Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблемы диагностики и лечения острого абсцесса печени и острого холангита (обзор литературы) 8
Глава П. Характеристика больных и методы исследования 25
2.1. Характеристика больных 25
2.2: Методы исследования 39
Глава III. Дифференциально-диагностический процесс у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом 45
3.1. Характеристика дифференциально-диагностического процесса 45
3.2. Оценка эффективности дифференциально-диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени 48
3.3. Оценка эффективности дифференциально-диагностического процесса у больных с острым холангитом 66
Глава IV. Оценка эффективности локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита 80
4.1. Методика проведения антимикробной терапии 80
4.2. Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым абсцессом печени 81
4.3. Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым холангитом 105
Заключение 127
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Характеристика больных
- Оценка эффективности дифференциально-диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени
- Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым абсцессом печени
- Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым холангитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого абсцесса печени остается актуальной, сложной проблемой, требующей своевременного решения [1, 10; 15, 25]. Острый холангит в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы [12, 30, 106]. Рост числа больных-с осложненными формами желчнокаменной болезни, широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привели к увеличению частоты тяжелых форм гнойного холангита с образованием множественных абсцессов печени и развитию билиарного сепсиса [46, 60, 75].
Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем диагностических ошибок, достигающих 60,0% при первичном абсцессе печени и 45,5% при остром холангите [14, 38], высокой частотой послеоперационных осложнений, составляющих при остром абсцессе печени от 3,5% до 48,5%, а при остром холангите от 8,3% до 43,0% [69, 94, 120, 154], послеоперационной летальностью больных с острым абсцессом печени, достигающей от 12,0% до 79,0% [28, 66, 161], а при остром холангите в сочетании с механической желтухой от 15,0% до 60,0% [114, 169, 189, 197].
Проблема обострилась в связи с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста среди больных с острым абсцессом печени и острым холангитом [60, 65, 94]. Доля лиц в возрасте старше 60 лет среди пациентов с острым абсцессом печени достигает 65,0%, а среди больных с острым холангитом — 84,0% [9, 81]. Летальность в данной возрастной группе у пациентов с острым абсцессом печени составляет от 20,0% до 77,0%, а у больных с острым холангитом - от 50,0% до 75,0% [52, 72]. Высокий процент летальности связан с исходно тяжелым состоянием больных, выраженным нарушением гомеостаза и многочисленными сопутствующими заболеваниями [11, 42].
Причинами возникновения острого абсцесса печени являются воспалительные заболевания органов брюшной полости, холангиты, нагноившиеся
гематомы после травматического повреждения печени, обусловленные попаданием патогенной микрофлоры в печень - гематогенным или лимфоген-ным путями, а также из отдаленных очагов воспаления [5]. В возникновении острого холангита ведущую патогенетическую роль отводят нарушению пассажа желчи, приводящего к повышению внутрипротокового давления [7, 17, 18, 71, 76]. При билиарной-гипертензии в замкнутом пространстве создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в желчи и стенках желчевыводящих протоков. У больных с острым холан-гитом бактериохолия достигает от 80,0% до 100,0% [23].
Самым эффективным способом лечения острого абсцесса печени является дренирование гнойного очага, назначение антибиотиков широкого спектра действия, и терапия, направленная на стимуляцию защитных сил организма [10, 19, 40, 195]. Основные методы лечения острого холангита направлены на декомпрессию желчевыводящих путей, антибактериальное лечение с адекватной дезинтоксикационной инфузионной терапией и коррекцию сопутствующей патологии [3, 4, 6, 12, 13, 184].
Ведущим компонентом в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита является выбор адекватной антибактериальной терапии. Большинство авторов [46, 51, 82, 91, 213] сообщают об эффективном применении цефалоспоринов, особенно III-IV поколений в сочетании с метронидазо-лом. По мнению многих исследователей [39, 47, 78, 83], антибактериальная терапия острого абсцесса печени и острого холангита, возникших на фоне механической желтухи, посредством системного введения антибиотиков, недостаточно эффективна. Причиной этого могут быть нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, возникающие при длительной билиарной гипертензии [61, 123, 127].
Поиски эффективных путей лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом привели к появлению регионарного внутриартериального способа введения антибиотиков, способного создавать высокие концентрации в артериальной крови и очаге воспаления [31, 32, 43, 50, 145].
Таким образом, проблема ранней диагностики и адекватного лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом остается актуальной [49,52,58,107,173].
Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса печени и острого холангита путем оптимизации дифференциально-диагностического процесса и совершенствования метода локальной внутриар-териальной антимикробной терапии.
