Содержание к диссертации
Стр..
Перечень сокращений и условных обозначений; ... 4І
Введение. 5
Глава; It. Методы лечения- больных с впервые возникшимгспонтанным пневмотораксом невозможности прогнозирования рецидиваг заболевания* (обзор ^литературы)
1?. Г. Современные представления об этиологии и патогенезе:
спонтанного пневмоторакса!... \2
1.21 Выбор лечебной тактики у больных с впервые возникшим
спонтанным пневмотораксом. 19
1.3; Возможности прогнозирования рецидива у больных с
первым эпизодомшпонтанногошневмоторакса: ,. з 2
Глава 2.. Материали методы исследования
2.1.- Характеристика обследованных больных. 39
2121 Методы исследования; 42:
2.2Л. Методы; обследованшкбольных с впервые возникшим?
спонтанным: пневмотораксом вовремя госпитализации: 42
2.2.21 Методы лечения больных с впервые возникшим;спонтанным?
пневмотораксом вошремягоспитализациш 45
2:2.3: Методы обследования; использованные дляюценкш .
отдаленных результатов лечения больных с впервые
возникшим-спонтанным пневмотораксом. 50
2:2.4- Методышатематического анализа; .. 58;
Глава 3. Непосредственные результаты лечения*больных с первым
эпизодом, спонтанного:пневмоторакса и противорецидивная
эффективность использованных лечебных методик. 63'
Глава 4. Диагностическая торакоскопия^ ее роль в определении
лечебной тактикиу больных с первым эпизодом
спонтанногошневмоторакса. 68
4.1. Результаты визуальнойюценки состояния легочной ткани,и
плевральной полостшу больных с первым эпизодом
спонтанного-пневмоторакса 68
Результаты динамического наблюдениям больными с впервые возникшим спонтаннымшневмотораксом в зависимости от выраженности макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости-, выявленных прш
.дг.......: .,...:...:.: : та
Определение диагностической ценности торакоскопиишод
местной анестезией. 72
Возможностишрогнозированияірецидива у больных с
первым эпизодом.спонтанного пневмотораксами отдаленные
результаты их лечения:. 77
Возможности прогнозированиярецидивау больных с
первымэпизодом-спонтанного пневмоторакса. 77
Прогнозирование рецидива спонтанного пневмоторакса по
клинико-анамнестическим и рентгенологическим?
признакам. 77
Прогнозирование рецидива спонтанного пневмотораксашо
макроскопическим изменениями паренхиме легкого и
плевральнойшолости; 85
Прогнозирование рецидива у больных с первым*эпизодом
спонтанного пневмотораксашрижомплексном.
использовании клинико-анамнестических,.
рентгенологических'признаков и результатов оценки
морфологических изменений.в паренхиме легкого^
плевральной-полости по данным-ДТ. 87
Результаты использования противорецидивных операций у
больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса: 89
Оценка травматичности и противорецидивной эффективности оперативных вмешательств у больных с
первым эпизодом спонтанного пневмоторакса; : 90
Качество жизни больных, оперированных по поводу
первого эпизода спонтанного пневмоторакса; 93
Заключение. '. 97
Выводы. 110
Практические рекомендации..; 111
Список литературы; 112
Перечень сокращений и условных обозначений.
АП - апикальная плеврэктомия
ВАШ - визуально-аналоговая шкала боли
ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография
ВТС - видеоторакоскопия
ДТ - диагностическая торакоскопия
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
КЖ - качество жизни
КТ - компьютерная томография
ОФВі - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ІЖП - полная костальная плеврэктомия
СП - спонтанный пневмоторакс
ФВД - функция внешнего дыхания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
5.-
Введение к работе
Актуальность проблемы Спонтанный пневмоторакс является * одним из самых распространенных неотложных состояний; в торакальношхирургии. В'России заболевание встречается^ частотой 7-10'случаев на.ЮООООчеловек, чаще у мужчин трудоспособного возраста (Палееев Н*Р:, 1998): В* мире накоплен г огромный опыт лечения данного заболеваниям (Вишневскиш А*. А. и соавт., 1988; BaurnannM.H., Strange С., 1997а; Henry М;, Arnold Т. et аГ., 2003). днако рецидивирующее течение, а также достаточно большое количество осложненных форм спонтанного пневмоторакса, делают эту проблему актуальной и сегодня (ВарламовВ;В ., 2002; Chan P. et al., 2001).
