Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Введение 11
1.2 Этиология острого панкреатита и особенности его возникновения у пациентов старшей возрастной группы 13
1.3 Патогенез острого панкреатита, его особенности у пациентов старшей возрастной группы 16
1.4 Особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 20
1.5 Диагностика острого панкреатита и ее особенности у пациентов старшей возрастной группы 22
1.6 Лечебная тактика при остром панкреатите 26
1.6.1 Лечебная тактика в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита, ее особенности у пациентов старшей возрастной группы 26
1.6.2 Тактика лечения острого панкреатита в стадии гнойно-септических осложнений, ее особенности у пациентов старшей возрастной группы 34
1.7 Заключение 37
Глава 2 Материалы и методы исследования 38
2.1 Клинический материал 38
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Прогнозирование тяжести острого панкреатита 40
2.2.2 Оценка тяжести острого панкреатита 42
Глава 3 Особенности клинического течения и диагностики острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 48
3.1 Общая характеристика клинических групп больных 48
3.2 Особенности клинических проявлений и диагностики отечной формы острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 55
3.3 Особенности клинического течения и диагностики острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 62
3.3.1 Особенности клинической картины и диагностики ферментативной фазы острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 65
3.3.2 Особенности клинического течения и диагностики реактивной фазы острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 73
3.3.3 Особенности клинического течения и диагностики фазы гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 82
3.4 Особенности иммунного статуса при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы 86
Глава 4 Особенности лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы 90
4.1 Особенности лечебной тактики при отечной форме острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 90
4.2. Особенности лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите у пациентов старшей возрастной группы 92
4.2.1 Особенности консервативной лечебной тактики в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 97
4.2.2 Особенности лечебной тактики в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 113
4.2.3 Особенности лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 118
4.3 Иммунотропная терапия острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы 124
Заключение 126
Выводы 131
Фактические рекомендации 133
Список литературы 135
- Патогенез острого панкреатита, его особенности у пациентов старшей возрастной группы
- Общая характеристика клинических групп больных
- Особенности клинической картины и диагностики ферментативной фазы острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы
- Особенности консервативной лечебной тактики в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний живота и по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Савельев B.C. с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al., 1998). Уровень общей летальности при остром панкреатите составляет в среднем 3,1-6,2%. Столь высокие показатели обусловлены деструктивными формами этого заболевания, частота которых достигает 10-17%, а уровень летальности - 25-35% (Кубышкин В.А., Ско-ропад В.Ю., 1989; Вашетко Р.В., 1993; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Одним из основных факторов риска, влияющих на частоту летальных исходов при остром панкреатите, служит преклонный возраст больных. Вследствие общей демографической тенденции к старению населения, как в нашей стране, так и за рубежом, проблема острого панкреатита в старшей возрастной группе становится еще более актуальной (De Beaux А.С. et al, 1995; Pezzilli R. et al., 1998). У пациентов 70 лет и старше показатели летальности при остром панкреатите в 3,3 раза выше, чем у больных моложе 70 лет, а при тяжелых деструктивных формах заболевания величина летальности приближается к 100% (Paajanen Н. et al., 1996; Uomo G. etal., 1998).
Атипичное клиническое течение острого панкреатита в старшей возрастной группе затрудняет диагностику осложнений, а имеющиеся системы прогнозирования и оценки тяжести заболевания не позволяют достоверно оценить степень и объем патоморфологических изменений в поджелудочной железе (Краснорогов В.Б. с соавт., 1998; Ranson J.H., Pasternack B.S., 1977; Knaus W.A. et al., 1985; Chen D.Z. et al., 1991). Регионарная и системная хроническая ишемия, характерная для старшей возрастной группы, служит не только дополнительным неблагоприятным фактором, утяжеляющим клиническое течение острого панкреатита, но и углубляет агрессивное воздействие панкреатогенного «окислительного стресса» (Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Tsai К. et al., 1998).
До сих пор не разработан общепринятый алгоритм интенсивной терапии при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет (Somogyi-Zalud Е. et al., 2002; Во М. et al., 2003; Uomo G., 2003). He менее актуальной проблемой является профилактика гнойно-септических осложнений при этом заболевании, в том числе с использованием современных методов иммунокоррекции (Толстой А.Д. с соавт., 2002; Esposito S., 2001).
Операция-лапаротомия, выполняемая при остром панкреатите в старшей возрастной группе, сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности (до 60-70%), поэтому поиск менее травматичных, но высокоэффективных методов лечения также является актуальным, при этом перспективным направлением считается разработка малоинвазивных хирургических технологий (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Schietroma М. et al., 2001).
Таким образом, особенности клинического течения, диагностика, тактика, способы консервативного и оперативного лечения различных форм острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы являются малоизученной и актуальной проблемой.
Цель исследования: улучшение результатов лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, снижение частоты гнойно-септических осложнений и летальности.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов старше 70 лет;
Произвести коррекцию алгоритмов диагностики и прогнозирования при остром панкреатите с учетом возраста пациентов;
Определить качественный и количественный состав интенсивной терапии при остром панкреатите в старшей возрастной группе, в том числе способы коррекции иммунодепрессивного и дисметаболического синдромов;
Оценить эффективность малоинвазивных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у лиц старше 70 лет.
Научная новизна.
