Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История и современное состояние проблемы диагностики, лечения ушиба сердца при тяжелой сочетанной травме груди (обзор литературы) 13
1.1 Исторический очерк 13
1.2. Классификация ушибов сердца 15
1.3. Статистика закрытого повреждения сердца 19
1.3.1. Механизм, патоморфология закрытого повреждения сердца 20
1.4. Современное состояние проблемы диагностики, комплексного лечения пострадавших с ушибом сердца 23
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.1. Характеристика клинических наблюдений. Статистика закрытых повреждений сердца по опыту клиники военно-полевой хирургии 46
2.2. Методы исследования 62
2.3. Методы статистической обработки материала 65
ГЛАВА 3. Особенности состояния системы гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца и принципы диагностики ушиба сердца 69
3.1. Представление об ушибе сердца как клинико-морфологическом понятии 69
3.2. Особенности электрокардиографических, биохимических изменений, центральной гемодинамики у пострадавших с ушибом сердца 70
3.2.1. Электрокардиографические изменения у пострадавших с ушибом сердца 70
3.2.2. Изменения активности ферментов сыворотки крови у пострадавших с ушибом сердца
3.2.3. Изменения центральной гемодинамики у пострадавших с ушибом сердца 85
3.3. Создание балльного способа диагностики ушиба сердца 90
3.3.1. Отбор наиболее информативных функциональных признаков ушиба сердца 90
3.3.2. Создание диагностической шкалы 91
ГЛАВА 4. Разработка и обоснование стандартизованной программы интенсивной терапии ушиба сердца 94
4.1. Специфика инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме с ушибом сердца 94
4.1.1. Показания к катетеризации аорты у пострадавших с ушибом сердца 96
4.2. Поддержание нормального газового состава крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ушибом сердца. Особенности проведения ИВЛ 105
4.3. Воздействие на сократительную способность миокарда при ушибе сердца 114
4.4. Оценка эффективности предложенной схемы интенсивной терапии 118
ГЛАВА 5. Определение рациональной хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца 127
5.1. Особенности хирургической тактики при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств у пострадавших с ушибом сердца 127
5.2. Результаты внедрения оптимизированной хирургической тактики на течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца 137
Заключение 144
Выводы н6
Практические рекомендации 147
- Исторический очерк
- Характеристика клинических наблюдений. Статистика закрытых повреждений сердца по опыту клиники военно-полевой хирургии
- Представление об ушибе сердца как клинико-морфологическом понятии
- Специфика инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме с ушибом сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы. Со второй половины XX века отмечается бурный прогресс во всех отраслях человеческой деятельности, в том числе интенсивное развитие строительства, технических средств, транспорта с увеличением скорости его движения, а также неослабевающая социальная напряженность, сказывающиеся на увеличении количества и тяжести механических травм. Главенствующее положение в структуре травматизма мирного времени занимают множественные и сочетанные травмы. Возросший за последние годы удельный вес в структуре данного вида повреждений имеет сочетанная, а именно закрытая травма груди, доминирующая по частоте в сравнении с открытыми повреждениями в 5-6 раз [33] и определяющая летальность в 10-55% случаев [30, 125]. Наиболее часто жертвами данного вида повреждений становятся люди трудоспособного, молодого возраста [25, 149, 157, 158], а также дети [145, 155, 205], что, наряду с высоким уровнем трудопотерь, затратами на лечение таких пострадавших, длительной реабилитацией делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономически значимой [80, 136, 193, 196]. На один случай смертельного исхода от травм груди приходится два с утратой трудоспособности - стойкой инвалидизацией [43].
Очевиден, таким образом, и высокий риск возникновения ушиба сердца, существенно отягощающего течение травматической болезни. По данным разных авторов частота ушиба сердца, выявляемого клинически, варьирует от долей процента до 76,2 % случаев [138, 186, 206, 221]. Symbas P.N. (1989) указывает, что закрытая травма груди в 90% случаев сопровождается ушибом
сердца [211].
