Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Злокачественные опухолевые поражения трахеи: клиника, диагностика и лечение (обзор литературы) 10-29 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования .; 30-47 стр.
2.1. Характеристика обследованных больных 30-34 стр.
2.2. Методы исследования 35-47 стр.
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика и особенности лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом 48-91 стр.
3.1. Клинико-морфологическая характеристика первичных и вторичных злокачественных опухолей трахеи 48-65 стр.
3.2. Особенности диагностической и лечебной тактики у больных злокачественными новообразованиями трахеи сопровождающихся ее стенозом 66-74 стр.
Глава 4. Результаты лечения больных с опухолевыми поражениями трахеи, сопровождающихся ее стенозом .
4.1. Непосредственные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями трахеи, сопровождающихся ее стенозом 75-79 стр.
4.2. Отдаленные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями трахеи , сопровождающихся ее стенозом 80-91 стр.
Заключение : 92-104 стр.
Выводы 105 -106 стр.
Практические рекомендации 106-107 стр.
Список литературы 108 -120 стр
- Характеристика обследованных больных
- Клинико-морфологическая характеристика первичных и вторичных злокачественных опухолей трахеи
- Особенности диагностической и лечебной тактики у больных злокачественными новообразованиями трахеи сопровождающихся ее стенозом
- Непосредственные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями трахеи, сопровождающихся ее стенозом
Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы: Дыхательная недостаточность, вследствие нарушения проходимости дыхательных путей является наиболее постоянным и жизнеугрожающим проявлением опухолевого поражения трахеи. По данным D.E. Wood, у более чем 65% подобных больных стеноз трахеи обусловлен опухолями смежных органов, среди которых, наиболее частыми являются рак легкого, пищевода, щитовидной железы, реже опухоли средостения, новообразования головы и шеи (Wood D.E.,2003). Нередко именно нарушение проходимости дыхательных путей является поводом для обращения к врачу (Sawada S., с соавт., 1993).
Несмотря на то, что подавляющее большинство исследователей признает опасность опухолевого стеноза трахеи для жизни больных, в литературе встречаются большие- разногласия относительно лечебной тактики* при декомпенсированной дыхательной недостаточности (Wood D.E., 2002). Есть данные, что такие состояния являются противопоказанием для эндобронхиальных вмешательств (Арсеньев А.И., 2007). Другие авторы пишут о необходимости экстренного выполнения ригидной бронхоскопии и реканализации трахеи для спасения больного (Colt HG et al,1997; Grillo НС, 2004).
Необходимо отметить, что в литературе наблюдается относительно малое количество публикаций, посвященных проблемам именно опухолевых стенозов, в то время как работ, посвященных результатам обследования и лечения первичных злокачественных опухолей трахеи значительно больше (Azar Т. et al, 1998; Bhattacharyya N., 2004;Compeau C.G. et al,1996; Gaissert H.A., 2003; Houston HE et al, 1969; Licht P.B.et al, 2001).
В то же время, характеризуя, возможности лечения подобных больных, следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей является только первым этапом лечения. Основными проблемами дальнейшего лечения таких пациентов является лечение основного
заболевания, предотвращение рецидива стеноза, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества (Baram D.,2003).
В связи с этим, ряд авторов пишет о целесообразности выполнения эндоскопического удаления опухолевой массы из дыхательных путей (Wood D.E., 2002).
Существует значительное количество способов удаления опухоли, однако до сих пор нет данных о предпочтении конкретного метода в различных клинических ситуациях и факторов, которые должны определять этот выбор (Ernst A. et al, 2004; Wood D.E., 2002).
Ряд авторов рекомендует дополнять удаление опухоли стентированием трахеи (Ernst А, 2003 et al; Bolliger СТ, et al; 2002). В то же время, предлагаемые показания к этому способу лечения у разных авторов противоречивы (Шафировский Б.Б., 1995; Wood D.E et al, 2003)
В литературе имеются достоверные сведения о предпочтении циркулярной резекции в > лечении первичных злокачественных опухолей трахеи. В то же время, радикальное хирургическое лечение у подавляющего большинства больных, как правило, невозможно, либо по причинам большой протяженности поражения, либо из-за наличия отдаленных метастазов (Перельман М.И., 1972; Перельман М.И. с соавт., 1998; Gaissert Н.А, 2003; Hazama К et al, 2003; Lin CM, 2002; Meyers B.F., 1997; Prommegger R et al, 1998)
С другой стороны, до сих пор, нет единой точки зрения на метод выбора в лечении неоперабельных первичных злокачественных опухолей трахеи (Baram D.,2003; Cavaliere S et al, 1994; Dumon JF et al, 1982; Toty L et al, 1981; Shapshay S.M. et al, 1983; Sutejda G et al, 2000; Wood D.E., 2002). Имеются противоречивые сведения об эффективности методов химиолучевой терапии у больных с первичным раком трахеи (Chao M.W.T. et al, 1998; Harms W. et al, 1999; Mornex F. et al, 1998).
