Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины (обзор литературы) 11
CLASS Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 3 CLASS 1
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы обследования 42
2.3. Методы лечения ...51
Глава 3. Особенности и результаты применения современных раневых покрытий при лечении венозных трофических язв 56
3.1. Suprasorb АиН 56
3.2. Silvercel 65
3.3. Tender Wet-Active 75
3.4. Использование раневых покрытий на фоне системной антибактериальной терапии 85
3.5. Местное лечение венозных трофических язв посредством губчатых раневых покрытий 88
3.6. Местное лечение венозных трофических язв у больных контрольной группы 93
Глава 4. Сравнительный анализ результатов местного лечения венозных трофических язв 98
4.1. Сравнительный анализ результатов местного лечения в основной и контрольной группах 98
4.2. Результаты лечения с использованием различных видов раневых покрытий 109
4.3. Анализ результатов применения губчатых повязок 120
4.4. Изменения качества жизни пациентов основной и контрольной групп на фоне лечения 121
4.5. Фармако-экономический анализ местного лечения венозных трофических язв у пациентов основной и контрольной группы 125
Заключение 128
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Библиография 141
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Suprasorb АиН
- Использование раневых покрытий на фоне системной антибактериальной терапии
- Сравнительный анализ результатов местного лечения в основной и контрольной группах
Введение к работе
Актуальность темы
Трофические язвы нижних конечностей в современных условиях по прежнему представляют важную клиническую проблему. Несмотря на прогресс в медицине, внедрение в повседневную практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, венозные язвы до сих пор встречаются у 40 – 60 человек из 1000 как в РФ, так и в США и странах Объединенной Европы. При этом они служат одной из ведущих причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста с заболеваниями венозной системы. Снижение качества жизни приводит не только к трудностям социальной адаптации, которые выражаются в проблемах трудоустройства или необходимости преждевременного завершения профессиональной деятельности, сложностям при ведении активной общественной жизни, но и к формированию целого ряда психологических проблем, которые могут впоследствии трансформироваться в стойкую депрессию, требующую серьезного медикаментозного и психотерапевтического лечения.
Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) является дорогостоящим процессом. В среднем затраты на консервативное лечение одного больного колеблются от 18 тыс. рублей в России и до 1200 долларов в США. При необходимости пролонгированного лечения рецидивирующих или длительно существующих осложненных язв большой площади общая стоимость может достигнуть 10 тыс. долларов США.
Подобное положение вещей заставляет клиницистов продолжать поиски новых методов и средств лечения ВТЯ. В настоящее время обилие предлагаемых методик затрудняет практикующему врачу выбор оптимальной тактики в каждом конкретном клиническом случае. Существующие точки зрения порой диаметрально противоположны и вызывают весомые контраргументы. В частности, только хирургическое лечение позволяет радикальным образом устранить первопричину ВТЯ – венозный рефлюкс – но оно травматично и сопровождается большим числом осложнений. Местное лечение является более щадящим для больных, но и более длительным и отличается, по сравнению с оперативным вмешательствам, высокой частотой рецидивов язвообразования. В настоящее время назрела необходимость проведения сравнительного анализа различных способов лечения ВТЯ с позиции доказательной медицины. Это позволит исключить влияние на результаты работы личных предпочтений и устоявшихся стереотипов врачей.
Наряду с этим, целесообразно активно вовлекать в лечебный процесс больного с трофической язвой, так как его сознательное отношение может уменьшить себестоимость терапии за счет амбулаторного ведения, а также более рационального использования лекарственных средств, в том числе раневых покрытий, при самостоятельном приобретении их самим пациентом.
В настоящее время предлагается множество алгоритмов лечения ВТЯ, в том числе местного – с использованием различных раневых покрытий. Между тем не определены принципы аргументированного выбора раневого покрытия в зависимости от индивидуальных характеристик венозной язвы.
Цель работы
Целью данного исследования служит изучение особенностей и разработка оптимальной программы местного лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий на разных стадиях раневого процесса.
Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:
-
Изучить свойства биодеградирующих (альгинатных, гидроколлоидных), губчатых, дренирующих раневых покрытий.
-
Исследовать эффективность применения и антимикробные свойства серебросодержащих раневых покрытий.