Явствующая противоречивость представленных данных обусловлена как несовершенством ранней объективной диагностики столь грозной патологии,
так и неоднородностью обследуемых групп пострадавших [41] и, следовательно, несвоевременностью и неадекватностью последующих лечебных мероприятий. В клинической практике настороженность врачей в отношении возможности повреждения сердца при сочетаннои травме до сих пор далека от желаемого. Соответственно, сам диагноз ушиба сердца ставится в первые сутки также не часто - от 7,8%) [73] - до 31,3% [92], а, ведь, именно в этот период погибает, в среднем, до 47,7 % - 57,2% [73, 83] пострадавших.
Таким образом, важнейшим моментом при оказании медицинской помощи этому контингенту пострадавших является своевременное распознавание контузионного повреждения сердца, что особенно затруднительно при тяжелой сочетаннои травме. В этом случае признаки ушиба сердца завуалированы преобладающей клинической картиной нередкой черепно-мозговой травмы, повреждениями других областей тела, сопровождающимися шоком.
Кроме этого, ошибки в диагностике закрытых травм груди, встречающиеся от 35,2-40,0% [33] до 71,0-80,2% [79, 82] случаев, обусловлены как сложностью механизма и сочетанным характером травмы, так и, зачастую, несоответствием внешне незначительных изменений тяжелым внутригрудным повреждениям. Своеобразие вариантов клинического течения, разногласия в вопросах трактовки и, вообще, существования понятия ушиба сердца, отсутствие единства, целостности в представлении о данной патологии, ее месте и огромной значимости при определении исхода травматической болезни [148, 149, 162, 190, 198, 199] диктуют необходимость тщательного изучения данной проблемы.
В большом количестве исследований, посвященных проблеме закрытой травмы груди, этот вид повреждений рассматривается изолированно или в сочетании с повреждением одной из анатомических областей, в то время как при сочетаннои травме наиболее часто имеется одновременное вовлечение в
патологический процесс трех и более областей. При этом сложение компонентов травмы оказывается не арифметической суммой тяжести отдельных ее составляющих, а причиной развития взаимного отягощения накладывающихся, благодаря общности отдельных механизмов, друг на друга патогенетических факторов, способствующего усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска осложнений [48].
Современное состояние проблемы характеризуется нерешенностью вопросов и недостаточным отражением в литературе данных о специфике ранней диагностики ушиба сердца, недостатком и несовершенством схем рациональной, патогенетически обоснованной интенсивной терапии, крайней ограниченностью сведений об объективизации оценки возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при тяжелых механических повреждениях с ушибом сердца. В частности, при использовании многоэтапной хирургической тактики («Damage control»), направленной на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только* неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Особое значение использование этой хирургической тактики приобретает на этапах медицинской эвакуации в вооруженных конфликтах, для которых, в отличие от мирных условий, характерен большой входящий поток раненых, ограниченные временные ресурсы, а также меньшие диагностические возможности и ограниченный объем медикаментозной поддержки [102].
Кроме того, в литературе отсутствуют сведения, касающиеся формулировки показаний и, вообще, целесообразности выполнения неотложной компьютерной томографии .у пострадавших с сочетанной травмой груди с целью исключения ушиба сердца.
Цель исследования. Разработать и обосновать методику ранней диагностики ушиба сердца, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца.
Задачи исследования:
На основании сопоставления клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных выявить наиболее информативные функциональные признаки ушиба сердца.
Разработать шкалу объективной диагностики ушиба сердца при закрытой травме груди.
3. Разработать и обосновать стандартизированную схему рациональной
интенсивной терапии ушиба сердца.
4. Определить оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца.
Научная новизна. В результате исследования разработана шкала, позволяющая объективизировать диагностику ушиба сердца и прогнозировать его исход с помощью балльной оценки ранних признаков. Разработана рациональная схема патогенетической интенсивной терапии ушиба сердца с учетом общих закономерностей течения травматической болезни. Определены объективные балльные критерии возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся ушибом сердца.
Практическая значимость исследования. Реализация представляемой программы интенсивного лечения пострадавших с первичным травматическим повреждением сердца способствовала снижению летальности, связанной с прогрессированием острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за ушиба сердца на 11,2%.
