Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Этиопатогенез язвенных гастродуоденальных кровотечений и роль Helicobacter pylori 10
1.2 Хирургическая тактика в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 20
1.3 Консервативное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 28
1.4. Применение препарата ксимедон в хирургии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2 Методы исследования 49
Результаты собственных исследований и их обсуждение 55
Глава 3. Влияние helicobacter pylori на возникновение язвенных гастродуоденальных кровотечений 55
Глава 4. Хирургическое лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 61
Глава 5. Консервативное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями ..72
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Этиопатогенез язвенных гастродуоденальных кровотечений и роль Helicobacter pylori
- Хирургическая тактика в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
- Влияние helicobacter pylori на возникновение язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Хирургическое лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Введение к работе
Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. Общая летальность при ОГДЯК составляет 10-14%, послеоперационная — от 6 до 35% (Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., 2000; Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2001; Жерлов Г.К., и др., 2001; Сеидов В.Д., и др., 2002; Шапкин Ю.Г., и др., 2002). При этом доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденалыюго кровотечения составляет 60-80% (Затевахин И.И. и др., 2001).
Современные методы эндоскопической остановки кровотечения полностью не решили проблемы профилактики рецидивов ОГДЯК. После эндоскопического гемостаза более чем у половины пациентов предпринимаются хирургические вмешательства, как правило, паллиативные в связи с возникновением рецидивного кровотечения (Шапкин Ю.Г. и др., 2004).
Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после спонтанной или обусловленной медикаментозными и эндоскопическими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой один из самых проблематичных моментов в лечении больных с ОГДЯК. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы), широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического гемостаза позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако второй
общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды весьма призрачными (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2003).
В последнем десятилетии появились научные факты, свидетельствующие о важной роли H.pylori в этиопатогенезе ОГДЯК. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного и эндоскопического гемостаза (Исаков В.А., 2003). Имеется ряд работ, в которых H.pylori рассматривается как один из факторов, повышающих риск возникновения рецидива кровотечения (Henriksson А.Е., Arlt G.D., Leyh М., 2001; Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Мизгина Е.А., 2004). Авторы считают, что у больных с Н.руїогі-ассоциированной кровоточащей пилородуоденалыюй язвой отмечается склонность к особо неблагоприятному течению заболевания — с большой кровопотерей и высоким риском рецидива кровотечения. С.С. Слесаренко и соавт. (2003) указывают на прямую корреляцию между степенью инфицированности H.pylori и тяжестью кровопотери. По данным В.А. Исакова (2003), ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением снижает риск развития повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.
Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных с ОГДЯК с учетом эрадикации H.pylori с целью снижения частоты рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений (Васильев Ю.В., 2003).
В настоящее время для эрадикационной терапии используются трех-или четырехкомпонентные (квадротерапия) схемы (Кузин М.И., 2001; Абдулхаков Р.А., 2002). Они громоздкие, дорогостоящие, даже лучшие из
них не обеспечивают 100% эрадикацию (Wang X. и др., 1998). Еще одной проблемой антихеликобактерной терапии является высокая частота развития побочных эффектов, которая может достигать 63%, у 3-10% больных это является причиной преждевременного прекращения лечения (Исаев Г.Б., 2004).
В связи с выше изложенным возникает необходимость дальнейшего поиска и внедрения в практику новых медикаментозных средств для использования в комплексном лечении больных с ОГДЯК.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем профилактики их рецидивов.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за последние 5 лет по материалам Госпиталя ветеранов войны г. Казани.
Изучить частоту язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов в зависимости от степени инфицированности больных Helicobacter pylori.
Определить возможное антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori.
4. Оценить эффективность лечения больных с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от вида
противоязвенной терапии, с включением в одну из схем препарата ксимедон.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее
рациональную программу комплексного лечения больных с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна.
Изучена связь возникновения гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени инфицированности больных Helicobacter pylori.