-
Провести анализ использования различных комбинаций раневых покрытий соответственно стадии раневого процесса.
-
Оптимизировать методику применения современных раневых покрытий с учетом основных принципов фармакоэкономики.
-
Оценить изменения параметров качества жизни в результате применения современных раневых покрытий
Научная новизна
Изучены особенности применения различных типов раневых покрытий как по сравнению со стандартным лечением, так и между собой. Подтверждена концепция влажного заживления как базис местного лечения ВТЯ.
Произведена оценка изменения качества жизни пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) на фоне применения раневых покрытий, в том числе в сравнении с изменениями качества жизни при стандартных методиках местного лечения.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют оптимизировать местное лечение с использованием современных раневых покрытий и уменьшить сроки заживления ВТЯ. Сформулированы показания к использованию различных видов раневых покрытий и разработан алгоритм их применения в зависимости от индивидуальных характеристик язвы. На основе данного алгоритма обоснован выбор типа раневого покрытия и длительность его использования.
Разработанные практические рекомендации дают возможность проведения высокоэффективного местного лечения трофических язв в амбулаторных условиях, благодаря чему уменьшается нагрузка на медицинский персонал поликлиник и хирургические стационары.
Применение современных раневых покрытий сохраняет привычный уровень качества жизни и работоспособность пациентов.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Внедрение специальных раневых покрытий в сочетании с адекватной компрессионной терапией, системными и местными препаратами позволяют получить хорошие непосредственные результаты лечения: значительное сокращение площади вплоть до полного закрытия язвенного дефекта в сроки до 3-х месяцев.
-
При выборе оптимального типа раневого покрытия необходимо учитывать клиническую картину, наличие раневой инфекции и степень выраженности экссудации.
-
С помощью серебросодержащих раневых покрытий в лечении инфицированных венозных язв при отсутствии системной воспалительной реакции достигается снижение или полная бактериальная элиминация в короткие сроки.
-
Рациональное применение современных раневых покрытий в сочетании с компрессионным бандажом значительно сокращает сроки заживления венозных трофических язв и уменьшает потребность в перевязочных материалах, за счет чего снижаются затраты на лечение данной категории больных.
Внедрение
Программа местного лечения венозных трофических язв современными раневыми покрытиями внедрена в практику работы хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при обучении студентов, ординаторов, врачей и курсантов.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертации доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5–7 октября 2005г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них – 3 статьи в центральной медицинской печати, 5 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Получены 3 патента на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источник (25 отечественных и 117 зарубежных). Изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 2 схемами, 55 рисунками и 5 клиническими примерами.
Общая характеристика клинических наблюдений
Одной из наиболее значимых и сложных проблем- клинической медицины в течение многих десятилетий остаются трофические язвы нижних конечностей. Хронические заболевания вен являются ведущей (до 70% наблюдений) причиной их образования [27, 92]. Хроническая венозная недостаточность на сегодняшний день относится к самым распространенным заболеваниям сосудистой системы и встречается у 10% всех хирургических больных. Трофическими язвами, как самым тяжелым проявлением ХВН, страдает около 2% населения трудоспособного возраста. Среди пациентов пожилого и старческого возраста они развиваются в 4—6% наблюдений [26,]. Несмотря на все успехи современной медицины, количество больных с хроническими венозными язвами, особенно в связи с увеличением продолжительности жизни, не уменьшается, а составляет некую константу, выявляемую в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет.
Венозные трофические язвы в своём лечении требуют значительных физических, моральных и экономических затрат. Наличие длительно незаживающего раневого дефекта на нижних конечностях приводит к снижению или потере трудоспособности, частой инвалидизации, сложностям социальной адаптации. Многие пациенты после многочисленных неудачных попыток лечения теряют надежду на выздоровление и остаются в состоянии глубокой депрессии. Безуспешное, изнуряющее, часто нерациональное и необоснованное лечение больных с трофическими язвами, базирующееся в основном на интуиции и личном опыте врача, приводит к развитию тяжелых осложнений и является частой причиной рецидивов заболевания. Требующиеся значительные финансовые затраты превращают проблему лечения венозных язв нижних конечностей из медицинской в социально-экономическую.
При изучении литературы, посвященной проблеме трофических язв, обращает на себя внимание тот факт, что до сих пор нет четкого ответа на вопрос: что такое хроническая рана или язва?
