Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные подходы в комплексном лечении острого парапроктита (обзор литературы) - 10
1.1. Современное состояние проблемы лечения острого пара-проктита - 10
1.2. Методы лечения ран в послеоперационном периоде и медико-социальная реабилитация больных - 15
Глава 2 Материал и методы исследования - 22
2.1. Общая характеристика клинического материала - 22
2.2. Общая характеристика методов исследования - 25
2.3. Методика ведения послеоперационного периода у исследуемых больных с острым парапроктитом - 34
2.4. Статистические методы обработки данных исследования - 36
Глава 3 Результаты собственных исследований - 37
3.1. Семиотика и диагностика острого парапроктита у исследуемых больных - 37
3.2. Результаты лечения больных с острым парапроктитом - 42
3.2.1. Результаты комплексного лечения больных с острым парапроктитом с применением мази «Левомеколь» - 47
3.2.2. Эффективность использования озонированного физиологического раствора в комплексном лечении больных с острым парапроктитом 54
3.2.3. Эффективность использования жидкого бактериофага в комплексном лечении больных с острым парапроктитом - 63
Глава 4 Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения острого паропроктита в исследуемых группах - 71
Заключение - 84
Выводы - 98
Практические рекомендации - 99
Список использованной литературы - 100
- Современное состояние проблемы лечения острого пара-проктита
- Методы лечения ран в послеоперационном периоде и медико-социальная реабилитация больных
- Методика ведения послеоперационного периода у исследуемых больных с острым парапроктитом
- Семиотика и диагностика острого парапроктита у исследуемых больных
Введение к работе
Актуальность проблемы: Вопросы тактики ведения послеоперационного периода у больных с острым парапроктитом полностью не разрешены и нередко становятся предметом острых дискуссий. По данным ведущих клиник ближнего и дальнего зарубежья больные с острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний, а среди больных трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1 до 22,4% случаев (В.Д. Федоров с соавт. 1994; A.M. Мадаминов, 2001; В.Л. Ривкин с соавт., 2001; Г.И. Воробьев с соавт., 2001; L. Rosen,1994; N. Hyman, 1999; A.F. Engel, Q. Eijs-bouts, 2001.)
Отличительной особенностью течения острого парапроктита является частое (до 30-47%) рецидивирование гнойников при традиционном методе лечения. У 13-20% оперированных больных по поводу острого парапроктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1981; В.Д. Федоров с соавт., 1994, Б.М. Даценко, 1995; A.M. Кузьминов, 1999; В.К. Ан, В.Л. Ривкин, 2003; A.M. Мадаминов, 2003, 2007; М.М. Алиев, 2008).
Актуальными остаются вопросы местного медикаментозного воздействия на гнойные раны мягких тканей различной локализации и за последние 20 лет сформулированы основные принципы активного хирургического лечения гнойных ран, главной задачей которого является необходимость воздействия на патогенетические факторы местной и генерализованной инфекции (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок,1990; Б.М. Даценко, 1991; R. Lewis et al, 2001.)
За последние 10 лет было изучено влияние озонированных растворов на основные возбудители хирургических инфекций, выделенные из различных патологических очагов у больных отделений гнойно-септической хирургии. Выявлены различные бактерицидные свойства озонированных растворов in vitro по отношению к аэробам и анаэробам. Универсальность лечебного эффекта озона основана на адаптогенном воздействии, позволяющем интегрировать собственные гомеостатические реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды (А.Б. Зайцев, Р.С. Королев, 2000; М.Ф. Заривчацкий с соавт.,2000).
Еще одним из методов местного воздействия на гнойные раны является лечебное применение жидких бактериофагов. Лечебное воздействие бактериофагов на организм, в том числе его способность оказывать антибактериальное действие, дало возможность использовать его при лечении целого ряда хирургических заболеваний (Гостищев В.К. 2004).
Однако, исследования, посвященные применению жидких бактериофагов и озона в лечении заболеваний аноректальной области единичны, не разработана лечебная тактика при комплексном лечении острого парапрок-тита, что и обуславливает актуальность данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с острым парапроктитом с использованием озонированного физиологического раствора и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты традиционной методики ведения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом.
-
Оценить эффективность применения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мг/мл в комплексном лечении больных с острым парапроктитом.
