Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История и современное состояние проблемы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе (Обзор литературы) 17
1.1. История временной остановки наружного кровотечения 17
1.2. Современные средства и способы временного гемостаза при ранениях магистральных сосудов конечностей 32
1.2.1. Базовые принципы временной остановки наружного кровотечения 32
1.2.2. Применение кровоостанавливающих жгутов и давящих повязок ... 34
1.2.3. Применение местных гемостатических средств 39
1.2.4. Системная терапия при повреждениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе 43
1.2.5. Опасности и осложнения при использовании различных средств временного гемостаза 46
1.3. Микроструктурные и биохимические изменения в организме раненого при использовании кровоостанавливающего жгута 48
1.4. Современная концепция оказания догоспитальной помощи раненым и пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей 51
1.4.1. Алгоритм оказания догоспитальной помощи при ранениях и травмах конечностей в мирное время 52
1.4.2. Алгоритм оказания догоспитальной помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах 55
Глава 2. Материал и методы исследования 61
2.1. Определение основных понятий 61
2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований. Обоснование выбора экспериментальных животных 65
2.2.1. Исследование различных видов кровоостанавливающих жгутов на крупных биологических объектах 66
2.2.2. Исследование местных гемостатических средств 74
2.3. Материал и методы исследований с участием добровольцев 75
2.3.1. Оценка системного влияния различных видов кровоостанавливающих жгутов 76
2.3.2. Сравнительная оценка современных отечественных и зарубежных кровоостанавливающих жгутов 79
2.4. Материал и методы патологоанатомического исследования 81
2.5 Характеристика клинических исследований .' 82
2.5.1. Общая характеристика клинического материала 82
2.5.2. Характеристика оригинальной базы данных по оказанию догоспитальной помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов конечностей 85
2.6. Методы статистической обработки результатов 87
Глава 3. Общая характеристика оказания догоспитальной помощи раненым и пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей 89
3.1. Анализ причин летальности при ранениях магистральных сосудов конечностей 89
3.2. Сравнительная характеристика догоспитальной помощи раненым с повреждением сосудов конечностей в современных военных конфликтах и в мирное время 90
3.3. Анализ результатов оказания догоспитальной помощи при повреждениях сосудов конечностей в мегаполисе 109
3.4. Анализ ошибок догоспитального этапа при ранениях магистральных сосудов конечностей 117
Глава 4. Экспериментальное обоснование системы временного гемостаза при ранениях магистральных сосудов конечностей 125
4.1. Сравнительная оценка результатов применения резинового жгута Эсмарха и жгута с дозированным усилием сжатия 125
4.1.1. Оценка изменений гемодинамических показателей 125
4.1.2. Оценка изменений биохимических показателей, показателей оксидантной и антиоксидантной систем циркулирующей крови 127
4.1.3. Макро- и микроструктурные изменения в мышечной и почечной ткани после применения различных видов жгутов 135
4.2. Изучение современных препаратов местного гемостатического действия 141
4.2.1. Исследование местных гемостатических средств на крупных и средних биологических объектах 142
4.2.2. Клиническая апробация местных гемостатических средств 152
4.3. Сравнительная оценка влияния различных видов кровоостанавливающих жгутов 159
4.3.1. Сравнение отечественныхизарубежныхжгутов 159
4.3.2. Оценка системного влияния различных видов кровоостанавливающих жгутов на организм человека 171
ГЛАВА 5. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностейгна догоспитальном этапе 177
5.1. Алгоритм оказания догоспитальной помощи в ходе военного конфликта 177
5.2. Предложения по усовершенствованию системы временной остановки наружного кровотечения 194
Заключение 203
Выводы
Практические рекомендации 208
Список литературы 210
Приложение 235
- Применение кровоостанавливающих жгутов и давящих повязок
- Оценка системного влияния различных видов кровоостанавливающих жгутов
- Анализ результатов оказания догоспитальной помощи при повреждениях сосудов конечностей в мегаполисе
- Оценка изменений биохимических показателей, показателей оксидантной и антиоксидантной систем циркулирующей крови
Введение к работе
Частота ранений кровеносных сосудов в современных военных конфликтах неуклонно возрастает (Зубарев П.Н. с соавт., 2009) и составляет, по данным разных авторов, от 2 — 3,2 (Сорока В.В., 2001, Кохан Е.П., 2003) до 5 - 8% (Самохвалов ИМ., 1994, Самохвалов И.М. Петров А.Н., 2011). При этом от 50 - 70 (Starnes B.W. et al., 2006) до 95% (Дуданов И.П., Ижиков Ю.А., 2002, Самохвалов И.М., Завражнов А.А., 2009, Rich N.M. et al., 1970) боевой сосудистой травмы составляют повреждения артерий конечностей (Fox С J., 2011).