Кроме того, ранняя диагностика, рациональная интенсивная терапия и хирургическая тактика могут способствовать увеличению пропускной способности отделений реанимации и интенсивной терапии.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии, используются в процессе преподавания на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВМА им. С. М. Кирова
Апробация. Результаты исследования доложены на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии, научно-практических конференциях в 1997-2008 годах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков, 32 таблицы, 1 приложение. Список литературы включает 222 источника, из них 137 отечественных и 85 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Наиболее достоверными ранними критериями диагностики ушиба сердца являются множественные переломы ребер или грудины, аритмия и электрокардиографические признаки (подъем или снижение сегмента ST, исчезновение зубца R в грудных отведениях).
Балльная оценка ранних признаков ушиба сердца по шкале «ВПХ-СУ» позволяет объективизировать его диагностику.
Предлагаемая схема интенсивной медикаментозной терапии ушиба сердца (базисные препараты - нитроглицерин, дофамин, актовегин, неотон) обеспечивает улучшение сократительной способности миокарда при тяжелых сочетанных травмах.
4. Объективными критериями возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при ушибе сердца являются балльные критерии состояния субкомпенсации и компенсации организма в целом, устойчивой компенсации гемодинамики в частности.
Исторический очерк
Проблема закрытого повреждения сердца берет отсчет с рубежа четырехсотлетней давности. Еще великий врач средневековья Абу Али Ибн Сина в работе „Канон врачебной науки" предупреждал об опасности, которую таит в себе повреждение сердца и легких. Одним из первых врачей, описавших картину изолированной закрытой травмы груди с ушибом сердца, был в 1676 году O.Borch [143]. М. Akenside в 1764 году описал случай с 14-летним мальчиком, умершим через 6 месяцев после получения удара кулаком в левую половину груди и имевшем на вскрытии крупноочаговый некроз стенки левого желудочка [139]. Н.И.Пирогов в 1842 году проницательно заметил: „...ушиб грудной клетки столь же опасен, как и пенетрирующая рана...". И тут же, словно дифференцируя варианты травмы, отмечает: „...Что касается до сотрясения...(легких, сердца, печени и др.), то в чистом виде оно вовсе не встречается..." [88]. Таким образом, с конца 18 века многими учеными (Lientand, 1767, Portal, 1803, И.Ф.Буш, 1807-1833, Jobert de Lamballe, 1833, Olliver, 1837, Posselin, 1847, Nelaton 1854, Bardeleben, 1865-1871, Courtois, 1873, Litten, 1882) придавалось большое значение изучению закрытой травмы груди, в частности, вопросам контузии легких, механизму их повреждения, легочных и плевральных осложнений [97]. Закрытые же повреждения сердца на протяжении трех веков по-прежнему являлись казуистическими находками почти исключительно при секционном исследовании и, тем самым, не достаточно привлекали внимание клиницистов.
Только в начале XX века с развитием техники и транспорта, ростом числа тяжелых механических травм, в том числе закрытых травм груди, появилась необходимость и наметилась тенденция к углубленному изучению закрытой травмы сердца. Kahn М. N. и Kahn S. в 1929 г. определили, что клинические проявления ушибов грудной клетки были сравнимы с таковыми при шоке, даже если внешние признаки травмы груди были незначительными [166]. В 1932 году Schlomka G. впервые в эксперименте проследил влияние закрытой травмы груди на сердце [204]. Bright E.F. and Bech C.S. (1935) представили исчерпывающий обзор закрытой травмы груди и некоторые механизмы повреждения сердца. В связи с появлением ЭКГ стала возможной прижизненная диагностика данного вида повреждений [144].
Выраженность травматических изменений со стороны перикарда и миокарда варьировала в зависимости от тяжести травмы. В ранних экспериментальных исследованиях Moritz A.R. и Atkins J.P. (1938) отметили ряд патологических изменений после ударов в грудь вплоть до разрыва миокарда и некроза его стенки с последующим рубцеванием [183].
Наряду с ушибом сердца, разрывом и повреждением его оболочек отломками грудины или ребер, авторы представили понятие (концепцию) сотрясения сердца, характеризуемого расстройствами функций сердца без значимых клинически патологических изменений. Arenberg Н. (1943) предположительно оценивал 250 пострадавших с закрытой травмой груди и 29 из них с доказанным с помощью физикальных методов и ЭКГ-исследования ушибом сердца, не учитывая при этом возрастных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Sigler L. Н. (1945) публиковал отчет по исследованиям, указывая на 31 из 42 пострадавших с травмой сердца, включая десять - без очевидного повреждения грудной стенки [206].
