, J.M. Bayon, В. Hiltbrand, P. Nicolini (1997), Т. Sakurai, M. Matsushita, N. Nishikimi, Y. Nimura (1998) считают, что основной причиной рецидива ВБНК является клапанная недостаточность ГВ, но обычно это не учитывают, если выявляют технические ошибки оперативного лечения. В ряде работ зарубежных флебологов также указывается, что часто рефлюкс в ГВ имеет функциональный характер и проходит самопроизвольно после удаления БПВ (Sales СМ., Bilof M.L., Petrillo К.А., LukaN.L., 1996).
В настоящее время практически не оспаривается положение о том, что различные отделы глубокой венозной системы имеют различную функциональную значимость в плане прогрессирования проявлений ХВЫ. Часть исследователей отводит ведущее место клапанной недостаточности подвздошных и бедренных вен (Митьков В.В., 1997), другие придают большое значение клапанной недостаточности ГЖВ (Берган Дж., 1995). Е.Г. Градусов, Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев и др. (2003) впервые установили, что несостоятельность ГБВ возникает в 14,6% случаев ВБНК и приводит к развитию недостаточности ГВ голени и перфорантных вен. 10.А. Бельковым, А.В. Дудником, И.К. Бойко и др. (2003) выявлена статистически значимая положительная корреляционная зависимость между частотой относительной клапанной недостаточности ГЖВ и степенью ХВН. В исследовании СА. Сушко-ва (2007) частота несостоятельности клапанов бедренной и подколенной вен увеличивалась по мере прогрессирования ХВЫ. Очевидно, считает автор, что гемодинамические сдвиги, обусловленные несостоятельностью клапанов, приводят к развитию функциональных расстройств и трофических нарушений. Полученные результаты позволяют также прийти еще к одному важному заключению. Учитывая, что прослеживается тенденция развития клапанной недостаточности глубоких вен по нисходящему типу, абсолютно обоснованным представляется применение корригирующих операций па клапанах бедренной вены. Такие вмешательства позволяют ликвидировать ретроградный кровоток в бедренной вене и тем самым предотвратить развитие недостаточности клапанов подколенной вены.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе наблюда 36 ется переосмысление классических взглядов на многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей. Патогенез варикозной трансформации изучается на клеточном и молекулярном уровнях, ведется поиск маркеров патологической перестройки вен в крови. Так, результаты современных исследований убедительно показывают, что основными звеньями патогенеза нарушений венозного оттока являются нарушение функций эндотелия сосудистой стенки (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. и др., 2010).
Таким образом, комплексный и мультифакторный механизм развития ХЗВ нижних конечностей не позволяет выделить какую-либо одну причину возникновения этой патологии. Поэтому проводимое лечение должно носить поливалентный характер и быть направлено на устранение причины и основных патогенетических механизмов процесса. Существуют два основных направления в лечении ХЗВ - это оперативные вмешательства и консервативная терапия, причем они не являются взаимоисключающими подходами и даже не представляют собой два последовательных этапа решения проблемы. В первую очередь это объясняется тем, что точки приложения хирургического лечения и консервативной терапии находятся на разных морфофункцио-нальных уровнях.
Доказанный факт наличия воспалительного компонента в патогенезе ХЗВ определяет необходимость обязательного включения в программу лечебно-профилактических мероприятий различных фармакологических средств (Boisseau M.R., 2007). Российские и зарубежные рекомендации акцентируют внимание на необходимости широкого применения флеботроп-ных лекарственных препаратов, которые следует рассматривать в качестве первой линии терапии начальных форм ХЗВ (Кеагоп К., Kahn S., Agnelli G. et al., 2008; Comerota A., 2009; Nicolaides A.N., 2009). На более поздних стадиях флеботропные лекарственные препараты потенцируют компрессионное, флебосклерозирующее и хирургическое лечение (Богачев В.Ю., 2010).
