Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса [Электронный ресурс] Дергунова Светлана Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Пути оптимизации хирургического лечения больных с гемотораксом (обзор литературы) 13

1.1. Проблемы диагностики и лечения гемоторакса 13

1.2. Патогенез гемоторакса 19

1.3. Диагностика и способы лечения больных с гемотораксом 22

1.4. Видеоторакоскопические вмешательства при гемотораксе 30

Глава 2. Объект и методы исследования 38

2.1. Характеристика клинических групп больных 38

2.2. Частота и причины образования свернувшегося гемоторакса 42

2.3. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования больных 43

2.4. Методы статистической обработки материала 55

Глава 3. Результаты применения различных методов лечения больных с гемотораксом 56

3.1. Критерии выбора метода лечения больных с гемотораксом 56

3.2. Пункционные методы лечения 59

3.3. Дренирующие методы лечения 60

3.4. Видеоторакоскопические вмешательства 69

3.5. Результаты «открытых» торакотомий 73

Глава 4. Сравнительная оценка результатов применения различных методов ликвидации гемоторакса 80

4.1. Болевой синдром 80

4.2. Сроки дренирования 82

4.3. Восстановление дыхательных параметров 83

4.4. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом 86

4.5. Результаты проведения функциональных проб 87

4.6. Осложнения 90

4.7. Продолжительность пребывания больных в стационаре 95

4.8. Обсуждение результатов лечения 96

Глава 5. Техника выполнения видеоторакоскопических операций при гемотораксе 102

Заключение 127

Выводы 134

Практические рекомендации 136

Указатель литературы 137

• Проблемы диагностики и лечения гемоторакса
• Характеристика клинических групп больных
• Критерии выбора метода лечения больных с гемотораксом
• Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гемоторакс является довольно частым осложнением травм и проникающих ранений груди и представляет собой серьезную проблему современной торакальной хирургии. Характер травмы, возраст не влияют на частоту данного осложнения. При повреждениях грудной клетки гемоторакс встречается в 26-60% случаев, а количество таких больных достигает 11% от всех пациентов торакального профиля (Сулиманов Р.А., 1992; Потапенков М.А., 1992; Шойхет Я.Н., 1993; Перельман М.И., 1996; Бисенков Л.Н., 1998; Бебу-ришвили А.Г., 1999; Ситников В.Н., 2002).

По данным авторов, частота посттравматического СГ колеблется от 0,5 до 30% (Доценко А.П., 1999; Порханов В.А., 2000).

Послеоперационный СГ возникает в 0,8-6% случаев, в основном, вследствие наиболее травматичных операций, таких как расширенные лоб- и пневмонэктомии, сопровождающиеся удалением клетчатки и лимфоузлов средостения, резекцией перикарда, большой кровопотерей, а также декортикации легкого и его выделения из обширных плевральных сращений (Брюсов П.Г., 1980; Эпштейн A.M., 1990; Бисенков Л.Н., 1997).

Проблема своевременной диагностики и лечения гемоторакса актуальна с медицинской, экономической и социальной точек зрения. При несвоевременной его диагностике нередко развиваются компрессионный ателектаз легкого, эмпиема плевры, формируются бронхо-плевральные свищи, фибро-торакс с резким нарушением функции легкого (Доценко А.П., Байдан В.И., 1985). Это приводит к длительному выключению пациента из активной трудовой деятельности. Социальный и экономический ущерб от этих осложнений очевиден.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, в диагностике и лечении гемоторакса остается много нерешенных и спорных вопросов. Среди наиболее актуальных - включение современных технологий в ра-

6 циональные хирургические схемы и достижение оптимального соотношения «цена-качество». Новые диагностические и лечебные технологии, например, видеоторакоскопия, могут вести к увеличению стоимости лечения, но эти затраты могут быть уменьшены путем оптимизации лечебной тактики, рационального применения современных методов диагностики и лечения (Емельянов СИ., 1995; Иванов Ю.В., 1997; Одинцов В.В., 1998; Седов В.М., 2000; Гуляев А.А., 2000; Хальзов В.Л., 2005).

Сегодня и плевральные пункции, и дренирование плевральной полости, и торакоскопические вмешательства, и операции посредством традиционных хирургических доступов, как методы лечения гемоторакса подвергаются всестороннему анализу (Бисенков Л.Н., 1998; Сазонов К.Н., 1999; Брюсов П.Г., 2001; Lowdermilk G.A., 2000). Накопленный опыт применения этих способов хирургического воздействия показал, что каждый из них наряду с положительными моментами имеет и целый ряд отрицательных сторон (Доценко А.П., 1985; Пироженко В.В., 1992; Письменный А.К., 2002; Desai A.V. et al., 1999; LanK.C.etal., 2000).

Ряд авторов (Чепчерук Г.С., 1981; Потапенков М.А., 1992; Цеймах Е.А., 1998 и др.) утверждают, что большинство больных с гемотораксом могут быть вылечены пункциями и дренированием плевральной полости, а при СГ рекомендуют применение фибринолитических препаратов. Другие авторы, напротив, обращают внимание на низкую эффективность данных методов лечения, возникновение большого числа осложнений (Доценко А.П., 1985; Байдан В.И, 1987; Васильев В.Н., 1989; Frge M.D. et al., 1994; Inci I., 1998; Norton J.A, 2001).