Одним из первых советских хирургов, обобщивших ряд клинических наблюдений, касающихся закрытых повреждений сердца, в том числе по опыту Великой Отечественной войны, был Берзин А.О. (1949), высказавший мнение о важности своевременной диагностики данного вида повреждений. В годы войны 58,5% наблюдений составили дистантные повреждения сердца от взрывной волны, что явилось ведущим причинным фактором [16]. Кроме этого, была представлена подробная характеристика ушибов сердца огнестрельного происхождения [15].
Ряд клиницистов, учитывая отсутствие патогномоничных признаков, а также несовершенство ранней объективной диагностики столь грозной патологии, прижизненно, как правило, исключали возможность постановки диагноза ушиба сердца [174, 219]. Многочисленные ошибки в диагностике были обусловлены, в первую очередь, ограниченностью инструментальных методов исследования, а также недостаточностью накопленного опыта подобных наблюдений. Немаловажным, зачастую, являлись несоответствие внешне незначительных повреждений груди тяжелым внутригрудным повреждениям и своеобразие вариантов клинического течения. Burchell Н.В. в 1935 году [148] писал: „And always with a heart contusion Arise both doubt and much confusion" (И всегда с ушибом сердца
Появляется как сомнение, так и много путаницы). Такая постановка вопроса не могла устраивать. Постепенное понимание патофизиологии процесса, сопоставление с механизмом травмы, результатами осмотра, а также электрокардиографического исследования позволили клиницистам расширить диапазон своих знаний о данной проблеме.
Характеристика клинических наблюдений. Статистика закрытых повреждений сердца по опыту клиники военно-полевой хирургии
Настоящее исследование основано на результатах анализа материалов историй болезни и клинических наблюдений 284 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, доставленных в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 1997 по 2008 годы.
В целях максимальной объективности, а также, учитывая желание рассматривать получаемые данные применительно к воинскому составу, из анализируемого массива были исключены материалы историй болезней 78 пострадавших, имевших в анамнезе хронические заболевания сердечнососудистой, дыхательной систем, а также, возраст которых превышал 45 лет. Кроме того, не анализировались данные о пациентах с ушибом сердца огнестрельного происхождения ввиду немногочисленности представленной группы (всего 15 случаев).
Таким образом, углубленной статистической обработке подверглись сведения об оказании помощи 191 пострадавшему с ушибом сердца, что составило массив диссертационного исследования.
Информация о пострадавших заносилась в формализованном виде в карты кодирования историй v болезней (приложение), включающие 396 признаков и состоящее из следующих разделов: 1. Раздел общих сведений (анкетные данные, обстоятельства травмы, степень алкоголизации пострадавшего); 2. Раздел, характеризующий общее состояние пострадавшего на месте травмы и объем оказанной ему медицинской помощи на догоспитальном этапе, срок доставки в клинику; 3. Раздел, описывающий общее состояние при поступлении в клинику, результаты осмотра пострадавшего; 4. Раздел, содержащий данные о локализации, характере и тяжести повреждений; 5. Раздел, отражающий результаты предварительной диагностики ушиба сердца; 6. Раздел, посвященный хирургическому лечению в клинике; 7. Раздел, освещающий особенности интенсивной терапии в ОРИТ; 8. Раздел, характеризующий осложнения, исходы лечения в клинике; 9. Раздел, представляющий результаты судебно-медицинской экспертизы. Из представленных данных следует, что среди обследованных пострадавших преобладали мужчины - 146 (76,6%). Средний возраст пострадавших составил 33,8 ± 1,4 года.
При распределении пострадавших по основным причинам травм превалируют дорожно-транспортные происшествия - 96 (50,3%) пострадавших, причем в случае автоаварий чаще пассажиров страдали водители транспортного средства - 27 (74%), а при наезде на пешехода в 33 (68%) случаях преобладал грузовой автотранспорт. Значительный удельный вес в структуре механогенеза занимают падения с высоты - 73 (38,2%).
В состоянии алкогольного опьянения находились 103 (53,9%) пострадавших, причем подавляющее большинство (46,1%) - легкой и средней степени.