Наиболее частой причиной (до; 85%); спонтанного; пневмоторакса является* эмфизема легких, как правило, буллезная» (Левашов Ю.Н., Варламов В.В;, 2002; Eight R.W., 1995; Shields T.W., 2000); Спонтанный пневмоторакс как осложнение эмфиземы легких характеризуется рецидивирующим течением (Sadikot R-T., Greene Т. et aL, 1997; Chan Р:, Clarke Р; et al., 2001). Многочисленными! исследованиями* было>установлено, что частота рецидивирования; спонтанного» пневмоторакса без специального' лечения?составляет около 30-35% (Alfageme Г., Moreno Ь. etаК, 1994; Roggla Mi, Wagner A. et al., 1996; Noppen Ml, Schramel F., 2002): Причем, вероятность его рецидива;увеличивается; с каждым последующим эпизодом; достигая. 62%) после второго и 83% после третьего рецидивам заболевания (Chan;P:,darkeP:etalv2001).
В? отличие от устоявшегося5 мнения* о необходимости
противорецидивного лечения- (индукции плевродеза) при? рецидивирующем
спонтанном пневмотораксе (Ясногородский; 0:0:,.. Шулутко AM!., и соавт.,.
1998; Булынин В:И:, Редькин А.Н:.и соавт., 1999; Бисенков Л:Ні, Гладышев
Д.В. и соавт., 2004; Kennedy Ь., Sann S.A., 1994; Baumann М.Н;, Noppen М:,
2004), спорными остаются вопросы определения показаний к
противорецидивному лечению при первом его эпизоде (Loddenkemper R., Boutin С, 1993;, Torresini G., Vaccarili M: et al., 2001; Morimoto Т., Fukui T. et al., 2002; Chou S.H., Cheng YJ. et al., 2003). Предлагаемые варианты лечебной тактики у этой категории больных порой диаметрально противоположны.
Так, в некоторых современных руководствах по лечению спонтанного пневмоторакса всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса (за исключением случаев осложненного пневмоторакса) рекомендуется аспирация воздуха во время плевральной пункции как окончательный метод лечения (Henry MI, Arnold Т. et al., 2003). Сторонники этой точк№ зрения аргументируют свою= позицию тем, что 30% вероятность рецидива пневмоторакса не является- убедительным? аргументом для выполнения дорогостоящих и травматичных противорецидивных операций' (Eippert Н.Е., Lund О. et al., 1991а; Schramel Е.М-, Zanen P., 2001); Другие исследователи при тех же обстоятельствах настаивают на необходимости выполнения подобных операций*уже при первом эпизоде заболевания (Soulsby Т., 1998; Mbrimoto Т., FukuL Т. et аЬ, 2002). В качестве противорецидивных операций Т.Е.Королева (2004) рекомендовала тотальную костальную плеврэктомию в комбинации с химическим плевродезом> из торакотомного доступа. По мнению A.Sihoe и соавторов (2000) у больных с первым, эпизодом спонтанного* пневмоторакса возможны; даже двусторонние оперативные вмешательства при выявлении у. них буллезных изменений в обоих легких по данным КТ. Столь, разнообразное- количество используемых методик при лечении больных с первым; эпизодом; спонтанного пневмоторакса свидетельствует о недифференцированном подходе к выбору лечебной тактики у этой группы больных.
В: самом' деле, факторы. риска рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного* пневмоторакса изучены недостаточно. В~ единичных исследованиях, посвященных этому вопросу (Eippert PEE., Eund О. et al., 1991а; AbolnikEZ., LossosT.S. et al., 1993), было показано, что риск рецидива спонтанного пневмоторакса.выше у молодых, высоких и худощавых мужчин, при наличии стажа курения, а также у больных с рентгенологическими признаками пневмофиброза. Однако, как было показано выше, эти факторы никак не учитываются при определении лечебной тактики и выборе метода лечения.-Все это свидетельствует о том, что поиск объективных методов оценки; факторов риска рецидива^ спонтанного пневмоторакса является актуальной проблемой.
Сдержанность ряда исследователей в отношении выполнения противорецидивных операций при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объясняется и достаточно* высокой (до 9,4%) частотой послеоперационных рецидивов заболевания (Варламов В.В;, 1991; Ясногородский О.., Шулутко A.M., Саакян Н.А., 1998; Massard;G., Thomas Р: et all, 1998; AyecrA.K., Al-Din HJ:, 2000; Ьео F., Pastorino U. et al., 2000; Pearson F.G., 2002) и травматичностью большинства противорецидивных хирургических операций (Левашов Ю:Н., Варламов В'-В", 2002; Henry М., Arnold Т. et al., 2003; Tan С, 2005). В связи с изложенным представлялось интересным оценить ближайшие и отдаленные результаты противорецидивного лечения и качество жизни в послеоперационном периоде у больных спонтанным пневмотораксом.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения прогностических факторов* рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и результатов их лечения с целью определения оптимальной диагностической и лечебной тактики у этошгруппы больных..
Целью исследования явилось улучшение качества медицинской помощи? больным с первым;, эпизодом спонтанного пневмоторакса путем выбора оптимальной лечебной «тактики, основанной:на прогнозировании возможных рецидивов заболевания:
Для реализации цели;работы были поставлены следующие задачи::
Изучить динамику течения^ заболевания у больных с впервые возникшим: спонтанным пневмотораксом-.
