Введение к работе
Актуальность проблемы. Конец второго тысячелетия во всём мире характеризуется ростом травматизма вследствие интенсивной урбанизации, увеличения числа автотранспортных средств, высотного градостроительства, глобального изменения темпа и ритма жизни современного человека. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Гуманенко Е.К., 1992; Вагнер Е.А. и соавт.,1994).
Характерной особенностью современного травматизма является значительный удельный вес множественных и сочетанных травм, а следовательно, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. Оказание помощи и лечение таких пострадавших требует привлечения больцнгх материальных ресурсов, в связи с его трудоёмкостью и длительностью (Соколов В.А. и соавт., 1990; Bone L.B. et al., 1994; Gabram S.G. et al., 1995).
В общей структуре травматизма населения удельный вес повреждений груди составляет 8-10%, причём закрытая сочетанная травма груди стоит на первом месте (Вагнер Е.А. и соавт., 1990). Сочетанная травма груди относится к категории тяжёлых повреждений и нередко является одной из основных причин летальных исходов. В хирургических стационарах 56% пациентов с сочетаннои травмой груди умирают в первые 3 часа. Это свидетельствует о стремительном развитии тяжёлых, порой необратимых процессов, происходящих у пострадавших с сочетаннои травмой груди. Поэтому изучение различных аспектов сочетаннои травмы груди в настоящее время является актуальным и привлекает внимание исследователей самых различных специальностей во всех странах( Вагнер Е.А. и соавт., 1994; Hum P.D., HartsockR.L.,1993).
Отличительной особенностью травм груди является не только внезапное начало, многообразие и тяжесть патологических нарушений, но и стремитель-
ное развитие терминального состояния при повреждении сердца и крупных сосудов. Глубокие и быстропрогрессирующие патофизиологические нарушения, обусловливающие развитие терминальных состояний при травме іруди, требуют принятия экстренных мер, поскольку ни в одной из областей неотложной хирургии фактор времени не имеет такого значения, как при тяжёлых торакальных повреждениях (Брунс В.А., 1993; Бисенков Л.Н., 1995).
Тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой груди зависит не только от сопутствующих повреждений, но и от развития травматического шока, кровопотери , нарушения лёгочной вентиляции вследствие повреждений внутренних органов, рёберного каркаса. Жизнеугрожающие последствия травмы составляют основу патогенеза, а своевременное устранение лежит в принципе их рационального патогенетического лечения (Шапот Ю.Б. и со-авт., 1990; Абакумов М.М., 1994; 1990; Devitt J.H., 1993).
Несмотря на успехи в диагностике и лечении сочетанньгх травм, остается много спорных и нерешённых вопросов тактического и методического характера. В большей мере они относятся к сочетанной травме груди, которая составляет около 20% всех сочетанньгх повреждений. Травма груди является фактором, способствующим летальному исходу почти у 40% погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий (Брунс В.А. и соавт., 1994).
Актуальность изучения сочетанных травм груди определяется также наличием ряда практически важных и недостаточно решённых вопросов. Так до сих пор нет общепризнанной классификации сочетанных травм груди; не отражены возможности современных методов диагностики повреждений груди и травм внеторакальной локализации; не сформулированы объективные диагностические критерии ушиба сердца и повреждений лёгких, не разработана классификация повреждений лёгких при сочетанной травме груди; не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий; во многих случаях не уточнены характер, объём и последовательность выполнения хирургических вмешательств, а также не определены принципы интенсивной
терапии ушиба сердца и повреждений лёгких. Большие споры вызывает выбор метода лечения такого жизнеугрожающего осложнения тяжёлой травмы груди как флотация грудной стенки, выбор сроков и методов консервативного и оперативного лечения сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата и др. (Денисов A.C.,1993;GaIanG.Etal. 1992; Vanos J.P. et al.1994).
Цель исследования. Улучшение исходов лечения пострадавших с со-четанными травмами груди на основе совершенствования системы диагностики, оказания хирургической помощи и лечения в динамике травматической болезни.
Основные задачи исследования:
-
Определить роль и место спиральной компьютерной томографии в диагностике сочетанных травм груди. По результатам исследования сформулировать показания к применению СКТ.
-
Установить объективные критерии диагностики ушиба сердца и повреждения лёгких на основе комплексного применения современных методов исследования.
-
Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при со-четагагой травме груди с позиции концепции травматической болезни.
4.Уточнить хирургическую тактику и сформулировать показания к хирургическому лечению повреждений груди и повреждений внеторакальнои локализации.
5. Разработать классификацию сочетанной травмы груди, основанную на локализации повреждений, объективной оценке тяжести травмы и лечебной тактике.
Цель и задачи исследования соответствуют проблемному плану научно-исследовательских работ, утверждённому начальником ГВМУ МО РФ в 1996 г., по проблеме №5 (государственный регистрационный номер 1600950; 1600952).
{*
Научная новизна. На большом клиническом материале обобщены результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой груди.
Впервые изучен опыт применения спиральной компьютерной томографии при закрытых сочетанных травмах груди. Сформулированы показания к её применению.
На основе использования современных методов исследования разработаны объективные критерии диагностики ушиба сердца и повреждений лёгких. Предложена классификация повреждений лёгких при сочетанных травмах груди. Определены возможности ультразвукового метода в диагностике повреждений груди. Разработана и внедрена патогенетически направленная интенсивная терапия ушибов сердца и лёгких. Сформулированы показания, оперативные доступы и методика фиксации рёберного клапана. Предложена модификация способа трахеостомии у пострадавших с сочетанной травмой груди. Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах груди.
