Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 13
Глава II. Материалы и методы исследования . 34
2.1. Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения. Клинические группы исследования .
2.2. Классификации и определения. 36
2.3. Изучение особенностей лечения пациентов с ОГДЯК в рамках различных тактических подходов .
2.4. Применявшиеся методы эндоскопического гемостаза и проводившаяся фармакотерапия.
2.5. Статистическая обработка клинического материала. 45
Глава III. Особенности клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных разных возрастных групп .
3.1. Особенности этиологии ОГДЯК у больных разных возрастных групп .
3.2. Особенности клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пациентов разных возрастных групп.
3.3. Величина кровопотери при ОГДЯК у больных разных возрастных групп.
3.4. Эндоскопическая картина и эндогемостаз при ОГДЯК у больных разных возрастных групп.
Глава IV. Особенности и результаты лечения у пациентов разных 70 возрастных групп с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями .
4.1. Эффективность методов консервативного гемостаза при ОГДЯК у больных разных возрастных групп в контексте рецидивной язвенной геморрагии .
4.2. Особенности и непосредственные результаты оперативного лечения больных разных возрастных групп с ОГДЯК.
4.3. Анализ летальных исходов у пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК.
4.4. Результаты лечения больных с ОГДЯК при различной лечебной тактике.
4.4.1. Результаты лечения больных с ОГДЯК при выжидательной лечебной тактике.
4.4.2. Результаты лечения больных с ОГДЯК при активной лечебной тактике.
4.4.3. Результаты лечения больных с ОГДЯК при дифференцированной лечебной тактике.
Глава V. Обсуждение результатов исследования. 108
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения. Клинические группы исследования
- Изучение особенностей лечения пациентов с ОГДЯК в рамках различных тактических подходов
- Особенности этиологии ОГДЯК у больных разных возрастных групп
- Эффективность методов консервативного гемостаза при ОГДЯК у больных разных возрастных групп в контексте рецидивной язвенной геморрагии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК) продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии по целому ряду причин. Число пациентов с ОГДЯК имеет тенденцию к неуклонному росту, увеличившись за последние пять лет более чем в два раза, по сравнению с началом 1990-х годов. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта [3,10,14,20,31,54,76], гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью. Так, показатели общей и, особенно, послеоперационной летальности в большинстве хирургических клиник г. Москвы остаются высокими и не имеют тенденции к снижению. Если в клиниках, предметно занимающихся проблемой лечения пациентов с ОГДЯК, показатели общей и послеоперационной летальности колеблются в пределах 5,2-6,1% и 9,1-11,2% соответственно (В.К. Гостищев, 2005, И.И. Затевахин, 2001, Ю.М. Панцырев, 2000), то по г. Москве в 2007 году в среднем уровень общей и послеоперационной летальности при ОГДЯК составил 6,8% и 15,2% соответственно (А.С. Ермолов, 2007) [23,32,34,35,65]. Несмотря на то, что многие вопросы лечебной тактики при ОГДЯК сегодня уже детально разработаны, значительная часть тактических положений остается весьма дискутабельной. Это связано с выраженной разнородностью контингента больных, госпитализируемых по поводу ОГДЯК и сложностью определения некоего универсального тактического подхода при язвенных геморрагиях [30,44,51,54,62,69,70,86]. При этом рассмотрение проблемы ОГДЯК требует принятия во внимание фактов значительной разнородности пациентов по возрасту и выраженности сопутствующей патологии, различной тяжести кровопотери, наконец, различной этиологии гастродуоденальных язв - источников кровотечения. В большинстве публикаций по проблеме ОГДЯК особое место отводится обсуждению особенностей клинического течения, возможностям и результатам лечения при ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп. Традиционно наибольшее число вопросов возникает при обсуждении проблемы ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста [30,70,72,75,76,80,90,97,98,99,105,107]. Несмотря на используемые различные варианты лечебной тактики, летальность при гастродуоденальном язвенном кровотечении остается высокой, особенно в пожилом и старческом возрасте, достигая у оперированных больных величины 25% и выше [6,8,10,13,20,
27,109,113,116,122,132,141].
