Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы (Современные подходы к оперативному лечению патологии надпочечников) 10
1.1. Этапы развития оперативной хирургии надпочечников 12
1.2. Традиционные оперативные доступы к надпочечникам 12
1.3. Эндоскопические доступы к надпочечникам 19
ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методов исследования 30
2.1. Общая характеристика больных с синдромом Иценко-Кушинга 31
2.2. Общая характеристика больных с первичным гиперальдостеронизмом 39
2.3. Общая характеристика больных с феохромоцитомой 41
2.4. Общая характеристика больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников 47
2.5. Интегральная реография тела, ее значение в оценке состояния центральной гемодинамики 49
ГЛАВА III. Характеристика гемодинамических изменений у больных при поступлении в клинику
3.1. Гемодинамические изменения у больных с синдромом Иценко-Кушинга 56
3.2. Гемодинамические изменения у больных с феохромоцитомой 59
3.3. Гемодинамические изменения у больных с первичным гиперальдостеронизмом 62
ГЛАВА IV. Особенности выбора оперативного доступа в зависимости от гемо динамических нарушений
4.1 Особенности оперативного доступа на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме 66
4.2. Особенности оперативного доступа на надпочечниках при феохромоцитоме 73
4.3 Особенности оперативного доступа на надпочечниках при гиперальдостеронизме 79
Заключение 82
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
Приложения 113
- Этапы развития оперативной хирургии надпочечников
- Общая характеристика больных с синдромом Иценко-Кушинга
- Гемодинамические изменения у больных с синдромом Иценко-Кушинга
- Особенности оперативного доступа на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время повышенный интерес исследователей к лечению заболеваний надпочечников обусловлен значительный ростом частоты выявления патологии надпочечников. Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников ни только не ослабевает, но скорее возрастает в связи с бурным прогрессом минимально - инвазивной хирургии [13, 43, 136, 154, 180].
С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различных заболеваний надпочечников было предложено большое количество оперативных доступов. Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники [105, 128]. Тем не менее; до сих пор нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе к надпочечникам в зависимости от различных факторов [22, 38, 94, 192].
Основные трудности поиска и удаления гормонально-активных опухолей надпочечников обусловлены особенностями их топографии в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли отмечается ее глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация ряда анатомических структур, поэтому имеется потенциальная опасность повреждения близлежащих органов и крупных сосудов [53, 38].
Оперативные вмешательства при гормонально-активных опухолях надпочечников часто сопровождаются значительными колебаниями артериального давления во время проведения наркоза, прежде всего, при удалении феохромоцитомы [30, 38, 100]. В последнее время лапароскопическая хирургия продемонстрировала преимущества в сравнении с традиционными «открытыми» хирургическими доступами для удаления надпочечников. Однако изменение интраоперационной гемодинамики при различных оперативных доступах не нашли исчерпывающего анализа в литературе. Так, с одной стороны наложение пневмоперитонеума может
отрицательно влиять на стабильность гемодинамики, с другой- стороны малотравматическая бережная манипуляция на надпочечнике может предотвратить значительные интраоперационные колебания артериального давления. Данная проблема являлась предметом споров различных исследователей еще до внедрения эндоскопической техники в хирургию надпочечников. Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении опухолей надпочечников в зависимости от состояния изменений в сердечнососудистой системе послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией надпочечников путем оптимизации показаний к применению эндовидеохирургического и традиционных хирургических доступов.
Задачи исследования.
Оценить исходное состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с патологией надпочечников.
На основании изучения характера исходного и периоперационного центрального и периферического кровообращения определить наиболее оптимальные критерии готовности больных к оперативному вмешательству.
Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических вмешательств у больных с различной патологией надпочечников.
Разработать рациональный алгоритм выбора эндовидеохирургического доступа при лечении образований надпочечников.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимальным критерием готовности больных с гормонально-активными образованиями надпочечников к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм2
7 и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда
как снижение СИ до 2,5 л/минхм и ниже создает риск развития острой
недостаточности кровообращения.
Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда уровень производительности менее 2,5 л/минхм~ по СИ.
Динамическое исследование и мониторинг производительности сердца позволяет выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовленности и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.
Больные с патологией надпочечников, у которых выявлены скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания, а также снижение функциональных резервов миокарда, при лапароскопическом вмешательстве переносят экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики. Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических травм позволяет быстро вернуть пациента в нормальные функциональные рамки.