Задачи исследования:
Определить особенности течения острого абсцесса печени и острого холангита и провести анализ ошибок в их диагностике.
Оптимизировать подход к дифференциально-диагностическому процессу у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом и оценить его эффективность.
Разработать методику локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Оптимизирован подход к диагностике острого абсцесса печени и острого холангита и определена его эффективность. Разработана методика и осуществлена оценка эффективности локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии путем чрезбедренной селективной катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру.
Практическая значимость. Оптимизация дифференциально-
диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом позволяет уменьшить количество ошибок и сократить сроки постановки диагноза.
Применение локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом путем введения лекарственных препаратов в общую печеночную артерию способствует нормализации показателей периферической крови в раннем послеоперационном периоде, уменьшению выраженности послеоперационной лихорадки, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре после операции, улучшает исходы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Повышение точности диагностики, сокращение количества ошибок и сроков постановки диагноза при предложенной схеме оптимизации дифференциально-диагностического процесса при остром абсцессе печени и остром холангите.
Целесообразность проведения локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита путем катетеризации общей печеночной артерии.
Возможность сокращения частоты послеоперационных осложнений и сроков пребывания в условиях стационара, увеличения числа лиц с полным выздоровлением у больных острым абсцессом печени и острым холангитом при комплексном лечении с применением локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии через общую печеночную артерию.
Характеристика больных
В основу работы были положены данные о 258 больных, находившихся на лечении в отделении общей хирургии МУЗ «Городская больница № 5» города Барнаула за период с 1990 по 2006 гг., из них - 138 больных с острым абсцессом печени различной этиологии и 120 пациентов с острым холангитом. Рентгенангиографические исследования проводились на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница» города Барнаула в отделении рентгенопе-рационных методов диагностики и лечения.
Среди анализируемого контингента больных было 119 (46,1%) мужчин и 139 (53,9%) женщин (табл. 1). Среди больных острым абсцессом печени превалировали мужчины (56,5%), а среди больных острым холангитом - женщины (65,8%).
Из 258 больных 110 (42,6%) были в возрасте 40-59 лет (табл. 2). В возрасте 30-39 лет было 13,2%) пациентов, а моложе 30 лет - 9,7%. В возрасте 60-69 лет было 15,1%) больных, а старше 70 лет - 19,4% пациентов.
Среди больных острым абсцессом печени максимальное их количество было в возрасте 40-49 лет - 26,8%). В возрасте 30-39 лет было 15,9%) пациентов с острым абсцессом печени, и моложе этого возраста также было 15,9% больных. В возрасте 50-59 лет было 19,6% пациентов, а старше этого возраста — 21,8% больных.
Среди больных острым холангитом максимальное их количество было в возрасте 70 лет и старше - 29,2%, несколько меньше пациентов было в возрасте 50-59 лет - 23,3%, еще меньше - в возрасте 60-69 лет - 20,0%. В 40-49 лет больных с острым холангитом было 15,0%), а в более молодом возрасте —12,5%. В возрасте 20-29 лет и 40-49 лет больных с острым абсцессом печени было больше, чем пациентов с острым холангитом, а в возрасте 60-69 лет - наоборот.
Основными механизмами развития острого абсцесса печени были гематогенные (табл. 3).
Они отмечены у 37,7%) больных. Контактные и холангиогенные механизмы в развитии острого абсцесса печени наблюдались в 25,4% и 22,5%о случаев. Менее 10,0% случаев развития острого абсцесса печени связаны с криптогенными и посттравматическими механизмами.
Контактный путь развития острого абсцесса печени был связан преимущественно с острым деструктивным холециститом (табл. 4).
Почти в 4 раза реже они были обусловлены пенетрацией в печень язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лишь в одном случае причиной острого абсцесса печени был панкреонекроз.
Основной причиной развития гематогенного острого абсцесса печени являлись осложнения после аппендэктомии - у 41 (29,7%) из 52 пациентов (табл. 5).
На втором месте по причинам развития гематогенного острого абсцесса печени были осложнения после резекции желудка - у 7 (5,1%) больных. Остальные причины развития гематогенного абсцесса печени наблюдались редко.
Одиночный острый абсцесс печени был у 128 (92,8%) больных, множественные острые абсцессы печени - у 10 (7,2%) из 138 пациентов.
Основной локализацией одиночного острого абсцесса печени была правая доля - у 107 (77,5%) пациентов (табл. 6), у 85 (61,6%) из них острый абсцесс располагался в VI-VII-VIII сегментах печени.