Критическое отношение современных исследователей к ранее бесспорному приоритету эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, обусловленное наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндоскопического и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано, не позволяет считать исчерпанной тему лечебной тактики при язвенной геморрагии. Кроме того, прогрессирующее увеличение числа больных с осложненными формами язвенной болезни заставляют многих авторов усомниться в принципиальной перспективности консервативного лечения данной патологии. Все чаще поднимается вопрос о расширении показаний к радикальному хирургическому лечению язвенной болезни, и тем более ее осложнений, прежде всего - у больных молодого и зрелого возраста [14,19,20,25,50,55,57,61,63].
В этой связи актуальным и потенциально значимым для клиники представляется исследование, имеющее своей принципиальной задачей определение особенностей клинического течения гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп, и, в данном контексте, оценку непосредственных результатов лечения пациентов с ОГДЯК при различных тактических подходах.
Цель исследования.
Определение особенностей клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, анализ непосредственных результатов лечения при различных тактических подходах у пациентов разных возрастных групп для выбора оптимального варианта хирургической тактики с целью улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Задачи исследования.
1. Выявить особенности клинического течения ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп.
2. Определить возможности консервативного гемостаза, потенциал возникновения рецидива ОГДЯК и его последствия для пациентов разных возрастных групп.
3. Провести анализ особенностей и непосредственных результатов лечения у пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК; выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.
4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК при выжидательной, активной и дифференцированной лечебной тактике для определения оптимального для каждой возрастной группы тактического подхода.
Научная новизна.
На основании анализа особенностей клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пациентов разных возрастных групп показано, что с увеличением возраста пациентов преобладающим источником геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях становятся каллезные и симптоматические язвы желудка.
Возникновение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных молодого возраста является маркером тяжелого течения язвенной болезни и показанием к проведению первично-радикальных оперативных вмешательств.
Выявлено, что с увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенной геморрагии у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно.
Установлено, что наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв объясняются наличием данных морфологических форм у больных пожилого и старческого возраста, при наличии тялселой фоновой патологии.
Доказано, что прогноз при неотложных оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК в группе больных старческого возраста при любом тактическом подходе является неблагоприятным. Уменьшение числа неотложных операций при дифференцированном тактическом подходе является основной причиной снижения общей летальности у пациентов старческого возраста.
Практическая значимость.
Выявленные негативные последствия выжидательной и активной тактики у больных старших возрастных групп позволили отказаться от данных тактических подходов у пациентов пожилого и старческого возраста.
Анализ непосредственных результатов различных тактических подходов позволил аргументировать выбор оптимального варианта лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп в пользу дифференцированного тактического подхода, включающего комплекс мероприятий по прогнозированию рецидива геморрагии, применению оптимальной программы консервативного гемостаза, и с учетом объективно обоснованных показаний и противопоказаний, проведению неотложного оперативного вмешательства.
Установлено, что дифференцированный тактический подход позволил уменьшить число неотложных оперативных вмешательств, избегать при возникновении рецидива кровотечения т.н. «операций отчаяния» при неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента, что подтверждено принципиальным снижением уровня общей летальности у данной категории больных.
Установленный факт возникновения ОГДЯК у больных моложе 45 лет как признака тяжелого течения язвенной болезни и при неэффективности проводимой консервативной терапии, позволяет отдавать предпочтение выполнению . первично радикальных в отношении язвенной болезни оперативных вмешательств у данной категории больных.
Реализация работы Практические рекомендации по лечению пациентов разных возрастных групп с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, разработанные в настоящей диссертации, используется в учебном процессе и практической деятельности клинических отделений кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г.
Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения характеризуются эволюцией клинического течения у пациентов разных возрастных групп, проявляющейся изменением локализации источников кровотечения, морфологического субстрата кровотечения, увеличением интенсивности кровотечения и усугублением тяжести кровопотери.
2. С увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов ОГДЯК при различных морфологических субстратах кровотечения, при этом с увеличением возраста пациентов уменьшается продолжительность безрецидивного периода.
3. Имеет место обратная зависимость между возрастом пациентов, величиной оперативной активности и долей радикальных оперативных вмешательств; с возрастом в равной степени увеличивается частота возникающих в послеоперационном периоде как декомпенсации сопутствующей патологии, так и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболеваний; увеличение у больных старческого возраста общей летальности обусловлено ростом летальности в группе неоперированных больных, что связано с тенденцией к снижению резистентности к кровопотере при увеличении возраста пациентов.
