Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-иммунологические критерии диагностики тяжелой сочетанной черепно-мозговой трамвы и ее осложнений 11
1.1. Особенности иммунного и цитокинового статусов при черепно-мозговой травме и ее осложнениях 13
1.2. Иммунно-опосредованные механизмы реактивации хронической герпетической инфекции на фоне черепно-мозговой травмы 17
1.3. Сравнительная характеристика клинических проявлений черепно-мозговой травмы и герпетической инфекции центральной нервной системы 18
1.4. Сравнительная. характеристика морфологических изменений центральной нервной системы при черепно-мозговой травме и герпетической инфекции 22
1.5. Лабораторно-диагностический комплекс реактивации герпетической- инфекции центральной нервной системы при черепно-мозговой травме 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика обследованных больных 34
2.2. Формирование групп исследования 37
2.3. Методы обследования больных с сочетанной черепно-мозговой травмой 37
ГЛАВА III. Клиника и диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы и ее инфекционно-воспалительных (герпетических) осложнений 41
3.1. Оценка клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы 41
3.2. Результаты лабораторных и специальных методов исследования 54
ГЛАВА IV. Иммунный статус больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и факторы, способствующие развитию вирусных осложнений 58
4.1. Иммунный статус больных с сочетанной черепно-мозговой травмой 58
4.2. Уровень специфических противогерпетических антител у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой 69
4.3. Клиническая индексная оценка результатов исследований у больных с осложненным течением черепно-мозговой травмы 72
ГЛАВА V. Анализ лечения больных с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся появлением ДНК вируснов простого герпеса и увеличением противовирусных антител 76
5.1. Тактика ведения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при поступлении в стационар 76
5.2. Динамика клинической картины у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при дополнении стандартной терапии иммуннотропными препаратами 81
5.3. Динамка лабораторных показателей у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при дополнении стандартной терапии иммунотропными препаратами 85
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение
- Сравнительная характеристика клинических проявлений черепно-мозговой травмы и герпетической инфекции центральной нервной системы
- Лабораторно-диагностический комплекс реактивации герпетической- инфекции центральной нервной системы при черепно-мозговой травме
- Уровень специфических противогерпетических антител у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой
- Динамика клинической картины у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при дополнении стандартной терапии иммуннотропными препаратами
Введение к работе
Актуальность темы Особенностью современной структуры травматизма является увеличение сочетанной травмы, характеризующейся высокой летальностью, которая по данным Брюсова В.Г. (2001), Оглезнева К.Я. (2001), Соколова Ф.М. с соавт. (2005), Carlin A.M. (2002) составляет 23,5 - 85,0 %. Согласно статистике ВОЗ, черепно-мозговая травма имеет тенденцию к увеличению на
2% в год и в настоящее время занимает около 40% всех видов травм (Черемисин В.М., Труфанов Г.Е. с соавт., 2002, Шукрин А.А., Берснев В.П., Рябуха Н.П., 2006). Наиболее тяжелыми являются повреждения черепа и головного мозга, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями.
Субарахноидальные геморрагии выявляются у 16 - 42%, а гематомы до 4,4 % (Корниенко В.Н. с соавт., 1987; Царенко СВ., 2002; Куценок И.Х., 2005, Савченко А.Ф. с соавт., 2005). У 60 % пострадавших в посттравматическом периоде наблюдается снижение работоспособности и/или инвалидизация (эпилептические приступы, энцефалопатия, парезы и параличи, нарушения речи и другие последствия) (Зотов Ю.В. с соавт., 1984; Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987; Оглезнев К.Я., 2001; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Кравцов Ю.И. с соавт., 2005; Чалков В.Г., 2006; Lehmann U., 1997).