Научная новизна.
В представленной работе выявлены особенности периоперационных гемодинамических показателей при применении традиционных и эндовидеохирургических оперативных доступов при образованиях надпочечников. Определены оптимальные оперативные доступы при опухолях надпочечников в зависимости от состояния сердечнососудистой системы.
Практическое значение.
Изучение характера гемодинамики у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников в процессе хирургического
8 лечения позволило определить степень риска оперативного вмешательства,
выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее
проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного
вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ).
Обоснована целесообразность использования интегральной реографии тела
(ИРГТ) для постоянного мониторинга главных гемодинамических
показателей при данной патологии.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Щурыгина. (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003г.), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003г.), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия- и смежные специальности» ГОУ ДПО СПб МАПО (2003г.). Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО, ГУЗ «Городская Александровская больница №17». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических
9 рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников, из них 134
иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 43 таблицами.
В приложение включены основные величины показателей центральной
гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по М.И.Тищенко; содержание
гормонов и их метаболитов в плазме крови и в суточной моче.
Этапы развития оперативной хирургии надпочечников
Надпочечники были открыты Eustachius в 1564 г., но функция их была изучена значительно позднее. В 1855 г. Addison описывает заболевание, носящее его имя, которое он считал вызванным недостаточностью надпочечников. Важное жизненное значение надпочечников было доказано экспериментальным путем Drown-Seguard. Olivier и Schafer в 1894 г. изолировали из медулярного слоя первый гормон - адреналин. Тщательные и углубленные изучения анатомического и гистологического строения надпочечников проводились Arnold (1866), Visel (1902), Богомольцем (1909) [27,33,66,118].
В выяснении многочисленных и разнообразных функций надпочечников заслуги имеют Apert (1910), Galais (1912), Cushing (1932) Conn (1954), H. M. Иценко (1924). В период, с 1930 по 1935 г. Reichstein, Kendall, Wintersteiner and Pfiffher удалось изолировать из коры надпочечников 6 гормонов и свыше 20 гормональнонеактивных стероидных веществ. В серии экспериментов Selye (1948) доказал большую роль надпочечников в адаптационных реакциях организма к стрессовым факторам [27,33, 118,143].
Надпочечники - парные органы внутренней секреции, имеют глубокое топографо-анатомическое расположенине. Они находятся в забрюшинной клетчатке под диафрагмой, между листками околопочечной фасции- у верхнемедиальной поверхности полюсов почек на уровне Thxi-xn и Li [29]. Вес нормального надпочечника варьирует от 4 до 8 г. Размеры: длина - 4,5 см, ширина - 3 см, толщина - 0,6 см [2, 4, 33]. Различают 2 слоя - наружный (корковый) и внутренний (мозговой). Надпочечники обильно снабжаются кровью. Через 1 г надпочечниковой ткани за одну минуту протекает 6 мл крови. У.И.Тараканов установил, что артерии почти одинакового калибра (около 50) входят в железу со всех сторон и исходят из шести артериальных стволов: aorta, a.renalis, a.phrenica inferior, a.mesenterica superior, a.capsularis renis, a.suprarenalis dorsalis. Кровообращение подробно изучено Ecker, Kolliker, Arnold, A.A. Богомольцем и У.И.Таракановым. Артерии входят в корковый слой и образуют в нем богатую сеть каппиляров и синусоидные расширения. Внутрь клеточных групп артериолы и капилляры не проникают [33, 41, 49]. Помимо этих корковых артерий, существуют aa.perforantes [19], непосредственно внедряющиеся в мозговой слой и разветвляющиеся на капилляры [4]. Отток венозной крови осуществляется через систему центральной вены в мозговом веществе и поверхностных вен в корковом. Венулы коркового слоя (самостоятельная система) направляются к капсуле. От нее берут начало вены, вливающиеся в диафрагмальные, почечные вены и нижнюю полую вену. У мозгового слоя; отдельная венозная система, завершающаяся единственным сосудом- - центральной веной надпочечников. Стенки вен тонкие, почти лишены мышечных элементов, поэтому перевязку центральной вены, являющейся «ключом к удалению надпочечника», следует выполнять очень осторожно[22, 100].