К методам хирургической коррекции нарушений венозного кровотока в глубоких венах относятся: методы, устраняющие ретроградный венозный кровоток (коррекция клапанов, создание искусственных клапанов); методы, направленные на создание окольного венозного оттока при окклюзии глубоких вен (аутовенозное шунтирование) (Шумков О.А., Хабаров Д.В., 2003). Главная задача хирургического лечения состоит в устранении гиперволемии и создании физиологических условий для венозного оттока посредством восстановления клапанного аппарата ГВ (Веденский A.M., 1983; Гусак В.К., Ильющенко СВ., Штутин А.А., 2002; Сушков С.А., 2007; Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Аликин Е.Ю., 2010; Danielsson G., Norgren L., Jungbeck К.С., Peterson К., 2003; Ioannou C.V., Giannoukas A.D., Kostas Т. el al., 2003). Пути, по которым ведется поиск в этом направлении, чрезвычайно разнообразны (Магомедов М.Г., Дюжиков А.А., Рамазанов М.Р., 2005).
В настоящее время предложено много методик устранения клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) (Веденский А.Ы., Белоконев Э.В., 1981; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., Радкевич Ф.А., 1997; Игнатьев И.М., 1999; Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Малипин А.А. и др., 2000; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., Радкевич Ф.А., Жидков И.Л., 2002; Оганесян Г.К., 2005; Kistner R.L., Eklof В., Mauda Е.М., 1995; Zamboni P., Murgia A.P., Vasques G. et al., 1995; Incandela L., Belcaro G., Nicolaides A.N. et al., 2000; Raju S., Berry M.A., Neglen P. et al., 2000; Lane R.L., Cuzzilla M.L., Coroneos J.C., 2002), однако ни одна из них не нашла широкого применения в клинической практике вследствие сложности их выполнения и большого количества неудовлетворительных отдаленных результатов. Так, методы экстравазальной вальвуло-пластики (ЭВП) бедренной вены по различным причинам не удается выполнить у 20-25% пациентов (Алуханян О.А., Аристов Д.С., Сердюченко И.Д. и др., 2006). При успешных реконструкциях положительные результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются у 55-80% пациентов (Веденский А.Н., 1983; Гладких В.Г., Лазаренко В.А., Мишустин В.Н., Шевелев Е.Л., 1992; Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., 2000).
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
Для исследования венозной системы нижних конечностей применялись методы ультразвукового дуплексного ангиосканирования сканирования с цветовым доплеровским картированием кровотока и непрерывноволновой допплерографии.
УЗДС выполнялось на аппаратах «LOGIQ-400», «LOGIQ-500» и Voluson 700 Expert фирмы «General Electric» (США) линейным широкополосным датчиком L739 (диапазон частот 5-Ю МГц - изображение, импульсный и цветной допплер) и широкополосным конвексным датчиком С364 (исследование нижней полой вены и общих подвздошных вен). Использовали следующие режимы сканирования:
двухмерный В-режим с высоким разрешением для визуализации стенок и просвета вены, клапанов;
цветовое доплеровское картирование - цветной допплер (качественная оценка кровотока и его направленности);
импульсная допплерография - PW-допплер (количественные характеристики кровотока - линейная скорость и объемный кровоток);
триплексное ангиосканирование (совмещение двухмерного В-режима в режиме цветового картирования и импульсной допплерографии);
режим цветового отображения энергии допплеровского спектра -энергетический допплер (ЭД) (оценка состояния кровотока в мелких сосудах и при резком снижении его скорости, не зависящая от скорости, угла и направленности кровотока);
М-режим (оценка свободы движения клапанных створок)
режим B-flow.
3-D режим (режим трехмерной реконструкции)
Изображения регистрировали на цветных и черно-белых фотокопиях и в цифровом варианте, при наличии технической возможности.
