Введение к работе
Актуальность проблемы. У 5-35,6% пациентов, поступающих в хирургический стационар для проведения холецистэктомии имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза (Э И Гальперин, П С Ветшев, 2006, W Hess, 1961) У части из них холестаз достигает степени механической желтухи, а у 7-16% протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не всегда подвергается адекватной коррекции (В М Трофимов и соавт, 1993, А А Шалимов и соавт, 1993, ГА Клименко, 2000, НА Майстренко, В В Стукалов, 2000, RW. Gunser, D Worwerk, 1994) Нераспознанная на дооперационном этапе или во время холецистэктомии патология желчевыводящих путей у 5-35,2% больных приводит в послеоперационном периоде к развитию постхолецистэктомического синдрома, при этом 7-14% пациентов нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (АС Прядко, 1999, Р Rolny et al ,1993) Патологические состояния панкреатобилиарной системы, вызывающие субклиническую или транзиторную билиарную гипертензию, т е безжелтушный холестаз у больных ЖКБ принято разделять на органические, требующие хирургической коррекции и функциональные, не требующие вмешательств на протоках Как правило, их разграничение и верификация достаточно сложны, особенно при нарушении функции сфинктера Одди (П Р МакНелли, 1998, Б С Брискин и соавт, 2002, ЭИ Гальперин, ПС Ветшев, 2006, G Viceconte, A Micheletti, 1995) Несмотря на достаточно широкий спектр имеющихся традиционных способов диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ, они, по мнению многих авторов, имеют ряд недостатков (А Г Кригер и соавт , 1997, Г А Клименко, 2000, А Е Борисов, 2006) Сдержанное отношение к применению ЭРХПГ вызывают тяжелые осложнения, достигающие 15% случаев, с летальностью до 0,5-1% (С И Лыткина, 1988, АС Балалыкин и соавт, 1989, С Г Шаповальянц и соавт, 1991, С В Волков, 2000, ВС Савельев и соавт, 2000, S.M. Graham et al ,1993) Динамическая рентгентелевизионная холангиоскопия и традиционное интраоперационное УЗИ имеют ограничения, в большинстве случаев требующие их взаимодополнения и совместного применения двух способов (ВК Гостищев и соавт, 1985, АЕ Борисов и соавт, 1999, ВП Стрекаловский и соавт, 2001, ЮГ Старков и соавт, 2002, LM Cherry, 1996) В этой связи актуальным является поиск современного безопасного, информативного, доступного и эффективного метода диагностики патологии
4 желчевыводящих протоков у больных ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза (Ю Л Шевченко, 2005)
Двух- или трехэтапная эндоскопическая коррекция протоковых осложнений ЖКБ перед лапароскопической холецистэктомией, уменьшая инвазивность, в то же время увеличивает количество осложнений, сроки и стоимость лечения (АЛ Андреев и соавт, 1997, АЕ Борисов, 2006) Существуют немногочисленные публикации о внедрении и применении тактики одномоментной коррекции выявленных интраоперационно протоковых изменений и при лапароскопических операциях (В П Стрекаловский и соавт, 2000, Ю Г Старков и соавт, 2003) При этом возможности данного подхода у пациентов с ЖКБ сопровождающейся признаками безжелтушного холестаза в современной литературе четко не определены Поэтому разработка принципов устранения протоковой патологии, вызывающей безжелтушный холестаз у больных желчекаменной болезнью с позиций, отвечающих радикальным вмешательствам при минимальных инвазивности, сроках и этапности хирургического лечения остается актуальной задачей в билиарной хирургии
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения желчекаменной болезни с синдромом внепеченочного безжелтушного холестаза путем разработки новых методов интраоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков и коррекции выявленных нарушений желчеоттока
Задачи исследования.
Разработать способ лапароскопического ультразвукового исследования желчных протоков в режиме дуплексного энергетического сканирования Оценить его диагностическую значимость и безопасность при синдроме внепеченочного безжелтушного холестаза у пациентов с ЖКБ
Выявить наиболее частые причины внепеченочного безжелтушного холестаза у больных желчекаменной болезнью
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургической тактики у больных ЖКБ и калькулезным холециститом с признаками внепеченочного безжелтушного холестаза
Определить оптимальные варианты хирургической коррекции синдрома безжелтушного холестаза у больных ЖКБ и, опираясь на них, разработать алгоритм лечебных мероприятий на основе дифференцированного подхода к характеру причин данного вида патологии
Научная новизна.
Впервые разработан метод интраоперационного лапароскопического дуплексного энергетического сканирования желчных протоков (патент на изобретение №2310386)
Обоснована эффективность использования интраоперационного лапароскопического УЗИ в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков для диагностики причин внепеченочного безжелтушного холестаза у больных ЖКБ Проведена оценка чувствительности и специфичности данного метода по отношению к основным видам патологии, вызывающей внепеченочный безжелтушный холестаз
Проведен сравнительный анализ информативности, безопасности и экономической эффективности различных методов инструментальной диагностики изменений желчевыводящих протоков, вызывающих внепеченочный безжелтушный холестаз
Дана сравнительная характеристика эффективности вариантов лечения пациентов ЖКБ с признаками безжелтушного холестаза
На основании анализа результатов лечения обоснован одномоментный подход к диагностике и хирургической коррекции органических причин внепеченочного холестаза у пациентов с ЖКБ и калькулезным холециститом во время проведения лапароскопической холецистэктомии
Практическая значимость работы.
Впервые установлены возможности оценки эвакуаторной функции желчных протоков при лапароскопической ультрасонографии
Предложены рациональные варианты завершения операции в зависимости от состояния желчевыводящих протоков
Разработанная методика дуплексного энергетического сканирования
желчных протоков позволяет без применения дополнительных лучевых
диагностических методов с высокой точностью выявлять как
внутрипросветные изменения, включая холедохолитиаз,
микрохоледохолитиаз, сладж, так и нарушения эвакуаторной функции
Предложен алгоритм дифференцированного подхода к одномоментным вмешательствам на дистальных отделах холедоха с учетом характера причин, вызывающих холестаз.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2007), 5-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 90-летию ВГМА им Н Н Бурденко, 75-летию профессора В И Булынина, 30-летию Воронежского регионального
центра кардиохирургии (Воронеж, 2007), I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008)
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе кафедр онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой и общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н Н Бурденко
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение
Структура и объем работы.