Впервые на основе микробиологических исследований установлено антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori. Разработан новый вариант противоязвенной терапии с включением ксимедона в схему лечения.
Предложен новый рациональный алгоритм комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Практическая ценность.
Применение разработанной новой клинически эффективной схемы лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с включением препарата ксимедон позволило снизить частоту рецидивов кровотечений с 17,4 до 10,3% и тем самым уменьшить общую летальность с 11,9 до 5,8%.
Положения, выносимые на защиту.
Степень инфицированности Helicobacter pylori не является прогностическими критерием возникновения гастродуоденалыюго кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Препарат ксимедон обладает антихеликобактерным действием, вследствие чего показано включение его в комплексное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Разработанная комплексная программа лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет достичь адекватной профилактики рецидивов язвенных гастродуоденальных
кровотечений, что способствует уменьшению общей и послеоперационной летальности при данном заболевании.
Внедрение результатов исследования.
Тема диссертации входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава». Разработанная программа лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями внедрен в лечебную практику отделений неотложной хирургии и плановой хирургии Госпиталя ветеранов войны г. Казани, отделения неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, в учебный процесс на кафедре общей хирургии при подготовке студентов ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2004; 2005).
Научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2004; 2005).
XII научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2004).
V Межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой (Ижевск, 2005).
Научно-практической конференции «молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005).
Учебно-методической и итоговой научной конференции сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН, посвященных 70-летию Курского государственного медицинского университета (Курск,
2005).
Научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005).
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (Саранск 2005).
XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005).
Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2005» (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены патент на изобретение РФ № 2250767 и приоритетная справка по заявке № 2005115983 выданное Федеральным институтом промышленной собственности 26 мая 2005 года «Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
Этиопатогенез язвенных гастродуоденальных кровотечений и роль Helicobacter pylori
Среди осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки гастродуоденальные кровотечения встречаются наиболее часто и составляют 16,6-18,2 % (Григорьев С.Г., Корыгцев В.К., 1999). Кровотечения из желудочных и дуоденальных язв как непосредственная причина смерти занимают первое место в структуре смертности от язвенной болезни. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно (Горбашко А.И., 1982).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 92% случаев сопровождается кровотечениями. По статистике это случается чаще с мужчинами, что связано с особенностью гемостаза. Гиповолемия различного генеза в клинике проявляется высокой летальностью у лиц мужского пола. При возникновении язвенной болезни, как правило, нарушается кроволимфообращение, что снижает иммунологическую реактивность и создает условия для развития в ране или слизистой патогенной или естественно сапрофитирующей бактериальной флоры. Все это следует учитывать при лечении язвенной болезни (Ибатуллин И.А., 1993; Ибатуллин И.А., 2003).
На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие микроорганизма H.pylori, который с 1983 года стал постоянным объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. Число публикаций, посвященных H.pylori, за последние 20 лет возросло в более чем в 1000 раз (Зайцева Н.К., 1991; Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001). В 1983 г. доктор медицины Барри Маршалл и патолог Робин Уорен выделили микроорганизмы спиральной формы из эндоскопических биоптатов желудка больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью и различными формами рака желудка и совершили медицинский подвиг, произведя самозаражение и подтвердив тем самым роль бактерий в развитии воспалительных изменений в слизистой желудка (Аруин Л.И., 1997; Suerbaum S., Michetti P., 2002).