Получены новые данные о частоте различных этиологических модификаций острого панкреатита, величине осложнений и летальности у пациентов старше 70 лет. Оценено отрицательное влияние сопутствующих хронических заболеваний на клиническое течение острого панкреатита. Произведена коррекция разработанных ранее прогностических систем оценки тяжести заболевания с учетом возраста пациентов. Изучен иммунный статус больных старшей возрастной группы при различных формах и фазах острого панкреатита. Определены эффективность различных методов детоксикации, качественного и количественного состава интенсивной терапии при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет. Установлена значимость инструментальных методов диагностики и лечения острого панкреатита. Разработаны лечебно-тактические алгоритмы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите в старшей возрастной группе с использованием ронколейкина и олифена.
Практическая значимость работы.
Разработаны алгоритмы диагностики и лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, которые позволяют:
устанавливать истинную тяжесть течения острого панкреатита и прогноз у пациентов старше 70 лет;
уменьшать число диагностических ошибок при остром панкреатите;
обосновывать лечебную тактику при различных формах и фазах острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы;
быстро и эффективно устранять ферментативную интоксикацию на ранней стадии острого панкреатита;
уменьшать частоту развития гнойно-септических осложнений;
улучшать непосредственные результаты хирургического лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите;
снижать уровень летальности при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет.
Положения, выносимые на защиту:
Частота острого панкреатита у лиц старше 70 лет неуклонно возрастает и составляет 15,6% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием.
Острый деструктивный панкреатит у пациентов старше 70 лет характеризуется тяжелым осложненным течением с высоким уровнем летальности, достигающим 44,9%.
Частота гнойно-септических осложнений при остром деструктивном панкреатите у больных старше 70 лет составляет 33,3%, что значительно выше, чем у пациентов моложе 70-летнего возраста - 25,4%.
Сопутствующие хронические заболевания и ареактивное течение усугубляют клиническую картину острого панкреатита в старшей возрастной группе, что требует коррекции существующих систем прогнозирования, оценки тяжести заболевания и приоритета инструментальных методик при обследовании больных.
Лечебный плазмаферез при остром деструктивном панкреатите у пациентов старше 70 лет менее эффективен по сравнению с больными более молодого возраста. Санирующее воздействие плазмафереза на вторичное депо токсинов в забрюшннной клетчатке (ферментативный парапанкреатит) следует оценивать по динамике концентрации средних молекул в плазме крови.
Неотъемлемыми и важными компонентами лечебных мероприятий при остром панкреатите в старшей возрастной группе являются иммунотропная терапия с помощью ронколейкина, нутриционная поддержка, коррекция синдрома «окислительного стресса» препаратом олифен.
При возникновении показаний к оперативному лечению острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы малоинвазивные хирургические методы, такие как лапароцентез, лапароскопия, минилапаротомия, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности по сравнению с традиционной лапаротомией.
Участие автора в получении результатов.
Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 330 пациентов с острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала, в том числе 198 случаев - ретроспективно.
Апробация и реализация результатов исследования.
По теме исследования сделаны доклады на пятой и шестой Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2001, 2003), первом съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Западного региона (2001), международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (2002). По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 пособий для врачей.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, клиник хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), а также .военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, включены в обучающее мультимедийное пособие «Острый панкреатит».
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (текст собственно диссертации - 107 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 180 иностранных источников. В диссертации приведены 35 таблиц и 9 рисунков.
Патогенез острого панкреатита, его особенности у пациентов старшей возрастной группы
Наиболее распространенной является ферментативная теория патогенеза ОП. Альтерация клеток ПЖ происходит под воздействием того или иного этиологического фактора, после чего патологический процесс принимает ау-тохтонный характер. Повреждающий компонент усиливается внутриорганной активацией ферментов ПЖ, таких как трипсин, химотрипсин, карбокси- и аминопептидаза, эластаза, липаза, фосфолипаза А, амилаза, которые в нормальных условиях активирующихся лишь в ДПК в процессе пищеварения. Защитой от внутриорганной активации ферментов обычно служат эвакуатор-ные способности ПЖ и белковые антиферментные системы, прежде всего антитрипсин (Филин В.И., 1982; Савельев B.C. с соавт., 1983; Богер М.М., 1984; Белый И.С. с соавт., 1986; Скуя Н.А., 1986; Шалимов С.А. с соавт., 1990). Процесс отека и некроза ПЖ сопровождается феноменом «утечки» ферментов в кровь, что служит толчком к образованию таких вазоактивных полипептидов, как каллекриип, брадикшшн, серотоніні и др., вызывающих повышение проницаемости капилляров. Возникающие нарушения процессов гемокоагуля-ции и гемостаза связаны с активацией трипсином фактора Хагемана (Савельев B.C. с соавт., 1983; Schafmayer A. et al., 1989), а возникновение тромбоза сосудов ПЖ может приводить к усилению ишемии с последующим развитием некроза ее паренхимы. Выраженная ферментемия способна привести к диссеми-нированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому), а также синдрому повышенной вязкости крови: повышению сосудистой проницаемости и степени агрегации форменных элементов, снижению показателей текучести, суспензионной стабильности и дзета-потенциала эритроцитов (Балуда В.П., 1977; Богер М.М., 1984). Эндотоксемия может привести также к поражению миокарда в виде токсического миокардита, легких - в виде ферментативной пневмонии, головного мозга - в виде энцефалопатии, печени - в виде токсического гепатита, почек — в виде «трипсиновой почки», серозных оболочек - в виде ферментативного перитонита и плеврита. Все перечисленное характеризуется как проявления раннего панкреатогенного шока (Филин В.И., 1982; Савельев B.C. с соавт., 1983; Norman J. et al., 1997; Purcaru F. et al., 1997; Bloechle C. et al., 1998). Эндотокснновый шок возникает за счет системного действия ряда следующих агрессивных факторов. Прежде всего это цитокины, включающие:
- фактор опухолевого некроза - TNF-a (Fink М.Р., 1993; Scholmerich J., 1996; Marton J. et al., 1997; Denham W. et al., 1998; Eubanks J. W. 3rd et al., 1998);
- интерлейкин-lp (IL-lp) (Fink M.P., 1993; Tanaka N. et al., 1995; Norman J. et al., 1997; Denham W. et al., 1998; Eubanks J. W. 3rd et al., 1998);
- интерлейкин-6 (IL-6) (Kingsnorth A.N. et al., 1995; Marton J. et al., 1997);
- интерлейкин-8 (IL-8) (Rau B. et al, 1997; Beaux A.C. et al., 1998);
- тромбоцит-активирующий фактор (PAF) (Dabrowski A. et al., 1991; Konturek S. J. et al., 1992; Tomaszevska R. et al., 1992; Zhou W. et al., 1993; Dabrowski A. et al., 1995; Kingsnorth A. N. et al., 1996; Mc Kay С et al., 1996).