Иннервация надпочечников осуществляется веточками n.splanchnicus и plexus coeliacus. Кора надпочечника состоит из трех зон: клубочковой (zona glomeralosa) 5%, пучковой (zona fasticulata) 70% и сетчатой зоны (zona reticularis) 25%. Клетки клубочковой зоны синтезируют минералокортикоиды. В клетках пучковой зоны накапливаются липиды и нейтральные жиры. Высокое содержание холестерина является фактором, определяющим биосинтез глюкокортикоидов - кортизола и кортикостерона. В сетчатой зоне синтезируются половые гормоны - андрогены. По данным электронно-микроскопического исследования, темные и светлые клетки, встречающиеся во всех зонах коры, находятся на разных стадиях энергетического процесса [103]. Убедительно доказано несостоятельность взглядов тех исследователей, которые считают, что темная клетка отражает состояние истощения. Нейтральный жир и липиды являются источником образования стероидных гормонов. Их биосинтез происходит из холестерина. Основным гормоном, регулирующим образование глюкокортикоидов является адренокортикотропный (АКТГ). Биосинтез альдостерона увеличивается в результате стимулирующего действия на кору ангиотензина II, АКТГ, серотонина [19].
Мозговое вещество представлено хромаффинными клетоками. Главный секрет мозгового вещества - адреналин (80%). Норадреналин образуется преимущественно in situ [19, 25].
Данные исследования топографии и морфологии надпочечников определяют в значительной степени особенности выбора оптимального оперативного доступа и объема вмешательства при хирургических заболеваниях надпочечников.
Общая характеристика больных с синдромом Иценко-Кушинга
Нами изучены и проанализированы данные исследования 72 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом (синдромом Иценко-Кушинга). Среди них было 60 женщин и 12 мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.Среди 72 пациентов у 54 был диагностирован синдром Иценко-Кушинга центрального генеза, у 17 - эндогенный гиперкортицизм надпочечникового генеза и у 1 больной - синдром эктопической продукции АКТГ. Длительность заболевания была от 1 до 5 лет.
Среди 54 пациентов с болезнью Иценко - Кушинга у 41 человека выявлены светлоклеточные аденомы мономорфного строения, у 13 — диффузно-аденоматозная гиперплазия. Среди 17 больных с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения у 6 была удалена злокачественная опухоль коркового слоя, у 9 - смешанная аденома полиморфного строения и у 2 — темноклеточноя аденома.
В хирургическую клинику больные поступали, после предварительного обследования в терапевтических и эндокринологических стационарах г. Санкт-Петербурга и на кафедре эндокринологии СПб МАПО, где . на основании клинико-лабораторных данных уточнялся диагноз.
Для изучения характера гормональных нарушений определялась суммарная экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС методом Портера и Сильбера, а также содержание биологически активных веществ в плазме крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тест-наборов, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Перечень исследуемых биологически активных веществ и их метаболитов в плазме крови и в моче представлен в приложении 2.
Гормональные исследования были необходимы, прежде всего, для подтверждения эндогенного гиперкортицизма, заподозренного на основании клинических данных. Осуществлялась оценка состояния системы гипофиз-кора надпочечников.
С этой целью исследовались суточная экскреция кортизола и кортизона (или 17-ОКС и 17-КС), суточный ритм секреции кортизола в крови в 08-00 (Ку) и 20-00 (Кн), базальный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в утренние и вечерние часы.
Определялось среднее значение утреннего и вечернего уровней кортизола в крови: Кср = (Ку+ Кв) / 2. Коэффициент ритма секреции кортизола (к ритма) рассчитывался по следующей формуле: к ритма = (Кв/ Ку) х 100%.
Определение содержания кортизола в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тестнаборов.
Определение содержания в крови кортикотропина (АКТГ) проводили радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тестнаборов фирмы "Cis Bio International". Забор крови для определения АКТГ проводился по стандартной методике - в охлажденную пробирку с консервантом (ЭДТА), центрифугирование проводилось в режиме охлаждения.
Далее всем пациентам для дифференциальной диагностики эндогенного функционального и органического гиперкортицизма проводились функциональные пробы на подавление секреции кортизола и кортикотропина с дексаметазоном.
