Введение к работе
з
Актуальность темы
Выбор оптимального доступа к надпочечникам остается актуальной проблемой (Сергийко СВ., 2004; Емельянов СИ. с соавт., 2009). Большинству традиционных оперативных доступов к надпочечникам свойственны большая травматичность, вскрытие плевральной и брюшной полостей, опасность эвен-трации органов брюшной полости и нагноение раны в послеоперационном периоде (Welbourn R.W. et al, 1971; Калинин А.П. с соавт., 2000). Тем не менее, существует ряд ситуаций, когда применение традиционных трансабдоминальных доступов наиболее целесообразно, это: необходимость одновременной ревизии обоих надпочечников (Bledsoe Т., 1974; De Graaf J.S. et al, 1997); проведение резекций надпочечника (Торгунаков А.П., 1990); большие размеры опухоли (Fahey T.J. et al., 1994; Сергийко СВ. с соавт., 2007); симультанные вмешательства на органах брюшной полости или на другом надпочечнике (Poujol Н. et al., 1962; Сергийко СВ. с соавт., 2007); тучность больного (Fazeli-Martin S. et al., 1999); низкое расположение печени или гепатомегалия (Ellison Е.Н., 1960; Коган А.С с соавт., 1988).
Среди традиционных лапаротомных доступов на сегодняшний день наиболее часто используется срединная лапаротомия по Ellison, которая имеет два существенных преимущества (Савельев B.C. с соавт, 2006): быстроту и техническую простоту выполнения. Среди отрицательных свойств этого разреза, можно отметить: повышенный риск эвентрации. Многие хирурги стали отказываться от применения срединного разреза и отстаивали поперечные разрезы передней брюшной стенки (Kvale W.F. et al., 1954; Ionemoto R.H. et al., 1967; Горбунов Н.С. с соавт., 2002), которые обеспечивают лучшие условия для безопасного и визуально контролируемого удаления надпочечников. Но поперечные трансперитонеальные доступы отличаются значительной травматич-ностью из-за пересечения мышц и нескольких сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки (Зографски С, 1977). По мнению A.M. Соколова
4 (1951) лапаротомии, претендующие на минимальную травматичность, должны выполняться по ходу нервов с учетом хода мышц, апоневрозов и главных сосудистых стволов.
В 1980 году А.П. Торгунаковым для операций на обоих надпочечниках предложена верхняя поперечная якореобразная лапаротомия, которая, по мнению автора, среди всех поперечных доступов к надпочечникам, является анатомически менее травматичной, за счет гораздо меньшего количества пересекаемых сосудисто-нервных пучков и мышечной ткани. Однако всесторонне изучение этого доступа не проводилось. Пространственные характеристики автором были изучены на небольшом материале, при этом не изучались пространственные характеристики в зависимости от антропометрических показателей, от вариантов внутрибрюшинных подходов к левому надпочечнику. В силу изложенного, объектом исследования избрана поперечная якореобразная лапаротомия, как менее травматичная из известных поперечных доступов, а в качестве объекта сравнения взята срединная лапаротомия по Ellison, как наиболее часто используемая хирургами для операций на обоих надпочечниках.
В соответствии с этим, нами определены цель и задачи исследования.
Для удобства в дальнейшем термин «поперечная якореобразная лапаротомия» будет заменен на «поперечная лапаротомия», а «срединная лапаротомия по Ellison» - на «срединная лапаротомия».
Цель исследования
Улучшить условия операций на надпочечниках путем выбора оптимального лапаротомного доступа.
Задачи исследования:
Изучить на трупах людей пространственные характеристики поперечной и срединной лапаротомии к обоим надпочечникам.
Изучить пространственные характеристики поперечной и срединной лапаротомии в зависимости от внутрибрюшинных подходов к левому надпочечнику.
Провести сравнительную оценку пространственных условий к изучаемым объектам при поперечной и срединной лапаротомии.
Изучить зависимость пространственных характеристик поперечной лапаротомии от типов телосложения и некоторых антропометрических данных.
Научная новизна исследования
Установлено, что изучаемая поперечная якореобразная лапаротомия обладает меньшей травматичностью по сравнению с другими верхними поперечными доступами и обеспечивает вполне удовлетворительные пространственные условия при манипуляциях на надпочечниках.
Показано, что пространственные характеристики поперечной лапаротомии к изучаемым объектам лучше, чем при срединной лапаротомии. При этом к правому надпочечнику при обоих доступах условия для манипуляций хуже, чем к левому. К левому надпочечнику, как при поперечной, так и при срединной лапаротомии лучшие пространственные характеристики обеспечиваются при подходах через желудочно-ободочную связку и брыжейку толстой кишки по нижнему краю поджелудочной железы.
Доказано, что при поперечной лапаротомии к обоим надпочечникам пространственные условия лучше при брахиморфном типе телосложения. С уменьшением передне-заднего размера грудной клетки, толщины подкожно-жировой складки, мечевидно-пупочной дистанции и с увеличением эпигаст-рального угла, пространственные условия при поперечной лапаротомии к обоим надпочечникам улучшаются.
Усовершенствована поперечная лапаротомия, путем срединного рассечения передней брюшной стенки вверх к мечевидному отростку (Патент 2367362 Рос. Федерация: МІЖ51 А 61 В 17/00 / А «Способ поперечной лапаротомии» от 20.09.2009 г.).
Практическая значимость результатов работы
Поперечная якореобразная лапаротомия обладает лучшими пространственными характеристиками по сравнению со срединной и меньшей травматич-
6 ностью в сравнении с известными поперечными доступами и, таким образом, расширяет арсенал доступов к органам верхнего этажа брюшной полости и за-брюшинного пространства.
Полученные данные по пространственным характеристикам доступов позволяют выбрать оптимальный из них в конкретном случае в зависимости от типа телосложения и других антропометрических показателей, что позволяет уменьшить количество возможных интраоперационных осложнений.
Усовершенствование поперечной лапаротомии, путем срединного рассечения вверх к мечевидному отростку, позволит облегчить ход операции на обоих надпочечниках при возникших затруднениях.
Основные положения, выносимые на защиту:
Верхняя поперечная якореобразная лапаротомия менее травматична среди изучаемых поперечных лапаротомии и обладает вполне удовлетворительными пространственными характеристиками к обоим надпочечникам.
Пространственные характеристики поперечной лапаротомии к обоим надпочечникам лучше, чем при срединной лапаротомии.
Пространственные характеристики поперечной лапаротомии к надпочечникам зависят от типа телосложения и других антропометрических данных: они лучше при брахиморфном типе телосложения, как к левому, так и к правому надпочечнику. С уменьшением передне-заднего размера грудной клетки, толщины подкожно-жировой складки, мечевидно-пупочной дистанции и с увеличением эпигастрального угла пространственные условия доступа к обоим надпочечникам, улучшаются.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), на заседании городского научно-практического общества хирургов (Кемерово, 2008, 2009), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов
7 «Проблемы медицины и биологии», посвященной 55-летию КемГМА (Кемерово, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 186 источника, из них 101 отечественных и 85 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, проведение экспериментального исследования, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
Похожие диссертации на Обоснование выбора поперечного лапаротомного доступа для операций на обоих надпочечниках