Радикальные хирургические операции посредством традиционных широких доступов (так называемая «открытая хирургия», в англоязычных публикациях «open surgery») позволяют быстро устранить повреждения органов грудной клетки, остановить кровотечение, устранить СГ и т.д. Поэтому в некоторых научных и лечебных центрах торакотомия занимает ведущее место, составляя 60-70% (Аскерханов Р.П., 1973; Булынин В.И., 1991; Садовников A.A., 1991). Одновременно можно встретить и противоположную точку зрения о преимуществах малоинвазивной хирургии при этом осложнении (Гал-лингер Ю.И., 1995; Перельман М.И., 1996; Порханов В.А., 1997; Коган М.И., 2001; Cosselli J.S., 1984; Mack M.J., 1993; Abolhoda А., 1997; Lowdermilk G.A., 2000).

В работах, посвященных проблемам грудной хирургии, подчеркивается необходимость индивидуального выбора лечения, как консервативного, так и хирургического для каждого конкретного больного, учитывая давность возникновения свернувшегося гемоторакса, его объем, степень тяжести состояния, наличие других осложнений и сопутствующей патологии (Вагнер Е.А., 1981; Гарипов P.M., 2005).

Существует несколько методов ликвидации гемоторакса, и без четко разработанных принципов выбора метода лечения нередко бывает сложно выбрать оптимальный вариант для каждого больного. Дискутабельными остаются показания к применению того или иного метода лечения и критерии перехода к агрессивным хирургическим вмешательствам. В литературе этой важной проблеме посвящено немало работ, однако, по данному вопросу имеются разноречивые данные, поэтому большую актуальность имеет разработка конкретной тактики консервативного и оперативного лечения данного контингента больных (Вагнер Е.А., 1992 и др.). Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства заставляют хирурга порой расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную травму пострадавшему (Брюсов П.Г., 1997). Поэтому число необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер Е.А., 1981; Кабанов А.Н., 1995). С другой стороны, трудности диагностики нередко ведут к необоснованно длительному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство (Брюсов П.Г., 1997; Бисенков Л.Н., 1998). Задерлоса в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых ослолшений и увеличению летальности (Пироженко В.В., 1992; Брюсов П.Г., 2001; Жестков К.Г., 2002).

Большинство авторов сегодня уверены, что видеоторакоскопическая хирургия является оптимальным методом лечения осложненных повреждений груди (Шаповальянц С.Г., 1997; Шляпников С.А., 1998; Ясногородский О.О., 2001; Ермолов А.С., 2002; Яблонский П.К., 2003; Webb W.R., 1991; Velmahos J.S., 1994; Wong M.S., 1996; Villavicencio R.T., 1999).

Диагностические торакоскопия и видеоторакоскопия, которые могут быть выполнены в экстренных условиях, занимают ненамного больше времени, чем обычное дренирование. Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики (Loddenkemper R., SchonfeldN., 1998).

Е.А.Вагнер (1992), А.Н.Кабанов (1995), В.А.Порханов (1996), А.Л.Левчук (1997), К.Г.Жестков (2002) отмечают, что видеоторакоскопиче-ские операции позволяют избежать напрасных торакотомий у 70% больных с гемотораксом, сократить число послеоперационных осложнений на 46-60%, уменьшить сроки стационарного лечения в 2 раза, а также снизить летальность на 7-15%. Накопленный обширный и преимущественно успешный опыт радикальных видеоторакоскопических операций при закрытых травмах и проникающих ранениях груди, а также недостаточная эффективность плевральных пункций и дренирования плевральной полости дали основание многим хирургам перейти в основном на радикальные операции посредством ВТС и ограничить применение прочих методов лечения (Ясногородский О.О., 2001 и др.). Видеоторакоскопические операции эффективны, но дорогостоящи и технически сложны (Галлингер Ю.И., 1995; Порханов В.А., 1997). Поэтому выполнение операции во что бы то ни стало именно эндоскопическим методом не должно быть самоцелью (Пикунов М.Ю., 2001). Кроме того, общеизвестно, что риск ошибок, ослолшений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время (Решетов А.В., 1997). Все это требует строгого подхода к применению слож- ных и дорогостоящих технологий в экстренной хирургии травм груди и поиска оптимального сочетания современных медицинских достижений и рациональных алгоритмов их применения (Пландовский П.А., 1998).

Главными критериями в оценке любого метода лечения несомненно являются его эффективность и количество осложнений. Существенное влияние на эти факторы при осложненных травмах и проникающих ранениях груди оказывают своевременность и адекватный объем оперативного вмешательства. Исходя из вышеизложенного, большое значение в улучшении непосредственных результатов лечения больных с гемотораксом имеют исследования, направленные на разработку принципов выбора оптимальной тактики индивидуально у каждого больного и совершенствование методов хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных с гемотораксом и свернувшимся гемотораксом путем выбора наиболее обоснованной оптимальной тактики лечения на основе изучения результатов использования различных методов консервативного и оперативного вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить возможности и эффективность пункционного, дренирующего, торакотомного и видеоторакоскопического методов лечения гемоторакса.