-
Оценить эффективность использования жидкого пио бактериофага «Фагио» в комплексном лечении больных с острым парапроктитом.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных с острым парапроктитом с применением традиционной методики, озонированного физиологического раствора и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
-
Изучены результаты лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом, после радикального вскрытия гнойника традиционным методом. При этом выяснено, что фазы раневого процесса протекают довольно долго, а сроки пребывания больных в стационаре остаются длительными.
-
Впервые были применены и внедрены в клиническую практику лечение послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого парапроктита, озонированным физиологическим раствором и жидким пио бактериофагом. При этом отмечено более благоприятное течение раневого процесса, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений.
3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого парапроктита, традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага «Фагио» показало значительное преимущество озона и бактериофага перед традиционной методикой ведения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом.
Практическая значимость работы.
-
Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом улучшило результаты лечения по сравнению с традиционной методикой ведения послеоперационной раны у таких пациентов.
-
Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом значительно снизило процент послеоперационных осложнений и уменьшило сроки пребывания больных в стационаре
3. Сравнительный анализ результатов лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага дал нам возможность рекомендовать применять их в клинической практике.
Личный вклад соискателя.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, участии в проведении диагностических, оперативных и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом дает более выраженный лечебный эффект по сравнении с традиционной методикой.
-
Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде у пациентов с острым парапроктитом обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции и явлений интоксикации у данной категории больных.
-
Особенностью течения послеоперационного периода у больных с острым парапроктитом при данных методиках лечения являются сокращение сроков заживления послеоперационной раны и уменьшение числа гнойно-восполительных осложнений.
-
Предлагаемые методики лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом являются простыми, малозатратными и могут использоваться в колопроктологических и хирургических отделениях.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в клиническую практику колопрокто-логического отделения Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, что подтверждено актом о внедрении.
Основные положения диссертационной работы включены в программы: повышения квалификации врачей-хирургов на кафедре новых хирургических технологий Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации; подготовки студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско - Российского Славянского университета, а также госпитальной хирургии Кыргызско - Российского Славянского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 статей.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции профессорско-преподавательского состава медицинского факультета Кыргызско - Российского Славянского университета (Бишкек, 2010); совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии, госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, пропедхирургии Кыргызской Государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2010).
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками.
Библиография включает 228 источников, из которых 142 русскоязычных и 86 из дальнего зарубежья.
Современное состояние проблемы лечения острого пара-проктита
Острые гнойные заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки занимают важное место среди общехирургических, особенно проктологических заболеваний (6). По данным некоторых авторов, доля острого парапроктита составляет от 10,8% до 13,5% к общему числу больных с гнойными заболеваниями различной локализации (6, 26, 97, 101, 216, 217, 218).
Большинство авторов отмечает, что доля острого парапроктита в структуре проктологических заболеваний составляет от 10% до 22,7% (11, 30, 62, 78, 95, 96, 220, 224).
Отдельные авторы приводят еще более высокие показатели. Больные острым парапроктитом среди пациентов стационаров неотложной проктологии составляют 40% (42, 48, 49, 60). Абсцессы и свищи составляют до 90% к числу гнойно-инфекционных заболеваний аноректальной области (133,134,195,196,197,198,210).
Острый парапроктит, как правило, встречается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста — от 51,6% до 86,1% (34, 63, 110, 135).
Среди больных преобладают лица мужского пола. Мужчины, в 3-4 раза болеют чаще, чем женщины (133, 139). Из общего числа больных, мужчины составляют от 72% до 78,5% (6, 11, 34, 36, 42, 62, 180).
В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и лечения острого парапроктита (2, 3, 19, 20, 28, 29, 31, 51, 167, 186, 203, 204, 214).
Однако, несмотря на разработку некоторых вопросов проблемы и определенный прогресс в лечении этого заболевания, в целом, проблема острого парапроктита остается еще недостаточно изученной и дискутабельной (52, 77, 84, 108, 125, 126, 128, 129, 136, 137).