Обследование вен проводили в горизонтальном и вертикальном положениях пациента в покое и с применением гидродинамических проб, таких как стандартизованная проба Вальсальвы, компрессионные тесты, провокации кровотока при физической нагрузке, форсированном дыхании и его задержке.
Большое значение придавали изучению венозной гемодинамики в ор-тостазе в связи с тем, что вертикальное положение тела филогенетически яв 80 ляется естественным для человека и одновременно фактором возникновения ортостатической флебогипертензии, что является ведущим патогенетическим фактором развития хронической венозной недостаточности. Кроме того, ме-хапико-гемодинамические аспекты функционирования клапанов несколько отличаются в положении стоя и лежа.
У каждого пациента исследовали всю венозную систему нижних конечностей, начиная с подвздошных вен. По показаниям проводили сканирование нижней полой вены. Проводили сопоставление результатов этих исследований между собой, с клинической картиной заболевания и интраопе-рационными данными.
Помимо качественных характеристик кровотока, обязательно оценивали и его количественные параметры. В положениях лежа и стоя измеряли внутренний диаметр вены, площадь поперечного сечения и среднюю линейную скорость ретроградного кровотока. С целью повышения информативности исследования при измерении параметров кровотока оно выполнялось трехкратно с определением средней величины полученных данных.
Функцию венозных клапанов оценивали, помещая контрольный объем импульсного допплера под визуальным контролем несколько дистальнее участков их наиболее частой локализации. Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока были продолжительность рефлюкса (в секундах) и его средняя и пиковая линейные скорости (в см/с) при выполнении пробы Вальсальвы. Патологическим считали рефлюкс, если его длительность была более 0,5 секунды, а средняя линейная скорость более 5 см/сек.
Учитывая многообразие причин и клинических форм послеоперационных рецидивов варикозной болезни, нами произведена некоторая стандартизация ультразвуковой характеристики венозной системы нижних конечностей у этих больных. При ультразвуковом обследовании обязательно изучали:
сафено-феморалыюе соустье и состояние приустьевых притоков большой подкожной вены;
состоятельность сафено-поплитеалыюго соустья, малой подкожной вены и ее притоков;
исследование подкожных вен бедра и голени (состоятельность, связь с перфорантными венами, глубокой венозной системой);
состояние клапанного аппарата глубоких вен;
наличие патологических сбросов по перфораптным венам;
При оценке состояния сафено-феморального или сафено-поплитеалыюго соустья обращали внимание на длину культи большой подкожной вены. Патологической мы считали культю более 1,5 см.
При исследовании клапанного аппарата поверхностных вен особое значение придавали точной диагностике протяженности патологического рефлюкса, для чего обязательно выполняли сканирование вен на протяжении.
Клапанную недостаточность бедренной вены (БВ) оценивали, проводя стандартизованную пробу Вальсальвы в положении лежа, помещая контрольный объем импульсного допплера тотчас ниже клапана бедренной вены, расположенного дистальнее устья глубокой вены бедра. Кроме того, обязательно отслеживали протяженность рефлюкса, так как часто даже интенсивный рефлюкс по бедренной вене определялся лишь на протяжении 2-3-х клапанов.
Недостаточность клапана подколенной вены (ПКВ) изучали в положении пациента стоя, помещая датчик дуплексного сканера в подколенную ямку, в условиях компрессии подкожных вен мягким жгутом дистальнее датчика. Проводили дисталыше и проксимальные компрессионные пробы, определяя рефлюкс-индекс по формуле:
Рефлюкс-андекс = (tpх Ар) / (їх А), где А и Ар - максимальная амплитуда антеградного и ретроградного кровотока в см в 1 с, t и tp - продолжительность антеградной и ретроградной волны крови в секундах.
Рефлюкс расценивали как патологический (гемодинамически значи 82 мый), если рефлюкс-индекс был больше 0,4 (Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митысов В.В., 1999). Кроме того, при выраженной недостаточности клапана подколенной вены, состояние клапанного аппарата проводили с помощью стандартизованного маневра Вальсальвы.