Разработать принципы выбора оптимальной хирургической тактики у больных с разными видами гемоторакса.

Определить показания и противопоказания для выполнения видеотора-коскопической операции при гемотораксе.

Разработать оптимальные доступы видеоторакоскопических вмешательств при различных вариантах гемоторакса, экспериментально их апробировать и внедрить в клиническую практику.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных и ви-деоторакоскопического методов лечения, их преимущества и недостатки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом клиническом материале проведен анализ функциональных показателей внешнего дыхания и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом и дана сравнительная оценка результатов лечения больных с гемотораксом в группах с преимущественным выполнением видеоторакоско-пических, открытых, видеоассистированных операций, пункций и дренирования плевральной полости. Выявлены существенные различия между этими методами относительно длительности лечения, течения послеоперационного периода, наличия осложнений.

Дано обоснование принципу выбора различных методов лечения при гемотораксе.

Подтверждено преимущество выполнения видеоторакоскопических операций у больных при свернувшемся гемотораксе давностью не более двух недель при отсутствии признаков его нагноения, продолжающемся неинтенсивном внутриплевральном кровотечении со стабильной гемодинамикой и постепенным нарастанием анемии, большом гемотораксе без ухудшения состояния больного в динамике, инородных телах в плевральной полости, неустойчивом в течении длительного времени аэростазе, разграничениях плевральной полости после пневмонэктомии.

Предложено дренирование плевральной полости одним дренажом, что значительно уменьшает травматичность вмешательства при сохранении его адекватности, а при дренировании - использовать эндоскопические торако-порты (удостоверения на рационализаторские предложения № 2639, № 2657).

Разработан алгоритм хирургической тактики при гемотораксе.

11 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана необходимость индивидуального выбора оптимального варианта вмешательства с учетом давности гемоторакса, его размеров, локализации, состояния больного.

Разработана схема выбора оптимального варианта оперативного вмешательства для больных с гемотораксом.

Разработаны доступы видеоторакоскопических вмешательств при различных локализациях свернувшегося гемоторакса, применение которых: в клинической практике позволило сократить послеоперационный период и улучшить результаты лечения, заметно уменьшить количество торакотомий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Лечение больных с гемотораксом и свернувшимся гемотораксом долэк-но осуществляться в условиях специализированного отделения.

Основой лечебных мероприятий является эвакуация крови из плевральной полости и расправление легкого. Различные способы лечения долэк-ны быть использованы по показаниям с учетом степени тяжести состояния больного, наличия продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсивности, давности заболевания, признаков нагноения сгустков крови.

Перспективным методом ликвидации свернувшегося гемоторакса является видеоторакоскопический. Его применение сокращает длительность стационарного лечения и уменьшает вероятность развития осложнений, что имеет выраженную социальную и экономическую значимость.

Видеоторакоскопия показана при неинтенсивном продолжающемся внутриплевральном кровотечении и стабильной гемодинамике, неинфициро-ванном свернувшемся гемотораксе.

Видеоторакоскопия противопоказана при давности процесса более двух недель, так как к этому времени происходит нагноение сгустков крови, развивается эмпиема плевры, спаечный процесс, формируется ригидное лег- кое, что технически делает невозможным и даже опасным проведение данного метода лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов (Саратов, 2000); на 36-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 200-летию ОКБ №1 «Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения» (г. Ульяновск, 2001); на научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике», 13-е научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко (г. Пенза, 2002); на заседании научно-практического общества хирургов (г. Саратов, 2005); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, факультетской хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии педиатрического факультета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Список использованной литературы включает 300 источников, из них 191 отечественный и 109 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 67 рисунками.

Проблемы диагностики и лечения гемоторакса

Повреждения груди издавна привлекали пристальное внимание врачей. Вопрос о проникающих ранениях и травмах грудной клетки, осложненных гемотораксом, имеет сложную многовековую историю. Если проследить эволюцию лечения гемоторакса, можно выделить 3 основных периода:

Первый период - период становления торакальной хирургии. Еще Гиппократ (ок. 460-377 гг. до н.э.) считал нагноение всякого гемоторакса неизбежным: "Если кровь из раны или вены изливается в верхнюю полость, она необходимо становится гнойной..." ("О болезнях"). Рекомендованная им лечебная тактика в основном была сберегательной, но при развивающейся эмпиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам (Вагнер Е.А., 1975). Выработанные Гиппократом положения сохранялись на протяжении ряда столетий. Тактика при повреждениях груди оставалась строго консервативной, и лечение сводилось к покою, применению мазей, бальзамов, тепловым процедурам, обезболиванию, ограничению потребления жидкости, приему йодистого калия (Габай А.В., 1941; Вагнер Е.А., 1981).