К действию цитокинов присоединяются компоненты калликреин-кини-новой системы, ферменты, пептиды:
- холецистокинин (ССК) (Tani S. et al., 1990; Heintges Т., Niederau С, 1992; Okumura Y. et al., 1993; Nakano S. et al., 1995; Kobayashi M. et al., 1996);
- прокарбоксипептидаза В - человеческий специфический протеин ГГЖ (Schmid S.W. et al., 1996; Appelros S., Borgstrom A., 1998; Rau В., 1998);
- прокальцитонин (Rau В. et al., 1997);
- фосфолипаза A2 (Bird N.C. et al., 1989; Nevalainen T. J., 1989; Schoenberg M. H. et al., 1989; Makela A. et al., 1997; Uhl W. et al., 1998; Yamano M. et al., 1998).
Особое значение в патогенезе острого панкреатита придается процессам свободно-радикального окисления (Деденко И.К., 1988; Воронецкий А.Н. с со-авт., 1990; Дубинский Н.В., 1991; Wisner J. et al., 1988; Nonaka A. et al., 1990; Tamura K. et al., 1991; Schoenberg M.N. et al., 1992; Yoshikawa T. et al., 1993; Furucawa M. et al., 1994; Birk B. et al., 1995; Braganza J.M. et al., 1995; Gabryelewicz A., 1995; Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Varga I.S. et al., 1997; Tsai K. et al., 1998). При ОП прежде всего вступают в действия наиболее старые в филогенетическом отношении компенсаторные механизмы, которые заключаются в переключении углеводного типа обмена на липидный. Подобные изменения в метаболизме приводят к углублению энергетического дефицита и вызывают усиление процессов свободнорадикалыюго окисления липидов в ци-топлазматических мембранах; это происходит на фоне гипоксии смешанного генеза характерной для ОП - так называемый синдром «окислительного стресса». При недостаточности ферментативного звена антиоксидаптной системы, а именно глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, каталазы происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к альтерации клеточных мембран (Болдина И.Г., Миловский В.Г., 1993; Русаков В.И. с со-авт., 1993; Wisner J. et al., 1988; Tamura К. et al., 1991; Niederau С et al., 1992; Papp M., 1992; Schoenberg M.N. et al., 1992; Rodriguez Rubio J. et al., 1993). Активация процессов ПОЛ в значительной мере содействует выраженности па-томорфологических деструктивных изменений в ПЖ. При тяжелом ОДП отмечается низкий уровень антиоксидаптной защиты и высокая интенсивность ПОЛ, продукты которого увеличиваются параллельно процессам деструкции в ПЖ (Тутунин В.Г., 1988; Дубинский Н.В., 1991; Саразов М.П., 1998; Wisner J. et al., 1988; Tamura К. et al., 1991; Papp M., 1992; Zelck U., Karnstedt U., 1993; Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Varga I.S. et al., 1997; Wollschlager S. et al., 1997).
Важнейшим звеном в патогенезе ОП у пациентов старшей возрастной группы является вторичный иммунодефицит (Esposito S., 2001), регистрируемый уже с первых часов заболевания (Тарасенко B.C. с соавт., 2000; Толстой А.Д. с соавт., 2002). Иммунные реакции, возникающие в организме при ОП, связаны в основном с эндогенными антигенами - тканевыми компонентами ПЖ. Главной мишенью поражения иммунной системы служат Т-лимфоциты с формированием вторичного иммунодефицита вплоть до анергии Т-лимфоцитов (Мидленко В.И., 1982; Лаптев В.В., Пивазаян Г.А., 1986; Curley P.J., 1996). Нередко этот процесс сочетается с недостаточностью функции фагоцитоза, снижением бактерицидных свойств крови и нарушением синтеза иммуноглобулинов. Молекулярно-биохимическая основа иммунопатии при ОП заключается в расстройстве клеточных энергетических процессов, прежде всего в митохондриалыюй дыхательной цепи и в мембране клетки (процессы гипоксии и активации свободнорадикалыюго окисления). Своего пика иммунодефицит достигает в фазе гнойно-септических осложнений и проявляется не только количественным дефицитом иммунокомпетентных клеток, а также их качественной и функциональной неполноценностью (Медушщин Н.В., 1980; Вельбри С.К., 1985; Ткачева Т.Н., 1989; Чебышева О.А., 1991; Christophi С. et al., 1985; Curley P.J. et al., 1993; Pederzoli P. et al., 1993; Curley P.J., 1996; Rao R. et al., 1996; Scholmerich J., 1996; Pezzilli R., 1997; Takeyama Y., et al., 1998).