Использовалась, прежде всего, малая проба с 2 мг/сут дексаметазона. Дексаметазон - синтетический глюкокортикоид. Он значительно сильнее кортизола подавляет активность гипоталамуса и гипофиза. При появлении его в сосудистом русле резко снижается продукция КРГ и АКТГ. Снижается и продукция кортизола надпочечниками. У здоровых людей прием дексаметазона в дозе 2 мг/сутки приводит к снижению уровня кортизола в 2 и более раз от фонового показателя. У больных эндогенным гиперкортицизмом. этого не происходит. При болезни Иценко-Кушинга повреждены центральные механизмы регуляции в системе гипоталамус-гипофиз и действие дексаметазона менее эффективно. При синдроме Иценко-Кушинга надпочечникового генеза опухоль функционирует автономно, независимо от уровня АКТГ, поэтому подавления продукции кортизола не наблюдается.
Использовалась проба, принятая на кафедре эндокринологии СПб МАЛО. После определения фонового ритма секреции кортизола и адренокортикотропного гормона больному назначался1 прием 0,5 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 72 часов. Определялся уровень содержания кортизола и АКТГ в крови в 21-00 ч. на 3-е сутки и в 08-00 ч. на четвертые сутки приема дексаметазона.
Если содержание кортизола и АКТГ в крови при малой пробе с дексаметазоном подавлялось более чем на 50% (положительная проба), делался вывод о сохранении механизма отрицательной обратной связи в системе гипоталамус — гипофиз - кора надпочечников,- что свидетельствовало против наличия органического эндогенного гиперкортицизма.
Гемодинамические изменения у больных с синдромом Иценко-Кушинга
Особое внимание нами обращено на оценку состояния, кровообращения. Анализируя результаты полученных исследований, следует отметить, что наиболее постоянным симптомом была артериальная, гипертензия. Она была выявлена, в 100% наблюдений. В тоже время обращает на себя внимание большое число больных с высоким уровнем АД: Более чем у половины из них систолическое АД превышало 200 мм рт.ст., диастолическое — 100 мм рт. ст., в большинстве случаев оно только частично купировалась гипотензивными средствами: Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных. Уровень АД не зависел от длительности заболевания. Максимальная давность артериальной гипертензии составляла 14 лет. Как правило, у лиц молодого возраста АД было умеренно повышенным. При сравнении средних уровней-АД и характера AF в группах больных аденоматозной гиперплазией, со светлоклеточной аденомой мономорфного строения, с темноклеточной; или смешанной аденомой полиморфного строения и с раковой; опухолью не выявлено существенных различий между этими группами.
Обращало на себя внимание выраженность изменений, в мышце сердца по данным ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда коронарная недостаточность) у подавляющего числа пациентов В; то же время, существенных различий в этих показателях у больных синдромом? Иценко-Кушинга центрального и надпочечникового генеза- не выявлено. ВІ группе пациентов с болезнью Иценко-Кушинга признаки гипертрофии миокарда выявлены в 83% случаев, а у больных с первичнымиг опухолями надпочечников — в 85%, признаки коронарной недостаточности соответственно в 54% и в 59% наблюдений.
Исследование центрального кровообращения нами проведено у всех 72 больных с эндогенным гиперкортицизмом. Анализ осуществлялся на основании полученных данных ИРГТ. Данные о состоянии центрального кровообращения, полученные с помощью ИРГТ, сравнивались с соответствующими показателями, выявленными при проведении ЭхоКГ как при поступлении в клинику, так и перед операцией. Принципиальных различий в величинах показателей, полученных с помощью этих двух методов, нами не выявлено (табл. 17). Как видно из таблицы 17, при исследовании в покое средние показатели центральной гемодинамики были в пределах нормальных величин, хотя и приближались к нижней границе нормы. Низкая разовая производительность сердца компенсировалась частотой сердечных сокращений и поэтому минутный объем кровообращения в среднем не был низким. Однако при индивидуальной оценке этих показателей оказалось, что из 72 обследованных больных у 22 УИ был в пределах нижней границы нормы, а у 38 выявлялась умеренная сердечная недостаточность (УИ в пределах 38-29 мл/м у мужчин и 34-26 мл/м у женщин).
При оценке по СИ недостаточность кровообращения была выявлена у 31 пациента (СИ был ниже 2,4 л/(минхм ). При этом у 29 человек отмечались и клинические проявления сердечной недостаточности. У подавляющего большинства больных (56 человек) минутная производительность сердца, оцениваемая по коэффициенту резерва, была низкой - в среднем 70,1+1,9 усл.ед. Таким образом, миокардиальная недостаточность и недостаточность кровообращения в покое в тойили иной степени выраженности выявлялись у большинства больных с эндогенным-гиперкортицизмом. Мы обратили также внимание на низкую минутную производительность у 6 пациентов с раковой опухолью. При расчете по СИ она составляла 2,3±0,11 л/(минхм ).