Если проблема окончательной остановки кровотечения и восстановления кровообращения в конечности на госпитальном этапе за последние десятилетия значительно продвинулась вперед, то догоспитальная помощь при ранениях сосудов конечностей еще далека от совершенства: в современном военном конфликте 10 — 15% всех смертей на поле боя приходится на кровотечения из конечностей (Emergency war surgery, 2004).
Очень важно, что раненые с повреждением магистральных сосудов конечностей относятся к особой группе «потенциально спасаемых», т.е. таких, которые при своевременном и правильном оказании им первой помощи, могли бы остаться в живых (Рогачев М.В. с соавт., 2004, Maughon J.S. et al., 1970). Удельный вес таких лиц по результатам войны в Афганистане составил не менее 10%, а по результатам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе — до 25% от общего числа раненых, погибших на поле боя, из них у 90% непосредственной причиной смерти явилась наружная кровопотеря, связанная с повреждением магистральных сосудов конечностей (Рогачев М.В. с соавт., 2004). Анализ патологоанатомических вскрытий раненых ВС США, погибших на поле боя в ходе войн в Ираке и Афганистане (2001 г. — наст, время), показал, что более 80% из них умерли от кровотечения (Lawton G. et al., 2009). Таким образом, продолжающееся наружное кровотечение при ранениях конечностей является основной потенциально предотвращаемой причиной смерти военнослужащих на поле боя (Самохвалов И.М., Гаврилин СВ., 2011, Bellamy R.F., 1984, Clifford С.С., 2004, Stames B.W. et al., 2006, Holcomb J., 2007, 2008, Fox C.J. et al., 2008, Kragh J.F. Jr., 2010, Guo J.Y. et al., 2011, Kheirabadi В., 2011, Kragh J.F. Jr. et al., 2011).
В настоящее время исходы лечения этой категории раненых зависят во многом от своевременной, качественной догоспитальной помощи и скорости доставки раненого на этапы медицинской эвакуации (Косачев И.Д., Николенко В.К., 1984, Косачев И.Д., 1985, Белевитин А.Б., 1996, 2010, Головко К.П., 2004, Самохвалов И.М., 2004, Дежурный Л.И. с соавт., 2009, 2011, Белевитин А.Б. с соавт., 2010, Margolis G.S. et al., 2001, Starnes B.W. et al., 2006). Именно поэтому, одним из ключевых моментов, способных значимо сократить летальность в- группе «потенциально спасаемых», является обучение военнослужащих и гражданского населения навыкам оказания первой помощи (Дежурный Л.И. с соавт., 2009, 2011, Margolis G.S., 2001).
Частота ошибок в оказании догоспитальной помощи при ранениях магистральных сосудов конечностей составляет 30%, а частота дефектов оказания помощи. — 50% (Самохвалов И.М. с соавт., 2003). Это связано с отсутствием четкого алгоритма действий военнослужащего, столкнувшегося с необходимостью оказания первой помощи при ранении конечности на поле боя, недостаточной отработкой навыков оказания этой помощи (Белевитин А.Б. с соавт., 2009). Отсутствуют также методические указания и рекомендации, посвященные вопросам временной остановки наружного кровотечения у раненых.
Появление в составе индивидуальных аптечек военнослужащих местных гемостатических средств привело к существенному прогрессу в решении проблемы временного догоспитального гемостаза, предложены не только гемостатические порошки различного состава, но и другие формы их применения — пропитанные салфетки, марли, губки, суспензии. За последнее десятилетие появилось также множество жгутов на основе современных материалов, по-новому открыто применение пневматической манжеты, предложены к применению специальные баллоны для окклюзии ран, пневматические противошоковые устройства для внешней компрессии (MAST, «Каштан») (Колесников В.В., 2002, Леменев В.Л. с соавт., 2006, Bridges Е., Biever К., 2010, Dorlac W.C. et al., 2005, Lawton G. et al., 2009, Navsaria P. et al., 2006).
Если в России жгут и давящая повязка остаются основными средствами остановки интенсивного наружного кровотечения при ранениях конечностей (ввиду недостаточной оснащенности более современными препаратами и устройствами), то за рубежом, несмотря на возможность применения большего арсенала средств, их применение тормозит продолжение дискуссии между гражданскими и военными специалистами об алгоритме оказания догоспитальной помощи при массивном кровотечении из ран конечностей. (Kalish J. et al., 2008, Starnes B.W. et al., 2006). В ВС США особое значение в осуществлении временного гемостаза1 на поле- боя придают турникету как «жизнеспасительному» способу остановки кровотечения (Lakstein D: et al., 2003).
Несмотря на активное совершенствование средств и методов временного гемостаза, до последнего времени в ВС РФ к табельным индивидуальным средствам, используемым для остановки кровотечения, относились лишь индивидуальный перевязочный пакет (ПЛИ) и ленточный резиновый кровоостанавливающий жгут (жгут Эсмарха). Учитывая все негативные последствия»применения последнего (Буков В.А., 1975, Биленко М.В., 1989), столь малый арсенал средств не мог способствовать улучшению качества оказания помощиэтой категории раненых.