Объем некроза ПЖ является основной характеристикой ОП и во многом определяет тяжесть заболевания (Бондарев В.И. с соавт., 1991; Атанов Ю.П., 1997; Buchler М. et al., 1993; Tanguy М .et al., 1993; Dugernier Т. et al., 1996; Watanabe S., 1998). При остром отечном панкреатите некротические изменения отмечаются лишь в отдельных панкреоцитах (Савельев B.C. с соавт., 1983), при панкреонекрозе омертвевает практически вся железа. Имеется множество переходных ступеней в процессе некроза ПЖ, который является динамичным на протяжении первых 12-24 часов заболевания. К концу третьих суток объем некроза достигает максимальной выраженности и далее не прогрессирует (Филин В.И., 1982; Вашетко Р.В., 1993). Эти обстоятельства делают патогенетически обоснованной и оправданной терапию, «обрывающую» панкреонекроз (Толстой А.Д. с соавт., 1999; Гольцов В.Р, 2000; Двойнов В.Г., 2001).
Общая характеристика клинических групп больных
За период с 1997 по 2002 гг. пациенты старше 70 лет составили 15,6% от общего массива больных с ОП, находившихся на лечении в ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе (таблица 7). В обеих возрастных группах превалировала легкая форма заболевания - острый отечный панкреатит (87% и 86%). Число больных с деструктивным панкреатитом в сравниваемых группах также не имело достоверных различий (р 0,05) и составило 13% и 14% соответственно.
В старшей возрастной группе ОП страдали преимущественно женщины (р 0,001), тогда как в контрольной группе - мужчины (таблица 8).
Этиология ОП у пациентов различных возрастных групп имела существенные различия. В старшей возрастной группе преобладали панкреатиты билиарной и ишемической этиологии, а в контрольной - алкогольной и алкогольно-алиментарной. В основной группе имели место случаи ОДП билиарно-ишемического происхождения, которого ни разу не наблюдали в контрольной группе. И, наоборот, в серии контрольных наблюдений были случаи токсического ОДП, не встречавшегося в основной группе. Достоверных различий по частоте ОП гастрогенного, послеоперационного и травматического происхождений в сравниваемых группах не получили (таблица 9).
В основной и контрольной группах тяжесть ОП практически не зависела от его этиологии, и только в старшей возрастной группе течение алкогольного и алкогольно-алиментарного ОДП было достоверно (р 0,05) более тяжелым (71,4% крупноочаговой и тотально-субтотальной форм панкреонекроза), чем в контрольной группе (31,4% соответственно).
Большое значение в клиническом течении ОП имел преморбидный фон, который в основной группе нередко был весьма тяжелым (таблица 10).
О тяжести преморбидного фона в старшей возрастной группе свидетельствовала значительно более высокая частота общей инвалидизации, достигавшая 67,5%, по сравнению с контрольной группой 10,4% (р 0,001). Основная часть хронических заболеваний в старшей возрастной группе, без которых практически не было ни одного пациента, приходилась на заболевания сердечно-сосудистой системы. По сравнению с контрольной, в основной группе достоверно преобладали: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (в 4,5 и в 3,4 раза чаще - р 0,001); стенокардия различных функциональных классов и мерцательная аритмия (в 6,6 и в 7,4 раза чаще - р 0,001); недостаточность кровообращения 2 и 3 стадии (в 21,6 раза чаще - р 0,001); гипертоническая болезни II и III стадии (в 3 и 3,6 раза чаще - р 0,001). Другие хронические заболевания, достоверно преобладавшие у больных контрольной группы по сравнению с основной, были следующими: бронхо-легочные заболева-ния (в 3 раза чаще - р 0,05); цереброваскулярная болезнь, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (в 2,8 раза чаще - р 0,05); желчно-каменная болезнь (в 3 раза чаще - р 0,001); мочекаменная болезнь (в 2,7 раза чаще - р 0,05); хронический пиелонефрит (в 2,2 раза чаще - р 0,001); нефросклероз (в 7,4 раза чаще - р 0,001). Хроническая почечная недостаточность и злокачественные новообразования встречалась только у пациентов основной группы - 1,9% и 2,6% соответственно. Хроническая алкогольная интоксикация в основной группе больных встречалась в 7,2 раз реже, чем в контрольной группе (р 0,001). Достоверных различий по частоте таких сопутствующих заболеваний, как язвенная болезнь, цирроз печени, ожирение, сахарный диабет в обеих наблюдаемых группах больных не было.
В целом все пациенты основной группы к началу ОП имели не менее дух сопутствующих хронических заболеваний, в то время как в контрольной у 30,1% сопутствующие заболевания вообще отсутствовали, а у 28,4% дополнительно встречалось лишь одно хроническое заболевание (таблица 11). Пациентов с тремя и четырьмя сопутствующими хроническими заболеваниями в основной группе было достоверно в 3 и в 5 раз больше, чем в контрольной (р 0,001), а больных с пятью и более хроническими заболеваниями в 6,3 раза больше (р 0,001). В среднем на одного больного основной группы приходилось 3 хронических заболевания, а на одного больного контрольной - 1 (р 0,001).