4. Неотложные оперативные вмешательства в группе больных старческого возраста являются фатальными для пациента, сопровождаясь максимальным среди всех возрастных групп уровнем послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
Снижение уровня общей летальности у пациентов старческого возраста становится возможным только при уменьшении числа неотложных операций.
5. Применение в рамках дифференцированной хирургической тактики лечебно-диагностического алгоритма, основанного на комплексном прогнозировании рецидива ОГДЯК и оценке тяжести состояния пациента, позволяет исключить возникновение повторной геморрагии и объективизирует возможность проведения неотложных оперативных вмешательств у больных разных возрастных групп, что определяет снижение величины общей летальности при ОГДЯК во всех возрастных группах.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (г. Саратов, 2003), на I Всеармянском конгрессе хирургов (г. Ереван, 2003), на III научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, 2004), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005) Международном конгрессе хирургов «Неотложная хирургия» Настоящее и будущее (г. Ереван - 2008).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 149 странице мащинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных источников и 56 зарубежных источников.
Иллюстративный материал включает 33 таблицы, 27 диаграмм.
Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения. Клинические группы исследования
Для достижения поставленных Цели и Задач исследования проведен анализ 1018 клинических случаев острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, в том числе 91 случай рецидивировавшей геморрагии, у пациентов, находившихся в хирургических отделениях 23 Городской клинической больницы им. «Медсантруд» по данному поводу в период 1994 - 2007 гг. включительно. Исследование охватывало весь опыт лечения больных с данной патологией в указанный период.
Ретроспективному анализу были подвергнуты 705 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в период 1994 - 2004 гг. включительно. Проспективный анализ охватывал 313 клинических случаев у пациентов, находившихся в клинике в период 2005 - 2007 гг. включительно.
Критерии включения соответствовали пунктам «Международной Классификации Болезней» 10 пересмотра (МКБ 10): К 25.4 - язва желудка, осложненная кровотечением; К 26.4 - язва ДПК, осложненная кровотечением; К 91.2 - постгастрорезекционный синдром (пептическая язва гастро-энтероанастомоза, осложненная кровотечением).
Критериями исключения являлись: кровотечения из острых язв, являвшихся осложнением другого заболевания (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония и т.д.), у пациентов, первично находившихся на лечении в профильных кардиологическом, неврологическом и терапевтическом отделениях, а также кровотечения из острых язв, возникших в послеоперационном периоде.
Таким образом, в исследование были включены все пациенты, первично поступившие в хирургические отделения по поводу гастродуоденального кровотечения с верифицированными в качестве источника кровотечения при ЭГДС или на аутопсии (для умерших непосредственно после госпитализации пациентов) гастродуоденальными язвами. Также в исследование были включены пациенты, переведенные в хирургическую клинику из других отделений по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
По дизайну исследование представляло собой ретро- и проспективный мультифакторный сравнительный анализ параметрических и непараметрических характеристик, проводимый между 4 выборками пациентов, составлявшими 4 клинические группы исследования. Вся совокупность пациентов была разделена на клинические группы исследования согласно возрастному критерию. Распределение больных в клинические группы по возрастному критерию соответствовало принятой ВОЗ градации: I клиническая группа («молодой возраст») - пациенты моложе 45 лет; II. клиническая группа («зрелый возраст») — пациенты от 45 лет до 59 лет включительно; III клиническая группа («пожилой возраст») - пациенты от 60 лет до 74 лет включительно; IV клиническая группа («старческий возраст») - пациенты 75 лет и старше.
Для определения характерных особенностей лечебного процесса и результатов лечения пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК при различных тактических подходах проведен сравнительный анализ особенностей и результатов лечения в клинических группах больных, лечение которым проводилось в рамках выжидательной, активной и дифференцированной лечебной тактики (см. 2.3).
В работе мы придерживались классификации гастродуоденальных язв СИ. Пименова (2000), дополненной включением клинико-эндоскопических критериев (М.А. Евсеев, 2005) [30,69]. являлись 1) наличие эндоскопической картины хронической гастродуоденальной язвы, 2) абсолютное отсутствие язвенного анамнеза.
Критериями для постановки диагноза НПВП-индуцированная язва являлись 1) наличие эндоскопической картины острой язвы, 2) прием пациентом НПВП в среднетерапевтических дозах не менее 3 месяцев [29,69,70,73,85].