Разработана классификация сочетанной травмы груди. Новым в предложенной классификации является введение разделов, построенных на основе объективной тяжести повреждений и лечебной тактике.
Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, а также специализированных хирургических отделений, занимающихся лечением закрытой сочетанной травмы груди.
Использование спиральной компьютерной томографии позволило значительно повысить эффективность диагностики повреждений груди и других областей тела. Исследование занимает 8-10 мин, но значение полученной информации очень велико. Возможность одномоментного исследования нескольких областей тела существенно повышает роль СКТ в диагностике сочетанных повреждений.
Предложенные объективные критерии ушиба сердца и повреждений лёгких позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений. Комплексное использование сопременных методов максимально объективизирует процесс диагностики.
Разработанная схема патогенетической интенсивной терапии и хирургического лечения позволяет с первых минут поступления пострадавшего в стационар проводить рациональное лечение. Наибольшее значение имеет патогенетически направленная интенсивная терапия при ушибе сердца и повреждениях лёгких.
Предложенные методы фиксации костных фрагментов рёбер, при их множественных переломах являются простым и надёжным способом фиксации повреждённого каркаса грудной клетки. Использование этих методов для лечения пострадавших с флотацией грудной клетки позволяет сократить сроки искусственной вентиляции лёгких и, тем самым, избежать развития многих осложнений и снизить число летальных исходов.
Предложенная модификация способа трахеостомни делает её простой в выполнении и способствует уменьшенто числа осложнений в послеоперационном периоде.
Разработанная хирургическая тактика лечения торакального компонента травмы, с одной стороны, повреждений головы, живота и опорно-двигательного аппарата, с другой - у пострадавших с сочетанной травмой груди способствует выведению пациента из травматического шока в максимально ранние сроки, предупреждает развитие осложнений со стороны лёгких, снижает сроки временной нетрудоспособности, уменьшает летальность.
Разработанная классификация сочетанной травмы груди позволяет систематизировать все повреждения по локализации, объективно оценить тяжесть травмы, в том числе торакального компонента и определить лечебную тактику.
Реализации результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты непосредственно внедрялись в работу больниц скорой помощи им. Н.А. Семашко и Н.И. Пирогова г. Самары, дорожной больницы Куйбышевской железной дороги, 358 окружного военного госпиталя ПриВО, клиник военно-полевой хирургии и торакальной хирургии Военно-медицинской академии, а также использовались в учебном процессе (лекционном курсе и практических занятиях) со слушателями и клиническими ординаторами кафедр военно-полевой хирургии, торакальной хирургии Военно-медицинской академии, кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского областного общества хирургов имени В.И. Разумовского N 682 в 1991 г., N 691 в 1992 г., N 700 в 1994 г. Основные положения диссертации нашли свое отражение в докладах на 24, 25, 26, 27, 28, 29 итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996), на 28 научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа "Актуальные проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих" (1991), на Всероссийской научной конференции "Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии"(Саратов,1995), на Всероссийской научной конференции "Сочетан-ные ранения и травмы"(Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии"(Санкт-Петербург, 1997), на Всероссийской Юбилейной Конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы. Получена приоритетная справка на изобретение (N 98111181 от 22.06.98г.) и внедрены 5 рационализаторских предложений (N 564 от 15.10.93 г., N 565 от 15.10.93 г., N 566 от 15.10.93 г., N 5760 от 16.06.97 г., N 5761 от 16.06.1997 г.).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 347 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 42 таблицы, 34 рисунка и указатель литературы, в котором представлены 338 отечественных и иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Спиральная компьютерная томография является эффективным методом диагностики повреждений груди. Использование методики построения объёмной поверхностной реконструкции (SSD) позволяет существенно дополнить сведения об объёме и детализировать характер повреждений рёберного каркаса груди. СКТ обладает высокоразрешаюшими возможностями в диагностике повреждений паренхимы лёгкого, скопления жидкости и газа в плевральной полости.
-
В диагностике повреждений внутренних органов груди наиболее рационален комплексный подход. При этом, основными методами диагностики ушиба сердца являются: гемодинамический мониторинг, серийная запись ЭКГ, измерение ударного и сердечного индексов, определение уровня мв-кфк/кфк в динамике. Наиболее информативными признаками ушиба лёгких являются: показатели атмосферно-лёгочного газообмена, рентгенологические признаки, данные СКТ и УЗИ.
-
Лечебная тактика у пострадавших с сочетанными травмами груди должна строиться на трёх основных принципах. Первый принцип - инструментальная диагностика повреждений и объективная оценка тяжести состояния пострадавшего в динамике. Второй принцип - рациональная интенсивная терапия, направленная на коррекцию ведущих патогенетических факторов травмы.
г*
Третий принцип - оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на груди и других областях.
4. Методологической основой новой классификации сочетанной травмы груди является объективная оценка тяжести травм. Она позволяет объективно оценивать тяжесть торакальных и внеторакальных повреждений, тяжесть состояния пострадавших, что позволяет выделить доминирующее повреждение, определить ведущее звено патогенеза іравмьі и в результате - определить рациональную лечебную тактику.