Долгое время активность хирургов сдерживало преувеличенное представление об опасности операционного пневмоторакса. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступлении в плевральную полость воздуха и спадении легкого, побуждали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств. Следствием исключительного консерватизма была высокая летальность (Петров Б.А., 1954). Так, Я.В. Лавочкин (1936) указывает, что летальность среди пострадавших с травмами и ранениями груди составляла 20,4%; И.И. Колесниченко (1936) - 25,4%, И.И. Соколов (1938) - 25%; А.П. Глаголев (1938) - 35%. Такое положение побуждало к поиску новых методов лечения, что и обусловило переход ко второму периоду развития лечения травм груди - хирургическому, который начался в конце позапрошлого столетия. Отдельные хирурги уже в конце 19-го века начали настойчиво рекомендовать и применять более радикальные действия. Так, в 80-е годы 19-го века W. Koch предлагал при ранениях легкого, сопровождающихся обильным кровотечением, вскрывать грудную клетку, подтягивать лёгкое и перевязывать или обшивать кровоточащий участок. В 1916 г. на 14-ом Всероссийском съезде хирургов В.М. Минец сказал, что торакотомия, как разведочная, так и сопряженная с внутриплевральными манипуляциями на органах грудной полости, ничуть не опаснее и равнозначна чревосечению и должна входить в круг повседневных операций. «На 16-ом съезде хирургов (1924 г.) СИ. Спасокукоцкий обосновал положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим условием профилактики нагноений...» (цитата по Вагнеру Е.А., 1981). По данным И.И. Колесниченко (1936), соблюдение принципа "оперировать, не выжидая появления грудных симптомов" позволило снизить летальность до 5,3%, тогда как из неоперированных с травмой груди погибал каждый четвертый (25,4%).

Между тем, неполное представление о характере и объеме внутригруд-ных повреждений обуславливает большое количество "напрасных" диагностических торакотомий, которые наносят дополнительную тяжелую травму, усугубляя тяжесть состояния больного (Брюсов П.Г., 1997; Шаймуратов И.М., 1997). Так, в 60-е годы при огнестрельных проникающих ранениях груди отмечалась чрезмерно высокая активность хирургов, когда торакото-мию рассматривали как основной метод лечения, и частота ее доходила до 60-70%. Большинство авторов в этот период считали торакотомию показанной почти во всех случаях проникающих ранений груди (Булынин В.И., 1991). В настоящее время с накоплением опыта лечения раненых в грудь частота торакотомий уменьшается и составляет не более 10% (Брюсов П.Г., 2001).

Истоки нового периода развития грудной хирургии - торако-скопического - относятся к началу прошлого столетия. Впервые осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа выполнил в эксперименте С. Kel-ling, который в 1901 году сообщил о своих опытах на съезде врачей в Гамбурге (Авилова О.М., 1986). В 1910 г. Н. Jacobaeus из Швеции впервые сообщил об использовании цистоскопа для обследования полости плевры и перикарда у больных с туберкулезом. Присоединив к торакоскопу гальванокаутер, он в 1913 г. стал использовать метод для пережигания плевральных сращений (Добровольский СР., 2002). В 1924 г. Edwards опубликовал обзор по торакоскопии, но не сообщил о ее применении при травме. В 1946 г. Вгапсо впервые применил торакоскопию у 5 больных с проникающими ранениями груди для оценки показаний к торакотомии (Lowdermilk G.A. et al., 2000). Затем стали появляться сообщения об использовании жесткого бронхоскопа для торакоскопии при колотых ранениях груди для оценки кровотечения (Senno A. et al., 1974; Jones J.W. et al., 1981). В нашей же стране торакоскопия впервые была произведена А.И. Герценом в 1925 году у больного с хронической эмпиемой плевры (Пландовский В.А., 1998). Позже Б.Э. Линдберг (1949), П.Е. Панкратьев, Ю.А. Ратнер и М.М. Шалагин (1949) отмечали ценность торакоскопии при неспецифических нагноительных заболеваниях плевры, огнестрельных ранениях груди (Сигал Е.И., 1995; Шнитко С.Н., 1995; Оржешковский О.В., 1995).

Видеоторакоскопия, как оптимальный метод диагностики и лечения больных с травмами и проникающими ранениями груди, сочетая в себе малую травматичность и большую диагностическую ценность, стала входить в хирургическую практику (Бартусевичене А.С., 1989; Порханов В.А., 1997; 0"Brien J. et al., 1994). По мнению М. J. Mack et al. (1993), до 70% внутригрудных операций могут выполняться с использованием видеоторакоскопии. Вместе с тем, эндоскопические вмешательства на органах груди не получили такого широкого распространения, как, например, в хирургии желчнокаменной болезни. Не существует четких показаний и противопоказаний для проведения торакоскопических вмешательств (Решетов А.В. и др., 1997). Понадобилось несколько десятков лет, чтобы накопить и проанализировать опыт применения торакоскопии для лечения травмы груди, поэтому фундаментальные работы в отечественной литературе стали появляться лишь в 90-х гг. (Перельман М.И., 1995).