Определение тяжести состояния пациентов в динамике проводилось с использованием шкалы Acute Pathology And Chronicle Health Evaluation III (APACHE III) и основывалось на интегрировании балльных показателей шкалы острой физиологии, кислотно-основного состояния плазмы крови, неврологического статуса, возраста больных, сопутствующей патологии, вида оперативного вмешательства [135].
Оперативные вмешательства были классифицированы: 1) по сроку их выполнения и 2) по имевшимся показаниям к операции (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2005) [20,75]:
1. Неотложные оперативные вмешательства: выполнялись по поводу продолжающегося язвенного кровотечения, угрозы рецидива кровотечения в первые 72 часа от момента госпитализации пациента или по поводу рецидива язвенного кровотечения вне зависимости от срока его возникновения. 1а. Экстренные оперативные вмешательства: выполнялись по поводу продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения в первые 2 часа от момента или по поводу рецидива кровотечения вне зависимости от срока его возникновения.
Срочные оперативные вмешательства: выполнялись по поводу угрозы рецидива кровотечения в период 12-72 часов.
Отсроченные оперативные вмешательства: выполнялись по поводу осложненной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, спустя 72 часа от момента госпитализации.
По степени радикальности оперативные вмешательства были классифицированы следующим образом в зависимости от отношения к субстрату геморрагии (кровоточащей язве) и влиянию на излечение язвенной болезни: 1. Радикальные оперативные вмешательства - резекция желудка в различных модификациях; 2. Условно-радикальные оперативные вмешательства - резекция желудка по Бильрот-П «на выключение», антрум-резекция со стволовой ваготомией, иссечение язвы со стволовой ваготомией; 3. Паллиативные оперативные вмешательства — прошивание язвы, прошивание язвы, дополненное ваготомией.
Изучение особенностей лечения пациентов с ОГДЯК в рамках различных тактических подходов
Для определения оптимального варианта лечебной тактики при ОГДЯК у больных разных возрастных групп в настоящем исследовании проводилось сопоставление особенностей и результатов лечения пациентов при выжидательном, активном и дифференцированном тактических подходах.
Лечение пациентов в рамках выжидательного тактического подхода осуществлялось в период с 1994г. по 2000г. включительно (ретроспективный анализ). Отличительной чертой данного подхода являлась декларированная необходимость и предполагаемая возможность достижения окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями с оперативным лечением либо при неустойчивом гемостазе и возникшем рецидиве кровотечения, либо уже в отсроченном порядке. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения в рамках выжидательной тактики не проводилось. Данный тактический подход применялся при лечении 350 пациентов.
Лечение пациентов в рамках активного тактического подхода осуществлялось в период с 2001г. по 2004г. включительно (ретроспективный анализ). Отличительной чертой данного подхода являлась декларированная необходимость проведения ранних (экстренных), превентивных в отношении рецидива ОГДЯК, операций. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения в рамках активной тактики проводилось на основании определения эндоскопических признаков угрозы повторной геморрагии, и носило альтернативный характер (отсутствие или наличие угрозы рецидива ОГДЯК). Данный тактический подход применялся при лечении 355 пациентов.
Лечение пациентов в рамках дифференцированного тактического подхода осуществлялось в период с 2005г. по 2007г. включительно (проспективный анализ). Основополагающими моментами данного варианта лечебной тактики являлись [20,30,32,36]: 1) комплексное клинико-эндоскопическое прогнозирование рецидива ОГДЯК; 2) интегральная оценка тяжести состояния пациентов с определением степени операционного риска.
Сопоставление указанных критериев являлось основой для определения показаний к неотложным оперативным вмешательствам и срока их выполнения, что позволило, по сути, индивидуализировать лечебную тактику в отношении конкретного пациента. Данный тактический подход применялся при лечении 313 пациентов.
Использованный в настоящем исследовании алгоритм дифференцированной лечебной тактики приведен в таблице 4.
Определение возможности выполнения неотложных оперативных вмешательств в рамках дифференцированного тактического подхода проводилось с использованием интегральной системы оценки тяжести состояния пациентов APACHE III (М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов, 2005г.) [30,37]. Неотложные операции проводились при тяжести состояния пациентов, оцененной по APACHE III как: для пациентов моложе 45 лет - 25 баллов и ниже, 45 - 59 лет - 33 балла и ниже, 60 - 74 лет - 45 баллов и ниже, 75 лет и старше - 53 балла и ниже.