Единичные работы посвящены изучению факторов, влияющих на прогноз при опухолевых поражениях трахеи (Yang K.Y. с соавт, 1997, Schneider Р. с соавт, 2001).
В связи с изложенным, изучение особенностей лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом, представляется актуальным, требующим детального исследования. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с опухолевыми стенозами трахеи злокачественной природы. Для реализации поставленной цели1 сформулированы следующие задачи:
Изучить клинические, рентгенологические, эндоскопические и морфологические характеристики злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся её стенозом.
Изучить факторы, влияющие на непосредственные результаты неотложного восстановления просвета дыхательных путей у больных с опухолевыми стенозамиїтрахеи.
Изучить эффективность различных способов удаления опухолевой массы из трахеи при различных клинико-морфологических вариантах ее поражения.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с первичным раком трахеи, сопровождающимся ее стенозом и определить прогностические факторы его течения.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлена зависимость результатов неотложного восстановления проходимости трахеи при опухолевом ее поражении от значения физического статуса больных по шкале Карновского.
На достаточном клиническом материале показана одинаковая эффективность механического удаления, электрической и лазерной деструкции опухоли из дыхательных путей при экзофитном и смешанном типах опухолевого стеноза.
Показано, что в отличие от вторичного опухолевого поражения трахеи, отдаленные результаты лечения больных с первичными злокачественными опухолями зависят от протяженности и гистологической структуры при условии адекватного восстановления проходимости дыхательных путей.
Впервые показаны преимущества комбинированного лечения, включающего удаление экзофитной части опухоли трахеи и химиолучевой терапии у больных с опухолевыми поражениями трахеи.
Практическая ценность.
Предложена рациональная классификация опухолевых стенозов
трахеи, учитывающая выраженность клинических проявлений и
степень дыхательной недостаточности. Обоснована
последовательность лечебных мероприятий при неотложном
восстановлении проходимости/ дыхательных путей у больных с
опухолевыми стенозами трахеи. Показана необходимость
комплексного лечения больных с опухолевыми стенозами трахеи,
первым этапом которого является восстановление ее проходимости, а
затем химиолучевая терапия, позволяющие добиться оптимальных
отдаленных результатов. Показано, что протяженность опухолевого
поражения и гистологическая структура первичных опухолей обладают
самостоятельной прогностической ценностью и определяют
отдаленные результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Стенозы трахеи, опухолевой природы, проявляются клинической картиной дыхательной недостаточности, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени стеноза и не зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и ее первичной локализации.
Декомпенсированная дыхательная недостаточность на фоне опухолевого поражения трахеи является показанием к первоочередному восстановлению проходимости дыхательных путей.
Индекс Карновского - объективный показатель, характеризующий тяжесть состояния больных с опухолевыми стенозами трахеи, а также является важным, прогностическим фактором исхода неотложного восстановления проходимости дыхательных путей.
Механическое удаление, лазерная и электрическая деструкция экзофитной части опухоли являются адекватными операциями, позволяющими улучшить функциональное состояние больных с компенсированными опухолевыми стенозами и не имеют преимуществ друг перед другом.
Комбинированное лечение больных с опухолевыми поражениями трахеи увеличивает продолжительность сохранения достаточной проходимости дыхательных путей.
Плоскоклеточный рак и протяженность опухолевого поражения трахеи более 2,2 см являются неблагоприятными факторами с прогностической точки зрения у пациентов с первичными злокачественными опухолями трахеи.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертационного исследования. Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы представлены на 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), 2-ой международной конференции молодых врачей (Ереван, 2005), на 15, 16 и 17-ом ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2005;Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007)
Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии
городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П.Мечникова. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 120 страницах текста, иллюстрирована 48 таблицами, 26 рисунками. Список литературы включает 15 работ отечественных авторов и 108 зарубежных.