Роль H.pylori в этиологии и патогенезе язвенных гастродуоденитов достаточно очевидна (Kohlstadt L., e.a., 1995; Louvv J.A., Marks I.N., 2004). При этом в их патогенезе важно не только то, почему образуется язва, но и почему она не заживает и становится хронической (Panchal Р.С., e.a., 2003; Valenzuela J., 2004). B.T. Ивашкин с соавт. (1999) установили роль хеликобактеров в нарушении эпителизации язв и тем самым в их хронизации. Их способность вызывать язвенные гастродуодениты была установлена лишь после повторного их «открытия» в 1982 году (Marshall В., 2002). Первоначально они были систематизированы как Campylobacter pyloridis, но в 1989 году их выделили в род Helicobacter. Достаточно долго он включал только H.pylori, но по мере совершенствования знаний о бактериях, а также способов их идентификации его пополняли все новые виды и в настоящее время можно говорить о наличии 31 вида. При этом истинно «желудочными» являются только 9, остальные виды вызывают поражения кишечника, печени и желчевыводящих путей у человека и животных (On S.L., e.a., 2002; Gueneau Р, Loiseaux-De Goer S., 2002; Lehours P., 2003). Тем не менее, наиболее «популярным» хеликобактером, в , силу распространенности вызываемых им поражений, остается H.pylori. Его основным местом локализации в организме человека является антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Другим биотопом является полость рта, где они могут входить в микробные ассоциации, выявляемые при стоматитах, парадонтитах и других поражениях (Madinier I.M., e.a., 1997; Gebara Е.С., e.a., 2004; Albanidou-Farmaki E., e.a., 2005). H. pylori может существовать в виде типичных спиралевидных подвижных, а также атипичных, кокковидных и неподвижных форм, образующихся в неблагоприятных условиях (действие иммунных механизмов, антибактериальных средств, изменение рН, температуры, осмотического давления и др.). Для последней также характерны утрата многих поверхностных антигенов, неспособность к размножению, редуцированный обмен и ферментативная активность (Meyer J. М., е.а., 2003).
Инфицирование H.pylori носит практически убиквитарный характер: бактерии выявлены у 1,5-2 млрд. жителей планеты. Тем не менее, ассоциированные с ними патологии развиваются только у небольшой части (Степанов С.А., 1993; Морозов И.А., 1994; Перкин Э.М., 1995; Фадеенко Г. Д., 1998).
Вероятность развития заболеваний у человека связывают с вирулентностью H.pylori, длительностью и дозой инфицирования, а также с реакцией макроорганизма (Аруин Л.И., 1990; Нарбаева И.Э., 1994; Склянская О.А., 1996; Лашша Т.Л., 1998; Минушкин О.Н., 1998; Graham D.Y., 1992). Иногда заболевание носит латентный характер или принимает характер посительства. Развитие посительства у практически здоровых людей может быть обусловленным колонизацией слизистой оболочки желудка слабовирулентными штаммами или уменьшением количества рецепторов, опосредующих адгезию бактерий (Аруин Л.И., 1994). В тоже время установлены факторы риска возникновения клинически выраженных поражений, обусловленных H.pylori: принадлежность к негроидной расе, старение, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни (Biasco G., 1993). Бактерии чаще выявляют у городских жителей, что, вероятно, обусловлено влиянием экологической обстановки и действием факторов урбанизации (Минушкин О.Н., 1998). Доказано существование семейного очага хеликобактериоза (Kuipers E.J., 1993). Подъем заболеваемости регистрируют в феврале-апреле, что коррелирует с максимальным снижением лизоцимной активности желудочного сока (Дорофейчук В.Г., 1997), что делает слизистую оболочку желудка уязвимой для микробной инвазии. Риск возникновения язвенной патологии связывают с наличием у бактерий генов vacA и cagA (Covacci А, е.а., 1999; Wada А., е.а., 2004; Araya J.C., е.а., 2004; Rieder G, е.а., 2005). Они выявлены у H.pylori 1 типа, продуцирующих вакуольный цитотоксин vacA и цитоксин-ассоциированный белок cagA, секретируемые но IV типу. У бактерий 2 типа ген cagA не обнаружен и они не способны к образованию токсина. Мишенью последнего является АТФ-аза поздних эндосом. После стимуляции цитокснном АТФ-аза катализирует образование кислой среды внутри вакуолей. Из внутриклеточной среды в вакуоли поступают различные вещества (например аммиак), которые там протонируются и аккумулируются внутри вакуоли, т.к. теряют способность элиминироваться через мембрану. В результате происходит депонирование воды в вакуолях, последние «разбухают», сливаются друг с другом, что приводит к разрыву клеточной мембраны и разрушению клетки. Кроме того, тормозит клеточную пролиферацию, а за счет стимуляции вторичных мессенджеров, стимулирует высвобождение пепснногена (Cover Т. L., Blaser М. J., 1992; Phadnis S.H., е.а., 1994; Papini Е., е.а., 1998; Li Y., е.а., 2004).