В 90,5% случаев пострадавшие доставлялись в клинику машиной скорой помощи в течение первых 1,5 часов после получения травмы, при этом среднее время транспортировки составило 1,1 ± 0,1 часа.
В исследуемую группу вошли пострадавшие с сочетанной закрытой травмой груди и клинически диагностированным при поступлении в клинику ушибом сердца, вышеуказанным возрастным ограничением, общая тяжесть повреждений у которых, оцениваясь по разработанной и принятой в клинике военно-полевой хирургии шкале объективной оценки тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)» [39], определялась, в первую очередь, характером повреждений груди.
Тяжесть травмы сердца условно оценивалась по степеням: легкой (без выраженных расстройств гемодинамики, быстро проходящие нарушения ритма и проводимости, выраженные изменения электрической активности сердца), средней тяжести (стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости с преходящими нарушениями гемодинамики) и тяжелой (стойкие и прогрессирующие расстройства гемодинамики [45, 73, 92, 95, 126]. Кроме этого, ушиб сердца был представлен несколькими формами: стенокардическая, аритмическая, инфарктоподобная, смешанная.
Из литературных данных [92] известно, что предположительными критериями ушиба сердца являются: механизм травмы, одышка, тахипноэ, вздутие шейных вен, тахикардия, аритмия пульса, нарушения центральной гемодинамики (снижение УИ, СИ). Вероятными критериями служат появившиеся (прогрессирующие) в первые двое суток на регистрируемых серийных ЭКГ синусовая тахикардия, ишемические изменения миокарда, нарушение проводимости, расстройства ритма, повышение уровня кардиоспецифических ферментов в крови, повышение ЦВД, глухость сердечных тонов, патологические шумы, расширение границ сердца влево, остановка сердечной деятельности или снижение АД при перекладывании, рентгенографические и эндоскопические признаки ушиба легких, множественные (двойные) переломы ребер, грудины, наличие гемо- (пневмо -) торакса при отсутствии переломов ребер. К достоверным критериям отнесены стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости, наблюдаемые сразу после травмы; стойкие и прогрессирующие расстройства гемодинамики; рефрактерная к проводимой ИТТ гипотония (при условии восполненной кровопотери); гемоперикард, выявленные в ходе торакотомии кровоизлияния (разрывы) оболочек сердца.
Для разработки критериев ранней диагностики ушиба сердца, создания диагностической шкалы на основе отбора наиболее значимых его признаков, выявления особенностей функциональных, клинико-лабораторных, морфологических изменений у пострадавших с ушибом сердца проводился сравнительный анализ с пострадавшими контрольных групп. В 1-ю группу включены 44 пострадавших с экстраторакальными (включая легкую ЧМТ) повреждениями, во вторую - 25 пострадавших с тяжелой ЧМТ без торакального компонента. Общая тяжесть повреждений у пострадавших контрольной группы 1 существенно отличается от таковой в группе 2 и исследуемой группе за счет отсутствия торакального и невыраженного черепно-мозгового компонентов травмы.
Представление об ушибе сердца как клинико-морфологическом понятии
Известно, что по сей день между патоморфологами и клиницистами существуют разногласия при постановке диагноза ушиба сердца. Первым подтверждением данной патологии считают почти исключительно наличие Ї макроскопических изменений травматического происхождения. С позиции же врачей - клиницистов основанием, достаточным для постановки диагноза ушиба сердца, служат связанные с фактом травмы клинико-функциональные проявления, наблюдаемые в остром периоде травмы.
Таким образом, идея исследования состоит в представлении об ушибе сердца, как о клинико-морфологическом понятии; тем более, что нередки случаи ушибов сердца, имеющих только изменения микроскопической структуры стромы миокарда, являющиеся результатами так называемого сотрясения сердца или нарушений метаболизма при посттравматической , миокардиодистрофии, происходящих в результате тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений. С позиции единства представления об ушибе сердца как совокупности синдромов клинико-функциональных и морфологических проявлений, последний однозначно верифицировался по результатам , секционного исследования.
Особенности нарушений функций сердца, выявлявшиеся при проведении электрокардиографии, прослежены на примере результатов исследования, выполненного в динамике у 105 пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождавшейся ушибом сердца. Подробная сравнительная характеристика с полученными в первые сутки после травмы ЭКГ - изменениями у пострадавших без травмы груди представлена в табл. 13.