Оценка эффективности дифференциально-диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени
Для оценки эффективности дифференциально-диагностического процесса при остром абсцессе печени изучены данные о 138 больных. Из них 46 пациентов составляли группу сравнения, 92 — основную группу.
В группе сравнения мужчин было 52,2%, женщин - 47,8% (табл. 20). В основной группе мужчин было 58,7%, а женщин — 41,3%.
Больные острым абсцессом печени в группе сравнения с максимально одинаковой частотой были в возрасте 40-59 лет (по 26,0%) (табл. 21). В основной группе пациентов с острым абсцессом печени больше всего было в возрасте 40-49 лет (27,2%). В возрасте 20-29 лет в группе сравнения и в возрасте 60-70 лет и старше в обеих группах было по 10,9% больных с острым абсцессом печени. В возрасте 30-39 лет в группе сравнения больных с острым абсцессом печени было 15,2%. В основной группе в возрастных группах младше 30 лет больных с острым абсцессом печени было 18,4%, а в группах 30-39 и 50-59 лет по 16,3%.
При изучении групп больных по причине развития острого абсцесса печени отмечалось, что на первом месте и в группе сравнения и в основной группе были гематогенные (43,5% и 34,8% соответственно) (табл. 22). На втором месте по причине возникновения острого абсцесса печени в группе сравнения были больные с контактными абсцессами печени (32,6%). В основной группе это были больные с холангиогенными абсцессами печени (26,1%). На третьем месте в группе сравнения располагались холангиогенные абсцессы печени - 15,2% больных, а в основной группе это место занимали пациенты с контактными абсцессами печени - 21,7%. На остальные причины возникновения острого абсцесса печени (криптогенные и посттравматические) в группе сравнения приходилось 8,7%, а в основной группе - 17,4%о.
Основной причиной развития контактного абсцесса печени был острый деструктивный холецистит: в группе сравнения - у 21,7% больных, а в основной группе - у 18,5% пациентов (табл. 23). Значительно реже контактный острый абсцесс печени был обусловлен пенетрацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в печень -у 4 (8,7% ) больных в группе сравнения и у 3 (3,3% ) лиц в основной группе. Панкреонекроз, явившийся причиной контактного острого абсцесса печени, был только у одного больного - в группе сравнения (2,2%).
В этиологии гематогенного острого абсцесса печени на первом месте были осложнения после аппендэктомии - у 16 (34,8%) больных в группе сравнения и у 25 (27,1%о) пациентов в основной группе (табл. 24).
Второе место среди причин развития гематогенного острого абсцесса печени занимали осложнения после резекции желудка - у 4 (8,7%) пациентов в группе сравнения и 3 (3,3%) больных в основной группе. Остальные причины развития гематогенного острого абсцесса наблюдались редко и только в основной группе — у 4 (4,4%) пациентов.
Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым абсцессом печени
Результаты комплексного лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом первой подгруппы основной группы, которым в послеоперационном периоде проводилась внутривенная антимикробная терапия, были сопоставлены с аналогичными данными пациентов второй подгруппы основной группы, у которых применялась локальная непрерывная внутриартериальная антимикробная терапия.
До получения результатов бактериологического исследования в лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом применяли-антибиотики широкого спектра действия: производные фторхинолонов, карбепенемов, аминогликозидов цефалоспорины, а также метронидазол. После получения бактериограммы антибиотики применяли целенаправленно, с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
Учитывая полученные данные о чувствительности микрофлоры к антибиотикам, для проведения антимикробной терапии у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом в первой и во второй подгруппах основной группы были использованы цефалоспорины III поколения (цеф- , триаксон или цефоперазон)-в суточной дозе - 2,0 и метронидазол - 1,0, которые разводили в 400 мл физиологического раствора.
В первой подгруппе основной группы введение осуществляли внутривенно через подключичный катетер, а во второй подгруппе основной группы - непрерывно внутриартериально через катетер, установленный в общую печеночную артерию по методу Сельдингера. Внутривенную антимикроб ную терапию в первой подгруппе основной группы и локальную непрерывную внутриартериальную антимикробную терапию во второй подгруппе основной группы начинали выполнять на следующие сутки после операции. Внутривенная инфузия осуществлялась со скоростью 1,7 мл в минуту на протяжении четырех часов в сутки, а локальная внутриартериальная инфузия с помощью инфузомата - со скоростью 0,27 мл в минуту и длилась она непрерывно, в течение пяти суток. Внутривенную антимикробную терапию проводили также в течение пяти дней послеоперационного периода. Катетеры промывали 0,9% изотоническим раствором - 10,0 мл с гепарином -5 миллионов единиц. После проведения локальной непрерывной внутриар-териальной антимикробной терапии выполнялась контрольная ангиография, далее катетер извлекали, место выхода фиксировали пальцем до полной остановки крови и накладывали давящую крестообразную повязку (рис. 10, 11). После проведения внутривенной антимикробной терапии подключичный катетер тоже извлекали и накладывали асептическую повязку. В течение дня осуществлялось мониторирование артериального давления, общего состояния больного, показателей красной крови.
Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с острым холангитом
В первой подгруппе основной группы мужчин было 19 (38,8%), женщин -39 (67,2%) (табл. 79). Во второй подгруппе основной группы мужчин было 10 (33,3%), а женщин - 20 (66,7%).
Больные острым холангитом в первой подгруппе основной группы наиболее часто были в возрасте 70 лет и старше — 23 (39,7%). Во второй подгруппе основной группы пациенты с острым холангитом с максимально одинаковой частотой были в возрасте 60-69 лет и 70 лет и старше (по 23,3%) (табл. 80).
В возрасте 50-59 лет в первой подгруппе больных с острым холангитом было 14 (24,1%о), а во второй подгруппе основной группы - 6 (20,0%). В возрастной группе младше 30 лет больные с острым холангитом были только во второй подгруппе основной группы - 3 (10,0%). В первой подгруппе в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет было по 6 (10,3%) пациентов, а в возрасте 60-69 лет -было 9 (15,5%) лиц с острым холангитом. Во второй подгруппе основной группы в возрасте 30-39 лет было 2 (6,7%) больных, а в возрасте 40-49 лет -5 (16,7%) пациентов.
Холедохолитиаз в первой подгруппе был отмечен у 33 (56,9%) больных, а во второй подгруппе основной группы - у 16 (53,3%) пациентов (табл. 81).
Стриктура желчных протоков и большого дуоденального сосочка была выявлена только в первой подгруппе основной группы - у 12 (20,7%) больных. Острый холангит на почве длительного пребывания дренажей в желчных протоках в первой подгруппе был у 8 (13,8%) больных, а во второй подгруппе основной группы - у 9 (30,0%) пациентов. Панкреатит, как причина развития острого холангита, был отмечен у 1 (1,7%) больного в первой подгруппе и у 3 (10,0%) пациентов во второй подгруппе основной группы. На остальные причины развития острого холангита приходилось не более 10,0%.
Наружное дренирование холедоха у больных с острым холангитом как в комбинации с холецистэктомией, так и без нее, если последняя была проведена в анамнезе, выполнялось у пациентов во второй подгруппе на 45,1% (Р 0,001) чаще, чем у лиц в первой подгруппе основной группы (табл. 82).
Дренирование холедоха по Вишневскому или по Керу у больных во второй подгруппе выполнено у 26,7%, что на 21,5% (Р 0,02) было чаще, чем в первой подгруппе основной группы. Сочетание холецистэктомии с дренированием холедоха произведено во второй подгруппе у 66,7% пациентов, что на 23,6% (Р 0,05) было чаще, чем в первой подгруппе основной группы.
Наложение билиодигестивных анастомозов (в том числе с предварительной холецистэктомией или транспеченочным дренированием) выполнялось во второй подгруппе только у 6,7% больных, что на 45,0%о (Р 0,001) было реже, чем в первой подгруппе основной группы (табл. 83).
Анализируя изменения клинической картины до операции, у больных с острым холангитом в первой и во второй подгруппах основной группы статистически значимых различий не наблюдалось (табл. 84).
На 3-4 сутки с момента операции доля больных с повышенной температурой тела во второй подгруппе составляла 56,6%, что на 36,5% (Р 0;001) было меньше, чем в первой подгруппе основной группы.
На 5-7 сутки с момента операции количество больных с повышенной температурой тела во второй подгруппе сократилось до 16,7%, что на 60,8% (Р 0,001) было меньше, чем в первой подгруппе основной группы. Пациентов с болью в правом подреберье во второй подгруппе наблюдалось 16,7%, что на 29,9% (Р 0,01) было меньше, чем в первой подгруппе основной группы. Доля лиц со слабостью и недомоганием на 5-7 сутки после операции во второй подгруппе составляла всего 3,3%, что на 15,7% (Р 0,02) было меньше, чем в первой подгруппе основной группы.
Больных с температурой тела от 37,0 до 38,0 С до операции во второй подгруппе было 13,3%, что на 31,5% (Р 0,001) было больше, чем в первой подгруппе основной группы (табл. 85). Во второй подгруппе больных с температурой тела от 38,0 до 39,0 С наблюдалось на 38,8% (Р 0,001) меньше, чем в первой подгруппе основной группы.