Белок cagA не является токсином, но проявляет высокую иммуногенность. Его синтезируют примерно 70% штаммов, продуцирующих цитотоксин (Ghiara Р., е.а., 1995; Kauser F., е.а., 2004). Штаммы, продуцирующие cagA либо антиген фактора колонизации и vacA (Алиев М.Л., и др., 1990), стимулируют выработку цитокинов, прочих провосналительных факторов и чаще вызывают тяжелые поражения, в том числе геморрагический гастрит и изъязвления (Григорьев П.ІІ. и др., 1998; Островский И.М., 1998; Baade К., 1988; Ferrerty М.В., 1994; Milne R., 1995).
Хирургическая тактика в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни и намного опережает по этому показателю язвенную перфорацию (Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р., 1991; Blasco С, Petersen R., Cristaldo С., 1996). По данным литературы, язвенные кровотечения составляют половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью — от 10 до 30%. При этом наиболее высокий процент летальности от кровотечения приходится на лиц пожилого возраста (Розанов В.Е., 1991). Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуодеиальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain СР., 2000).
В настоящее время используется классификация кровотечения по J. Forrest (1982 г.): F-I-a — продолжающееся струйное кровотечение; F-I-b — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F-11-a — видимый крупный тромбированный сосуд; F-11-b — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F-11-c — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (Панцырев Ю.М., и др., 2003).
Наиболее рациональная классификация кровопотери по степени тяжести, использующая трехстепенную градацию (таблица 1.2.1), выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери, учитывающая при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982).
Диагностика кровотечений должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения (Панцырев Ю.М., и др., 2001). Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки ЇЇ складываются из общих симптомов, свойственных кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или измененной кровью, мелена или гематохезия). Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, при ректальном исследовании — черного жидкого содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Неотложная ФЭГДС, безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения (Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., 2003).
Выбор метода лечения больных острыми гастродуоденальными кровотечениями является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии (Крылов А.И., и др., 1997; Messmann Н., Shaller P., Andus Т., 1998). На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения. Среди них наибольшем успехом в настоящее время пользуются физические (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) и инфильтрационные (инъекции спирта, смесей спирта с сосудосуживающими ингредиентами) методы. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции, использования эндопинцета (Синев Ю.В., и др., 1989).
Однако эндоскопические методы остановки кровотечения в настоящее время эффективны в 90-95% наблюдений, рецидивы кровотечения возникают в среднем у 20-30% больных (Шугуров В.А., и др., 2000; Rollhauser С, Eleischer D.I., 1997). В связи с этим хирурги вынуждены оперировать больных с риском рецидива кровотечения в срочном порядке, так как при повторном кровотечении приходится оперировать в еще более неблагоприятных условиях. Операционная травма и эндотрахеальный наркоз на фоне постгеморрагической анемии даже при отсутствии сопутствующих заболеваний представляют угрозу для жизни, усугубляющуюся в пожилом и старческом возрасте при тяжелых сопутствующих заболеваниях (Харченко В.П., 2003).
Показания к неотложным оперативным вмешательствам определяется невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, при котором оказались неэффективными эндоскопические методы гемостаза и проводимая гемостатическая терапия, рецидив кровотечения в стационаре. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе, при наличии высокого риска рецидива кровотечения в течение 6-24 часов, необходимых для предоперационной подготовки и организации операции (Красилышков Д.М., Хайруллин И.И., Зефиров Р.А., 2004).