Увеличение частоты ранений кровеносных сосудов конечностей, высокий уровень летальности на поле боя, последующих ампутаций, а также возможность спасения жизни раненых этой группы путем улучшения догоспитальной медицинской помощи обусловливают актуальность дальнейших исследований по проблеме временной остановки наружного кровотечения у раненных в конечности.
Цель исследования.
На основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать систему временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
1. По материалам историй болезни раненых во время вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе, а также пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, изучить эффективность различных способов временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе с учетом локализации ранений.
2. По материалам патологоанатомических вскрытий раненых во время вооруженных конфликтов, на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) изучить зависимость летальных исходов при ранениях магистральных сосудов конечностей от локализации ранений и способов временного гемостаза.
3. В эксперименте изучить характер и динамику биохимических и патоморфологических изменений тканей конечности при использовании табельного резинового жгута и жгута с дозированным сжатием.
4. Исследовать основные характеристики отечественных и зарубежных жгутов и на основании ультразвукового допплеровского контроля оценить их эффективность. Разработать медико-технические требования по созданию оптимальной модели табельного кровоостанавливающего жгута.
5. Оценить возможности применения и эффективность современных местных гемостатических средств для временной остановки кровотечения при повреждениях магистральных сосудов конечностей. Научная новизна.
На основе комплексного анализа результатов ДТП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей в мирное и военное время установлены показания к применению различных средств временного гемостаза. Показаны преимущества «щадящих» методов остановки кровотечения - местных гемостатических средств (МГС), давящих повязок, дозированных жгутов - которые сводятся к сохранению коллатерального кровообращения в конечности, минимальному повреждающему действию на ткани. Предложены методики эффективной остановки кровотечения для использования на различных сегментах конечностей: в смежных областях (у основания конечности) целесообразно применение МГС, давящей повязки; при ранении проксимальных отделов конечностей — МГС, давящей повязки, тугой тампонады раны, жгута; при ранении дистальных отделов- — МГС, давящей повязки, тугой тампонады раны, пневматической манжеты. Подтверждено, что при отрывах и разрушениях конечностей наиболее целесообразным способом гемостаза является жгут.
Усовершенствован алгоритм оказания ДТП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей. Доказана необходимость совершенствования табельного кровоостанавливающего жгута, который не удовлетворяет современным требованиям эффективности и безопасности. Предложено на этапе оказания первой врачебной помощи (ПВП) - в случае невозможности временного гемостаза атравматичными методами — вместо кровоостанавливающего жгута использовать кровоостанавливающую струбцину как современный «компрессорий», позволяющий продлить сроки безопасной ишемии конечности до 6-10 часов.
Практическое значение работы.
Полученные результаты позволяют выбрать оптимальный способ временной остановки наружного кровотечения при ранении определенного сегмента конечности. Широкое применение на догоспитальном этапе МГС на основе синтетического цеолита, правильное использование давящей повязки, тугой тампонады раны позволит значимо сократить число наложенных жгутов и улучшить гемостаз в ране на все время транспортировки. Усовершенствованный алгоритм оказания ДТП при ранениях магистральных сосудов конечностей позволяет конкретизировать мероприятия по осуществлению гемостаза, поддержанию жизненно важных функций и ранней профилактики осложнений от места ранения до доставки раненого к хирургу. Использование предложений по созданию модифицированного жгута приведет к уменьшению числа осложнений, связанных с применением табельного резинового жгута. Внедрение результатов исследования в практику будет способствовать уменьшению числа летальных исходов от массивной кровопотери и профилактике турникет-ассоциированных осложнений, как в мирное, так и в военное время. Увеличение сроков безопасной ишемии конечностей минимум до 6 часов путем применения атравматичных методов гемостаза (МТС «Гемостоп», давящей повязки, тугой тампонады раны, кровоостанавливающей струбцины) будет способствовать снижению инвалидизации у раненных в конечности. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Наружное кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, является основной причиной летальных исходов раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей на поле боя.
2. «Щадящие» методы временного гемостаза — давящая повязка, тугая тампонада раны, кровоостанавливающая струбцина — являются высокоэффективными при использовании на догоспитальном этапе и в большинстве случаев позволяют остановить кровотечение при повреждении магистральных сосудов конечностей.