В момент госпитализации ЭГДС была выполнена 1009 пациентам. У 9 пациентов, которым ЭГДС не проводилась вследствие атонального состояния на фоне острой массивной кровопотери, клинически и по данным аутопсии установлено продолжающееся артериальное кровотечение из аррозированного сосуда дна язвы. У 514 пациентов с ОГДЯК ЭГДС имела не только диагностический, но и лечебный характер. Эндоскопическая остановка продолжающегося кровотечения была проведена 133 пациентам, превентивный эндогемостаз - 381 пациенту. Для проведения эндоскопического электрокоагуляционного гемостаза в моно- и биполярном вариантах использовались устройства Electrosurgical Unit UES-15 и UES-20 (производство «Olympus»), BICAP Coag Source BC-20A (производство «Circon Acmi»).
Для проведения эндоскопического гемостаза лазерной фотокоагуляцией использовался лазер MediLas (производство «ВКК»).
Для проведения эндоскопического инфильтрационного гемостаза использовались инъекторы типа NM-1K/4L-1-9L-1, NH-18L-25L (производство «Olympus»). Для проведения инфильтрационного эндогемостаза были использованы 10% раствор этоксисклерола («Aethoxysclerol» производство компании Kreussler Phapma), 70% раствор этилового спирта.
Применение фармацевтических препаратов из группы ингибиторов желудочной секреции имело место у 962 (94,5%) пациентов с ОГДЯК. 39 (3,8%) пациентам, с острыми и НПВП-индуцированными язвами, терапия антисекреторными средствами не проводилась. 17 (1,7%) пациентам противоязвенная фармакотерапия не проводилась вообще: 9 пациентов скончались от профузного кровотечения, а 8 пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение первого часа от момента госпитализации.
Особенности этиологии ОГДЯК у больных разных возрастных групп
Во всей исследуемой выборке пациентов по локализации источника геморрагии кровоточащими являлись преимущественно язвы двенадцатиперстной кишки - 604 (59,3%) по сравнению с язвами желудка -391 (38,4%%); соотношение источников геморрагии желудок / ДПК соответствовало 1/1,5. Установлено, что соотношения между частотой геморрагии из язв желудка и язв ДПК заметно различались с увеличением возраста пациентов. Так, у пациентов I клинической группы (моложе 45 лет) соотношение источников кровотечения желудок / ДПК составило 1/3, у пациентов II клинической группы (45 - 59 лет) - 1/1,3, у пациентов III клинической группы (60 - 74 лет) - 1,8/1, у пациентов IV возрастной группы (75 лет и старше) - 2,1/1 (диагр. 1). Таким образом, с увеличением возраста пациентов доля язв ДПК как источника ОГДЯК уменьшается, преобладающим источником геморрагии становятся язвы желудка.
Впервые выявленные гастродуоденальные язвы явились источником кровотечения преимущественно у пациентов моложе 60 лет (84,5%). Преобладающим контингентом больных в случае хронических гастродуоденальных язв также являлись преимущественно лица моложе 45 лет (41,6%) и в возрасте 45 - 59 лет (30,8%).
Из каллезных язв кровотечение было отмечено преимущественно у пациентов в возрасте 45 - 74 лет (72,0%); доля больных младшей возрастной группы при данной этиологии геморрагии уменьшилась до 16,0%.
Пациенты с кровотечениями из острых язв представлены преимущественно лицами моложе 45 лет (32,3%) и 45 - 59 лет (31,9%).
Удельный вес пациентов моложе 45 лет, 45-59 лет и 60 - 74 лет при кровотечениях из НПВП-индуцированных язв был сопоставим, и составил соответственно 18,3%, 21,1% и 19,7%. Доля пациентов старшей возрастной группы была максимальной при кровотечениях из НПВП-язв (40,9%) и уменьшалась при острых и каллезных язвах до 13,7% и 12,0% соответственно, достигнув минимальных значений (0,6%) при кровотечениях из хронических и впервые выявленных язв (диагр. 2). Осложненные кровотечением пептические язвы гастроэнтероанастомоза были выявлены у пациентов в возрасте 45 - 59 лет (10 пациентов), а также в возрасте 60 - 75 лет (13 пациентов) и отнесены в группу «хронические язвы».