Характеристика обследованных больных
Ретроспективное исследование проведено на материалах обследования, лечения и динамического наблюдения 80 больных с опухолевым поражением трахеи, злокачественной природы. Все они находились на обследовании и лечении в отделении торакальной хирургии ГМПБ№2 и в Научно-исследовательском институте пульмонологии СПбГМУ им. Павлова, с 1990 по 2006 год. Характеристика обследованных больных по полу и возрасту представлена в таблице №2
Как видно из таблицы, опухолевые поражения трахеи чаще встречались у мужчин (43,75%) старшей возрастной группы. В то же время, в 42,5% случаев опухоли диагностировались в возрасте до 60 лет, у работоспособного населения. Средний возраст больных составил 61±11 лет.
Наличие у больных сопутствующей патологии представлено в таблице №3.
Чаще всего у больных имело место сочетание хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.
В гистологической структуре выделены две группы опухолевого поражения - первичные и вторичные злокачественные опухоли, вызывающие стеноз трахеи.
Распределение больных по гистологической форме и первичной локализации злокачественных опухолей трахеи представлено в таблице №4.
Как видно из таблицы, среди источников вторичной локализации опухолевого процесса в исследование вошли больные с распространением опухоли из пищевода - 10, из щитовидной железы - 8, из легкого - 21. Выявлены две гистологические формы первичных опухолей трахеи: плоскоклеточный рак трахеи - у 23 пациентов (56% от всех больных с первичным раком трахеи) и аденокистозный рак - у 18 пациентов (44% от всех больных с первичным раком трахеи). Среди вторичных злокачественных опухолей трахеи значительно чаще встречались плоскоклеточные раки легкого, при этом больных с мелкоклеточным раком найдено всего 2 (2,5%). Приблизительно равные доли в гистологической структуре среди вторичных опухолевых поражений занимают плоскоклеточный рак пищевода (26%) и фолликулярная карцинома щитовидной железы (20%).
Гистологическое строение у больных с вторичным злокачественным опухолевым поражением дыхательных путей не отличалось от тканевой структуры рака соответствующей локализации.
Определение стадии вторичных злокачественных опухолей проводилось по системе TNM, 9 пересмотра (Greene F.L. et al, 1997). Для стадирования первичных злокачественных опухолей трахеи использована классификация Bhattacharyya N. (Bhattacharyya N.,2004).
Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице № 5.
У большинства больных (57,5%) была установлена четвертая стадия онкологического заболевания. Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого стеноза представлено в таблице №6
Опухолевый процесс чаще локализовался в грудном отделе (86,25%).
Типы опухолевого стеноза определялись в соответствии с классификацией Европейского респираторного общества (Ernst A et al, 2004).
При этом смешанный тип, который характеризуется распространением опухоли за пределы трахеи, был диагностирован значительно чаще (58;72,5%), экзофитный у 17 (21,25%), эндофитный у 5 (6,25%). 49 больных поступили в клинику по экстренным показаниям, с признаками значительного нарушения дыхания. 31 больной поступил в плановом порядке по направлению амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.
Клинико-морфологическая характеристика первичных и вторичных злокачественных опухолей трахеи
Характеризуя клинические проявления заболевания у обследованных больных, следует отметить, что самыми.частыми симптомами у пациентов были: сухой кашель, одышка, кровохарканье, стридор, затрудненное глотание.
Симптомом, который был выявлен у всех (80) пациентов, была одышка смешанного характера.
Распределение больных в зависимости от степени одышки по классификации MMRC представлено в таблице №9.
Как видно из таблицы, большинство пациентов(49;61,25% от общего числа), предъявляли жалобы на выраженную одышку (3-4 степень), которая проявлялась в покое. Остальные (31;38,75% от общего числа) поступали с жалобами на одышку (0-2 степени), которая появлялась только при физической нагрузке.
При оценке протоколов рентгенологического исследования, выполненного в первые часы с момента поступления, выявлены основные рентгенологические синдромы, представлены в таблице № 10.
Как видно из таблицы, самым частым (75%) признаком, выявляемым у больных при компьютерной томографии, было наличие конгломерата в проекции трахеи (Рисунок №8)
Распределение больных в зависимости от степени стеноза по юіассификации Шафировского Б.Б., 1995 (Шафировский Б.Б.,1995) представлено в таблице № 12.
декомпенсированным
Большинство больных поступили с докритическим стенозом трахеи.
Средняя протяженность опухолевого поражения составила 22,4+\-18,6 мм. Распределение больных в зависимости от значения общего физического статуса по шкале Карновского представлено в таблице № 13.
Как показано в таблице, большинство больных (73,75%) были не способны к нормальной физической активности. У всех больных имелись признаки дыхательной недостаточности, различной степени выраженности.
Распределение больных в зависимости от степени дыхательной недостаточности представлено в таблице №14.