Если ОП развивался у пациента на фоне полного здоровья, то множество признаков, характеризующих тяжесть ОП, совпадало с множеством параметров, описывающих статус пациента в целом (у=х). При возникновении ОП на фоне тяжелой сопутствующей патологии, что было характерным для лиц старшей возрастной группы, сумма параметров тяжести состояния не совпадала с суммарной характеристикой тяжести ОП, а заметно превышало ее (у х ).
Существенную роль в оценке и прогнозировании тяжести ОП (глава 2, пункты 2.2.1 и 2.2.2) имели клинические показатели гемодинамики, дыхательной и мочевыделительной систем, однако, учитывая сопутствующие хронические заболевания у пациентов старшей возрастной группы, они могли быть уже изменены исходно и не отражать истинной тяжести интоксикации. Так, например, пульс при тахисистолической форме мерцательной аритмии учащался до 100-120 уд./мин и более, что для пожилого пациента отражало фоновое заболевание, тогда как для молодого больного такая тахикардия была причиной тяжести интоксикации при ОП. Наблюдалась и обратная ситуация, например, при бради- и других формах аритмий, несмотря на тяжелую интоксикацию у пациентов основной группы полученные данные о пульсе не соответствовали выраженности интоксикационного синдрома.
Пациенты старшей возрастной группы даже при нетяжелом ОП предъявляли жалобы на боли и другие проявления характерные для стенокардии, приступы которой легко возникали как реакция на стрессовую ситуацию, связанную с заболеванием и госпитализацией.
Изучение параметров артериального давления (АД) при оценке тяжести направлено на выявление гипотензии, связываемой клиницистами с проявлениями эндотоксикоза, однако у пациентов старшей возрастной группы необходимо читывать уровень исходного «рабочего» АД, так как практически все они страдали гипертонической болезнью разной выраженности. При наличии ГБ с обычным систолическим АД 150-180 мм рт. ст., значение в 120 мм рт. ст. отражало гипотензию, обусловленную интоксикацией, тогда как у молодых пациентов эти цифры АД были нормальными. Прием гипотензивных средств в момент приступа так же существенно изменял параметры АД.
Нередким проявлением цереброваскулярной болезни являлись затрудненный вербальный контакт с пациентом старшей возрастной группы, нарушения походки, головокружение, заторможенность, легкое возникновение возбуждения, которые также требовали дифференцированного подхода в оценке проявления интоксикационного синдрома при ОП.
При объективном обследовании пациентов в клинической практике одним из ведущих показателей компенсации состояния дыхательной системы являлась одышка в покое. Раннее выявление у больного РДС, проявляющегося дыхательной недостаточностью служило неблагоприятным признаком и имело место при тяжелом ОДП. Одышка у пациентов старшей возрастной группы возникала не только при тяжелой интоксикации, но и была связана с сопутствующими заболеваниями легких (8,3% наблюдений), а также сердечной недостаточностью, проявляющейся перегрузкой малого круга кровообращения на фоне ИБС, например, при снижении сократительной способности миокарда вследствие перенесенных инфарктов (16,6% случаев). При правожелудочковой недостаточности у пациентов основной группы мог выявляться асцит и болезненность в правом подреберье, где определялся край увеличенной печени.
Снижение суточного диуреза являлось важным показателем тяжести ОП, однако у пациентов основной группы, страдающих нефросклерозом (12,1% наблюдений), хронической почечной недостаточностью диурез был снижен в обычных условия и не указывал на тяжесть ОП. Суточный диурез значительно снижался даже при нетяжелом ОП на фоне потери жидкости с рвотой и невозможностью приема воды per os, что требовало у таких пациентов немедленной инфузионной коррекции вводно-солевого обмена.
Повышение уровня билирубина крови и желтуху при ОП чаще всего связывают с увеличением головки ПЖ и сдавлении желчевыводящих путей, однако пациенты старшей возрастной группы чаще страдали ЖКБ (53,5% наблюдений) и желтуха у них могла быть проявлением холедохолитиаза. Кроме того, наличие ЖКБ провоцировало развитие холецистопанкреатита.
Особенности клинической картины и диагностики ферментативной фазы острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы
Признаками ОДП служила выраженная интоксикация, что проявлялось в прогрессирующем ухудшении состояния пациентов и отсутствии эффекта от проводимого лечения. Клинически болевой синдром у таких больных был более выражен, чем при отечной форме панкреатита, а для его купирования нередко требовались наркотические анальгетики (в 18,3% наблюдений). Окраска рвотных масс могла быть коричневой из-за развития эрозивного гастродуоде-нита (14,6% случаев). При осмотре кожных покровов определялась их бледность (у 25%о больных), либо легкая иктеричность (в 13,3% наблюдений). У 54,2%) всех пациентов имелась выраженная сухость слизистых, температура тела в 40,8% случаев была субфебрильной. При осмотре живота у 70,4% больных обращало на себя внимание его вздутие, а при пальпации — выраженная болезненность в эпигастралыюй области по ходу ПЖ, где определялась резко болезненная тестоватая припухлость без четких границ. При тяжелом ОДП с обширным забрюшинным распространением ферментативного выпота в 3% случаев обнаруживали синюшные пятна на боковых поверхностях живота, поясничной области. У всех пациентов с тяжелым панкреатитом развивался ферментативный перитонит с характерной для него симптоматикой. Диурез у 7,1% больных с ОДП, особенно при тяжелой форме, снижался вплоть до олигоанурии. У пациентов с фульминантным ОДП развивался эндотоксиновый шок, признаками которого являлись:
- кожные симптомы централизации кровообращения;
- энцефалопатия;
- нестабильность гемодинамики;
- респираторный дистресс-синдром;
- печеночно-почечная недостаточность;
- коагулопатия с развитием синдрома ДВС.