Влияние helicobacter pylori на возникновение язвенных гастродуоденальных кровотечений
Нами проанализированы результаты лечения 484 больных с диагнозом ОГДЯК, находившимися на лечении в отделении неотложной хирургии ГВВ г. Казани за период с 1999 по 2005 гг. Мужчин было 347 (71,7%), женщин — 137 (28,3%). Источниками кровотечения у 148 пациентов (30,6%) явились хронические язвы желудка, у 336 (69,4%) — были язвы двенадцатиперстной кишки.
Для оценки источника кровотечения мы использовали классификацию J. Forrest (1987): F-I-a отмечено у 21 (4,3%) больного, F-1-b — у 80 (16,5%), F-И-а — у 118 (24,4%), F-11-b — у 165 (34,1%), F-11-c — у 70 (14,5%) и F-1II — у 30 (6,2%) пациентов (рисунок 2.1.4).
Для оценки степени кровопотери мы применяли классификацию А.И. Горбашко (1982). Кровопотеря I степени тяжести отмечено у 161 (33,3%) больного, II степени у 198 (40,9%), и III степени - у 125 (25,8%) больных (рисунок 2.1.3).
Общая летальность по нашим данным составила 9,9% (48 пациентов). Основным моментом, определяющим общую летальность при язвенном кровотечении, явилась тяжелая кровопотеря и рецидивы кровотечений. Летальность при тяжелой кровопотере составила 24,8% (31 пациент), при средней — 6,1% (12 пациентов) и легкой — 3,1% (5 пациентов).
Общее количество повторных гастродуоденальных кровотечений после медикаментозного или эндоскопического гемостаза наблюдалось у 73 (15,1%) больных. Их возникновение отмечено у 37 пациентов с дуоденальными язвами и у 36 пациентов с язвами желудка. Таким образом, по нашим данным частота рецидива ОГДЯК было 11% в случаях дуоденальной локализации язв и 24,3% при локализации язв в желудке. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастро дуоденального кровотечения составила 43,8% (21 больной).
Актуальность установления причин рецидивов язвенного кровотечения определяется крайне высоким уровнем послеоперационной летальности, достигающе при рецидивах острых гастродуоденальных язвенных кровотечений 30-75%. По нашим данным послеоперационная летальность при рецидивах кровотечений у больных с ОГДЯК составила 28,8%.
При анализе частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечений выявлено прямая зависимость от возраста больных. Рецидивы гастродуоденальных кровотечений примущественно наблюдались среди больных пожилого и старческого возраста (рисунок 3.1). В тоже время какой-либо зависимости частоты их возникновения от пола больных не отмечали.
В настоящее время все более актуальным становится проблема профилактики рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Во всем мире идет поиск прогностических критериев развития рецидива ОГДЯК. Достижения клинической хирургии не решили проблемы профилактики рецидивов кровотечений при этом заболевании.
В нашей работе мы всех больных с ОГДЯК исследовали на инфицированность H.pylori (методика описана в главе 2.2). Частота инвазии H.pylori при этом подробно освящена в главе 5.2. Кроме того, с целью определения возможной роли H.pylori как этиологический фактор развития гастродуоденальных кровотечений мы параллельно провели исследование с группой пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, не осложненной кровотечением. Данную группу составили 70 пациентов. Из них 19 (27,1%) больных были язвенной болезнью желудка, 44 (62,9%) — язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 7 (10%) пациентов оказались сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
При сравнительном анализе инфицированности H.pylori больных обеих групп обнаружено: ассоциация с H.pylori у больных с ОГДЯК при желудочной язве наблюдалась в 85,7%, при дуоденальной язве — 99,1% случаях. В то время как у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения ассоциация с H.pylori выявлено в 78,9% случаях (15 пациентов) при локализации язвы в желудке, 90,9% (40 пациентов) — при язве двенадцатиперстной кишки, 100% (7 пациентов) при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
При микробиологических исследованиях количество H.pylori в биоптатах слизистой желудка у больных с ОГДЯК и у больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки без кровотечения существенно не отличалось. Практически все больные обеих групп характеризовались средней степенью инфицированности H.pylori (103 КОЕ/биоптат).