Вторичные посттравматические иммунодефицитные состояния создают условия для активации латентной инфекции и развития инфекционно-воспалительных осложнений, как в ранние, так и в поздние сроки после травмы (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991; Александров В.Н., 1993; Беловолова Р.А., 1992, 1996, 1998; Горбунов В.И., 1994, 1996, 2002; Пинегин Б.В., 1998; Старченко А.А., 1999; Пронских А.А. 2001, Останин А.А. с соавт., 2002; Куценок И.Х., 2005; Сахно Л.В., 2006; Евдокимова Н.В., Меньшиков Д.Д., Лебедев В.В., 2006; Torreman М. et al., 1997; Bystrevskaya V.B. et al, 1997; Stollberger C , 2002; Aldea S., 2003).
Структура поздних осложнений черепно-мозговой травмы, определяется в значительной степени морфо-функциональными особенностями травматических повреждений головного мозга. (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991; Старченко А.А., 2001; Савченко А.Ф. с соавт., 2005; Ader R et al, 1990; Elf К., 2002) и инфекционными осложнениями.
Герпетическая инфекция является классическим представителем латентного инфекционного процесса. Свыше 90% населения инфицированы вирусами простого герпеса и имеют антитела к вирусам герпетической группы (Протас И.И., 1998, 2000; Башлыкова М.В. с соавт., 2001; Деконенко Е.П., 1998, 2002; Симованьян Э.Н. с соавт 2004; Millhouse S., 2000).
Особенностью вирусов простого герпеса (ВПГ) является способность колонизировать нейроны чувствительных краниальных и спинальных ганглиев, что обусловливает пожизненную персистенцию герпетических вирусов (Деконенко Е.П. с соавт., 2002; Liedte W., 1993; Futura Y., 1998; Caserta M. et al., 2001). Поэтому, у пострадавших с тяжелой черепномозговой травмой создаются условия для реактивации герпетической инфекции, но выявление ее клинической симптоматики затруднено, поскольку, развернутая симптоматика черепно-мозговой травмы маскирует клиническую- картину обострения герпетической инфекции. Как при осложнененном течении черепно-мозговой травмы, так и при герпетической инфекции, может формироваться ряд осложнений, таких как арахноидит, различные формы гидроцефалии, имеющие сходную клиническую картину.
Изучение комплекса клинико-лабораторных диагностических критериев герпетической вирусной инфекции, а также выбор патогенетически обоснованной терапии осложнений черепно-мозговой травмы делают дальнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось изучение иммуноопосредованных механизмов реактивации герпетической инфекции у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, разработка методов ее диагностики и лечения.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Изучить изменения иммунного статуса, возникающие при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме.
2. Определить показатели специфического иммунитета к вирусу простого герпеса у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и ее осложнений.
3. Разработать критерии оценки риска развития воспалительных осложнений, в том числе реактивации латентной герпетической инфекции, у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой.
4. Обосновать необходимость профилактики реактивации и лечения обострений латентной герпетической инфекции больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при учете изменений иммунного статуса.
5. Изучить возможности иммунокорригирующей терапии для оптимизации лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, осложненной реактивацией латентной герпетической инфекции.
Научная новизна работы Впервые на основе проведенных клинико - лабораторных исследований доказана возможность и изучены иммуно-опосредованные механизмы реактивации хронической латентной герпетической инфекции у больных в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы.
Обоснован и разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики реактивации герпетической инфекции, включающий динамическую оценку неврологического статуса, иммунного статуса, путем оценки его основных звеньев (клеточного, гуморального и фагоцитарного), уточнения состояния противогерпетического иммунитета по содержанию специфических антител иммуноглобулинов класса М и G методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови. Определение ДНК вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости в полимеразной цепной реакции.
Впервые разработана и применена в клинических условиях индексная оценка риска развития воспалительных осложнений у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и в том числе при реактивации латентной герпетической инфекции.
На основе данных клинического и иммунологического обследования пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой обоснован и внедрен в практику дифференцированный подход к использованию иммуномодуляторов в комплексной терапии, позволяющий улучшить результаты лечения этой категории больных.