При электрокардиографическом исследовании в первые сутки у всех пострадавших с ушибом сердца выявлялись разнообразные изменения функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости, а также признаки ишемического повреждения и метаболических расстройств миокарда.
Наиболее частым признаком, сопровождающим ушиб сердца, явилась синусовая тахикардия (72,6%), частота которой была выше по сравнению с таковой в контрольных группах на 5,9% и 20,2%о соответственно. Среднее значение ЧСС в первые сутки (100,1 ± 6,1 уд. в мин.) не претерпело существенных изменений и к концу 10-х суток (99,9 ± 5,9 уд. в мин.), р 0,05. Сохранение тахикардии в последующие дни было обусловлено не только ушибом сердца, но и влиянием осложнений постшокового периода травматической болезни.
У 35,3% пострадавших исследуемой группы, где ведущим компонентом сочетанной травмы были тяжелый ушиб или сдавление головного мозга, синусовая тахикардия спустя 2-е суток от момента получения травмы в 67,5% случаев сменялась синусовой брадикардией с частотой сердечных сокращений 51,0+3,1 уд. в мин.
Синусовая брадикардия, возникшая в первые сутки после травмы у 14% пострадавших с ушибом сердца и сохранявшаяся до 2-3 суток, в 35,7% случаев сменялась синусовой тахикардией. В группе пострадавших с развившейся в первые сутки синусовой брадикардией у 43,3% отмечено сочетание ушиба сердца с тяжелой ЧМТ (из них 14,3% - со сдавлением головного мозга). По данному ЭКГ - признаку видно его превалирование при сравнении с группой 2.
Лишь у 3,4% пострадавших с ушибом сердца частота пульса на протяжении всего периода лечения была в пределах нормы.
Важными симптомами являются аритмии и нарушения проводимости, возникавшие в 2-2,5 раза чаще при ушибе сердца в сравнении с контрольными группами. Одним из частых нарушений ритма являлась экстрасистолия, развивавшаяся преимущественно на 1-2 сутки и отмеченная в 12,2% наблюдений. Ее особенностью был кратковременный, преходящий характер - в 87,3% наблюдений экстрасистолия продолжалась не более суток. Приступ мерцательной аритмии отмечался у 2,4% пострадавших при поступлении, и в 2% случаев он развился к 5-м суткам после травмы. Эпизодов пароксизмальной тахикардии не зафиксировано.
Весьма характерным проявлением ушиба сердца было возникновение нарушений проводимости преимущественно (92,1%)) сразу после травмы, а именно - атриовентрикулярной блокады (10,2%), внутрижелудочковой (45,7%) с неполной (38,1%) блокадой: ПНПГ - в 64,8% и ЛНПГ - в 61% случаев. Полная блокада проводимости, причем исключительно ЛНПГ, отмечена в 7,6% наблюдений. В 4,7% случаев на 3-5 сутки после травмы отмечался переход полной блокады в неполную, и лишь в одном наблюдении - обратный процесс. В 18,2% случаев имеется картина блокады одновременно обеих ножек предсердно-желудочкового пучка. Обращало внимание сохранение замедления внутрижелудочковои проводимости на протяжении всего периода пребывания в ОРИТ.
Инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST интерпретировались как проявления коронарной патологии. Анализируя характер нарушений реполяризации, изменения зубца Т (прежде всего его инверсию), развивавшиеся преимущественно (71,4%) в первые сутки, отмечались в 60,6% случаев, что по частоте было на одном уровне при сравнении с группами 1 и 2. При этом уплощенный, а затем глубокий и уширенный зубец Т формировался преимущественно в грудных отведениях.
Депрессия сегмента ST, отмечавшаяся преимущественно (70,1%) в первые сутки, выявлялась у 34,7% обследованных пострадавших, чаще в стандартных отведениях. Смещение сегмента ST выше изолинии, также чаще всего (70%) появлявшееся в первые сутки после травмы, выявлено в 40,8%о наблюдений.
Необходимо уточнить, что в 1-е сутки после травмы лишь у 10,4% пострадавших различные изменения зубца Т сочетались со снижением сегмента ST и в 6,3% - с его подъемом относительно изолинии.