Первые результаты применения торакоскопии были весьма благоприятными, ведь метод применялся в самых крупных отечественных клиниках, что наряду с минимальной травматичностью операции не могло не снизить процент осложнений и летальности - самые весомые аргументы при выборе любого метода оперативного лечения. Действительно, до настоящего времени количество осложнений и летальность после торакоскопической ликвидации СГ являются самыми стабильными показателями. По мере накопления опыта выяснилось, что торакоскопия эффективна в первые несколько суток с момента травмы или ранения груди. В поздние сроки (через 2 недели) торакоскопия малоэффективна и даже опасна из-за наличия плотных легочно-плевральных сращений (Левчук А.Л., 1997; Ермолов А.С. и др., 2002).

Характеристика клинических групп больных

Так, у молодых людей одышка возникала редко даже при тотальном гемотораксе, а у лиц с бронхо-легочными заболеваниями, пневмосклерозом одышка возникала уже при небольшом по объему гемотораксе.

При больших, особенно быстро нарастающих гемотораксах, на первый план выступали расстройства, обусловленные массивной кровопотерей. Характерно положение больных - несмотря на слабость, они стремились принять сидячее положение, при котором диафрагма оттесняется книзу и уменьшает смещение средостения.

Клинические проявления СГ вначале его формирования, как после травмы, так и после операции, незначительны. В случае послеоперационного СГ это объясняется восполнением операционной кровопотери и коррекцией послеоперационного дефицита объема циркулирующей крови. В дальнейшем появлялись слабость, головокружение, усиливалась боль в груди на стороне операции, бледность кожного покрова, тахикардия, гипотония, в общем анализе крови -снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Длительная послеоперационная лихорадка, не связанная с легочными ослоишениями, являлась поздним признаком СГ, проявляющимся обычно спустя 6-8 суток после операции, и свидетельствовала о нагноении сгустков крови. Таким образом, клиническая картина у наших больных зависела от давности гемоторакса, выраженности кровопотери, степени облитерации плевральной полости, выраженности пневмосклероза. В ранние сроки после травмы преобладали боль и симптомы, обусловленные кровопотерей, а при нагноительном процессе превалировали признаки интоксикации и усиление одышки.

Следующим по значимости фактором явилась неполная эвакуация крови из плевральной полости у 22 пациентов, связанная с использованием высокой точки дренирования, тонкопросветных дренажей, пассивного метода эвакуации или сочетанием этих недостатков.

Нарушение функций дренажа вследствие длительного пережатия дренажной трубки при транспортировке (3) , обтурации ее сгустком крови (5), неадекватного поведения больных, находящихся в делириозном состоянии (2), чаще наблюдали при проникающих ранениях (6 больных), чем при закрытой травме (4). У 2 больных с проникающими ранениями образование СГ небольшого объема было связано с тем, что при поступлении проникающий характер ранения не был установлен, что привело к отказу от дренирования плевральной полости. У 2 пострадавших с множественными переломами ребер и тяжелыми сочетанными повреждениями причиной образования СГ явилось вторичное кровотечение в плевральную полость при повреждении межреберных сосудов отломками ребер.

Послеоперационный СГ в основном был отмечен после травматичных операций, сопровождающихся кровопотерей: расширенная комбинированная пневмонэктомия (2), пневмолиз и декортикация легкого (2), торакотомия по поводу проникающего ранения груди и ранения легкого (1). Основными причинами при этом были ненадежный гемостаз во время операции (3), неадекватное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде (нарушение функции дренажа, отсутствие активной аспирации) (4), раннее удаление дренажей (1). У 3 больных имелось сочетание нескольких факторов.

Оценка степени тяжести состояния больных по критериям шкалы SAPS выявила следующее: сумму балов ниже 11, соответствующую состоянию средней степени тяжести, имели 109 (38%) из 287 больных; 11-20 (тяжелая степень) - 40 (14%); выше 20 (критическое состояние) - 3 (1%).

При осмотре больных с гемотораксом обращалось внимание на кровоподтеки мягких тканей, раны, асимметрию груди, разницу дыхательных движений половин груди, парадоксальные движения участков грудной стенки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, возможные повреждения других областей тела.

Пальпация позволяла выявить наличие подкожной эмфиземы, изменение голосового дрожания, возможные места переломов ребер и грудины по болевой реакции, крепитации отломков и их патологической подвижности.

Перкуссия давала возможность судить о наличии патологических изменений в плевральной полости (при гемотораксе - притупление перкуторного звука, при пневмотораксе - коробочный оттенок перкуторного звука). Однако, перкуссия информативна только над неповрежденными отделами груди (например, при отсутствии эмфиземы).

Аускультация помогала выявить изменения дыхания в легких в зависимости от проходимости бронхов, степени сдавления и повреждения самого легкого. Нормальное везикулярное дыхание выявлено лишь у 14 человек (4,9%). Изменения аускультативной картины отмечены у 273 (95,1%) из 287 больных. Отмечено, что на стороне гемоторакса дыхание было ослабленным у 158 больных (55%), резко ослабленным у 94 (32,8%), не выслушивалось у 21 (7,3%).

Из объективных клинических признаков гемоторакса в ранние сроки следует отметить ограничение дыхательных движений груди на стороне операции или травмы у 152 (53%) больных, изменение голосового дрожания, притупление перкуторного звука, граница которого соответствовала объему гемоторакса у 129 (45%), ослабление дыхания - у 216 (75,3%). Позднее наблюдалось сближение ребер в нижних отделах грудной клетки, при аускультации определялось бронхиальное дыхание с сухими и влажными хрипами.