3. Наложение табельного кровоостанавливающего жгута приводит к значимому повреждению мягких тканей конечности и обусловливает ряд существенных метаболических нарушений в организме, определяющих результаты лечения раненых в целом. 4. Современные местные гемостатические средства позволяют эффективно остановить интенсивное наружное кровотечение при ранении магистральных сосудов конечностей.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на XXIV ежегодном конгрессе Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Амстердам, Нидерланды, 2010), международной конференции «Nikolai Pirogov — 200» (Тарту, Эстония, 2010), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), VIII научной конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» - расширенном заседании Санкт-Петербургского Ангиоклуба (Санкт-Петербург, 2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 2369-м заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей) (Санкт-Петербург, 2011), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии при лечении раненых и пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей, а также внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по теме: «Система временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе» (VMA.02.05.06.1012/0288). Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 19 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 1 журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации, и в 2 иностранных рецензируемых журналах. Внедрено 3 рационализаторских и изобретательских предложения (удостоверения № 12069/3 от 15.06.2010, № 12070/3 от 15.06.2010, № 12633/2 от 18.05.2011).
Применение кровоостанавливающих жгутов и давящих повязок
Вопрос применения кровоостанавливающего жгута является одним из важнейших в истории проблемы временной остановки наружного кровотечения и до сих пор не решен однозначно (Барташевич Б.И., Карлова И.Б., 2010, Navein J. et al., 2003, Dorlac W.C. et al., 2005, Parker P J., Clasper J., 2007, Doyle G.S., Taillac P.P., 2008, Clasper J.C. et al., 2009). Одни- авторы указывают на явный приоритет его применения (Бубнов В.Г., Каташинский Н.В., 2007, Lakstein D. et al., 2003, Kalish J. etal., 2008, Kragh J.F. Jr. et al., 2009). Другие считают, что применение его не показано в большинстве случаев (Husum Н. et al., 2004, Pilligram-Larsen J., 2004, Butler F.K. Jr. et al., 2007), называя турникет «инструментом дьявола, который иногда спасает жизнь» (Coupland R.M., 2001). Большинство же авторов справедливо находят истину в золотой середине, то есть в том, что турникет безусловно спасает жизни раненых, но применять его нужно только по строгим показаниям (Нгуен Хань Зы, 1985, Самохвалов И.М., 1994, 2003, Маслов В.И. с соавт., 2006, Фокин Ю.Н. с соавт., 2009, Clasper J.C. et al., 2009, Dorlac W.C. et al., 2005, Tien H.C. et al., 2009, Hoffman A., Nitecki S.S., 2011).
Различия в применении жгута и давящей повязки сводятся к развитию абсолютной (полной) ишемии в случае применения жгута или относительной (неполной) ишемии - в случае давящей повязки. Так, L. Klenerman и J. Crawley (1977) показали, что при наложении жгута (только за счет интрамедуллярной циркуляции) сохраняется менее 1% притока и 0,2% оттока крови из конечности (Klenerman L., 1977). Несмотря на то, что за время существования жгута проведены многочисленные исследования, посвященные допустимому времени ишемии конечности «под жгутом», до сих пор проспективные рандомизированные исследования, определяющие оптимальную длительность безопасной турникетной ишемии, по понятным причинам, не проводились (на людях они невозможны, а полностью адекватная модель на животных отсутствует). Продолжительность ишемии, когда изменения в тканях еще могут быть обратимыми, до сих пор остается дискутабельной (Doyle G.S., Taillac P.P., 2008). Несмотря на периодическое описание в литературе примеров успешного лечения раненых с длительно — до 10 часов и более — наложенными жгутами (Масс Б.Б., 1938, Chambers L.W. et al., 2006, Kragh J.F. et al., 2007), 2 часа, по-прежнему, считаются относительно безопасным сроком ишемии (Wakai A. et al., 2001, Klenerman L., 2003, Doyle G.S., Taillac P.P., 2008, Noordin S. et al., 2009).
Особого упоминания требуют показания к применению жгута, которые значительно различаются, порой даже диаметрально противоположно, среди военных и гражданских специалистов. В Консенсусе Национальной ассоциации врачей неотложной медицины- США (NAEMSP) указано, что турникет может применяться только при отрывах конечностей (Goth Р., Garnett G., 1993). Военные хирурги С.Г.Новицкий (1946), K.G. SwanJr. с соавт. (2009) полагают, что турникеты с успехом могут быть применены при повреждении сосудов на любом сегменте конечности (Новицкий С.Г., 1946, Swan K.G. Jr. et al., 2009). По оценкам D. Lakstein и соавт. (2003) полевая эластическая повязка (производства США-Израиль) сопоставима с эффективностью жгута в остановке кровотечений при ранениях конечностей: 94% при ранениях верхних конечностей и 71% при ранениях нижних конечностей (Lakstein D. et al., 2003). J. Pilligram-Larsen, анализируя результаты лечения 68 раненых с минно-взрывными отрывами конечностей, которым применялся тот или иной вид временного гемостаза, сообщает, что 3 из 18 раненых, которым накладывался жгут, умерли, а из 50, которым t
применялась компрессионная давящая повязка, умер лишь один. Отсюда он делает вывод, что и при травматических отрывах жгут не показан (Pilligram-Larsen J., 2004). S.A. Naimer с соавт. (2006) указывают, что в 81% случаев массивное кровотечение может быть остановлено с помощью эластической давящей повязки (Naimer S.A. et al., 2006). J.M. Watters с соавт. (2011), і оценивая результаты применения MTG при оказании помощи под огнем противника, не находят преимуществ в их использовании в сравнении с обычной давящей повязкой (Watters J.M. et al., 2011).