В отечественной! медицине принято несколько наименований подобных ран: трофическая язва, длительно не заживающая или вяло текущая рана, реже — хроническая рана. В англоязычных литературных источниках такие раны чаще называют хроническими, или проблемными, реже - незаживающими (non-healing wounds) [74]. Во многих странах принято также все хронические раны на ногах именовать «язвами ног» (leg ulcers) или в зависимости от этиологии - диабетическими, ишемическими, венозными язвами и т.п. (diabetic, ischemic, venous ulcers etc) [97, 108].
В последнее время часто высказывается мнение, что хроническая язва чаще всего и более всего является результатом не столько особой этиологии, сколько неправильного диагноза и/или некорректного лечения коніфетной язвы у конкретного больного, вследствие чего увеличивается продолжительность ее существования. Таким образом, возникает вопрос -какую же язву следует считать хронической? Современный вариант ее определения, принятый на специальном заседании Европейского общества репарации тканей, посвященного хроническим ранам (Cardiff, Wales, сентябрь 1996), звучит так: «Хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа и локализации». Однако в таком случае неизбежен второй вопрос: а какими должны быть «нормальные» параметры заживления ран различной этиологии? До сегодняшнего дня их нет даже для наиболее изученных язв — венозных (ВТЯ). Например, один из организаторов Европейской ассоциации лечения ран G.Cherry, считает, что, при соблюдении всех принятых стандартов лечения, венозные язвы должны заживать за 12 недель. Однако по данным K.Vowden, из 107 язв средней площадью 5,77см , длительность существования которых составляла в среднем 162 недели, за 20 недель компрессионной терапии зажили только 72,9% всех язв. Поэтому для современного" решения проблемы лечения ВТЯ самым насущным является установление биологических, биохимических и биофизических параметров оптимальных сроков их заживления.
Нам представляется- самым удачным определение ВТЯ по классификации СЕ АР: венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4 недель (С6 класс по СЕАР).
Suprasorb АиН
Раневое покрытие Suprasorb А представляет собой тампонируемую в рану, не содержащую фармпрепаратов, повязку из кальция-альгината. При вступлении в контакт с раневым секретом волокна альгината абсорбируют жидкость и превращаются в гель. Высокая впитывающая способность и надежное включение микроорганизмов в структуру геля ускоряет процесс очищения раны. Повязки Suprasorb А способствуют быстрому размягчению плотных некротических тканей и фибрина, очищению язвенной поверхности.
Раневое покрытие Suprasorb Н — самофиксирующаяся впитывающая гидроколлоидная повязка, покрытая полупроницаемым, однако препятствующим проникновению микроорганизмов, и водоотталкивающим верхним слоем. Лечение повязками Suprasorb И поддерживает на поверхности язвы умеренно влажную среду, удаляя избытки экссудата, детрит, микроорганизмы и тем самым способствует физиологическому заживлению, препятствует вторичному инфицированию венозной язвы.
Повязки гипоадгезивны, что существенно уменыпает травматичность грануляционной ткани и «молодого» эпителия при перевязке. Удобство применения, безболезненность смены повязки значительно облегчают процедуру перевязки, и делают возможным осуществление перевязок пациентами самостоятельно.
Особенностью применения раневых покрытий Suprasorb в данном исследовании явилась комбинация обоих типов повязок для ускорения процессов очищения язв и регенерации тканей.
В первую очередь на дно язвы.укладывали покрытие Suprasorb А таким образом, чтобы оно тампонировало сам язвенный дефект, не заходя за его края. Наибольшая эффективность лечения посредством повязки Suprasorb А достигается при полном ее контакте с раневой поверхностью. Учитывая, что данная повязка относится к бнодеградирующему типу — т.е. изменяет свою структуру и свойства иод воздействием раневого отделяемого - она должна находиться строго в пределах язвы. Если же покрытие выходит за пределы язвенного дефекта, то оно может провоцировать формирование гипергрануляционного валика вокруг язвы, что, в свою очередь, за счет нарушения миграции эпителиоцитов приведет к замедлению процессов репарации. Покрытие Suprasorb Н помещали поверх Suprasorb А, заходя на 0,5—1 см за края язвы. Повязки фиксировали пластырем Omnifix, после чего накладывали двухслойный компрессионный бандаж бинтами короткой и средней степени растяжимости.