При развитии гнойного процесса в плевральной полости усиливалась болезненность при пальпации груди, отмечалось резкое отставание при дыхании ее половины у 12 (4,2%) человек. Перкуторно у всех определялся тупой звук в месте локализации процесса, при аускультации дыхание не прослушивалось.

С целью изучения нарушений сердечной деятельности анализировали электрокардиографические данные (ЭКГ). При клинически значимом гемотораксе часто обнаруживали перегрузки правых отделов сердца разной степени и смещение электрической оси сердца вправо.

Для оценки степени кровопотери, особенно в первые дни после травмы, большое значение имели показатели крови, прежде всего - количество эритроцитов, уровень гемоглобина. При наличии кровотечения отмечалось снижение показателей красной крови, а при нагноившемся СГ - лейкоцитоз и вторичная анемия.

Для распознавания повреждений трахеи и крупных бронхов, удаления скопившихся в них крови и мокроты большую ценность имела фибробронхо-скопия, которая была выполнена 27 больным. Из них у 2 было выявлено ранение трахеи и у 1 - ранение правого главного бронха, у остальных произведена санация трахеобронхиального дерева.

При подозрении на ранение сердца 4 пациентам без явных признаков продолжающегося кровотечения проводили эхокардиографию, при которой в 1 случае был обнаружен посттравматический перикардит.

Критерии выбора метода лечения больных с гемотораксом

Актуальной задачей в проблеме гемоторакса и является своевременная его диагностика и устранение. Активная дискуссия ведется о выборе оптимального хирургического вмешательства. До распространения видеоэндохирургиче-ской аппаратуры дренирование и торакотомия были основой лечения больных с гемотораксом. Всплеск интереса к торакоскопии обусловлен внедрением видеотехники, что позволило расширить объем хирургических вмешательств при сохранении достоинств эндоскопической и малоинвазивной хирургии (быстрое расправление легкого, уменьшение послеоперационной легочной дисфункции, минимальный болевой синдром, укорочение сроков стационарного лечения) (Пландовский В.А., 1998; Гуляев А.А., 2000; Naruke Т., 1995; Walker W.S. et al., 1996).

Главными критериями в выборе метода лечения несомненно являются его ближайшие и отдаленные результаты. Актуальными на сегодняшний день остаются плевральные пункции, дренирование плевральной полости, различные варианты торакоскопических вмешательств, традиционные "открытые" операции посредством торакотомии. Каждый из указанных лечебных методов преследует определенную цель, имеет свои преимущества, недостатки и осложнения. Эти аспекты определяют показания и противопоказания к применению методики, ее ценность при соответствующих состояниях (Бисенков Л.Н., 1998; Брюсов П.Г., 2001; Ьісі I., 1998; Norton J.А., 2001).

Из данных таблицы 9 видно, что значимых различий между группами больных в зависимости от стороны гемоторакса не было (р 0,05).

Эффективность каждого из методов лечения оценивали по степени устранения гемоторакса и расправления легкого, среднему сроку лечения, частоте и тяжести осложнений. При этом о «полном» эффекте говорили в случае ликвидации гемоторакса и расправления легкого без остаточных полостей. «Частичный» эффект имел место, если основная часть гемоторакс ликвидировалась и легкое увеличивалось в объеме, но все же сохранялись остаточные полости, уровень жидкости или небольшие сгустки. «Отсутствие» эффекта определялось при сохранении гемоторакса в объеме, близком к исходному. «Ухудшение» проявлялось нарастанием гемоторакса, а в ряде случаев - развитием осложнений. Данные об эффекте лечения каждым методом представлены в последующих разделах.

Цель плевральных пункций при гемотораксе - удаление крови из плевральной полости и решение вопроса о продолжении внутриплеврального кровотечения. К их преимуществам можно отнести минимальную агрессию, простоту и быстроту выполнения.

Попытка ликвидации гемоторакса с помощью пункционного метода была предпринята у 132 человек. Данный метод лечения в основном применяли при малом, реже - при среднем гемотораксе, небольшой давности его возникновения, при отсутствии пневмоторакса, признаков инфицирования гемоторакса и явлений дыхательной недостаточности, т.е. при состоянии больного ближе к удовлетворительному.

Пункцию выполняли под местной анестезией. Место для пункции выбирали в зависимости от результатов рентгенологического исследования. В основном - в 7-8 межреберье по подмышечным линиям. Во время пункции проводили пробу Рувилуа-Грегуара на предмет продолжающегося кровотечения, динамическое наблюдение за пульсом и АД. Решение о переходе к другим вмешательствам принималось либо после рентгенологического контроля, либо немедленно после выявления признаков продолжающегося кровотечения.

При оценке результатов принципиально важными являлись: а) полный эффект, б) частичный эффект, в) отсутствие эффекта или ухудшение. Результаты сведены в таблице 10.