Таким образом, «щадящие» методы гемостаза составляют неотъемлемую альтернативу жгуту в остановке наружного кровотечения.
P.J. Parker и J. Clasper (2007) распределяя раненых по нуждаемости- в наложении турникета указывают, что его применение показано в случае одновременного, ранения большого количества человек (38%), при травматической ампутации (23%), при оказании помощи под огнем противника (23%), при кровотечении из нескольких ран (6%), при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей (3,5%), при невозможности остановить кровотечение пальцевым прижатием или давящей повязкой (3,5%), а также в случае полной темноты (2%) (Parker P.J., Clasper J., 2007).
Отечественные специалисты чаще используют следующий алгоритм оказания помощи при интенсивном кровотечении из раны конечности: временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (внутренняя поверхность средней трети плеча, середина паховой складки). Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Для наложения давящей повязки ватно-марлевые подушечки ППИ накладывают на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт. Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (табельный резиновый ленточный жгут или импровизированный жгут-закрутка), по известным правилам, описанным во многих руководствах (Ефименко Н.А., 2002, Щербук Ю.А. с соавт., 2010).
На этапе ПВП раненые с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляются в перевязочную в первую очередь. Обязательно (в случае отсутствия контрактуры конечности) выполняется контроль ранее наложенного жгута. Повторное применение жгута у раненого } при задержке эвакуации приведет к потере конечности, поэтому следует попытаться остановить кровотечение с помощью давящей повязки или тугой тампонады раны, а если визуализирован источник кровотечения, то и наложением зажимов в ране. Все раненые с временно остановленным кровотечением эвакуируются в первую очередь на этап КХП или СХП, причем даже при использовании щадящих методов гемостаза на основании конечности обязательно оставляется провизорный (незатянутый) жгут, а эвакуация осуществляется с сопровождающим (Самохвалов И.М., 2000).
Показания к наложению жгута у раненых на поле боя в ВС США значительно расширились ввиду значительного числа минно-взрывных ранений (МВР) с отрывами конечностей в Афганистане и Ираке (2001 г. — наст, время). В последние годы зарубежными военными медиками было разработано большое количество различных модификаций жгутов: Mechanical Advantage Tourniquet (MAT), One Handed Tourniquet (OHT-1, OHT-2), Self-Applied Tourniquet System (SATS), Emergency Military Tourniquet (EMT) и др. (Walters T.J. et ah, 2005, Kragh J.F. Jr. et al., 2008). Одним из турникетов — CAT — Combat Application Tourniquet (North American Rescue Products, Inc., США) либо SOFTT — Special Operations Forces Tactical Tourniquet (Tactical Medical Solutions, США) снабжен каждый американский военнослужащий, участвующий в боевых действиях в Афганистане и Ираке (рис. 5) (Beekley А.С. et al., 2008). T.J.Walters с "соавт. (2005) сообщает о 100% эффективности этих жгутов по результатам испытаний на добровольцах (Walters T.J. et al., 2005). J.F. Kragh с соавт. (2008) по результатам боевого применения CAT, ЕМТ, SOFTT оценивает их эффективность как 79%, 92% и 66%, соответственно. D.M. Taylor с соавт. (2011) сообщают о более скромных результатах при использовании CAT и ЕМТ на бедре: 16,6% и 75% эффективности, соответственно (Taylor D.M. et al., 2011).
Оценка системного влияния различных видов кровоостанавливающих жгутов
В ВС РФ в настоящее время применяется двухэтапный вариант ЛЭМ с целью как можно более раннего оказания специализированной хирургической помощи. Он доказал свою эффективность во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1999 - 2002 гг., однако при условии обеспечения вертолетной эвакуации, - преимущественно с этапа оказания ПВП (Головко К.П., 2004, Гуманенко Е.К. с соавт., 2011). Совершенствованию 1111 придается ведущее значение в спасении жизни раненых, а этапу ПВП отводится ключевая роль в предэвакуационной подготовке раненых (Самохвалов И.М. с соавт., 2003, Головко К.П., 2004, Белевитин А.Б. с соавт., 2009, Белевитин А.Б., 2010, Гуманенко Е.К. с соавт., 2011). При оказании 1111 и ДВП остановку профузного наружного кровотечения из конечностей осуществляют наложением давящей повязки (в том числе с применением МТС «Гемостоп») или табельного резинового жгута. При оказании ПВП обязателен контроль жгута (Брюсов П.Г., 2000).