Теоретическая и практическая значимость работы: Патогенетическими факторами реактивации хронической латентной герпетической инфекции являются иммуно-опосредованные механизмы снижения резистентности, развивающиеся при сочетанной черепно-мозговой травме, осложненной травматическим и/или геморрагический шоком.
Разработанный принцип диагностики реактивации латентной герпетической инфекции на основе индивидуальной шкалы клинической индексной оценки риска развития осложнений у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой улучшает диагностику и оптимизирует схему лечения осложнений у пострадавших с черепно-мозговой травмой.
На основе индивидуального прогноза, реактивации латентной герпетической инфекции у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой выработана лечебная тактика, включающая применение имму номо дул ирующих препаратов.
Основные принципы диагностики и комплексного лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой могут быть внедрены в практику отделений реанимации и нейрохирургии.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клиническими исследованиями доказана, что у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и геморрагическим шоком, возможная реактивация латентной герпетической вирусной инфекции, приводящая к утяжелению состояния больных. На основании сопоставления результатов клинико-лабораторных исследований установлена закономерность между тяжестью сочетанной черепно-мозговой травмы и частотой реактивации герпетической инфекции.
2. Направленность и характер изменений звеньев клеточного и гуморального иммунитета у больных разной степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы являются сходными, однако степень выраженности иммунных реакций зависела от тяжести черепно-мозговой травмы. Частота посттравматических инфекционных осложнений не бактериальной природы определяется как тяжестью самой черепно-мозговой травмы, так и возможностью реактивации герпетической инфекции.
3. Дифференцированный подход к применению иммуномодуляторов у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, осложненной реактивацией герпетической инфекции, позволяет снизить степень выраженности неврологических нарушений, улучшить динамику регресса перивентрикулярного отека и изменений плотности вещества головного мозга в височных и лобных областях в острый период ЧМТ, положительно влиять на динамику изменений иммунологических показателей и состояние специфического противогерпетического иммунитета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 5 из которых в научных журналах и изданиях, рекомендованных перечнем ВАК. В работах рассмотрены вопросы изменения врожденного и адаптивного иммунитета в динамике посттравматического периода черепно-мозговой травмы, этиологической значимости и лечения герпетической инфекции в развитии осложнений на фоне вторичного иммунодефицита у больных с травматическими повреждениями головного мозга.
Внедрение результатов работы в практику Основные результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, отделения 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) МЛПУ ГОР БСМП №2 г. Ростова-наДону.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Мартиросяна, РГМУ (Ростов-на-Дону, 2005); пленарном заседании симпозиума «Нарушения взаимодействия нервной и иммунной систем в эксперименте и в клинике», (Санкт-Петербург, 2007.), конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии №1 и НИИ «Клинической иммунологии» РостГМУ, (Ростовна-Дону, 2008).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, три главы собственных исследований, заключения, выводов.
Работа содержит 44 таблицы и иллюстрирована 21 рисунками. Указатель литературы включает 229 источников, из них 140 отечественных и 89 зарубежных.
Сравнительная характеристика клинических проявлений черепно-мозговой травмы и герпетической инфекции центральной нервной системы
Снижение резистентности организма в посттравматическом периоде рассматривается как классический пример вторичных иммунодефицитных состояний. Анализ литературы показывает, что травматическая болезнь резко меняет нейромедиаторое обеспечение иммунокомпетентных органов, наиболее выраженное в тимусе и пейеровых бляшках (Беловолова Р.А., 1991, 1992, 1996; Papanicolaou D.A. et al, 1998), что может рассматриваться как дисрегуляторные нарушения прцессов иммуногенеза.
Закономерной реакцией со стороны иммунной системы при травме является развитие вторичных посттравматических иммунодепрессивных состояний, что клинически проявляется снижением противоинфекционной резистентности (Гизатулин Ш.Х., 1990; Беловолова Р.А., 1996, 1998; Горбунов В.И., 1994, 1996, 2002; Останин А.А. с соавт., 2002; Bystrevskaya V.B. et al, 1997).