Таким образом, большинство больных поступали с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, что объясняет экстренный порядок госпитализации у этих пациентов.
Другим фактором, определяющим тяжесть состояния этой группы больных является наличие выраженной сопутствующей патологии.
Распределение больных по степени тяжести сопутствующей патологии, оцененной по индексу Charlson, представлено в таблице №15. Таким образом, у большинства (63,75%) больных имелись признаки выраженной сопутствующей патологии (индекс равен 3-4-5).
Распределение больных (N=20) по уровням кислотно-основного состояния представлено в таблице №16.
Как видно, из таблицы у большинство пациентов (55%) находились в состоянии хронического респираторного ацидоза.
Таким образом, больные с опухолевыми стенозами представляют собой группу со сходной клинической картиной, самым частым проявлением, которой является одышка смешанного генеза различной степени выраженности.
- При этом большинство больных поступало с признаками декомпенсированной дыхательной недостаточности и выраженной сопутствующей патологией, что отражается в их низком физическом статусе.
Результаты сравнения выраженности клинической картины от степени стеноза представлено в таблице №17.
Как видно из таблицы, отсутствуют значимые различия в клинических проявлениях между 1 и 2 степенями стеноза, а также между 3 и 4 степенями, что не позволяет отличить степень стеноза по клинической картине. В то же время получено значимое различие между 1 и 3, 4, 2 и 3,4 степенями стеноза, что позволяет по клиническим данным объединять в одну группу больных с 1 и 2 степенями и 3 и 4 степенями стеноза. Таблица №18 показывает результат этого объединения.
Особенности диагностической и лечебной тактики у больных злокачественными новообразованиями трахеи сопровождающихся ее стенозом
Проведено сравнение чувствительности рентгенографии, компьютерной томографии и фибробронхоскопии в зависимости от степени и локализации стеноза, гистологической структуры и стадии заболевания. Ни по одному из показателей не получено значимой разницы.
В1 стандарт обследования, больных поступающих на отделения торакальной хирургии, входит рентгенологическое исследования. Однако, по результатам проведенного исследования - чувствительность этого метода крайне низкая (таблица №31). ФБС 100%
Таким образом, исследованием, обладающим самой высокой чувствительностью, у больных с опухолевыми стенозами трахеи является фибробронхоскопия. Отсутствие изменений на стандартной рентгенограмме не позволяет исключить опухолевое поражение трахеи. При этом чувствительность v диагностических методов не зависит от характеристик опухолевого стеноза. У 49 (61,25%) больных с декомпенсированным опухолевым стенозом и наличием декомпенсированнои дыхательной недостаточности с целью обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей по неотложным показаниям было выполнено 49 операций по восстановлению просвета дыхательных путей.
Распределение по методикам, примененным у больных представлено в таблице № 32.
Из таблицы следует, что обе методики применены в одинаковом соотношении. При этом пациенты, которым проводились различные методы восстановления проходимости дыхательных путей, не отличались по полу, возрасту, первичной локализации опухоли, типу опухолевого стеноза и стадии онкологического заболевания. У 45 (92%) больных удалось восстановить проходимость дыхательных путей.
У 22 (88 %) больных, которым проводилась экстренная ригидная бронхоскопия удалось добиться восстановления просвета трахеи во время однократной процедуры. У 3 больных (12 %) попытка восстановления проходимости трахеи, сопровождалась значительным кровотечением из опухолевой массы, которое не позволило продолжить оперативное пособие, в этой ситуации единственной возможностью обеспечения адекватного дыхания было проведение интубационной трубки за зону стеноза. На фоне интубации в течение 7 дней, у 2 больных сформировался стойкий канал в трахее, который позволил выполнить повторную ригидную бронхоскопию, без кровотечения. У одного больного, из-за повторного кровотечения потребовалась интубация, затем через 7 дней вновь ригидная бронхоскопия с удовлетворительным результатом.
Только у 2(8,3%) из 24 больных, которым в качестве метода восстановления проходимости дыхательных путей, выполнялась оротрахеальная интубация под контролем фибробронхоскопа - он был окончательным.
Четверо (8%) из 49 больных, которым проводилась ригидная бронхоскопия, попытка восстановления проходимости дыхательных путей закончилась летальным исходом.
Проведено сравнение летальности в зависимости от способа восстановления проходимости дыхательных путей. Результат представлен в таблице № 33
Как видно из таблицы, у больных, которым проводилось восстановление проходимости дыхательных путей при оротрахеальнои интубации - летальность отсутствовала.
Проведено сравнение этих групп по протяженности. Результат представлен в таблице №34.