На основании отсутствия разности степени инфицированности и частоты выявления H.pylori больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения (рисунок 3.2), мы пришли к выводу, что степень обсемененности слизистой желудка с H.pylori не является прогностическим критерием возникновения желудочно-кишечного кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
В настоящее время по данным статистики отмечается прогрессивный рост количества неотложных операций проведенных в связи с ОГДЯК вместе с увеличением общего числа больных с данной патологией (Петров В.П. 2001). Из 328 больных с ОГДЯК группы сравнения, находившиеся в отделении неотложной хирургии ГВВ г. Казани за период с января 1999 по август 2003 года, оперативные вмешательства выполнены 93 (28,4%) пациентам. Среди них женщин было 30 (32,3%), мужчин — 63 (67,7%). Средний возраст составил 55,9 лет. Из них 39 пациентов (41,9%) были в возрасте старше 60 лет (таблица 4.1).
По локализации наиболее часто хирургическому вмешательству подвергались пациенты с кровоточащими язвами в желудке — 49 (52,7%), с преимущественной локализацией в теле желудка по малой кривизне (рисунок 4.1). У 44 (47,3%) оперированных больных источником кровотечения явились язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (рисунок 4.2).
Все больные поступили в экстренном порядке. В момент поступления им производили ФЭГДС с диагностической и лечебной целью. У наших пациентов для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяли термический (диатермокоагуляция) метод гемостаза.
Из всех 93 пациентов 25 (26,9%) — оперированы по поводу профузного кровотечения, И (11,8%) — учитывая большие размеры язв и угрозу рецидива кровотечения, 57 (61,3%) — после возникновения повторного кровотечения.
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.
Экстренная операция выполнялась больным при рецидиве кровотечения в клинике, с профузным кровотечением (F-1-a), больным с массивным кровотечением (F-1-b), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными.
Срочные операции проводились пациентам с кровопотерей тяжелой степени и признаками неустойчивого гемостаза (F-II-a, F-II-b), у которых остановка кровотечения консервативными способами была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургические вмешательства производились после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение 24 часов с момента поступления.
Одним из основных показателей в хирургическом лечении больных с ОГДЯК является послеоперационная летальность. Согласно нашим данным сравнительного анализа послеоперационная летальность составила 24,7% (23 пациента). Частота летальных исходов после различных оперативных вмешательствах представлена в таблице 4.2.
Среди умерших после операции больных преобладали пациенты, исходно находившиеся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном тяжелой степенью кровопотери и сопутствующими заболеваниями.
Послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми терапевтическими заболеваниями, послужили причиной смерти 65% пациентов. Из хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечалась несостоятельность швов, приводящая к развитию прогрессирующего перитонита. Как видно из таблицы 4.3 наиболее частыми причинами летальных исходов после различных оперативных вмешательств являются острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Подавляющее количество летальных случаев наблюдалось после операций прошивание кровоточащего сосуда (25,6%) и резекция желудка (28%).
Среди больных группы сравнения послеоперационная летальность наблюдалась у 4 (17,4%) пациентов после операций по поводу профузного кровотечения, у 2 (8,7%) — после операций проведенных учитывая угрозу повторного кровотечения, в то время как 17 (73,9%) больных погибли после операций, выполненных по поводу рецидивного кровотечения в стационаре.
В основной группе из 156 больных хирургические вмешательства выполнили 27 пациентам. Как видно из таблиц 4.1 и 4.4 основная группа по полу и возрасту пациентов существенно не отличалась от группы сравнения. Женщин было 8 (29,6%), мужчин — 19 (70,4%). Средний возраст составил 55,5 лет. 51,9% (14 пациентов) составили пациенты пожилого и старческого возраста (таблица 4.4).