Герпетическая инфекция является классическим представителем латентного инфекционного процесса вызывающая персистирующие инфекции у людей различных возрастных групп. Вирионы вирусов простого герпеса колонизируют нейроны чувствительных краниальных и спинальных ганглиев, что обусловливает их пожизненную персистенцию (Деконенко Е.П. с соавт., 2002; Симованьян Э.Н. с соавт 2004; Harger J.H. et al., 1990; Liedte W., 1993; Caserta M. et al., 2001). Получены данные о роли определенных транскриптов генов ВПГ, ассоциированных с латенцией, которые определялись в тригеминальных ганглиях, стволе мозга, луковице ольфакторного тракта, веществе мозга и мозжечке, соответственно, в 70%, 50%, 40% и 20% проб (Протас И.И., 2000; Коровина Н.А., 2001; W. Liedte, 1993; Aldea S. 2003). Следует отметить, что частота обнаружения генома ВПГ, как в тригеминальном ганглии, так и в луковице ольфакторного тракта по данным Коровиной Н.А. (2001), Liedte W., Zimmermann C.W. et al. (1993), возрастает от 18,2% в возрастном промежутке 1-20 лет, до 100% к 60 годам.
Развитие иммунного дефицита ведет к увеличению частоты рецидивов вирусной инфекции, нарастанию клинической симптоматики (Doymaz M.Z., 1992; Shah Р.Н., 1997; Jay V., 1998). У больных, по данным Зотовой В.В. (2004), Siegler D. (1982), Corey L., Spear P.N. (1986) Tanner J. (1996) с угнетенной Т-клеточной функцией, развиваются тяжелые герпетические поражения.
Следует отметить, что ВПГ может изменять функции клеток «хозяина», приводя к увеличению или угнетению нормальных функций при отсутствии видимых морфологических причин, приводить к формированию аутоиммунных реакций, с последующим развитием демиелинизирующих заболеваний (Деконенко Е.П., 2002, 2006; Townsend J.J., Collins Р.К., 1986; Bullock R. Et al., 1988; Oldstone M.B.A., 1989; Oppenheim J. et al., 1993).
Патологические процессы ЦНС, вызванные травмой головного мозга и, наличие латентной герпетической инфекции, вероятно, вызывают кумуляцию иммуносупрессивного эффекта, что приводит к реактивации вирусной инфекции на фоне болезни поврежденного мозга. Таким образом, ЦНС при ЧМТ подвергается воздействию нескольких патогенных факторов, сопровождается выраженным неврологическим дефицитом, что отягощает течение заболевания, ухудшает его прогнозы.
Периодизация течения ЧМТ, разработана в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1990) и базируется на комплексе клинических, патофизиологических и патоморфологических критериев. Выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды. В основе острого периода лежит взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждения и защиты. Острый период характеризуется выраженной общемозговой симптоматикой и степенью выраженности очаговой (полушарной, стволовой) и оболочечной симптоматикой, в зависимости от характера ЧМТ. Промежуточный период ЧМТ объединяет процессы организации участков повреждений и развертывания компенсаторно-приспособительных процессов, и характеризуется регрессом общемозгового, оболочечного синдрома, регрессом или стабилизацией очаговых симптомов. Отдаленный период объединяет завершение или сосуществование местных и дистантных деструктивно-дистрофических и репаративно - регенеративных процессов. Временная протяженность периодов травмы мозга зависит от клинической формы ЧМТ.
Клиническая симптоматика зависит от формы и степени тяжести ЧМТ. Патогенез цефалгий у пострадавших с ЧМТ носит смешанный характер. Головные боли при ЧМТ носят ликвородинамический, оболочечный, сосудистый, невралгический характер. Перелом свода и/или основания черепа, сопровождаются цефалгиями неврогенного характера за счет раздражения черепно-мозговых нервов. Цефалгий при ЧМТ, сопровождающихся субарахноидальным кровоизлиянием, возникают за счет раздражения оболочек головного мозга вызванных острым нарушением ликвородинамики, выделения кининов, простагландинов. В таком случае у больных помимо цефалгического развивается и оболочечный синдромы. Признаки, отражающие топографию первичного поражения мозга, позволяют судить о степени тяжести ЧМТ и зависят от очага поражения. Выявление симптомов дислокации требует неотложного выполнения методов дообследования (РКТ, МРТ) и принятия мер по ее устранению (Горбач И.Н., 1995; Лебедев В.В. с соавт., 2005; Лебедев В.В., Галян Т.Н., 2006; Hendricks R.L. et al. 1990; Dorsch N., 1996).
