Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли глиального ряда составляют 45,6% - 58% всех первичных новообразований головного мозга у взрослых, являясь наиболее распространенными (Лукас В.Э., 1979; Улитин АЮ, 1997; Олюшин BE с соавт., 1998; Barker J.P., 1976; Annegeres J.F. et al., 1981; Landis S.H. et al., 1999). Проблема терапии данной категории больных, и особенно с низкодифференцированными новообразованиями, остается в значительной степени нерешенной. На современном этапе только комплексное лечение, ведущее место в котором отводится хирургическому удалению опухоли, позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных глиомами головного мозга (Ромоданов А.П с соавт., 1985; Олюшин В.Е. с соавт., 1998; Острейко О.В., 2001; Вису P.S., 1982; Bernstein М. et al, 2000). Задачей оперативного вмешательства, прежде всего, является установление гистологического диагноза, который во многом определяет выбор рациональной тактики лечения и прогноз заболевания. Вместе с тем, удаление опухоли с масс-эффектом позволяет продлить жизнь больным со зрелыми формами глиом, отличающимися большой резистентностью к лучевому воздействию, а так же предоставить возможность для применения других методов терапии при злокачественных новообразованиях (Жагрин А.Г с соавт, 1973; Ciric I. et al, 1987; Devaux B.C. et al, 1993; Post K.D., 1993; Sawaya R, et al., 1998; I>acroix M. et al, 2001).
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение в практику новых методов диагностики, число ошибок и возникающих в процессе лечения осложнений остается довольно большим (Смояльников А.В. с соавт., 1988; Нуржиков СР. с соавт., 1998; Захматова Т.В., 2000; Fadu С. et al., 1988; Zuckerman G.R. et al, 1988; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). По данным литературы, после удаления глиом головного мозга осложнения развиваются у 25 - 35% больных. Они увеличивают период реабилитации, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и нередко (14,3 - 15,4%) приводят к летальному исходу (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А Г. с соавт., 2002; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein M. et al., 2000). Однако работы, посвященные осложнениям после интракраниальных вмешательств и их систематизации, единичны и представлены в основном зарубежными авторами (Horwitz N.M. et al., 1967; Post K.D., 1993; Bernstein M. et al., 2000). В исследованиях большинства отечественных авторов проблеме возникновения послеоперационных осложнений уделяется мало внимания, либо рассматриваются только лишь отдельные их виды
В связи с тем, что основным методом лечения наиболее распространенного типа опухоли головного мозга является хирургический, а частота осложнений и летальность после удаления глиом остаются высокими, проблема изучения причин, факторов риска, особенностей клинических проявлений и результатов лечения послеоперационных осложнений у данной категории больных, является актуальной. Анализ посмертных данных в этой связи позволит уточнить причину летального исхода, выявить диагностические ошибки и дефекты лечения (Медведев Ю.А. с
соавт., 1996). i~~ —'' —..
j РОС НАЦИОНАЛЫ**»
І БИ6ЛН0ТЕКЛ
| Cnmftf/fry
Цель исследования.
Изучить осложнения хирургического лечения больных глиомами головного мозга разной локализации для совершенствования методов их профилактики, диагностики и лечения.
Задачи исследования.
Определить частоту и систематизировать осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации
Уточнить причины и выявить зависимость развития послеоперационных осложнений от пола и возраста больных, клинической стадии течения заболевания, наличия сопутствующей патологии, локализации и микроскопической структуры глиомы, радикальности ее резекции и длительности оперативного вмешательства.
Выявить особенности клинического течения и результатов лечения отдельных видов осложнений раннего послеоперационного периода у больных глиомами головного мозга.
Сравнить структуру, особенности клинического течения и результаты лечения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом.
Проанализировать причины послеоперационной летальности у больных глиомами головного мозга.
Проследить динамику частоты осложнений раннею послеоперационного периода и летальности при глиомах головного мозга за период проведенного исследования на фоне усовершенствования методов диагностики, хирургической техники, анестезиологического пособия и послеоперационного мониторинга.
Научная новизна
На основании комплексного анализа большого клинического материала систематизированы осложнения, возникающие после удаления глиом головного мозга разной локализации, определена их частота и основные виды. Уточнены факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений в целом, а так же, причины и факторы риска возникновения и тяжести течения отдельных их видов. Показано, что клинические проявления регионарньж осложнений во многом схожи, в виду чего основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализа-ции. В результате анализа факторов риска, сроков развития и особенностей клинического течения отдельных видов регионарных осложнений созданы диагностические алгоритмы, помогающие определить вероятную причину ухудшения состояния больного при отсутствии возможности применить объективные методы исследования. Установлено, что послеоперационные осложнения, и в первую очередь регионарные, нередко определяют исход заболевания. Определены наиболее неблагоприятные для хирургического лечения локализации глиом, характеризующиеся высокой частотой послеоперационньж осложнений и летальных исходов. Показано, что усовершенствование методов диагностики и хирургической техники, улучшение анестезиологического пособия, послеоперационного мониторинга и ухода помогли существенно снизить количество осложнений и уменьшить летальность после удаления глиом головного мозга разной локализации.
Практическое значение
Знание частоты, факторов риска и структуры возникающих после удаления глиом головного мозга разной локализации осложнений позволяет прогнозировать их развитие и путем создания комплекса профилактических мер улучшить ближайшие результаты хирургического лечения наиболее распространенной категории ней-роонкологических больных. Особенности частоты и тяжести течения послеоперационных осложнений при разной локализации глиом определяют дифференцированный подход к лечению больных, показывая необходимость госпитализации пациентов с глиомами, прежде всего, подкорковых узлов, ствола мозга и IV желудочка в высокоспециализированные нейрохирургические клиники. Разработанные диагностические алгоритмы позволяют уже на начальном этапе развития регионарных осложнений определить возможную причину ухудшения состояния больного и начать своевременную рациональную терапию, что особенно важно для нейрохирургических отделений многопрофильных больниц, где зачастую нет возможности применения современных методов нейровизуализации.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота, структура, тяжесть течения и результаты лечения осложнений после удаления глиом головного мозга определяются локализацией опухоли, от которой в свою очередь зависят клиническая стадия течения основного заболевания, радикальность резекции новообразования и продолжительность оперативного вмешательства, с большой достоверностью влияющие на развитие осложнений.
Осложнения раннего послеоперационного периода при глиомах головного мозга разной локализации нередко предопределяют исход заболевания; основным их видом являются регионарные осложнения, и в первую очередь послеоперационный отек, геморрагические осложнения и травма функционально значимых зон мозга, на фоне которых возникают системные осложнения, еще более усугубляющие течение послеоперационного периода.
Четкие клинические дифференциально-диагностические критерии регионарных осложнений отсутствуют, в связи с чем основным способом их диагностики остаются современные методы нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Внедрения в практику
Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике в отделении «Хирургии опухолей головного и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова и в нейрохирургическом отделении городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга, а так же внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образовании.
Апробация работы
Результаты работы доложены на «Поленовских чтениях» (Санкт-Петербург, 2003), на заседании проблемной комиссии отделения «Хирургии опухолей головного
и спинного мозга» ГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (2004) и на 561 заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 63 рисунка. Список литературы включает 209 источников: 104 работы отечественных и 105 зарубежных авторов.