Разработка различных методов радикальных оперативных вмешательств, привел к улучшению результатов лечения, в частности, к снижению числа рецидивов, параректальных свищей (88, 89, 90, 100, 105, 130, 153, 164, 170, 171, 179, 181, 184, 185,-201, 208, 209, 212, 214, 221, 226) Вместе с тем, выполнение радикальных операций сопряжено с травмой замыкательного аппарата прямой кишки, иногда с развитием недостаточности анального сфинктера, нередко требующей сложной пластической операции (131, 132, 142, 202, 205, 207, 215).
Возможность широкого применения радикальных операций в общехирургической сети в настоящее время дискутируется, поскольку процент послеоперационных осложнений довольно высок. По выражению A.M. Аминева (7), лучше иметь параректальный свищ, чем недержание. Сложности и ограниченное применение радикальных операций при остром парапроктите обусловлены недостаточной разработкой показаний к тем или иным типам этих вмешательств, нечеткостью рекомендаций к их выполнению. Вместе с тем, технически радикальные операции сложны, требуют от хирурга хорошего знания топографической анатомии и интраоперационных методов исследования (135).
Исследования последних лет позволили внести определенную ясность в вопросы этиологии, патогенеза острого парапроктита. Вместе с тем, и в настоящее время, некоторые стороны этио-патогенеза данного заболевания остаются недостаточно изученными и дискуссионными (2, 44, 113, 122, 199, 200).
Многие авторы считают, что острый ("истинный") парапроктит это абсцесс особый, связанный с самого начала с проникновением инфекции в параректальные клетчаточные пространства из просвета прямой кишки, точнее, из заднепроходного канала (34, 36, 42, 95, 124, 133, 135, 146, 147,148, 169,178,219).
Было доказано, что инфекция из прямой кишки проникает в мягкие ткани параректальной области и вызывает острое гнойное воспаление в известных анатомических клетчаточных пространствах промежности — подкожном (подкожно-подслизистом), ишиоректальном, тазово-прямокишечном. (пельвиоректальном) и ретроректальном. Это важнейшее положение получило подтверждение в фундаментальном анатомо-клиническом исследовании А.И. Когон (44), который четко показал, что причиной возникновения острого парапроктита является инфицирование устьев анальных (заднепроходных) желез, располагающихся в анальных криптах (крипты Морганьи). Эти крипты - дистальные участки, "кармашки" морганиевых столбиков локализуются. циркулярно по окружности заднепроходного (анального) канала, на границе кожи и слизистой анального канала (зубчатая линия, 1. pectinea). В дистальных концах этих крипт скапливаются фекальные комочки, которые инфицируют переходный эпителий устьев анальных желез и затем, по извитым, разным по длине ходам этих желез, инфекция распространяется в клетчаточные пространства промежности. В.зависимости от индивидуального анатомического строения анальных желез, их длины и извитости, гнойный процесс может локализоваться с одной стороны от заднего прохода или (изредка) с обеих сторон (подковообразные абсцессы).
Методы лечения ран в послеоперационном периоде и медико-социальная реабилитация больных
В большинстве публикаций, посвященных вопросам лечения острого парапроктита, раздел послеоперационного периода представлен кратко и схематично (25, 27, 52, 61, 108, 145), хотя для полной реабилитации больных чрезвычайно важно рассматривать вопросы ведения раны с современных позиций. Наиболее значимым элементом лечения больных с острым парапроктитом после операции является комплекс лечебных мероприятий, направленных на скорейшую репарацию раны и предупреждение таких осложнений, как нарушения функции анального сфинктера; вторичные грубые изменения анатомических взаимоотношений перианальных тканей; возникновение рецидива или образование свища, имевших место при традиционных методах оперативного лечения.
В литературе вопросы местного лечения ран после операций по поводу острого парапроктита трактуются с позиций 40-х годов. До настоящего времени для. лечения послеоперационных ран рекомендуется мазь Вишневского (61, 91), при этом не учитывается патофизиология раневого процесса, указывающая на то, что применение мази Вишневского на рану в I фазе раневого процесса не только не желательно, но и противопоказано (12, 70). Исследования этих авторов, занимающихся актуальными вопросами раневой инфекции показали, что в соответствии с современными представлениями о патогенезе и фазности течения раневого процесса существующие мази на жировой (вазелин-ланолиновой) основе вообще не должны применяться для лечения гнойных ран. Они нарушают отток гнойного экссудата из раны, создают "парниковые" условия и являются питательной средой для микробов, обладающих полирезистентностью к большинству лекарственных препаратов.