Инструментальная диагностика ОДП включала рентгенологическое исследование груди и живота. На обзорной рентгенограмме груди могли определяться признаки РДС, выпотного плеврита, пневмонии. Выполнение обзорной рентгенограммы живота было необходимым для исключения перфорации полого органа или острой кишечной непроходимости. На ЭКГ у 31,7% больных определялись признаки глубоких электролитных расстройств и диффузные мышечные изменения. Изменения реологических свойств крови и системная гипоксия проявлялись возникновением ЭКГ-изменений по типу ишемии миокарда (в 16,7% случаев).
При УЗИ, кроме отечной и увеличенной ПЖ с нечеткими размытыми контурами, с гипоэхогенной структурой, выявлялась свободная жидкость в брюшной полости, а нередко и скопление жидкости в полости сальниковой сумки (ферментативный оментобурсит) и забрюшинной клетчатке (ферментативный парапанкреатит), а также признаки холестаза (растянутый желчный пузырь, холедохоэктазия). При выполнении ФГДС выявляли характерную картину эрозивно-язвенного поражение слизистой желудка и ДПК.
При выполнении лапароцентеза и диагностической лапароскопии получали серозный или геморрагический выпот, высокая активность амилазы которого превосходила активность амилазы крови более чем в 5 раз (р 0,001). Кроме того, при лапароскопии выявляли очаги стеатонекрозов на париетальной и висцеральной брюшине, а при тяжелом ОДП - пропитывание геморрагическим экссудатом малого и большого сальников, брыжеек тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства.
Большинство выявляемых ранних признаков ОДП имело максимальное значение для прогнозирования и оценки тяжести в первые 3 суток от начала заболевания, то есть в период формирования панкреонекроза, так как в более поздние сроки показатели могли существенно измениться как в сторону улучшения при раннем интенсивном «обрывающем» лечении, так и ухудшения в виде прогрессирования полиорганной недостаточности (таблица 16).
Основная масса пациентов обеих возрастных групп поступила в стационар в первые сутки от начала заболевания, причем более чем 80% наблюдений составили больные тяжелыми формами ОДП. Общее состояние больных соответствовало тяжести деструктивных изменений в ПЖ, однако пациенты основной группы по общему состоянию были тяжелее, чем в контрольной группе (больных в крайне тяжелом состоянии было более 13% - t=l,74). Нарушения психического статуса больных в обеих группах были выражены умеренно, превалировала общая заторможенность. При осмотре кожных покровов у пациентов основной группы бледность, мраморность и цианотичность встречалась несколько чаще, чем в контрольной группе. Гипотония менее 100 мм рт. ст. в основной группе больных встречалась чаще, чем в контрольной, что особенно четко проявлялось при тяжелой форме ОДП. Количество больных с такими параметрами гемодинамики достигало 31,8%, и было обусловлено склонностью сердечно-сосудистой системы пациентов старшей возрастной группы к более быстрой декомпенсации, чем в контрольной группе больных. Дыхательная недостаточность у пациентов основной группы встречалась в 2 раза чаще (t=l,56), особенно при тяжелом ОДП, достигая 22,7%. Происхождение одышки в старшей возрастной группе было связано не только с поражением органов дыхания при ОДП, но и с недостаточностью кровообращения, усугублявшейся лечебными мероприятиями (проведение инфузионной терапии). Панкреатогенное поражение почек на фоне неустойчивой гемодинамики и ги-поволемии, приводило к тому, что в старшей возрастной группе при тяжелом ОДП число пациентов с олигоанурией достигало 25%, что достоверно в 2,75 раза больше, чем в контрольной группе (р 0,05). Температура тела у пациентов обеих групп в основном была нормальной, либо субфебрильной, однако в основной группе температура была чаще нормальной (59,1% - р 0,01). Высокий удельный вес ЖКБ в основной группе закономерно способствовал более частому (8,4% - 1=1,21) развитию острого холецистопанктреатита, который в большинстве наблюдений требовал оперативного лечения.
При оценке лабораторных показателей для обеих возрастных групп было характерным повышение уровня гемоглобина. Также как и в контрольной группе, у пациентов старшей возрастной группы прослеживалась тенденция к повышению общего числа лейкоцитов, а также сдвигу лейкоцитарной формулы влево. В первые двое суток от начала заболевания в основной группе больных абсолютное число лимфоцитов исходно было достоверно ниже, чем в контрольной (р 0,05). К третьим и четвертым суткам в обеих группах число лимфоцитов продолжало снижаться, а к пятым и седьмым суткам, то есть к окончанию ферментативной фазы ОДП, несколько повышалось, не достигая исходных значений. В основной группе больных этот уровень был ниже, то есть общая иммунодепрессия более выраженной, чем в контрольных наблюдениях. Больных с увеличенной СОЭ в основной группе больных было достоверно больше, чем в контрольной (р 0,05). При тяжелом ОДП пониженная СОЭ в старшей возрастной группе встречалась редко - 11,4% (р 0,05).
