Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), выступая в виде самостоятельной патологии или сопутствующего состояния, существенно влияют на клинику и течение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта (С.Ф. Багненко и соавт., 2004). Хронические нарушения дуоденальной проходимости у 25-50 % больных сочетаются с дуоденальной язвой, снижая эффективность консервативной терапии, что расширяет показания к хирургическому лечению. До настоящего времени внимание многих хирургов приковано к этой проблеме, однако зачастую при операциях, прежде всего резекциях желудка, нарушения дуоденальной проходимости недооценивают или игнорируют (А.А. Курыгин и соавт., 1997; В.Н. Репин и соавт., 2001). Между тем развитие послеоперационных осложнений, в том числе функциональных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде, во многом зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (В.Л. Полуэктов и соавт., 1996; Н.А. Никитин, 2001; Ал.А. Курыгин и соавт., 2002).
Причины осложнений в результате технических погрешностей операций на желудке изучены достаточно подробно, а проблема неудовлетворительных исходов, связанных с изменением функционального состояния оперированного желудка, рефлюксом дуоденального содержимого в его культю и пищевод, освещена недостаточно. Клиническая картина постгастрорезекционных синдромов (ПГРС) достаточно отчетлива и хорошо изучена, однако на фоне многообразных проявлений, зачастую имеющих сочетанный характер, бывает трудно определить преобладающий вариант функциональных нарушений. Результаты объективных рентгенологических и эндоскопических исследований совсем не отражают функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, а также и двенадцатиперстной кишки, выключенной из пассажа пищи. В то же время именно эти нарушения имеют значение в происхождении, особенностях клинического течения и выборе лечебной тактики при болезнях оперированного желудка.
Объективным методом диагностики функционального состояния органов гепатогастродуоденальной зоны считается динамическая гепа-тобилисцинтиграфия (С.А. Чернякевич и соавт., 2002; Н.М. Кузин и со-авт., 2006; R.J. Verdu et al., 2007).
Актуальность проблемы определяется большой частотой неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции при первичных и повторных оперативных вмешательствах.
Цель исследования - усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения постгастрорезекцион-ных синдромов в зависимости от клинико-морфологических и функциональных изменений двенадцатиперстной кишки.
Основные задачи исследования
1. Оценить информативность динамической гепатобилисцинтигра-
фии в диагностике моторио-эвакуаторных нарушений двенадцатиперст
ной кишки, определить их роль в развитии сочетанной патологии гепа-
тобилиарной системы, дуоденогастрального и гастроэзофагеального
рефлюксов.
2. Изучить взаимосвязь функциональных нарушений желудка
и двенадцатиперстной кишки у больных с посттастрорезекционными
синдромами, выявить ведущие механизмы их формирования на основе
сопоставления результатов клинических и инструментальных исследо
ваний с показателями динамической гепатобилисцинтиграфии.
Определить принципы хирургической коррекции постгастроре-зекционных синдромов в зависимости от преобладающих нарушений, формирующих патологический процесс.
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов рекон-структивно-восстановительных операций и первичных операций у больных язвенной болезнью на фоне хронической дуоденальной непроходимости с учетом результатов исследования.моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Положения, выносимые на защиту
Динамическая гепатобилисцинтиграфия служит высокоинформативным методом диагностики ХДН у пациентов с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами.
Воспалительные изменения слизистой оболочки органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и их функциональное состояние взаимосвязаны с моторно-эвакуаторными нарушениями ДПК.
Дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову является эффективным методом хирургической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ДПК как при реконструктивных, так и при первичных операциях у больных язвенной болезнью.
Объективная диагностика хронической дуоденальной непроходимости и ее адекватная коррекция у пациентов с язвенной болезнью и постгастрорезекционными синдромами позволяют улучшить результаты операций и качество жизни больных в отдаленном периоде.
Научная новизна работы
Впервые проведено изучение отдаленных результатов и неблагоприятных последствий резецирующих операций на желудке и ДПК с применением динамической гепатобилисцинтиграфии. Использованы новые количественные сцинтиграфические показатели двигательной функции ДПК и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в диагностике синдрома приводящей петли. Представлен анализ взаимосвязи моторно-эвакуаторных нарушений ДПК с функциональными расстройствами желудка, пищевода и гепатобилиарной системы. Установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки, ДГР приводят к воспалительно-дистрофическими изменениям слизистой оболочки культи желудка, нарушениям замыкательной функции кардии, воспалительным изменениям пищевода и дисфункции гепатобилиарной системы.
Обоснована эффективность дренирующих операций за счет наложения дуоденоеюноанастомоза у больных с синдромом приводящей петли, при сочетании с демпинг-синдромом — дополненных коррекцией диаметра гастроэнтероанастомоза.
Доказано, что комбинированные операции у больных язвенной болезнью в сочетании с ХДН предупреждают развитие синдрома приводящей петли в отдаленные сроки оперативного лечения.
Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов с постгастрорезекционным синдромом (ПГРС), обусловленным ХДН, улучшают качество их жизни и способствуют восстановлению социальной и трудовой реабилитации.
Практическая значимость работы
Метод динамической гепатобилисцинтиграфии позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторные нарушения ДПК, выключенной из пассажа пищи, диагностировать артериомезентериальную компрессию (АМК) у больных язвенной болезнью. Количественные сцинтиграфиче-ские показатели двигательной функции двенадцатиперстной кишки коррелируют с рентгенологическими и эндоскопическими критериями морфофункциональных изменений культи желудка и пищевода, объективно отражают степень тяжести ДГР у больных с ПГРС. На основании динамической гепатобилисцинтиграфии можно судить о функциональных нарушениях желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка, а также об изменениях поглотительно-выделительной функции печени.
Комбинированные операции у больных ЯБ в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью сопровождаются нормализацией оттока дуоденального содержимого и обладают антирефлюксным характером.
Дренирующие операции при ХДН целесообразны не только в стадии субкомпенсации, но и в компенсированной стадии заболевания.
Предложенные принципы выбора и техники реконструктивных операций у больных с синдромом приводящей петли или его сочетанием с демпинг-синдромом обеспечивают повышение качества жизни пациентов и условия для восстановления их трудоспособности.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практику I и II хирургических отделений, радиоизотопной лаборатории Пермской краевой клинической больницы. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при обучении студентов V-VI курсов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научной сессии ПГМА (Пермь, 2004); заседании Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края (Пермь, 2004), X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007); XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение РФ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично осуществлял курацию 46 больных до и после операции, участвовал в 41 операции в качестве ассистента. У 67 больных в радиоизотопной лаборатории совместно с врачом-радиологом, канд. мед. наук Т.Е. Вагнер проводил динамическую гепатобилисцинти-графию, анализировал результаты и делал заключения. Выполнял анкетирование и диспансерное наблюдение пациентов в отдаленном периоде после операций. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ всех полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации и списка литературы, включающего 231 источников, из них 127 отечественных и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 46 таблицами.