С другой стороны преобладающими в этиологической структуре ОГДЯК источниками кровотечения у I клинической группы являлись хронические язвы (49,5%), в меньшей степени — острые (21,6%) и впервые выявленные язвы (18,8%); доля каллезных и НПВП-язв у больных данного возраста была незначительной, составив 6,9% и 3,2% соответственно.
У пациентов II клинической группы отмечается увеличение доли каллезных язв до 15,9%, в основном за счет уменьшения доли хронических язв до 35,8%. Дальнейшее увеличение числа пациентов с каллезными язвами до 25,4% наблюдается в III клинической группе. Кроме того, у пациентов данного возрастного диапазона отмечается увеличение числа кровотечений из острых (27,8%) и НПВП-индуцированных язв (6,6%) при значительном снижении частоты кровотечений из впервые выявленных язв (9,6%).
Удельный вес острых и НПВП-язв как источников геморрагии достигает максимума у пациентов IV клинической группы (40,9% и 32,9% соответственно). Существенной у пациентов данной возрастной группы остается доля каллезных язв (20,5%); удельный вес хронических и впервые выявленных язв при этом становится незначительным (1,2% и 4,5% соответственно) (диагр. 3). Таким образом, прослеживается отчетливая тенденция к росту числа гастродуоденальных кровотечений из каллезных, острых и НПВП-индуцированных язв с увеличением возраста больных.
Пациенты с ОГДЯК преимущественно являлись представителями среднего слоя населения — 61%. Почти треть (29,3%) от всех больных с ОГДЯК составили представители малообеспеченной части населения и всего 9,7% - пациенты из обеспеченного слоя. У пациентов моложе 45 лет доля малообеспеченного слоя составила 26,6%, среднего слоя - 63,7% и обеспеченного слоя - 9,7%. В группе больных 45 - 59 лет возрос удельный вес обеспеченного слоя (16,5%) при сохраняющейся пропорции малообеспеченного и среднего слоев - 21,1% и 62,4% соответственно.
У пациентов 60 - 74 лет доля малообеспеченных пациентов возросла до 40,2% при уменьшении представителей обеспеченного слоя до 3,3%. Подавляющую часть пациентов старше 75 лет составляли представители малообеспеченного слоя; представителей обеспеченного слоя в данной возрастной группе пациентов не было.
При изучении анамнеза заболевания у больных с ОГДЯК было выявлено, что настоящее кровотечение явилось первой манифестацией гастродуоденальной язвы у 362 (35,6%) пациентов, наличие гастродуоденальной язвы в течении 1 года до настоящего кровотечения установлено у 126 (12,4%) пациентов, существование язвы до 5 лет - у 167 (16,4%) пациентов. Язвенный анамнез от 5 до 10 лет имел место у 209 (20,5%) пациентов, более 10 лет-у 154 (15,1%) пациентов.
Для больных I клинической группы наиболее характерно было отсутствие язвенного анамнеза (29,2%). Однако и в данной возрастной группе почти половина пациентов (48,5%) имела язвенный анамнез от 1 года до 5 лет. Доля пациентов с длительностью анамнеза более 10 лет была незначительна и составила 6,4% (диагр. 4).
Для II клинической группы также типичным было отсутствие язвенного анамнеза. При этом прослеживалась тенденция к росту числа больных с продолжительным язвенным анамнезом: 5-10 лет - до 29,9%, более 10 лет - до 13,9%.
В III клинической группе доля больных с язвенным анамнезом продолжительностью более 10 лет (35,4%) была сопоставима с долей больных без язвенного анамнеза (30,6%). Анамнез продолжительностью до 1 года (7,2%) и до 5 лет (5,7%) для данной возрастной группы был нехарактерен.
У пациентов IV клинической группы в подавляющем большинстве случаев кровотечение явилось первой манифестацией гастродуоденальной язвы (72,2%). Доля больных с продолжительностью анамнеза более 10 лет (22,7%) несколько меньше по сравнению с предыдущей возрастной группой, однако больше, чем в группах пациентов в возрасте до 45 лет и 45 - 59 лет.
Эффективность методов консервативного гемостаза при ОГДЯК у больных разных возрастных групп в контексте рецидивной язвенной геморрагии
Критерием эффективности любого метода гемостаза является достижение окончательного (стабильного) гемостаза. И, напротив, эффективность гемостатических мероприятий можно рассматривать с точки зрения факта возникновения и числа рецидивных кровотечений.