Более перспективно применение диоксидина для местного лечения послеоперационных ран промежности в связи с его антимикробной активностью (121). Необходимо учитывать, что эта антимикробная активность реализуется лишь на поверхности раны и не решает всех проблем. Как и сочетание антисептиков с ферментами при лечении ран параректальной области (23), так как при этом не учитывались особенности течения воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке, где последние быстро теряют свою активность в гнойной ране.
Большинство авторов подчеркивает необходимость тщательных перевязок с различными мазями и постоянного наблюдения за раной с целью предотвращения формирования грубых послеоперационных рубцов (143). Их образование в ране, дренированной марлевыми тампонами, часто приводит к нарушению замыкательной функции анального жома. С этих позиций представляют интерес наблюдения W. Briihl (217), который на основании результатов оперативного лечения свищей прямой кишки с пересечением подкожной порции анального сфинктера у 1000 больных, наблюдал нарушение замыкательной функции сфинктера лишь в случаях длительной тампонады раны анального канала, что приводило к образованию грубого рубца. Этот вывод подтверждается данными Ю.В. Дульцева и К.Н. Саламова (34), которые указывают, что после дозированной сфинктеротомии функция анального сфинктера не страдает, если применять тампоны не длительно и строго по показаниям. Аналогичную точку зрения высказывают Л.У. Назаров и соавт. (72), Г.А. Султанов (116), И.М. Альф и соавт. (81), которые подчеркивают, что результаты лечения острого парапроктита во многом зависят от правильно выбранной тактики лечения послеоперационной раны. По данным литературы в проктологии до настоящего времени крайне редко используются для местного лечения послеоперационных ран многокомпонентные мази на гидрофильной основе: левосин, левомеколь, диоксиколь, оказывающие на раневой процесс антимикробное, противовоспалительное, дегидратирующее, обезболивающее действие, хотя это доказано исследованиями Т.И. Тамм (121), Б.М. Даценко и соавт (70). А сорбционные и лимфогенные технологии в лечении больных острым парапроктитом вообще не применялись.
За последние годы наметился возрастающий интерес к изучению и применению в медицине озона. Озон (по-гречески ozon - пахнущий) - это аллотропная форма кислорода, оказывающая сильное окислительное действие. Получают озон путем расщепления молекулы кислорода на атомы под действием электрического разряда. Впервые об озоне сообщил в 1785 г. голландский физик Ман Ван Марум, наблюдавший появление газообразного вещества со своеобразным запахом при прохождении искры через кислород (цит по Конторшиковой К.Н., 1995) (45) Первыми в клинике озон стали применять Е. Рауг и М. Wolls в начале XX века. Первые образцы медицинских озонаторов были разработаны Т. Hangher, В. Weiss, (цит по Конторшиковой К.Н., 1995) (45). Экспериментально-клинические исследования выявили следующие эффекты озонотерапии: повышение парциального давления кислорода и сдвиг рН в щелочную сторону, активацию окислительных процессов в клетках крови с нормализацией перекисного окисления липидов, ускорение кислородозависимых реакций в органах и тканях с последующим снижением уровня продуктов обмена веществ, бактерицидное действие (8, 9, 17).
Методика ведения послеоперационного периода у исследуемых больных с острым парапроктитом
Больных острым парапроктитом мы оперировали, в основном, под сакральной анестезией или внутривенным наркозом (21, 161, 174). Это обеспечивало возможность проведения необходимой операции в условиях релаксации анального сфинктера и мышц тазового дна.
Учитывая, что перед операцией больным ставили полноценную очистительную клизму и вводили газоотводную трубку, а после операции назначали на 3-5 дней щадящую диету (сухари, нежирный бульон, чай), стула, как правило, у них в течение 3-4 дней не было. Отметим, что как до, так и, особенно, после операции, клизмы довольно болезненны, их должен выполнять либо «врач, либо специально обученная медсестра. Клизменный наконечник, густо смазанный жиром (вазелиновое масло), вводят по стенке анального канала, противоположной абсцессу.
Послеоперационный период в каждой группе больных велся по-разному. Особой осторожности требует первая перевязка, выполняемая на следующий день после операции.