В клиническом руководстве ВС Великобритании (с изменениями от февраля 2011 года), в котором рассматриваются вопросы оказания медицинской помощи в боевых условиях, указано, что первичным мероприятием при массивном кровотечении из раны конечности является наложение турникета CAT. Только в случае его неэффективности применяется МТС «Celox» и накладывается давящая повязка (Clinical guidelines for operations..., 2008, 2011).
В ВС США безусловный приоритет в остановке кровотечений также принадлежит турникету. Институтом хирургических исследований ВС США во главе с J. Holcomb в начале войны в Афганистане и Ираке была активно внедрена концепция раннего применения жгутов на поле боя и немедленной воздушной эвакуации раненых в госпиталь. В Ираке подавляющее большинство раненых с наложенными турникетами (91%) были доставлены в «госпитали боевой поддержки» менее чем через 2 часа после ранения, что несколько облегчало принятие решения о применении жгута (Kragh J.F. Jr., 2010).
Таким образом, зарубежными специалистами создана система оказания помощи раненым при продолжающемся наружном кровотечении (Clinical guidelines for operations..., 2008). Ключевое место в этом алгоритме при ранениях конечностей принадлежит турникету, и только в случае неудачной попытки его применения показано использование МГС. В случае наличия раны у основания конечности (подмышечная, паховая область) изначально рекомендовано применение прямого сдавления, эластической повязки или местных гемостатиков. Следует отметить, что в алгоритме помощи раненым с продолжающимся кровотечением (Clinical guidelines for operations..., 2008) предполагается использовать QuikClot в случае невизуализируемого источника кровотечения и Hemcon, если удалось идентифицировать источник. Применение МТС наиболее удобно и эффективно при оказании помощи вдвоем (Clinical guidelines for operations..., 2008).
Развитие системы оказания ДТП в ВС США привело к созданию алгоритма Tactical Combat Casualty Care (ТССС), предназначенного для систематизации оказания помощи в боевых условиях (Butler F.K. Jr. et al., 2007, Butler F.K., 2010, Kotwal R.S-, et al, 2011). В нем ДТП подразделена на ) три этапа: 1. Care under fire (помощь под огнем). В этом периоде чрезвычайно высока вероятность получения» дополнительных ранений. Возможности оказания помощи и время на нее резко ограничены. 2. Tactical field care (помощь в полевых условиях). Опасность вражеского огня ликвидирована. Медицинское оснащение все еще ограничено. Время на оказание помощи от нескольких минут до нескольких часов. 3. Combat casualty evacuation care, или CASEVAC (помощь во время эвакуации). Медицинская помощь в пути эвакуации. Имеются большие возможности для оказания помощи, дополнительный подготовленный І медицинский персонал Применительно к этим этапам ДТП выделяют и концепцию использования жгута: 1. Tactical tourniquet (тактический турникет). Используется только на время выноса раненого из-под огня. Накладывается при наличии выраженного кровотечения из раны без попытки уточнить его источник. 2. Trial of tourniquet (пробный турникет). Используется при большом расстоянии до госпиталя, задержке эвакуации. При этом жгут должен быть расслаблен через 2 часа, когда высока вероятность спонтанной остановки кровотечения. 3. Tourniquet of last resort (турникет как средство последней надежды). Используется для сохранения жизни раненого при наличии явной угрозы потери конечности вследствие задержки эвакуации. Применяется при сохраняющемся артериальном кровотечении. Несколько по-иному такие показания были ранее представлены и отечественными учеными по результатам локальных войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий. Так, И.А. Ерюхин с соавт. (1985) указывали, что показанием к снятию жгута и осуществлению местного гемостаза другим способом является пребывание жгута на конечности более 2 часов или отсутствие отметки о времени его наложения (Ерюхин И.А. с соавт., 1985).
В итоговом виде схема боевого применения турникета описана в руководстве «Emergency War Surgery» 2004 года: под огнем противника для остановки интенсивного кровотечения следует накладывать жгут. После выноса с поля боя приоритет должен отдаваться прямой компрессии раны в течение, как минимум, 5 минут. Если кровотечение продолжается, то необходимо приподнять конечность, пережав артерию проксимальнее раны. В зависимости от интенсивности кровотечения применить МГС, турникет или пневматическую шину. Наложение зажимов в ране может осуществляться только подготовленным медицинским персоналом.
Следует отметить, что в ВС США в каждом отделении имеется внештатный санитар, который проходит предварительную 40-часовую подготовку под руководством штатных санитаров. Позже он периодически проходит трехдневные занятия с обязательной ежегодной сертификацией. Значимость такого внештатного санитара подчеркивается его обозначением как «combat lifesaver» (т.е. спаситель жизней в бою). После выноса раненого с поля боя он может осуществлять и внутривенные инфузии плазмозамещающих растворов (Гуманенко Е.К. с соавт., 2011). Следует упомянуть, что каждый сотрудник специальных подразделений МВД России также проходит теоретический и практический курс обучения навыкам оказания ПП в объеме не менее 16 часов (Бубнов В.Г., Каташинский Н.В., 2007).