Специфика инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме с ушибом сердца
В основе интенсивной терапии пострадавших с ушибом сердца лежит необходимость строгого соблюдения всех принципов проведения инфузионно-трансфузионной терапии в динамике травматической болезни. Обязательными являются восполнение дефицита объема циркулирующей крови с поддержанием ее адекватной кислородной емкости (содержание эритроцитов -не менее 3,0 х Ю 7л, концентрация гемоглобина - не менее 100 г/л), проведение изоволемической гемодилюции для обеспечения оптимальных значений гематокрита для транспорта кислорода (гематокрит 0,32 - 0,34 л/л), энергопластическое обеспечение из расчета 40 - 45 ккал/кг массы тела в сутки, коррекция электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния - разумное ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии при тщательном учете баланса жидкости [129].
Вместе с тем, особенности состояния системы гемодинамики при ушибе сердца обуславливают специфику инфузионно-трансфузионной терапии у таких пострадавших.
С одной стороны, для ушиба сердца характерен застой в малом круге кровообращения. Вследствие компенсаторных веноконстрикции и аутогемодилюции, а также внутривенной инфузионной терапии, возрастает общий венозный возврат к правым камерам сердца. Приток крови в легкие превышает отток, растет гидростатическое давление в легочных капиллярах. Застой в малом круге кровообращения усугубляется тем, что правые отделы сердца от механических, дистрофических и ишемических повреждений страдают гораздо меньше, чем миокард левого желудочка [24]. В итоге нарастают интерстициальный отек легких, артериальная гипоксемия, ухудшается сократительная способность миокарда. Большее увеличение преднагрузки у пострадавших с ушибом сердца подтверждается более частым развитием у них отека легких в отличие от пострадавших без ушиба сердца. По нашим данным у пострадавших с ушибом сердца отек легких развился в 24,8 % случаев, а у пострадавших с аналогичной по тяжести повреждения и состояния травмой, но без ушиба сердца, - только в 10,1 % случаев.
С другой стороны, поврежденное ушибом, ишемизированное сердце вынуждено выбрасывать кровь против повышенного общего периферического сопротивления (за счет спазма артериол, метартериол и прекапиллярных сфинктеров), т.е. функционировать при патологически высокой постнагрузке [25].
По нашим данным, величина постнагрузки у пострадавших с тяжелой травмой с ушибом сердца не отличалась от таковой у пострадавших без ушиба сердца. Так, ОПС у пострадавших с ушибом сердца в первый час после травмы было 2208,3 ± 126,8 дин-с-см"5, а у пострадавших с аналогичной тяжестью травмы, но без ушиба сердца - 2264,2 ±81,9 дин-с-см"5 (р 0,05).
Таким образом, особенности состояния системы гемодинамики при ушибе сердца, обуславливающие специфику инфузионно-трансфузионной терапии, заключаются в большем, чем при отсутствии ушиба сердца, увеличении преднагрузки и в патологически высокой постнагрузке, характерной для: любой тяжелой травмы. Следовательно, спецификой проведения инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ушибом сердца является необходимость более широкого применения внутриаортального введения препаратов.
Одним из эффективных способов снижения патологически высокой преднагрузки на сердце, предупреждения интерстициального отека легких и, в итоге, улучшения оксигенации крови является проведение инфузионно-трансфузионной терапии через большой круг кровообращения. При этом наибольшее значение имеет трансфузия препаратов крови, минующая микроциркуляторное русло легких. Следует отметить, что нередкое переливание крови и ее компонентов без микрофильтров способствует нарастанию артериальной гипоксемии из-за ятрогенной эмболизации микрососудов легких. Так, по данным ряда авторов, трансфузия 1250 мл эритроцитарной взвеси в течение двух суток сопровождается увеличением альвеолярного мертвого пространства, т.е. ухудшением микроциркуляции в легких в среднем на 9,4 ±1,8% [36]
Для исключения роста постнагрузки вследствие инфузий и трансфузий через аорту необходимо разумно сочетать внутриаортальные трансфузии с внутривенными инфузиями, при отсутствии критической гиповолемии (систолическое АД более 50 мм рт. ст.) соблюдать относительно невысокий темп нагнетания препаратов в аорту (не более 2,0 - 3,0 мл/мин.).