Лабораторно-диагностический комплекс реактивации герпетической- инфекции центральной нервной системы при черепно-мозговой травме
Цинзерлинг А.В. (1988, 1993), Львов Н.Д. (1992), Деев A.C. V соавт. (2006), Kiener Р. (1997) указывали, что диагностика классического герпетического энцефалита основана на клинических симптомах, методах нейровизуализации, и лабораторных тестах, позволяющих выявить возбудитель герпетической инфекции, или подтвердить его участие в патологическом процессе.
Диагностика ЧМТ базируется на выявлении данных анамнеза, выяснении обстоятельств и механизма получения травмы, выявления классической анамнестической триады: потеря сознания, тошнота и рвота, амнезия (Черемисин В.М. и соавт., 2002). Затем проводится оценка неврологического статуса и выполняются дополнительные методы обследования (рентгенография, РКТ, МРТ, ликворологическое обследование), позволяющие объективизировать выявленную клиническую симптоматику.
Однако, на фоне тяжелой ЧМТ, клинические проявления фазы обострения латентной герпетической инфекции маскируются симптомами самой ЧМТ.
Методы нейровизуализации, в случае развития острого герпетического энцефалита, позволяют выявить структурные изменения в виде очагов пониженной плотности без четких границ в веществе головного мозга в лобно - височно - теменных долях, могут быть обнаружены очаги паренхиматозных кровоизлияний в медио-базальных отделах височной и теменных областях (Уманский К.Г. с соавт., 1985; Протас И.И. с соавт., 2000; Деев А.С. с соавт., 2006; Иванова Г.П. с соавт., 2006; Furuta Y., 1992; Coren М.Е, 1999). При динамическом исследовании, наблюдают признаки атрофии головного мозга, в виде расширения субарахноидальных пространств, признаки гидроцефалии. Выявляемые методами нейровизуализации изменения, соответствуют картине острого герпетического поражения ЦНС.
При реактивации хронического процесса, очаги деструкции ткани мозга не выявляются. В случае реактивации герпетической инфекции на фоне ЧМТ, картина компьютерно-томографического исследования соответствует изменениям, характерным для периодов ЧМТ и дифференциальная диагностика затруднена (Протас И.И. с соавт., 1993; Деконенко Е.П. с соавт., 1999; Booss J., 1986).
Ликворологические исследования при вирусных энцефалитах, выявляющие клеточно-белковую диссоциацию на протяжении всей болезни, повышенный уровень белка в ликворе, лимфоцитарный плеоцитоз (Цукер М.Б., 1975; Коломиец А.Г., 1997; Протас И.И., 2000; Jay V., 1998), скрыты изменениями спинномозговой жидкости, которые наблюдаются при ЧМТ с субарахноидальным кровоизлиянием, оболочечной гематомой или очагами деструкции ткани мозга. Реактивные изменения в мягких мозговых оболочках в виде нарастающей полиморфоклеточной реакции, развиваются в первые часы после травмы и достигают максимума на третьи сутки (Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Гайдар Б.В., 1984, 2002). Таким образом, интерпретация изменений ликвора при ЧМТ с сопутствующими вирусными осложнениями становится невозможной.