Для обеих возрастных групп было характерным повышение уровня глюкозы крови, н чем был тяжелее панкреатит, тем больше встречалось пациентов с повышенным показателем. Средний уровень амилазы крови в сравниваемых группах повышался более чем в 2 раза, причем активность амилазы перитоне-алыюго экссудата в среднем была выше активности в крови в 6-8 раз (р 0,001). Показатели аланиновой трансаминазы и билирубина также увеличивались у значительного количества пациентов основной и контрольной групп. У пациентов старшей возрастной группы достоверно различался с контрольной серией наблюдений и был значительно выше средний уровень мочевины (11,4 ммоль/л - р 0,05). Концентрация среднемолекулярных пептидов в обеих группах была повышена и отражала высокий уровень интоксикационного синдрома. Фибриноген в старшей возрастной и контрольной группах больных повышался незначительно. У пациентов основной группы уже при среднетяже-лом ОДП наблюдали достоверно более низкое (р 0,01) содержание общего белка по сравнению с контрольной группой больных (66,3 г/л).
Существенные различия между основной и контрольной группами были выявлены в показателях УЗИ и ЭКГ. При выполнении УЗИ у больных основной группы острые изменениями в ПЖ на фоне хронических регистрировались в 17,8% наблюдений, что делало интерпретацию получаемых результатов весьма затруднительной. Число пациентов старшей возрастной группы с ише-мическими изменениями или с признаками повреждения миокарда было во много раз выше (2-6), чем в контрольной группе (р 0,05). Основная часть этих изменений по данным ЭКГ была преходящей и подвергалась обратному развитию после проведения комплекса лечебных мероприятий, однако в ряде случаев имели место серьезные повреждения в миокарде, что подтверждает следующее клиническое наблюдение:
Особенности консервативной лечебной тактики в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы
Выполнение лечебного плазмафереза (ЛП) в сочетании с малоинвазив-ными хирургическими методиками считали обязательными компонентами де-токсикационных лечебных мероприятий при тяжелом ОДП. Реализацию всех остальных задач, входящих в состав лечебного комплекса, достигали за счет одного, как минимум, из вышеперечисленных компонентов. При невозможности использования ЛП проводили трансаортальное введение лекарственных средств. При среднетяжелом ОДП выполнение ЛП не считали строго обязательным. Эффективность лечебных мероприятий повышали индивидуализацией лечения с учетом этиологии ОДП и преморбидного фона (таблица 24).
У всех пациентов с ОДП раннее «обрывающее» лечение было самым эффективным средством профилактики гнойно-септических осложнений и летальных исходов по сравнению с базисной терапией (р 0,001). Однако в старшей возрастной группе вне зависимости от сроков начала и вида терапии результаты были хуже, чем в контрольной группе (р 0,05), особенно при тяжелом панкреатите, составляющем основную проблему. Только «обрывающая» терапия давала этим больным шанс на благоприятный исход заболевания, но добиться редукции прогностически тяжелой формы ОДП удавалось только в 26,7% наблюдений, что было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (две трети пациентов - р 0,05). Рассасывание и кистообразование при тяжелом ОДП в основной группе наблюдали в 40%, а в контрольной в 73,3% (р 0,05). При анализе частоты ГСО и уровня летальности основная группа больных достоверно лидировала по этим показателям по сравнению с контрольной. При «обрывающем» режиме лечения тяжелого ОДП в основной группе частота неблагоприятных исходов составила 60%, при использовании интенсивного комплекса позже 24 часов - 77,8%, в случае использования только базисной терапии — 100%, тогда как в контрольной группе пациентов эти показатели составили соответственно 26,7%, 41,7% и 60% (р 0,05). Причинами неблагоприятного течения ОДП, даже в случае применения усиленной терапии в первые сутки от его начала, являлся высокий уровень летальности пациентов старшей возрастной группы, не перенесших тяжести самого заболевания, и, возможно, воздействия интенсивных лечебных мероприятий. - Детокснкация
1. Основным методом детоксикационной терапии проводимой у больных являлся серийный лечебный плазмаферез. Суть метода заключалась в эксфу-зии токсичной плазмы пациента и адекватном замещении се донорской, а также плазмозаменителями. При проведении ЛП в основном использовали метод центрифугирования, при котором плазму отделяли в стандартных контейнерах типа «Гемакон -500/300». Технология состояла в следующем: после изъятия крови контейнер подвергали центрифугированию (2500 оборотов/мин) при помощи центрифуги с крестообразным ротором (РС-6, ОС-6) в течение 10-15 минут, а затем прессом с вертикальными пластинами (плазмоотделителем) отделяли плазму от форменных элементов, которые возвращали больному. Учитывая тяжесть ОДП и состояние пациента, выполняли от 1 до 3 эксфузионных циклов, при этом объем удаляемой плазмы за один сеанс составлял 200-400 мл. Вся процедура ЛП занимала от 3 до 6 часов, так как ее всегда сочетали с форсированием диуреза и инфузионной терапией, направленной на восполнение объема циркулирующей плазмы, белковых потерь, улучшение реологических свойств крови, гемодилюцию, стимуляцию лимфооттока, коррекцию электролитных расстройств и возникающих по ходу плазмафереза осложнений. Задачей комплексной методики ЛП была не только элиминация токсинов, растворенных в плазме крови, но и той их основной части, содержащейся в тканевой жидкости, которую удаляли за счет увеличения объема циркулирующей плазмы в начале процедуры с последующим перемещением токсинов во внутрисосудистый сектор и их извлечением. Основным депо токсинов являлась забрюшинная клетчатка, так как перитонеальный выпот всегда эвакуировали методом наружного дренирования брюшной полости.