Среднее количество пункций, выполненных каждому из леченных этим методом больных, составило 1,8. Хотя в целом эффективность лечения гемоторакса с помощью плевральных пункций оказалась невысокой, данный метод все же значительно эффективнее при малых гемотораксах небольших сроков (до суток) и абсолютно неэффективен при наличии сгустков крови и инфицированном гемотораксе.

Устранить гемоторакс без перехода на другой метод удалось у 65 из 132 человек, что составило 49,2%. У 67 (50,8%) пациентов в связи с возникновением осложнений (пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмпиема плевры) и неэффективностью из-за наличия сгустков, спаечного процесса пришлось перейти на более «агрессивные» методы лечения.

Средний стационарный койко-день при пункционном методе лечения гемоторакса при отсутствии осложнений составил 6 + 0,9 суток.

Дренирование плевральной полости явилось наиболее распространенным способом ликвидации гемоторакса, что было предпринято у 198 больных.

Перед использованием метода необходимо было решить ряд специальных вопросов: необходимость и продолжительность дренирования, оптимальный диаметр дренажной трубки, показания к активной аспирации, выбор дренирующего устройства.

Введение дренажа в плевральную полость выполняли с помощью троакара (рис. 13). При этом придерживались определенных правил манипуляций. При анестезии грудной стенки необходимо убедиться в наличии крови в плевральной полости в проекции последующего торакоцентеза. Разрез производили по ходу межреберья. Длина разреза составляла приблизительно полтора диаметра дренажной трубки. Стилет вводили по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно грудной стенке. Правильное положение инструмента по отношению к межреберью -основанием треугольника сечения острия к вышерасположенному ребру и, соответственно, межреберному сосудисто-нервному пучку, а вершиной треугольника - к нижележащему ребру.

Следует отметить, что при дренировании металлическим троакаром часто повреждаются межреберные мышцы, высока вероятность повреждения межреберных сосудов, а при дренировании небольших плевральных карманов часто отмечается ранение легкого острым концом металлического стилета.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Из данных таблицы 21 видно, что в 1-й группе больных после устранения гемоторакса и расправления легкого пункционным и дренирующим методами лишь у некоторых отмечены незначительные изменения процентного насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в сторону улучшения. Это объясняется тем, что исходные цифры данного показателя были близки к норме за счет небольшой величины гемоторакса, отсутствия продолжающегося кровотечения.

Во 2-й и 3-й группах у значительной части больных во время оперативных вмешательств при исходном снижении насыщаемости гемоглобина артериальной крови кислородом отмечалось улучшение данного показателя на 4-6% за счет принудительной вентиляции и оксигенации. В ближайшем послеоперационном периоде (1-е сутки) после видеоторакоскопических операций содержание кислорода уменьшалось всего на 1,8% ± 0,8, а уже на 5-е сутки было в пределах нормы. После операций при помощи торакотомии отмечалось выраженное снижение содержания кислорода на 5,4% ± 0,9, и лишь на 9-е сутки показатели приходили к нижней границе нормы.

Оценка результатов проведения функциональных проб (с задержкой дыхания, изменением положения тела, дозированной физической нагрузкой), характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, были проведены на 3-й, 4-е и 5-е сутки соответственно.

У некоторых больных пробы с физической нагрузкой не были проведены, в связи с их тяжелым состоянием.

При выполнении плевральных пункций, а также в ближайший последующий за ними период, был отмечен ряд осложнений и нежелательных последствий в различных сочетаниях у 21 (15,9%) из 132 больных. Под нежелательными последствиями понимали состояния, которые нельзя считать прямым следствием данного вмешательства, но развитие которых могло быть связано с применением этого метода лечения. Необходимо учесть неэффективные попытки применения данного метода у 46 человек (34,8%). Неэффективность пункций, а также частичный эффект послужили причиной перехода на другой метод лечения у 67 из 132 больных (50,8%).

Осложнение плевральных пункций в виде длительно существующих остаточных полостей (4,5%) возникало в основном при сочетании гемо- и пневмоторакса и было обусловлено непостоянным и неравномерным забором крови и воздуха из плевральной полости.

Причинами пневмоторакса (11,4%) и подкожной эмфиземы (6,1%) считали ранения легкого иглой и реканализацию легочной фистулы вследствие колебания градиентов внутриплеврального и внутрибронхиального давлений.

Важную роль в развитии эмпиемы плевры (1,5%) и пневмонии (0,8%) сыграли фоновые заболевания легких, давность гемоторакса, индивидуальная активность иммунитета и процессов регенерации.

Нередко после выполнения пункций приходилось переходить на более инвазивные методы лечения. Положительная динамика после 1-2 пункций бывает обманчивой, а недостатки достаточно серьезны. Недостатками метода являются риск ранения легкого с появлением пневмоторакса, реканализация легочной фистулы, возможность инфицирования плевральной полости при повторных пункциях. При помощи плевральных пункций забор крови осуществляется лишь периодически (по числу пункций), легкое может прикрыть срез иглы еще до полного устранения крови. При отсутствии эффекта или нежелательных последствиях после пункционного метода 61 больному выполнено дренирование плевральной полости, 2 - торакотомия, 4 - ВТС.