Часто исследовали мышечные синусы и наличие их патологических дренажей (особенно при наличии клинической картины тромбоза). При сканировании задних болынеберцовых вен решающее значение придавалось компрессиошю-декомпрессионным тестам, позволяющим с высокой точностью судить о проходимости и состоянии клапанного аппарата этих вен.
Всем пациентам проводили изучение суральпых вен (СВ). Для оценки функции клапанов СВ использовали как классическую пробу Вальсальвы и пробы с компрессией датчиком, так и способ оценки их с помощью измерения рефлюкс-индекса, который обычно применяют для оценки клапанного аппарата подколенной вены.
Состояние клапанов суральных вен изучали в положении пациента стоя, в условиях компрессии подкожных вен мягким жгутом дистальнее датчика. Признаком несостоятельности СВ являлось наличие ретроградного кровотока продолжительностью более 1 секунды и скоростью более 5 см/сек при выполнении маневра Вальсальвы, либо значение рефлюкс-индекса более 0,4 при проведении компрессионно-декомпрессионных тестов.
Состояние перфорантных вен проводили в положениях больного сидя или стоя. Определяли диаметр вен, скорость и направление кровотока по ним. Для уточнения состоятельности клапанного аппарата перфорантов применяли компрессионные пробы мышечного массива-голени.
Ультразвуковое ангиоскапирование вен малого таза выполняли на аппаратах «LOQIC - 500» фирмы General Electric (США), «HDI-5000» Philips, VIVID - I General Electric (США), Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretz Uitrasound, Zipf, Austria). Исследования выполняли линейным широкополосным, конвексньш широкополосным, вагинальным датчиками.
Эндоваскулярное лечение хронических обструкций вен подвздошно-бедренного сегмента
В случае обструкции подвздошных вен оптимальная стратегия лечения направлена на коррекцию флебогипертензии путем их шунтирования или ре-канализации (Raju S., 2009). До недавнего времени операция аутовенозного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования (операция Пальма-Эсперона) являлась методом выбора в лечении односторонних симптоматических окклюзии подвздошных вен. В последнее время в печати появились сообщения об успешных результатах эндоваскулярного лечения таких пациентов. Первые серийные наблюдения об эффективности венозного стентиро-вания опубликованы в 2002 году (Raju S., McAlister S., 2002; Raju S., Owen S., 2002). В нашей стране лишь единичные специализированные клиники обладают небольшим опытом эндоваскулярного стентировапия магистральных вен (Капранов С.А., 2007).
С 2009 г. по 2011 г. в отделении сосудистой хирургии ГУ МКДЦ обследованы 23 пациента, у которых методами УЗДС и флебографии (илиока-ваграфия, тазовая и ретроградная бедренная флебография) были верифицированы стеиоокклюзирующие поражения вен подвздошно-бедрепного сегмента. У 14 больных была ПТБ с обструкцией подвздошных вен и реканали-зацией вен бедренно-подколенного сегмента, у 9 пациентов выявлены не-тромботические поражения (таблица 4.1).
Синдром экстравазальной компрессии левой ОТТВ правой подвздошной артерией, или так называемый синдром Mayhurner установлен у 5 из них, критический стеноз НарГТВ вследствие экстравазалыюй компрессии лигатурой после перенесенной операции грыжесечения - у одной пациентки, у одного пациента обнаружено критическое сдавление ОПВ опухолью предстательной железы. У двух пациенток обнаружен рубцовый стеноз подвздошных вен вследствие перенесенной лучевой терапии, по поводу комплексного лечения рака матки. Распределение больных по клинической классификации СЕ АР было следующим: С4Ь - 12 больных, С5 - 7, С6 - 3. Пациент с опухолевым сдавленней поступил в клинику с клиникой острого отека левой нижней конечности, который развился в течение двух недель, без явлений ХВН.