Электроэнцефалографическое исследование, по данным Лещинской Е.В. (1990), Petrovich G. (1999), выявляет изменения биоэлектрической активности головного мозга во всех случаях острого герпетического энцефалита в виде гиперсинхронных (200мкв и выше) медленных волн (0.2-2 кол/с). Следует отметить сходство электроэнцефалографических изменений при тяжелой ЧМТ, с развитием апалического синдрома, и при остром герпетическом энцефалите (Hart J.M., 1997; Petrovich G., 1999). В случае реактивации хронического процесса, на фоне ЧМТ, дифференцировать процессы не представляется возможным.
Защитную роль в организме при развитии герпетической инфекции играют факторы врожденного и адаптивного иммунитета. При первичной и рецидивирующей герпетической инфекции наблюдается последовательный синтез иммуноглобулинов М, G, А. Отмечается формирование комплексов антиген-антитело, связывающихся с рецепторами инфицированных клеток и цитотоксических клеток, приводя к лизизу клеток- мишеней. Антитела лизируют инфицированные клетки в комбинации с макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, Т-лимфоцитами, причем Т-киллеры являются более эффективными посредниками в реакциях лизиса (Сухих Г.Т., 1997; Федорова И.М. и соавт., 1998; Zhang X., 1997; Tanner J., 1999). Реакции клеточного иммунитета опосредуются клеточными элементами и могут развиваться без участия специфических антител. Функции факторов клеточного иммунитета связаны с подавлением репликации вируса, миграцией и удержанием макрофагов, лимфоцитов в очаге воспаления, вызывают лизис инфицированных клеток и способствуют высвобождению внутриклеточного вируса для последующей нейтрализации антителами, неспецифически угнетают распространение вирусной инфекции на соседние клетки, выделяя лимфокины (интерферон, лимфотоксин). Бласттрансформация сенсибилизированных лимфоцитов является специфической реакцией в ответ на раздражение антигеном. Установлено, что у больных с герпетической инфекцией, отмечается подавление реакции бласттрансформации. Кроме того, герпес вирусы в процессе эволюции выработали механизмы, способствующие модификации эффективности иммунного ответа хозяина путем молекулярной мимикрии, что способствует запуску аутоиммунных реакций и снижает эффективность противовирусного иммунитета (Бочарова А.Ф. с соавт.,1982; Федорова И.М. с соавт., 1998; Деконенко Е.П. с соавт., 1998, 2002; Caserta М. et al., 2001).
При изучении состояния иммунологической реактивности и у больных с герпетической инфекцией были выявлены изменения, проявляющиеся в виде снижения показателей в клеточном звене лимфоцитов: Т-лимфоцитов, и Т-хелперов, что проявлялось снижением показателей CD4+- лимфоцитов и повышение числа лимфоцитов супрессорной активностью CD8+-, что привело к снижению показателя (CD4+-/CD8+-); первоначальное снижение в гуморальнм звене иммунитета: снижением иммуноглобулинов класса G и последующим ростом иммуноглобулинов М и G (Деконенко Е.П. с соавт., 1998, 2002; Башлыкова М.В. с соавт., 2001; Зотова В.В., 2004; Симованьян Э.Н. с соавт 2004; Johnson R.T., 1996; Hart J.M.et al., 1997; Wilson D., 1998; Tanner J., 1999).;
Поскольку у больных с сочетанной ЧМТ и герпетической инфекцией ЦНС отмечаются схожие изменения в иммунологическом статусе, это требует проведения дополнительных методов диагностики.
Уровень специфических противогерпетических антител у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой
Одновременно с диагностикой ЧМТ осуществляли обследование больных с целью выявления экстракраниальных повреждений. Выполняли общеклинические лабораторные исследования, лучевые методы диагностики (рентгенография и компьютерная томография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (ультразвуковой сканер Sonoline G-50, Siemens и Logiq 100 PRO), лапароскопия и видеолапароскопия (оборудование фирмы «Karl Storz» и «Telecam pal 202110020»).
При выявлении повреждений органов грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата проводились соответствующие оперативные пособия (лаппротомия, торакоцентез, и или торакотомия, металоостеосинтез).