Смену повязок Suprasorb А и Н проводили через 48 часов. После очищения язвенной поверхности дальнейшее лечение продолжали с помощью 1-убки PermaFoam или Suprasorb Р.
В начале лечения на первом визите у 3 (15%) больных язвенный дефект был полностью выполнен грануляциями, у большинства пациентов 12 (60%) — имелись частичные грануляции, в 5 (25%) случаев грануляции
отсутствовали. При этом в 11 (55%) случаев была отмечена легкая степень эпителизации, в 9 (45%) - эпителизация отсутствовала.
У больных, которым в течение 5-7 дней применяли комбинацию повязок Suprasorb А и Н, язвы быстро очистились, некротические ткани легко удалялись, стали более рыхлыми, появились яркие грануляции, сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация.
В ходе лечения документирована положительная динамика в процессе заживления язв. К 4-му визиту у 80% больных отмечалось образование грануляционной ткани по всей поверхности язвы, у 20% пациентов - лишь часть ее, а к концу лечения этот показатель достигал 98% (рис. 13).
Таким образом, в результате проведенного лечения по принципу влажного заживления повязками Suprasorb А и Н в течение 1 месяца язвы полностью очистились у всех пациентов, причем у почти половины из них (8 пациентов) язвы очистились в течение 14 - 17 дней.
Всем больным определяли качественный и количественный состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. В результате проведенного исследования, как правило, были идентифицированы смешанные инфекции с преобладанием S.aureus+S.epedermitidis — 12 (60%). У оставшихся 8 пациентов флора была представлена другими микроорганизмами (Pr.mirabilis, E.Cloacae, Ps.Aerugenosa) (рис. 14).
В 3-х случаях наблюдались признаки системной воспалительной реакции (гипертермия, тахикардия) на фоне высокой степени микробной обсемененности, что послужило основанием для назначения системной антибактериальной терапии.
Использование раневых покрытий на фоне системной антибактериальной терапии
Современный протокол лечения венозных трофических язв не предусматривает обязательного назначения антибактериальных препаратов каждому больному. Единственным показанием к ее назначению в настоящее время считают наличие системной или выраженной местной воспалительной реакции [14, 76, 119]. Принимая во внимание результаты микробиологического исследования венозных трофических язв, а также учитывая особенности фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных лекарственных средств, для лечения нами был выбран антибиотик широкого спектра действия — Амоксиклав, относящийся к группе полусинтетических пениииллинов и представляющий собой комбинацию амоксициллина (875мг) и клавулановой кислоты (125мг).
Системную воспалительную реакцию (местная воспалительная реакция в сочетании с гипертермией) мы наблюдали у 11 больных из основной группы. Из них 3 в качестве местного лечения применяли Suprasorb А и Н, 4 - Silvercel, 4 - TenderWet-Active.
Проведенное исследование микробного пейзажа язвенной поверхности позволило выявить у большинства больных S.aureus (37%), у 27% -ассоциацию S.aureus + Ac.Baumanii, у 18% — Pr. Mirabilis. у 9% — Ps. Aerugenosa, и ещё в 9% случаев высеян Enterococcus faecalis (рис. 32).
При этом у 7 больных (64%) количество микробов в 1 г ткани превышало критического уровня и составило более 107"9 КОЕ\мл, что клинически сопровождалось выраженным целлюлитом, болевым синдромом, обильной экссудацией, гипертермией. Вместе с тем, у 4 пациентов, у которых бактериальная контаминация не превышала критического уровня, все же отмечались перечисленные выше признаки. Всем этим больным (11 человек) наряду с применением раневых покрытий мы назначали антибактериальную терапию в течение 5-7 дней (перорально) в соответствии с бактериограммой и последующим бактериологическим контролем.
В большинстве случаев мы наблюдали снижение уровня микробной контаминации ниже критического. Подобный эффект зафиксирован при использовании всех видов раневых покрытий (табл. 20, рис. 33), при этом максимальное снижение - до 10 КОЕ\мл - документировано на фоне повязки Silvercel.