Всем 23 пациентам в ходе ангиографии выполнены попытки эндова-скулярной реканализации места обструкции. Всего успешно выполнено 19 рентгенэндоваскулярных вмешательств. Баллонная ангиопластика проведена у 3 пациентов, одностороннее стентирование - у 14, двусторонние баллонная дилатация и стентирование подвздошных вен - у двух.
Перед операцией все пациенты проходили стандартную подготовку, разработанную в клинике. Медикаментозная предоперационная подготовка включала назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в малых дозах (75-100 мг) за 3 дня до операции. Во время выполнения процедуры вводился нефракционированный гепарин в дозе 5000 ME внутривенно.
Техника эндоваскулярной операции была следующей. Под местной анестезией по методу Сельдингера выполнялась пункция и катетеризация ОБВ с проведением антеградной флебографии и оценкой протяженности окклюзиошю-стенотических поражений.
Важным этапом при определении показаний к эндоваскуляпной интервенции являлось прямое измерение внутривенозного давления проксимальнее, дистальнее и непосредственно в месте стеноза. Дело в том, что часто в ходе оценки флебограмм, даже при выполнении флебографии в различных плоскостях, невозможно дать однозначное заключение о наличии гемодинамически значимости стеноза. Это обусловлено двумя факторами. Во первых, в отличие от артерий, где гемодипамическую значимость имеют стенозы более 70% по диаметру, стенозы вены более 50% уже является значимой причинной, нарушающей венозный отток. Кроме того, как уже описывалось нами (Ахунова С.Ю., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., 2003), при посттромботической реканализации часто присуствует щелевидная реканализация, в случае которой просвет вены представлен множеством каналов неправильной щелевидной формы, расположенных в различных полокостях. В этом случае, при визуальном анализе флебограмм в любой проекции создается впечатление полного отсуствия стенотических поражений и только проведение флебоманометрии позволяет выявить нарушение оттока крови по венам.
При проведении флебоманометрии в различных участках вены регистрируются различные цифры давления, причем давление в месте стеноза обычно меньше, чем давление проксимальнее или дистальнее сужения. В основе этого эффекта, с определенными допущениями, лежит закон Бернулли, который является следствием закона сохранения энергии для стационарного потока идеальной (то есть без внутреннего трения) несжимаемой жидкости:
Здесь: р - плотность жидкости; v - скорость потока; h - высота, на которой находится рассматриваемый элемент жидкости; р - давление.
Из закона Бернулли следует, что при уменьшении сечения потока, из-за возрастания скорости, то есть динамического давления, статическое давление падает. Осмысление закона Бернулли помогает понять физический смысл значимости стеноза. Так, в случае сужения просвета вены давление в проксимальных, интактных участках вены значительно выше и наличие этого градиента и лежит в основе возникновения флебогипертензии, вызывающей хорошо известный каскад патологических реакций, приводящих к развитию хвн.
В ходе проведения флебоманометрии выявленные градиенты интраве-нозного давления колебались от 1 до 24 мм рт.ст. Средний градиент давления в месте стеноза составил 8,2±1,2 мм рт.ст. Гемодинамически значимым мы считали стеноз, при которым градиент давления был выше 4 мм рт.ст.
В случае определения показаний к реканализации переходили к лечебному этапу. Локальное (менее 3 см) стено-окклюзионное поражение подвздошных вен обычно легко поддавалось реканализации (технический успех в 100%) и стентированию (успешно 88,9% случаев) (рис. 4.1).
В случае наличия протяженных (более 3 см) окклюзии проводилась ре-канализация с применением гидрофильных проводников. На этом этапе не удалось выполнить реканализацию у 3 пациентов вследствие грубого по-сттромботического пролонгированного поражения вен (рис. 4.2).