Устранение гемоторакса при помощи дренирования плевральной полости, не прибегая к другим методам лечения, удалось у 139 (70,2%) из 198 больных. Без каких-либо осложнений это было достигнуто у 127 человек (64,1%). После выполнения операций дренирования отмечены осложнения и нежелательные последствия у 47 (23,8%). Неэффективность дренирования послужила причиной дополнительных вмешательств (повторное или дополнительное дренирование, ВТС, торакотомия) у 24 больных (12,1%).

Случаи неэффективности и осложнений явились следствием неадекватного дренирования (закупорка просвета дренажа сгустками крови - у 16, выпадение дренажа из плевральной полости из-за неполноценной фиксации -у 3), а таюке неудачного расположения дренажной трубки из-за отсутствия визуального контроля за процессом дренирования внутри полости.

Ранения легкого с последующим внутриплевральным кровотечением (2%) отмечались при недостаточном коллапсе легкого вследствие выраженного спаечного процесса.

Ранение сердца (1%) в виде повреждения левого желудочка возникло при дренировании плевральной полости по поводу послеоперационного гемоторакса после пневмонэктомии. Как правило, после таких операций отмечается смещение средостения в сторону удаленного легкого, что увеличивает опасность ранения сердца.

Ранение селезенки (0,5%) было при дренировании левой плевральной полости по поводу посттравматического гемоторакса.

Появление пневмоторакса (7,1%) объясняется накалыванием легкого или попаданием воздуха в плевральную полость во время дренирования.

Остаточные полости (7,6%), видимо, были следствием неполного и неравномерного удаления воздуха при сочетании гемо- и пневмоторакса при неудачном положении дренажа. Редко полости появлялись после удаления дренажной трубки, что можно объяснить ошибками при удалении дренажа (попадание воздуха через рану).

Возникновение подкожной эмфиземы (4,5%), в основном, отмечалось при пневмотораксе, и было связано с быстрым и резким повышением давления воздуха в плевральной полости (кашель, напряжение) в сочетании с чрезмерно высоким сопротивлением току воздуха в системе дренирования: недостаточный диаметр или избыточная длина дренажа, сгустки крови или фибрина в его просвете, недостаточные количество и размеры отверстий дренажной трубки. Кроме того, в 1,2% случаев подкожная эмфизема была следствием выхода бокового отверстия дренажа за пределы плевральной полости при недостаточной фиксации или за счет выталкивания дренажной трубки расправляющимся легким.

У ряда больных наблюдались осложнения, которые нельзя считать прямым следствием дренирования, но развитие которых могло быть связано с наличием дренажа в плевральной полости. К ним были отнесены: эмпиема плевры - у 7 (3,5%), из них - у 4 (2%) человек - нагноение мягких тканей вокруг длительно стоящего дренажа. В развитии эмпиемы плевры важную роль играли давность гемоторакса, фоновые заболевания легких, состояние иммунной системы и активность процессов регенерации. Нагноение дренажного канала наблюдалось у недисциплинированных асоциальных лиц, игнорирующих указания лечащего врача.

После дренирования умерли 2 (1%) больных. Смерть связана с повреждением других органов (травма головного мозга; ранение толстой кишки, перитонит).

«Открытые» операции, выполненные торакотомным доступом, в ряде случае сопровождались осложнениями, большая их часть была вентиляционного и гнойного характера. К ним были отнесены: переломы ребер - у 3 (7,3%) вследствие чрезмерного разведения раны ранорасширителем при выполнении торакотомии; послеоперационный ателектаз легкого или доли легкого - 9 (22%); остаточная полость - у 7 (17%), что заставило прибегнуть к дополнительным вмешательствам (пунщия, дренирование); выраженный экссудативный плеврит (потребовались плевральные пункции) - у 5 (12,2%); подкожная эмфизема - у 1 (2,4%); нагноение торакотомной раны - у 4 (9,8%); эмпиема плевры - у 3 (7,3%); пневмония - у 5 (12,2%) человек. 2 больных (4,9%), которым были выполнены пневмолиз и декортикация легкого, пришлось оперировать повторно в связи с развившимся послеоперационным внутриплевральным кровотечением.

Похожие диссертации на Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса [Электронный ресурс]

Оптимизация диагностики и лечения малого и среднего гемоторакса и пневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой грудиТрефилова Юлия Викторовна

Оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым обтурационным холециститомТавобилов Михаил Михайлович

Оптимизация тактики хирургического лечения паховых грыжПиров Бахтиер Садуллоевич

Оптимизация тактики эмболизации труднооперабельных артериовенозных мальформаций головного мозгаБухаев Игорь Майорович

Оптимизация тактики хирурга при острой кишечной непроходимостиПлатонов Сергей Михайлович

Оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницыЯковлев Антон Антонович

Оптимизация тактики лечения распространенного гнойного перитонитаСундуй Луиза Шыыраповна

Оптимизация тактики и результатов лечения доброкачественных сужений пищеводаНизамходжаев, Зайниддин Махаматович

Операции из "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечниковСергийко, Сергей Владимирович

Оптимизация тактики лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у больных пожилого и старческого возрастаДжамилов, Рахматхужа Додаржонович