Полная бактериальная элиминация наблюдалась только при использовании покрытия Silvered - у 2 из 4 пациентов. Данный эффект, по видимому, во многом обусловлен антимикробным действием содержащихся в повязке ионов серебра.
После очищения язвенной поверхности, во II — Ш стадию; раневого процесса (чистая раневая, поверхность, наличие грануляционной ткани, выраженная или умеренная экссудация), дальнейшее лечение всех 60 больных основной группы мы продолжали с помощью повязок PermaFoam-и Suprasorb Р.
Губчатая повязка - это комбинация двух различных по структуре губчатых веществ, объединенных при помощи специального ламинирования. Впитывающий слой состоит из гидрофильных полиуретан-полимеров, способных удерживать объем жидкости, девятикратно превышающий свой собственный вес. При этом полиуретановая матрица, приобретает уникальный пористый градиент, т.е. от поверхности раны к верхнему слою повязки поры становятся все меньше, И' достигается вертикальное капиллярное действие. Верхний слой губки состоит из полупроницаемой полиуретановой губки с закрытыми порами — «дышащей», но вместе с этим, препятствующей проникновению извне микрофлоры.
Благодаря вертикальному действию капилляров, агрессивный раневой экссудат быстро проводится вплоть до верхнего слоя повязки; Крупные поры со стороны раны обеспечивают прохождение вязкого экссудата и детрита, не засоряя их. Благодаря специальной пористой структуре губчатая повязка обладает высокой способностью удерживать жидкость. Если на неё оказывается давление извне, например, компрессионным бинтом, то экссудат остается в толще повязки. Более того, воздухопроницаемость верхнего слоя создает сбалансированный влажный микроклимат в ране, стимулирующий процесс заживления.
PermaFoam и Suprasorb Р — это атравматичные повязки с минимальным риском приклеивания к ране. Благодаря высокой сорбционной способности, а также ретенции, PermaFoam и Suprasorb Р могут оставаться в ране с обильной экссудацией до нескольких (3-5) дней. Смену губки осуществляли по мере её насыщения экссудатом (через 2—3 дня). Эффективность лечения оценивали один раз в 4-5 дней при контрольных визитах.
У 60 человек основной группы (85,5%), у которых на- первом этапе лечения использовали различные виды раневых покрытий, после очищения язвы и перехода раневого процесса во II—III стадию; на втором этапе местного лечения применяли губки PermaFoam и Suprasorb Р — по 30 человек в группе (что составило 42,75% от общего количества пациентов основной группы).
Лечение только губчатыми повязками получили 11- (15,5%) человек, у которых при первом обращении к врачу имелись чистые трофические язвы, соответствующие И—III стадии раневого процесса. У 7 из них использовались губки PermaFoam, у 4 - губки Suprasorb Р.
В результате, губчатые повязки PermaFoam мы применяли у 37 (52,1%), а повязки Suprasorb Р - у 34 (47,9%) человек. Динамика репаративных процессов, (грануляция и эпителизация) на фоне применения іубчатьіх повязок отражена на рис. 34 и 35.
На начальном этапе применения губчатых повязок у большинства больных грануляционная ткань заполняет поверхность язвы частично, в 20% случаев - полностью. В четверти случаев поверхность язвы была чистой, однако роста граігуляций зафиксировано не было. После 3-х недель местного лечения губками случаев частичной грануляции или ее отсутствия не зафиксировано, у всех пациентов язвенный дефект был полностью заполнен грануляционной тканью. Однако в 5% наблюдений нами отмечен избыточный ее рост, что расценено как фактор риска формирования впоследствии грубого рубца.
Сравнительный анализ результатов местного лечения в основной и контрольной группах
Пациенты, составляющие основную и контрольную группы, были сопоставимы по следующим критериям (табл. 21): - возраст, - пол, - основное заболевание, - язвенный анамнез.
В большинстве наблюдений в обеих группах больных до начала лечения на язвенной поверхности имелись наложения фибрина. При сравнении скорости очищения язвенных поверхностей в основной группе учитывали только 60 человек с 1—II стадией раневого процесса, у которых использовали покрытия Suprasorb А и Н, Silvered и TenderWet-Active. В результате их применения очищение язв в среднем наблюдали на 12,5 ± 0,6 день (при стандартной терапии - на 22,2 ± 1,5 день) (р 0,05). У большинства из них (60%) на 10 сутки на фоне лечения поверхность язв стала полностью чистой от фибринового налета, в контрольной группе язвы очистились только в 10% наблюдений (рис. 39). Столь выраженная разница в скорости очищения язвенной поверхности объясняется тем, что все используемые в исследовании покрытия (Suprasorb А и Н, Silvered и lender Wet-Active) способствуют размягчению сухого струпа, быстрому отторжению не только фибриновых наложений, но и некротизированных тканей посредством диализа и сорбции язвенного детрита.