В случае удачной реканализации и проведения интрадьюсера в зону поражения выполнялись серии преддилатаций баллонами возрастающего диаметра. Для дилатации применялись баллонные катетеры диаметром от 9 до 14 мм.
Для стентирования использовались только самораскрывающиеся агенты вследствие их гибкости и высокой радиальной устойчивости. Немаловажным преимуществом самораскрывающихся стентов является меньший диаметр требуемого интрадьюсера по сравнению с одинаковым размером бал-лон-расширяемого стента, что уменьшает риск развития послеоперационных кровотечений.
Посттромботические окклюзии, даже не столь протяженные, зачастую требовали неоднократного проведения серий дополнительных дилятации, и в стеническом плане их эндоваскулярная пластика значительно сложнее. С целью уточнения гемодинамической ликвидации стеноза необходимо проведение серии флебоманометрических измерений, по результатам которых принимается решение об успешности процедуры (рис 4.3).
Технический успех процедуры составил 82,6% (88,9% для нетромботи-ческих поражений вен и 78,5% для ПТБ). О причинах неудачи в лечении пациентов с ПТБ было сказано выше. У всех этих больных с протяженными окклюзиями подвздошных вен впоследствии была произведена операция перекрестного бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования. В группе больных с нетромботическими обструкциями у пациентки с критическим Рубцовым постлучевым стенозом НарПВ в ходе проведения баллонной ангиопластики, несмотря на серию длительных (до 10 минут) дилятаций балло 123 нами на давлении до 20 атм. не удалось ликвидировать стеноз и от стентиро-вания пришлось отказаться. После проведенной баллонной ангиопластики у пациентки сохранялся градиент давления до 12 мм рт.ст. с клиникой венозной недостаточности в виде сильного отека конечности (рис 4.4).
Диагностика и лечение пациенток с варикозным расширением вен малого таза
Под нашим наблюдением с 2002 по 2011 год находилось 105 пациенток с верифицированным с помощью чрезвлагаличного УЗАС варикозным расширением вен малого таза. Среднее количество родов составило 1,74±0,8 (от 1 до 4). В большинстве случаев симптомы заболевания появились после второй беременности. В качестве контрольной группы обследовано 30 фертиль-ных женщин, не предъявляющих характерных для ВРВМТ жалоб и без видимых признаков полового варикоза. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 33,1 ±6,3 года. Все пациентки контрольной группы обследованы только неинвазивно, т.е. методом УЗДС.
Учитывая отсутствие у пациенток с ВБМТ в большинстве случаев каких-либо визуальных клинических признаков болезни, лучевые методы диагностики были единственным способом определения формы и тяжести заболевания и основой для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.
В качестве основного способа неинвазивной диагностики нами использован метод УЗДС, который выполнен у 100% пациенток. С целью получении информации о состоянии венозной гемодинамики в норме мы использовали данные УЗДС у пациенток контрольной группы.
Вены гроздьевидного сплетения у пациенток контрольной группы визуализировали в 100%) случаев в виде множества апэхогенных образований округлой, овальной или вытянутой формы, расположенных около яичников, в которых часто определялся эффект спонтанного контрастирования (рис. 5.1а). Средний диаметр вен справа составил 0,37±0,09 см, слева 0,36±0,1 см (разница статистически недостоверна, р 0,05). На спокойном спонтанном дыхании в венах гроздьевидного сплетения линейная скорость кровотока составила 9,1±3,3 см/с, причем у 10 (33,3%) пациенток зафиксирована моно 172 фазная форма допплерограммы, а у 20 (66,7%) - двухфазная.
При проведении пробы Вальсальвы мы регистрировали ретроградные сбросы по венам гроздьевидного сплетения. Средняя линейная скорость ретроградного кровотока справа составила 6,8±1,64 см/с, слева - 7,0±1,73 см/с, разница также недостоверна (р 0,05).