При обнаружении импрессионных переломов свода черепа, оболочечных или внутримозговых гематом, очагов ушиба головного мозга, оказывающих объемное воздействие на мозг с развитием дислокационного синдрома, выполняли экстренное оперативное лечение в виде удаления очага объемного воздействия на мозг пациента и/или декомпрессивную краниотомию. Ликворологическое исследование осуществляли больным в 1 сутки при поступлении в стационар и при нарастании общемозговой и оболочечной симптоматики на 5, 12-14, 20 сутки после поступления в стационар.
Оценивали клеточный состав ликвора. Особое значение уделяли соотношению сегментоядерных и лифмоцитарных лейкоцитов. Наличие эритроцитов и их состояние (количество измененных и неизмененных эритроцитов). Оценивали цвет, прозрачность ликвора, количество белка и глюкозы. Цитологическое исследование проводили с использованием реактива Самсона. Определение белка в ликворе проводили качественными реакциями Панди и Ноне - Апельта, а также методом с сульфосалициловой кислотой и сульфатом натрия (Кост Е.А., 1972).
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости выполняли в аэробных и анаэробных условиях (Меньшиков В.В., 1985) при сохранении гипертермии и нарастании общемозговой симптоматики. Идентификацию выделенных структур микроорганизмов проводили до установления их вида по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам с помощью a achema тест-систем, согласно определителю Берджи (Евдокимова Н.В.,2006).
Оценку иммунного статуса производили с помощью изучения клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Чередеев A.M., 1991). Количество циркулирующих в крови Т- и В- лимфоцитов, исходя из количества лимфоцитов (Li) в 1 мкл крови. Абсолютное количество лейкоцитов (L) рассчитывали на х109/л.
Мононуклеарные клетки крови выделяли центрифугированием на градиенте плотности фиколла-верографина (плотность 1.077 г/см ). Идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови проводили методом проточной цитофлюориметрии с помощью прибора фирмы "Coulter XL" с использованием моноклональных антител производства Института иммунологии МЗ России к антигенам: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ (K.Togashi et al.,1986).
О состоянии гуморального иммунитета у обследуемых больных судили по содержанию сывороточных IgG, IgM, IgA, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini (Mancini G. et al., 1965). Результаты оценивали согласно рекомендации фирмы по значениям средних величин.Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу Haskova V. et al., (1977) преципитацией 3,7 % раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере рН = 8,4 с последующей спектрометрией на спектрографе СФ-26 при 450 нм.
Поглотительную способность нейтрофилов (ФА) оценивали по поглощению ими частиц латекса (Петров Р.В. и соавт., 1989).
Определение ДНК вирусов герпеса осуществлялось в ПЦР. Для определения ДНК вирусов герпеса 1 мл ликвора помещали в пластиковую пробирку «Eppedorf». ДНК исследуемых вирусов определяли с помощью стандартной полимеразной цепной реакции (Mullis К.В., Faloona F.A., 1987), используя коммерческие ПЦР-диагностические наборы производства АО «ДНК-технология», «ДиаЛат», «Литех» (Москва). Выделение вирусной ДНК и постановку ПЦР выполняли в лаборатории биохимии микробов на базе Ростовского научно-исследовательского противочумного института.
Выявление специфических антител классов IgG и IgM в сыворотке крови к вирусу простого герпеса 1 и 2 производили иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Россия).
В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение ± стандартная ошибка средней величины. Для определения отклонений изучаемых распределений от нормального распределения использовали критерий %2. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента. Корреляционный анализ связи между показателями проводили путем расчета коэффициента корреляции Спирмена и гамма крреляции при отклонении распределения от нормального с последующей оценкой достоверности изучаемой взаимосвязи. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 5.0".
Динамика клинической картины у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при дополнении стандартной терапии иммуннотропными препаратами
Исследования ликвора (табл. 14) выявляли ксантохромию, повышение белка в ликворе у большинства больных, из них у 20 (25,6%) до 2,45г/л. Изучение клеточного состава ликвора выявляло значительное преобладание лимфоцитов над нейтрофилами у 45 (57,7%) больных.