В первой группе больных перевязку осуществляли после гигиенической ванны, постоянно смачивая перекисью водорода, введенный во время операции тампон с мазью левомеколь. Тампон удаляли, рану орошали 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина (1:5000), высушивали, обрабатывали ее наружные края- 70 градусным этиловым спиртом и накладывали повязку с мазью левомеколь. Такую перевязку осуществляли ежедневно до появления грануляционной ткани. После этого мазь левомеколь заменяли на индиферентную мазь.
Во второй группе больных, на следующий день после операции из раны удаляли тампон с озонированным физиологическим раствором, орошали рану 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина (1:5000), обрабатывали края раны 70 градусным этиловым спиртом, затем всю раневую поверхность рыхло тампонировали тампонами смоченными в озонированном физиологическом растворе с концентрацией озона 60 мг/мл и закрывали рану марлевой повязкой. В первые дни перевязки производили 2- раза в. сутки, в последующем при уменьшении раневой экссудации частоту перевязок уменьшали до 1 раза в, сутки. Такую манипуляцию проводили в-течение пяти дней. В дальнейшем, если больной через 5-7 дней не выписывался из стационара, лечение продолжали так же, как и в первой группе. Озонированный раствор готовили непосредственно перед операцией, что обусловлено периодом полураспада озона в физиологическом, растворе NaGL, в среднем он равен 30 минутам. Озонированный 0,9% раствор натрия-хлорида в. стандартных флаконах объемом 200 и 400 мл готовшгш в специально разработанном светонепроницаемом чехле. На озонаторе ОМЛ- 100 путем: барботирования. физиологического раствора, озоно-кислородной смесью с концентрацией 60 мг/мл в течении 20 минут, при комнатной температуре 18-20 G. Концентрация озона на выходе озонатора озоно-кислородной смеси определяли озонометром.
В третьей группе больных, после выполнения радикальной хирургической, операции интраоперационно полость гнойного очага орошаем 3-5 мл, раствором бактериофага. Промывание параректальнойфаны осуществляют в течение 1-3 суток 2 раза в день в том же объеме. Начиная со 3-4 дня послеоперационного периода, после очищения раны при появлении грануляций после обработки раны каждую перевязку заканчиваем с оставлением, в фане салфетки смоченной раствором бактериофага, которую меняют ежедневно до полного заживленияраны.
Для процедур использовали жидкий пио бактериофаг «Фагио», который выпускается АО «Биохимфармом» и разрешено к применению для лечения гнойныхпроцессов Состав: Фагио. Смесь стерильных фильтратов фаголизатов бактерий: Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
Обычно, при соблюдении диеты самостоятельный стул у больных после операции наступает на 3-4 сутки и проходит почти безболезненно. После стула необходима ванна и перевязка.
Перед выпиской больных не следует на наш взгляд, проводить им ректороманоскопию. Этот метод в послеоперационном периоде точной информации не дает, а травму может нанести. Функцию сфинктера прямой кишки и состояние ее слизистой можно проверять не раньше чем через месяц после полного заживления параректальной раны.
Семиотика и диагностика острого парапроктита у исследуемых больных
Клиническая картина острого парапроктита хорошо представлена в специальной литературе и клиническая диагностика больших сложностей не представляет. По нашим данным, ошибки в клинической диагностике на догоспитальном этапе были выявлены у 17 (5,5%) больных. Но при анализе диагностических ошибок до консультации врача - колопроктолога в консультативной поликлинике этот показатель был выше — такие ошибки обнаружены у 26 (8,4%) пациентов, что свидетельствует о недостаточном знании данной патологии врачами других специальностей.
При тщательном сборе анамнеза у больных удается проследить последовательность проявления симптомов заболевания, их особенности в зависимости от локализации гнойников, наличия осложнений.
Наиболее характерными общеклиническими симптомами у больных острым парапроктитом являлись: острое начало (в 95,35% наблюдений), признаки нарастающей интоксикации в продромальном периоде (слабость, головная боль), повышение температуры тела до 37,9 ± 0,5С, лейкоцитоз (до 10x109 /л), в отдельных случаях ускорение СОЭ. К концу первых или началу вторых суток к общим признакам заболевания присоединялась локальная симптоматика: боль в прямой кишке и промежности, дизурические явления и задержка стула, невозможность свободно ходить и сидеть.