Анализ результатов оказания догоспитальной помощи при повреждениях сосудов конечностей в мегаполисе
Средний возраст раненых и пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии составил 38,5 ±1,7 лет (от 19 до 85 лет). Из общего числа включенных в исследование (79 пациентов) 87% были мужчины. Данная выборка имеет существенные отличия от предыдущей именно по механизму травмы/ранения. Если в ходе боевых действий огнестрельные ранения, МВР представлены подавляющим большинством, то в мирное время доля этих повреждений составила всего 11% (рис. 18).
В группу механической травмы отнесены случаи падения с высоты, дорожно-транспортные происшествия, сдавления тяжестью и удары тяжелыми предметами.
В структуре травмы чаще встречались сочетанные повреждения конечностей (50,6%): травма трех и более анатомических областей составила половину из них. Множественная травма конечностей отмечена только у 11,4% раненых и пострадавших. Изолированные ранения и травмы имели место у 36,7%, соответственно. В половине всех случаев (48%) травмы сопровождались обширным повреждением мягких тканей. Сопутствующие переломы костей и повреждения суставов имели место у 57% и 17% раненых и пострадавших. В четверти случаев отмечались повреждения нервов (чаще других происходило повреждение локтевого нерва)
Догоспитальная помощь в городе этой категории пострадавших более чем в половине случаев (55%) оказывалась специализированными бригадами СМП (реанимационно-хирургическими или реанимационно кардиологическими). Особенностями работы таких бригад являются оказание помощи наиболее тяжелым раненым и пострадавшим, находящимся, как правило, в состоянии шока, высокий уровень оказания ДГП с использованием современной аппаратуры, малые сроки доставки в «противошоковые центры» города Санкт-Петербурга (Щербук Ю.А. с соавт., 2010). Помимо прочих мероприятий ДЭ всем пациентам, доставленным этими бригадами, проводились обезболивание, инфузионная терапия в среднем объеме 950 + 75 мл (сроки доставки 69,9 + 4,2 мин), чаще проводилась транспортная иммобилизация, причем в большинстве случаев она была адекватной и эффективной, по показаниям вводились препараты кортикостероидов.
В 35% случаев ДТП была оказана линейными бригадами СМП. В этой группе больных, несмотря на схожие сроки доставки (72,0 + 6,4 мин) средний объем инфузии на ДЭ составил 680 + 95 мл (р = 0,08 по сравнению с предыдущей группой). Транспортная иммобилизация выполнялась вдвое реже (р 0,01), обезболивание проводилось только в половине случаев (р 0,01). Трем пациентам ДТП не оказывалась. Двум выполнялось наложение жгута очевидцами на месте происшествия, причем обоим с дефектами (наложение жгута на значительном расстоянии от раны). Одному из них, имевшему повреждение циркулярной пилой, накладывался стандартный жгут по поводу кровотечения из раны предплечья с повреждением локтевой артерии. Срок экспозиции жгута составил более 3 часов. Спустя 40 суток лечения в стационаре он был выписан с умеренным нарушением функции кисти, что в известной мере связано с длительной экспозицией затянутого жгута. Другому раненому импровизированный жгут был наложен не по показаниям — повреждения сосудов предплечья выявлено не было. Однако, учитывая быструю доставку (60 мин), нарушения функции конечности при выписке из стационара спустя 3 суток не было. Еще трем раненым помощь была оказана фельдшерскими бригадами.
С учетом наиболее часто применяющихся бригадами СМП на настоящий момент видов временного гемостаза (жгут и давящая повязка), мы проанализировали результаты их применения в сходных группах (табл. 15).
Из представленной таблицы видно, что в однородных группах раненых, которым применялись разные способы остановки наружного кровотечения, давящая повязка отличалась не только достаточно высокой эффективностью (сравнимой с таковой для кровоостанавливающего жгута), но также и меньшей частотой осложнений. При этом, с помощью нее успешно были остановлены все кровотечения при ранениях верхней конечности и смежных областей. Неэффективными давящие повязки оказались при разрушении голени и при ранении голени с обширным повреждением мягких тканей — кровотечение на момент поступления продолжалось. Таким образом, при ранениях магистральных артерий конечностей давящая повязка в большинстве случаев (80% от всех случаев применения) способна обеспечить адекватный гемостаз на время госпитализации в стационар (рис. 19 а, б).