Изученная нами динамика концентрации среднемолекулярных пептидов в ходе серийного ЛП в плазме крови пациентов с ОДП убедительно показала правильность вышеизложенных процессов. В спектр СМ, определяемых по методике Н.И. Габриэлян (измеряемые длины волн - 254 нм и 280 нм), входят большинство субстратов панкреатогенного асептического воспаления. Их концентрация коррелировала с тяжестью ОДП и являлась показателем выраженности интоксикационного синдрома. Исследования концентрации СМ осуществляли как в исходном состоянии, так и после каждого цикла ЛП, а также по окончании сеанса (таблица 25).
Анализ полученных данных показал, что у 91,7% пациентов с тяжелым ОДП при полной редукции патологического процесса (рассасывание) имелось повышение концентрации СМ, так называемый «выброс», более половины (51,7%) от исходных значений. У пациентов с развившимися гнойно-септическими осложнениями повышение СМ наблюдали лишь в 47,1%), а средний уровень этого повышения был достоверно ниже, чем у больных с полной редукцией патологического процесса - 28,7% от исходных значений (р 0,05). У этой категории больных без «выброса» исходный уровень СМ был достоверно выше, чем в подгруппе больных с «выбросом», следовательно, здесь при выполнении ЛП происходило преимущественно только выведение токсинов из плазмы крови.
Из полученных данных следует, что у пациентов без «выброса» СМ гнойно-септические осложнения при тяжелом ОДП возникали достоверно чаще в 52,9% случаев (р 0,01), тогда как у больных с «выбросом» СМ - в 18,2% наблюдений. Низкий уровень «выброса» свидетельствовал о том, что сила терапевтического воздействия на ферментативный парапанкреатит была недостаточной. На рисунке 6 наглядно представлено, что «выброс» ниже оптимальной линии приводил к развитию ГСО, а выше - к летальному исходу.
Для пациентов с развившимися ГСО были характерны два типа кривых: первая с исходно высоким уровнем СМ и прогрессивным снижением в течение ЛП (экспоненциальная), а вторая - со слабым эффектом «выброса». Следовательно, «выброс» СМ при ЛП можно рассматривать, как своего рода критерий лечебного воздействия на больных с ферментативным парапанкреатитом.
При рассмотрении особенностей течения ОДП в различных возрастных категориях в приложении к динамике концентрации СМ в ходе плазмафереза выявились определенные различия (таблица 27).
У пациентов основной группы благоприятные исходы ОДП наблюдались реже, а среднее повышение уровня СМ в ходе плазмафереза было достоверно ниже - 33,6% от исходной концентрации, чем в контрольной группе - 55,9% от исходных значений (р 0,01). У пациентов основной группы с развившимися ГСО уровень «выброса» СМ был мал и достоверно ниже, чем в контрольной группе - соответственно 12,8% и 33,2% от исходных значений (р 0,05). Следовательно, эффективность ЛП в старшей возрастной группе была более низкой, чем в контрольной, так как слабый эффект «выброса» СМ означал низкую прогностическую эффективность всей процедуры. Этими данными отчасти и объясняли большую склонность пациентов основной группы к развитию ГСО в целом, а также к распространенности гнойного парапанкреатита, по сравнению с контрольной группой, поскольку значительная часть токсинов оставалась в забрюшинной клетчатке (рисунок 7).
Данное наблюдение является примером того, что в процессе ЛП могут возникать тяжелые осложнения, как в данном случае — коллапс, повлекший нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда.
Неустойчивая гемодинамика на фоне эндотоксинового шока, недостаточность кровообращения с перегрузкой правых отделов сердца являлись противопоказанием к проведению ЛП. Усилить действие паикреотропных средств и стабилизировать гемодинамику в таких случаях, было возможным путем проведения трансаортальной перфузии спланхнического региона. Селективной катетеризации чревного ствола не производили, так как в медикаментозном воздействии нуждалась не только ПЖ, но и вся забрюшинная клетчатка.
2. Специфическим детоксикационным компонентом при ОДП являлись антиферментные препараты, такие как контрикал, гордокс и др. При их внутривенном введении происходит образование неактивных комплексов с панкреатическими ферментами, инактивация кининов и цитокинов. После терапии антиферментами проводили ЛП, либо сеанс форсированного диуреза, преследующих цель выведения инактивированных токсинов.
3. Малоинвазивные хирургические методы также были компонентом де-токсикационной терапии ОДП. Выполнение лапароцентеза и исследование активности амилазы экссудата способствовало не только верификации диагноза, но и выведению значительного количества токсичного выпота из брюшной полости. Возможности лапароскопии были значительно более широкими, так как позволяли качественно санировать и дренировать брюшную полость, произвести ревизию ее органов, осмотреть ПЖ через сальниковую сумку, а при необходимости - рассечь брюшину над зонами геморрагического пропитывания. Осмотр желчного пузыря позволял определить степень воспалительных изменений, а при желчной гипертензии возможно было наложить холецистостому. Лечебно-диагностическая лапароскопия при ОДП является неотъемлемым компонентом лечения пациентов старшей возрастной группы и позволяет в ряде случаев воздержаться от травматичной лапаротомии.