Динамика изменений белково-клеточного состава СМЖ (табл. 14) зависела от клинической формы ЧМТ. Однако, выраженный лимфоцитарный плеоцитоз и значительное содержание белка в ликворе не находились в прямой зависимости от степени тяжести ЧМТ, так у 17% больных с УГМ легкой степени на 12 сутки с момента травмы протеинорахия составила 2,45г/л.
Бактериологическое исследование СМЖ не выявляло роста бактериальной микрофлоры как в аэробных, так и анаэробных условиях. Возможно, это было обусловлено профилактическим применением антибиотиков широкого спектра действия, с учетом их проникновения через гемато-энцефалический барьер.
При проведении компьютерной томографии у большинства больных с тяжелой и средней степенью тяжести ушиба головного мозга, отмечали положительную динамику. Выявляли обратное развитие очагов ушиба головного мозга в виде нормализации или уменьшение интенсивности снижения плотности вещества головного мозга, регресса отека мозга в виде визуализации субарахноидальных щелей, уменьшение сглаженности субарахноидальных пространств, отсутствие признаков «свежего» субарахноидального кровоизлияния.
У части больных, по данным РКТ головного мозга в динамике, был выявлен перивентрикулярный отек ткани головного мозга - 17 (21,8%), а у 9 пострадавших (11,5%) установлено наличие очагов пониженной плотности в лобно-височных областях, которое описывалось как посттравматическая энцефалопатия, атрофия (табл. 15). При выполнении электро-энцефалограмма (ЭЭГ) регистрировали наличие медленных волн (02-2кол/с) у 11 (14,1%) пациентов.
Таким образом, длительное сохранение, нарастание или появление новых клинических симптомов в виде сохранения и нарастание цефалгического синдрома на 5-7 сутки и позднее после травмы у 60,4% больных, выраженность и длительность сохранения оболочечной симптоматики в 24,4% случаев, сохранение гипертермии - 62,8%, элементов лобного психоорганического синдрома - 35,9%, частота и сроки развития смешанной гидроцефалии по данным рентген - компьютерной томографии -65,4%, протеинорахия - 60,3%, лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ у 57,7% пострадавших, требовали дообследования пациентов для диагностики или исключения осложнений со стороны ЦНС.
Развитие таких осложнений как гидроцефальный синдром, «асептический» менингит и менинго-энцефалит, эпилептический синдром могли быть связаны не только с травматическим повреждением, но и спровоцированы и/или усугубляться активацией герпетической инфекции. Для исследования этого вопроса при угрозе или развитии осложнений было проведено исследование СМЖ на наличие ДНК вирусов герпеса, специфических противогерпетических антител.
Нарушения иммунного статуса являются одним из необходимых условий для реактивации латентной (вирусной) инфекции (Деконенко Е.П. с соавт., 2002; Кузнецов В.П. с соавт., 2002; Liedte W., 1993; Read S.J., 1999; Caserta М. et al., 2001). Известно, что травматические повреждения сопровождаются разитием посттравматических иммунодефицитных состояний (Петров Р.В., 1973; Беловолова Р.А., 1992, 1996, 2007; Александров В.Н.,1993; Пинегин Б.В., 1998; Евдокимова Н.В., Меньшиков Д.Д., Лебедев В.В., 2006; Aldea S., 2003). Таким образом, развитие посттравматического иммунодефицита создает условия для снижения противоинфекционной резистентности и реактивации латентной инфекции.
С целью изучения изменений иммунного статуса у обследованных больных с сочетанной ЧМТ проводили иммунологическое обследование, которое выполняли при поступлении в стационар, на 5 сутки, 14 сутки и позднее. Контрольной группой сравнения являлсь 26 сотрудников отделения травматологии.
Анализ полученных результатов выявил четкую зависимость выраженности иммунологических изменений от клинической формы ЧМТ и наличия сочетанных повреждений (табл. 16). Нарушения в иммунном статусе регистрировались уже в первые сутки после ЧМТ.