Рецидив гастродуоденальных язвенных кровотечений в стационаре после проведения комплекса мероприятий, включавших эндоскопический гемостаз, антисекреторную терапию и инфузии средств, повышающих коагуляционную способность крови, был отмечен всего у 91 пациента; при этом у 69 пациентов (6,8% от всех ОГДЯК) рецидив кровотечения развился после применения различных вариантов консервативного, в т.ч. и эндоскопического, гемостаза; у 22 пациентов рецидив кровотечения возник после проведенного в ходе оперативного вмешательства прошивания дна гастродуоденальной язвы. Распределение 69 пациентов с рецидивом ОГДЯК, возникшим до операции, по возрастным группам и этиологии источника кровотечения представлено в таблице 10.
В послеоперационном периоде рецидив язвенной геморрагии развился у 22 пациентов: кровотечение в данном случае развилось из прошитой гастродуоденальной язвы: в 15 случаях после простого прошивания, в 5 случаях после прошивания, дополненного стволовой ваготомией, в 2 случаях после резекции желудка «на выключение». Таким образом, рецидив ОГДЯК в послеоперационном периоде возник у 68,2% пациентов после простого прошивания язвы, у 25,% пациентов после резекции желудка «на По частоте возникновения повторных геморрагии (без учета послеоперационных рецидивных геморрагии) лидирующее положение занимали каллезные язвы, кровотечения из которых носили рецидивирующий характер в 22,5% случаев. Частота рецидивов из хронических и острых язв была практически одинакова, составив соответственно 5,0% и 5,7%. Наименее часто возникновение повторных геморрагии было отмечено из НПВП-язв (3,3%) и впервые выявленных язв (2,6%).
При рассмотрении удельного веса рецидивировавших ОГДЯК различной этиологии в возрастных группах выявляется тенденция к увеличению с возрастом пациентов доли повторных геморрагии из каллезных и острых язв при одновременном уменьшении доли рецидивирующих кровотечений из хронических язв. Так, доля каллезных язв с 25,0% у пациентов I клинической группы возрастает до 47,8% и 43,7% у пациентов III и IV клинических групп соответственно. Доля острых язв с 8,3% у пациентов I клинической группы увеличивается до 17,5% у пациентов III клинической группы и до 31,3% у пациентов IV клинической группы (см. диагр. 9). Указанная тенденция может быть воспринята как следствие распределения ОГДЯК по этиологии в возрастных группах вообще: с возрастом увеличивается доля каллезных и острых язв при взаимном уменьшении удельного веса хронических язв. Создается впечатление о том, что с увеличением возраста пациентов кровотечения из хронических язв менее склонны к рецидивированию. Однако, данные, представленные в диагр. 10, 11 свидетельствуют об имеющейся тенденции к увеличению с возрастом пациентов частоты рецидивирования геморрагии при различной этиологии кровотечения. Каллезные язвы являются безусловными лидерами по частоте возникновения рецидивов ОГДЯК у пациентов всех возрастов. При этом частота рецидивирующих из каллезных язв кровотечений у пациентов IV клинической группы (53,8%) в 2,5 раза больше, чем у пациентов I клинической группы (21,4%). Аналогично частота рецидивов кровотечения из хронических и острых язв у больных IV клинической группы (9,1% и 20,8% соответственно) в 2,5 раза превышает таковую у больных I клинической группы (3,5% и 8,3% соответственно).
По тяжести кровопотери, установленной на момент госпитализации, больные с рецидивом ОГДЯК распределились следующим образом (см. диагр. 12). Доминирующее положение среди всех случаев ОГДЯК и отдельно в возрастных группах занимали пациенты с кровопотерей III степени тяжести. Достоверно не различавшиеся между собой (18,8% и 21,7%) доли от всех случаев ОГДЯК были представлены пациентами с кровопотерей II и IV степеней. Удельный вес пациентов с кровопотерей I степени тяжести был крайне невелик, составив всего 1,4%. С возрастом пациентов отмечалась тенденция к уменьшению доли пациентов с кровопотерей IV степени тяжести при одновременном и взаимообусловленном увеличении доли пациентов с кровопотерей II степени тяжести. Кровопотеря I степени в момент госпитализации при последующем развитии рецидива ОГДЯК была отмечена только у пациентов IV клинической группы и только в 6,2% случаев.