В начале заболевания больные отмечали неприятные ощущения, чувства неловкости в заднем проходе, иногда жжение, ломоту, температура тела чаще субфебрильная, хотя у части больных уже в этой начальной стадии была высокая температура, а у некоторых даже единственным симптомом заболевания. В последующем больные определяли припухлость или уплотнение в перианальной области. С появлением инфильтрата болевой синдром, усиливался. В» дальнейшем у больных нарастали признаки интоксикации, ухудшалось общее состояние, боли приобретали пульсирующий характер: Больные отмечали ознобы, потливость, колебание-утренней и вечерней температуры, размягчение уплотнения. В тех случаях , когда больные обращались в поздние сроки, иногда наступал спонтанный-прорыв абсцесса в прямую кишку или наружу через кожу. Боли при этом значительно уменьшались, температура тела снижалась до субфебрильной:
Учитывая данные литературы о частом сочетании нескольких проктологических заболеваний у одного больного (125 \ 140, 167) мы-проанализировали в» этом, направлении материал наших клинических наблюдений.
Наряду с патологией со стороны прямой кишки, у 27 больных обнаружена сопутствующая патология "других" локализаций: сахарным диабетом страдали 4 больных, хроническим бескаменным холециститом - 7, язвенной болезнью желудка -3, варикозным расширением вен нижних конечностей - 2, хроническим бронхитом - 5; аденомой предстательной железы — 6: - — По локализации и характеру гнойного процесса мы различали три степени сложности: подкожные, подслизистые, ишиоректальные формы- с интрасфинктерным расположением гнойного хода мы относим к 1 степени сложности; ишиоректальные, рецидивирующие формы с транссфиктерным (через поверхностную порцию анального жома) расположением гнойного хода - ко 2 степени сложности; ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные формы с расположением гнойного хода экстрасфинктерно или в глубокой порции сфинктера - к 3 степени сложности.
Передняя локализация гнойников была у 58 (18,7%) больных, задняя — у 231 (74,5% ), право - или левосторонняя - у 18 (5,8%»). Относительно редко встречается циркулярное поражение параректальнои клетчатки. Такое мы наблюдали у 3 (1,0%) больных (рис. 3.2).
Из 310 больных 159 (51,3%) были оперированы в течение первого часа после госпитализации в клинику, 137 (44,2%) - в течение 2-х - 6-ти часов от момента поступления в стационар, а 14 (4,5%) - спустя более 6-ти часов (табл. 3.2).
Определять внутреннее отверстие гнойника при остром парапроктите следует путем введения витального красителя в полость гнойника. А по вскрытии абсцесса при встречном двупальцевом исследовании - со стороны полости гнойниками со стороны прямой кишки. При этомг также какипри осторожном зондировании, пуговчатым зондом, и при аноскопии ректальным зеркалом, иногда трудно точно определить само внутреннее отверстие абсцесса, которое обычно микроскопическое (не такое четкое, как при свище) и не всегда определяется из-за окружающего воспалительного отека пораженных тканей заднепроходного канала. Если при свище прямой кишки (хронический парапроктит) с помощью зондирования, маркировки свищевого хода витальным красителем и фистулографии почти всегда можно выявить внутреннее отверстие, то при остром парапроктите это не всегда удается сделать. Иногда приходиться ориентироваться по косвенным признакам, а именно по болезненности пораженной стенки заднего прохода.
При осторожном пальцевом дооперационном обследовании прямой кишки почти всегда можно определить такой болезненный участок, а во время операции (обязательно под адекватным обезболиванием) при аноскопии можно иногда обнаружить выделение капель гноя из пораженной анальной крипты.
Что касается расположения гнойников на промежности, то? в большинстве случаев они соответствуют локализации внутреннего отверстия.
Абсцессы и инфильтраты, располагающиеся ниже поперечной линии, условно проведенной по середине заднего прохода, имеют внутреннее отверстие в задних анальных криптах, а располагающиеся выше этой условной линии исходят из воспалительных передних анальных крипт, это правило при остром парапроктите не так справедливо как при свищах прямой кишки (правило Гудзала), но все же на него можно ориентироваться.