Оценить состояние легочной ткани и плевры с помощью торакоскопии под местной анестезией, определить ее диагностическую ценность у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
С помощью методов современной медицинской статистики и математики изучить возможности использования некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических показателей для, прогнозирования рецидива спонтанного пневмоторакса.
8 4. Оценить качество жизнш оперированных больных с первым эпизодом
спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки. 5..На основании* проведенных исследований разработать математическую
формулу, позволяющую прогнозировать риск рецидива пневмоторакса, и
предложить рациональный алгоритм обследования и лечения больных с
первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале, обследования и лечения больных с впервые возникшим5 спонтанным пневмотораксом, проведено сравнительное исследование прогностической значимости результатов визуальнойюценки легкого и плевры, некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических признаков, позволяющих оценивать, вероятность возникновения рецидива;
Впервые' предложена? адаптированная классификация
макроскопических изменений? в* легочной^ тканиги плевральной? полости Vanderschueren R., позволяющая использовать результаты, ДИ для> прогнозирования? рецидивов у больных с: первым; эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Впервые в мировой'клинической практике предложена математическая формула; позволяющая; достоверно прогнозировать, отсутствие рецидивов: у части больных с первым эпизодомспонтанного пневмоторакса.
Впервые произведена: сравнительная оценка качества жизни больных с первым эпизодом? спонтанного пневмоторакса^ оперированных видеоторакоскопически и из стандартного торакотомного доступа, в отдаленные сроки после противорецидивной операции.
Практическая значимость
Обоснована необходимость диагностической торакоскопии; у всех больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса^ позволяющей-выявлять макроскопические изменения: в легочной» ткани; и плевральной
9 полости и использовать полученную информацию для прогнозирования
рецидивов заболевания у подобных больных.
Разработанная і методика прогнозирования рецидивов спонтанного
пневмоторакса у больных с первым эпизодом заболевания дает возможность
дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики*; у каждого
больного. Применение математической формулы для. определения* риска
рецидива, спонтанного пневмоторакса' позволяет объективно оценивать
необходимость противорецидивного оперативного лечения у больных с
первым эпизодом. Предложенная» методика расчета позволяет с высокой
степенью надежности; выделить группу больных с минимальным риском
развития рецидива спонтанного пневмоторакса, выполнение
противорецидивных операций которым следует считать нецелесообразным.
С другой стороны, у больных с высоким риском рецидива; спонтанного
пневмоторакса раннее использование противорецидивных операций поможет
избежать повторных госпитализаций и осложнений, связанных с
рецидивирующим'течением заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
Г. Индекс массы тела,, пол, стаж табакокурения; рентгенологические признаки напряженного спонтанного пневмоторакса при; поступлении и характер изменений: в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии, могут использоваться* при* расчете: степени^ вероятности развития: рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Диагностическая торакоскопия является достаточно надежным миниинвазивным методом для*оценки,состояния легкого и плевральной полости и: может быть рекомендована всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Макроскопические изменения в легочной ткани и плевральной полости оцененные по классификации. R. Vanderschueren (1981) могут быть использованы для расчета вероятности рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
На основании общедоступных клинико-анамнестических, рентгенологических признаков^ а также результатов визуальной оценки легкого и. плевры, среди пациентов* с первым эпизодом- спонтанного пневмоторакса возможно выделить группу больных с минимальным риском' развития рецидива; пневмоторакса; выполнение которым противорецидивных операций нецелесообразно;
Отдаленные результаты, противорецидивных операций по поводу спонтанного1 пневмоторакса:, . выполненных с помощью эндовидеохирургических технологий» и открытым способом, вполне сопоставимы, а плеврэктомия; у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса является? надежным способом хирургического плевродеза:
Публикации По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в которых изложеныосновныегположениядиссертационного исследования.
Апробация результатов? исследования! Основные положения? работы доложены, на ИЬежегодною научно-практической; конференции' «Актуальные вопросы* неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2001); на. научно-практической конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2001); на; XI',: XII; и XW международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Берлин, 2001; Стокгольм^. 2002; Елазго, 2004); на XII и XIV национальных конгрессах по болезням органов, дыхания? (Москва:, 2002, 2004); на VI' Всероссийской медико-биологической? конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург,. 2003); на ежегодных: семинарах - конференциях «Ассоциации: хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003\ 2004).
Результаты научного исследования внедрены в практику работы. Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной' больницы №2 (Санкт-Петербург), кафедры госпитальной хирургии СП6ТМУ им. акад. ИЛТ.Павлова, клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии им. И.И.Мечникова, а также использованы при
разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при
спонтанном пневмотораксе» (утвержден на заседании секции торакальных
хирургов «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004). Материалы
диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной
хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского
государственного университета.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 42 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 46 работ отечественных авторов и 152 зарубежных.