При оценке функциональной нагрузочной пробы выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Должное увеличение УИ отмечено лишь у 16 человек. У остальных больных УИ не изменился или даже снизился. Средний показатель УИ через 3 минуты после нагрузки не всегда достигал исходного уровня.
Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных, при этом оно составило в среднем 13% вместо принятой нормы 30%. У 17 больных такой,прирост СИ был обусловлен увеличением частоты сердечных сокращений, у 12 — некоторым увеличением разовой производительности сердца. Снижение минутной производительности сердца (СИ) у 11 больных происходило за счет снижения разовой производительности сердца. У 8 больных ударный объем крови не изменился, но отсутствовала и компенсаторная тахикардия. В среднем СИ увеличился на 5%.
КР в ответ на стандартную физическую нагрузку повышался; недостаточно (в среднем на 5% вместо должных 30%). Через 3 минуты после нагрузки средние показатели СИ и КР оставались ниже нормы и ниже исходных значений.
Другие показатели центральной гемодинамики также указывали на различные нарушения в системе кровообращения. Так, КИТ был повышен у всех больных, что свидетельствовало о спазме периферических сосудов, уменьшении емкости сосудистого русла и централизации кровообращения. Об этом же свидетельствовал и высокий ИОПСС.
Особенности оперативного доступа на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме
Исследования были проведены у 61і больного. Из них у 24 пациентов в ходе осуществления традиционного доступа и у 37 при выполнении эндовидеохирургического вмешательства.
Несмотря на тяжесть, оперативных вмешательств, осуществленных с помощью традиционных доступов, проводимые лечебные мероприятия позволяли поддерживать изменения главных гемодинамических показателей на безопасном уровне. Следует, однако, иметь в виду, что в таблице представлены средние величины. При индивидуальной оценке полученных данных у каждого конкретного больного установлено, что у ряда пациентов (6 человек) во время- операции выявлялись наиболее серьезные инциденты нарушения гемодинамики. Этих пациентов мы выделили в; отдельную подгруппу (подгруппа Б) на основании нескольких критериев, используемых в анестезиологической практике [42]. Такими признаками тяжелого состояния кровообращения являются: снижение СИ в ходе анестезии, до значений менее 2,2 л/(минхм ) снижение АД на 60% рабочего АДс, эпизоды падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85%. Сюда же могут быть отнесены массивная (более 30% 0ЦК) кровопотеря в ходе операции и необходимость использования катехол аминов во время анестезии.
Выделение больных в отдельную труппу нами осуществлялось на основании выявления; низкого СИ. Такое снижение СИ (ниже 2,2 л/минхм2) выявлено у 6 пациентов. У них же наблюдалось и снижение систолического АД и снижение сатурации до 82%. Снижения минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня — грозный симптом развивающихся тяжелых осложнений. Длительная гипоперфузия тканей и органов приводит в. итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов [42]. В наших случаях благодаря принятым мерам анестезиологом удалось избежать серьезных осложнений: ни у одного из больных не развился острый инфаркт миокарда, не было ш острых нарушений мозгового кровообращения. В" то же время, минутная производительность сердца была низкой и после операции: В! двух случаях осуществлялась катехоламиновая поддержка в течение ближайших часов после окончания анестезии.
При дальнейшем анализе было установлено, что в эту группу вошли пациенты, у которых предоперационная подготовка осуществлялась без применения ориметена, а также одна больная, у которой в связи с развившейся аллергической реакцией не удалось осуществить такую подготовку. Минутная производительность сердца у них перед операцией была низкой - СИ ниже 2,5 л/минхм , а на операционном столе перед началом анестезии 2,40±0,10 л/минхм2 (табл. 23). При этом в ответ на стандартную нагрузку не было должного увеличения СИ и УИ, а у двух человек реакция была парадоксальной. Этот факт еще раз свидетельствует о необходимости тщательной предоперационной подготовки.
У больных после медикаментозной подготовки ориметеном минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36±0,14, а на операционном столе перед началом анестезии - 3,32±0,19 л/(минхм2). Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда. В ответ на стандартную нагрузку увеличение СИ у них достигла нормальной величины — 30%. В независимости от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений. Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей (табл. 24).