У всех 60 больных из основной группы, у которых применяли очищающие повязки, «чистые» язвы наблюдали уже через 2,5 недели от начала лечения. В то время как в контрольной группе для очищения раневой поверхности у всех пациентов потребовалось более 3-4 недель стандартного лечения.
Динамика роста грануляционной ткани также существенно отличалась в зависимости от вида проводимой местной терапии. При сравнении этих показателей учитывали результаты лечения всех больных (71 человек) основной группы: 60 пациентов, лечение которых было начато покрытиями Suprasorb А и Н, Silvercel и TenderWet-Active, и 11 пациентов, у которых применялась монотерапия губчатыми повязками Suprasorb Р и PermaFoam.
Появление частичных грануляций в основной группе зафиксировано через 10 дней лечения в 78% наблюдений, а заполнение язвенной поверхности грануляционной тканью у всех больных этой группы отмечено через 3 недели. У больных, получавших стандартное лечение, рост грануляций отмечен к 21 дню только в 72% случаев (рис. 40).
Во 11-ІII стадии раневого процесса все больные основной группы (71 человек) использовали губчатые повязки Suprasorb Р и PermaFoam. В первые сутки их применения наблюдалась краевая эпителизация у 5 (8,3%) пациентов, у остальных эпителизация отсутствовала. В ходе лечения отмечена положительная динамика, и со 2-й недели появилась выраженная эпителизация у 51% больных, которая привела к значительному сокращению площади язвенного дефекта уже на 14-е сутки в 73% случаев, а в последующем интенсивно нарастала.
В контрольной группе в начале исследования эпителизация отсутствовала. Краевая эпителизация у 60% пациентов отмечена лишь через 3 недели, а в целом клинически сроки эпителизации отставали от основной группы на 10-14 дней (рис. 41).
Степень уменьшения трофических язв в размерах в случае применения раневых покрытий была также существенно выше, и в течение первого месяца у большинства пациентов основной группы отмечено сокращение площади дефекта на 50% и более. В 8,3% наблюдений размер язв уменьшился незначительно. Это относилось к язвам большой площади (свыше 15 см ) с длительностью существования более года у пожилых пациентов (старше 65 лет). В группе, получавшей стандартное лечение, существенное (50%) уменьшение язвенного дефекта наблюдали лишь у 14% больных, а в 38,9% случаев, несмотря на ежедневные перевязки, размеры язв практически не изменились.
Клиническая картина регенераторных процессов была подтверждена цитологическим исследованием. До начала лечения среди пациентов основной группы дегенеративно-воспалительный тип цитограммы зафиксирован в основной группе в 53,4%, а в контрольной - в 44,4%, воспалительный - в 23,3% и 30,6%, воспалительно-регенераторный - в 23,3% и 25% соответственно (рис. 42).
На заключительном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев (80%) в основной группе наблюдали регенераторный тип цитограмм. Преобладание процессов регенерации над воспалением было подтверждено повышением уровня макрофагов с 1% до 9% клеток в поле зрения и фибробластов с 0-1% до 6-22% в поле зрения. В контрольной группе подобный результат был достигнут лишь у 21% больных (рис. 43).
Одной из важных характеристик состояния регенераторных процессов является болевой синдром. Прогрессирующее его снижение свидетельствует об адекватности проводимой терапии. Подавляющее большинство больных, как в основной (90%), так и контрольной (89,9%) фуппе до лечения отмечали боль в области язвы. В ходе терапии в обеих группах зафиксирован регресс болевого синдрома. Боли в области язвы через 2 недели значительно уменьшились у 87,5% больных основной и 40% контрольной группы. Полное купирование болевого синдрома отмечено к концу 3-й недели у 90% пациентов основной и у 60% больных контрольной группы (рис. 44).