Аркуатные вены визуализировали в виде множества анэхогенных образований округлой, овальной или вытянутой формы ближе к серозной оболочке матки, на границе между наружным и средним слоями миометрия передней и задней стенки (рис 5.lb). Частота локации аркуатных вен составила 50% случаев, средний диаметр составил 0,29±0,07см. Частота регистрации венозного кровотока в аркуатных венах составила 93,3%, форма кривой во всех случаях была монофазной. Эктазия аркуатных вен более 3 мм выявлена у 2 (6,7%) женщин.
Учитывая собственные данные и данные литературы, мы считали нормальными диаметры вен гроздьевидного сплетения до 0,5 см, а аркуатных вен до 0,3 см, так как большинство осмотренных нами здоровых женщин укладывались в эти рамки. При эктазии вен свыше этих диаметров пациенткам устанавливался диагноз варикозное расширение вен малого таза.
При обследовании пациенток основной группы методом трансвагинального УЗДС варикозно измененные вены таза выявлены в 100% случаев.
Варикозно расширенные вены гроздьевидного сплетения визуализиро 173 вались в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов различного диаметра (рис 5.2). При цветном допплеровском картировании на пробе Вальсальвы или глубоком дыхании в них виден кровоток с наличием прямой и реверсивной составляющей. Средний диаметр вен гроздьевидного сплетения при ВБМТ слева составил 0,7±0,16 см (р 0,001 по сравнению с контрольной группой), справа - 0,45±0,15 см (р 0,05). Диаметр вен гроздьевидного сплетения слева был достоверно выше, чем справа (р 0,01).
При проведении пробы Вальсальвы в варикозно расширенных венах гроздьевидного сплетения регистрировался низкоамплитудный и низкоскоростной ретроградный кровоток, который проявлялся сменой цветового кода и появлением реверсивной компоненты на допплерограмме (рис. 5.3). Средняя линейная скорость ретроградного кровотока составила 7,3±1,8 см/с справа и 8,8±1,9 см/с слева, что несколько выше, чем в контрольной группе, однако разница статистически недостоверна (р 0,05).
Аркуатные вены лоцированы у 62 (60,2%) женщин, минимальный диаметр составил 0,16 см, максимальный диаметр составил 0,47 см, а средний -0,37±0,08 см (р 0,05 по сравнению с контрольной группой). Эктазия аркуат-ных вен (рис. 5.4) выявлена у 37 (35,9%) больных, что значительно выше, чем в контрольной группе (р 0,001).
Установлена достоверная взаимосвязь между наличием эктазии арку-атных вен и степенью выраженности синдрома тазового венозного полнокро 174 вия (р 0,001). У женщин с эктазией аркуатных вен средний диаметр яичниковых вен составил 0,73±0,14, при отсутствии эктазии - 0,45±0,15 мм (рис 5.5).
Важным элементом ультразвуковой диагностики пациенток с ВБМТ является определение состояния ЛПВ. В нашем исследовании ЛПВ методом УЗДС лоцирована в 100% случаев. У 19 (18.5%) больных основной группы выявлен стеноз ЛПВ вследствие ее экстравазальной компрессии между верхней брыжеечной артерией (ВБА) и аортой (так называемый nutcracker syndrome или синдром аорто-мезентериальной компрессии). Чувствительность и специфичность УЗДС для диагностики стеноза ЛПВ составила 94% и 89%, соответственно. Основными ультразвуковыми параметрами, характеризующими состояние ЛПВ вены, являлись ее диаметры в месте ее пересечения с аортой и дистальнее, и их соотношения, а также линейные скорости кровотока в этих сегментах. Для измерения диаметров ЛПВ применяли УЗДС в поперечной проекции, а для измерения ЛСК - в продольной (таблица 5.1). В норме ЛПВ в месте прохождения ее над аортой несколько уплощена, однако ее поперечный диаметр уменьшается в 2-2,5 раза без значительного ускорения кровотока, что обеспечивает нормальный отток без повышения давления