Оценка изменений биохимических показателей, показателей оксидантной и антиоксидантной систем циркулирующей крови
Наложение жгута сопровождается не только ультраструктурными и биохимическим изменениями в организме, но также и изменениями системной гемодинамики. Е. Bradford (1969) показал, что подъем среднего ЦВД при наложении турникета на обе нижние конечности составляет 14,5 см вод.ст. (Bradford Е.М., 1969). Другие авторы отмечают- помимо изменения ЦВД также рост сАД (Arai Y.C. et al., 2004). Такие изменения объединены понятием турникет-ассоциированной гипертензии. Чаще о ней идет речь при длительных операциях на конечностях, для проведения которых используется пневматическая манжета (как правило, при артропластике коленного сустава, субфасциальной диссекции перфорантных вен). У молодых нормотензивных пациентов наложение и снятие турникета на одну конечность не приводит к значимым гемодинамическим изменениям (Klenerman L., 2003).
Проводя инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики баранов в динамике, мы отметили значимое возрастание цифр сАД непосредственно сразу после наложения жгута с последующим возвращением к исходным показателям в течение срока экспозиции (2 часа). После снятия жгута происходило кратковременное падение сАД с последующей стабилизацией показателей на нормальном уровне. Изменения диастолического АД (дАД) были схожими, но не столь выраженными (рис. 26).
Следует отметить, что в группах наложения жгута Эсмарха и дозированного жгута не было достоверных отличий в изменениях параметров гемодинамики, поэтому анализ проводился из расчета всех включенных в исследование животных. Подъем АД после наложения жгута был обусловлен в некоторой степени исключением из кровотока задней конечности. Также данные изменения можно связывать с возбуждением и реакцией животного на болевой раздражитель, изменение ситуации. Однако подъем сАД сохранялся и спустя 30 минут после наложения жгута, т.е. уже в то время, когда происходит адаптация к внешнему раздражителю.
При измерении ЦВД колебания показателей были незначимы во всех группах исследуемых животных.
Таким образом, можно констатировать наличие общей реакции организма на наложение жгута. Полученные данные подтверждают положение о влиянии жгута на системную, гемодинамику. В случае с крупными животными нарушения не столь выражены, но можно предположить, что наложение жгута на конечность раненого с кровопотерей также повлечет за собой системные изменения, которые будут настолько больше выражены, насколько больше будет объем кровопотери. Так, описанный выше случай применения жгута при массивном венозном кровотечении (глава 3) указывает на централизацию кровообращения у раненого в терминальном состоянии за счет исключения из кровотока всей нижней конечности. Как известно, тактика временного наложения жгутов на обе нижние конечности или использование пневматических противошоковых брюк находит успешное применение при проведении реанимации и интенсивной терапии пострадавшим, находящимся в крайне тяжелом/терминальном состоянии (Малышев В.Д., Свиридов СВ., 2000).
Повреждение и разрушение тканей, массивная кровопотеря, болевая импульсация, гипоксия и токсемия смешанного генеза, локальная, и системная воспалительная реакция — все эти условия являются факторами образования активных форм кислорода (АФК) и интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне снижения активности естественных систем антиоксидантной защиты у раненых и пострадавших (Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К., 1995, Шанин В.Ю., 1996).
Болевая импульсация из зоны повреждения запускает стресс-реакцию организма, срочно адаптируя организм для работы в режиме повышенной резистентности. Формирующаяся в ответ вегетативная реакция организма включает максимальный выброс в циркуляцию катехоламинов, моноаминов, кортикостероидов и соответствующие сдвиги в функционировании сердечнососудистой системы, систем дыхания и обмена веществ.
Перераспределение кровотока, имеющее адаптивное значение для жизненно важных органов, существенно редуцирует кровообращение на периферии, создавая идеальные условия для протекания там свободнорадикальных реакций. При этом быстро развивается полное истощение адаптивных механизмов, втом числе и AOG.
Тканевая гипоксии, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и активация анаэробного пути энергообеспечения нарушают нормальный метаболизм тканей: На. клеточном уровне- эти нарушения реализуются в тотальной деструкции клеточных мембран,: главным образом, в результате избыточной продукции радикальных форм кислорода.
Внастоящее время признается, что процессамСРО принадлежит особая; роль среди патогенетических факторов продукционной эндогенной интоксикации. В этом случае АФК оказывают как прямое, так и опосредованное повреждающее действие на органеллы клеток. ,
Защитные биохимические механизмы, позволяющие- предотвращать развитие свободнорадикального повреждения органов; и тканей, образуют многокомпонентную антиоксидантную защиту организма. Нарушение: антиоксидантного равновесия системы, в сторону преобладания АФК,, независимо от причинного фактора; само то себе становитсяшовреждающим:
Таким образом, АФК и метаболиты ПОЛІвыступают в-ролиітоксических агентов, приводящих к, вторичной деструкции клеточных мембран тем . большей, чем сильнее выработка АФК, что косвенно и подтверждают данные проведенного намиисследования..