Таблица № 34. Средняя протяженность опухолевого поражения у больных, в зависимости от Как показано в таблице, средняя протяженность видимого опухолевого поражения в случаях выполнения оротрахеальнои интубации оказалось значимо большей.
Проведено сравнение обеих групп в зависимости от физического статуса пациентов. Результат представлен в таблице №35.
В таблице показано, что среди больных, которым проводилось восстановление проходимости дыхательных путей при экстренной ригидной бронхоскопии было больше пациентов с физическим статусом, равным 40-50% по шкале Карновского.
Результат сравнения уровней кислотно-основного состояния у больных, в зависимости от способа восстановления просвета дыхательных путей представлен в таблице № 36.
Непосредственные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями трахеи, сопровождающихся ее стенозом
После первого этапа лечения, суммарное количество больных с компенсированным стенозом составило 76 пациентов. У 59 пациентов, из этой группы, было выполнено 63 вмешательства, направленных на удаление опухолевой массы из дыхательных путей. Летальных исходов и серьезных осложнений не наблюдалось.
У 100% пациентов с компенсированным опухолевым стенозом получено статистически значимое уменьшение степени одышки. Результаты динамики одышки иллюстрирует рисунок №10.
Эти данные подтверждаются и изменением диаметра трахеи в зоне максимального сужения после проведенных вмешательств. Данные динамики диаметра трахеи в зоне максимального сужения представлены в таблице №40 Как видно из таблицы, у всех больных получено значимое увеличение диаметра просвета после вмешательства.
Было проведено сравнение динамики одышки в зависимости от способа удаления опухолевой массы из дыхательных путей. Результат проведенного исследования иллюстрирует рисунок №11
Группы; Группа 1 — Механическое удаление опухолевой массы — 42, Группа 2 - Электрическая деструкция опухолевой массы -10, Группа 3 - Лазерная деструкция опухолевой массы -11.
Как видно из графика отсутствует достоверная разница в степени одышки, в зависимости от способа удаления опухолевой массы из дыхательных путей. Эти данные подтверждаются и результатами сравнения диаметра трахеи в зоне максимальных изменений. Таблица № 42 иллюстрирует проведенное исследование.
Таким образом, различия в степени одышки, динамике диаметра трахеи при механическое удаление опухолевой массы, электрической и лазерной деструкции статистически не достоверны.
У 27 больных выполнено стентирование трахеи линейным стентом Дюмона.
Среди осложнений стентирования отмечались следующие варианты: частичная обтурация бронхиальным секретом - 16 (59,26%), рост грануляций - 7 (25,92%), миграция стента- 8 (29,62%).
В связи с миграцией, у 8 (29,63%) стент был удален. При этом степень одышки по классификации MMRC равнялась 0-1, что соответствовало компенсированному опухолевому стенозу. В последующем необходимости стентирования не возникало. Для анализа причин миграции стента было исследовано значение таких факторов, как тип опухолевого стеноза, протяженность поражения, пол, возраст, гистологическая форма, степень стеноза. После проведенного статистического анализа установлено, что среди факторов, влияющих на миграцию стента - единственно значащим фактором оказался экзофитный тип опухолевого стеноза трахеи (р 0,005). Результат исследования представлен в таблице №43При экзофитном типе опухолевого стеноза трахеи в 87,5% случаев стент мигрировал, что значительно больше, чем при других типах опухолевого стеноза. Таким образом, при смешанных и эндофитных типах стеноза -стентирование в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных осложнений. При экзофитном типе опухолевого стеноза — стентирование в большинстве случаев осложняется миграцией стента, что в дальнейшем не вызывало нарушения функции внешнего дыхания, поэтому нецелесообразно.
У 3 (3,75%) больных выполнена циркулярная резекция трахеи. Средняя длина резекции трахеи составила 3+/-0,5 см. Осложнений и летальных исходов в данной группе не наблюдалось. Результат анализа причин отказа от хирургического лечения представлен в таблице № 44
Как видно из таблицы, в половине случаев (59,74%) причиной неоперабельности у обследованных пациентов была четвертая стадия опухолевого поражения, обусловленная прорастанием опухоли из смежных органов (вторичные злокачественные опухолевые поражения)
Таким образом, у всех больных, которым проводилось эндоскопическое и хирургическое лечение получены хорошие результаты. Больные выписаны с нормальной функцией внешнего дыхания, без признаков одышки в покое.
![Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии [Электронный ресурс]](/i/i/4284/190198.png "Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии [Электронный ресурс] Голованов Виктор Николаевич")
