Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухолевые и рубцовые стенозы трахеи и ее бифуркации являются сложной проблемой с точки зрения диагностики и лечения. Отсутствие специфических симптомов, характеризующих этот вид патологии на ранних этапах развития болезни, приводит к тому, что больные поступают для лечения в поздние сроки заболевания и требуют обширных хирургических вмешательств или оказываются инкурабельными. При своевременной диагностике патологических изменений на уровне магистральных отделов трахео-бронхиального дерева одним из основных методов хирургического лечения в настоящее время являются трансторакальные реконст-руктивно-пластические операции (Авилова О.М., 1981, 1984; Перельман М.И. и соавт., 1981, 1985; Левашев Ю.Н., 1990; Aberg F., 1981; D'Amico D., 1996). Однако, эти вмешательства отличаются относительной технической сложностью, достаточно высокой послеоперационной летальностью и большим числом послеоперационных осложнений, во многих случаях их выполнение технически невозможно (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Перельман М.И., 1991; Королева Н.С., 1993; Самохин А.Я., 1992; Frist G., 1987; Macchiarini P., 1995). Хирургические операции, производимые на уровне главных и долевых бронхов, часто сопровождаются удалением значительного объема нормально функционирующей легочной ткани (Харченко В.П., 1985; Давыдов М.И., 1986; Moghissi К., 1995; Grillo Н., 1996).
В то же время в последние годы быстро и успешно развиваются методы бронхоскопической диагностики и хирургии. Подобные эндоскопические операции стали для определенной группы больных альтернативой сложным и травматичным трансторакальным вмешательствам, а у ряда больных порой и единственным методом лечения (Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1986; До-
ценно А.П., 1987; Русаков М.В., Бирюков Ю.В., 1989, 1992; Dumon J., 1980, 1989, 1993).
Возможности бронхоскопической хирургии значительно расширились благодаря появлению мощных источников холодного света, созданию фиброволоконных бронхоскопов с высоким качеством передаваемого изображения, разработке безопасного и эффективного элек-трохиругического инструментария, внедрению в клиническую практику высокоэнергетического лазера. В немалой степени расширению возможностей эндоскопических хирургических вмешательств при стенозах трахеи и ее бифуркации способствовало появление биологически инертных синтетических материалов (Dumon J., 1989; Orlovsky М., 1994).
Тем не менее до сих пор сведения об использовании различных методов хирургической коррекции Рубцовых и опухолевых стенозов трахеи и ее бифуркации весьма противоречивы, порой трудно установить показания к тем или иным эндоскопическим или трансторакальным вмешательствам. Отсутствует единое мнение о показаниях к применению их при различных видах стенозов, недостаточно четко определены характер и цели бронхоскопической хирургии в лечении злокачественных новообразований.
Противоречивы сообщения и о возможностях методов трансторакальной и бронхоскопической хирургии в лечении Рубцовых стенозов различной этиологии, их вида и локализации. Чаще описываются непосредственные результаты. Работы, посвященные отдаленным результатам как трансторакальных, так и эндобронхиальных рекон-структивно-пластических операций, единичны.
Цель исследования:
На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов трансторакальных и эндоскопических рекон-структивно-пластических операций, выполненных при раковых и рубцовых стенозах трахеи и ее бифуркации,
установить показания к ним и оптимальную тактику хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения трансторакальных реконструктивно-пластических операций и эндоскопических вмепіательств при стенозах трахеи и ее бифуркации различного генеза.
-
На основании полученных данных уточнить показания к наиболее оптимальному виду хирургического лечения — трансторакальным или эндоскопическим вмешательствам при опухолевом и рубцовом характере поражения трахеи и ее бифуркации. Определить место каждого из них, а порой и сочетанного их применения.
-
Оценить значение оментопластики при выполнении реконструктивно-пластических операций.
Научная новизна:
На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов трансторакальных и эндоскопических хирургических вмешательств, выполненных по поводу Рубцовых и опухолевых сужений трахеи и ее бифуркации, разработаны и уточнены показания к каждому из них и их сочетанному применению, а также меры профилактики несостоятельности трахео-трахеального или трахео-бронхиального анастомоза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показания к реконструктивно-пластическим опе
рациям и/или эндоскопическим вмешательствам при
злокачественных новообразованиях трахеи и ее бифурка
ции (первичных и вторичных) зависят, в первую очередь,
от распространенности, стадии заболевания и гистологич-
ского вида опухоли.
2. В техническом плане особенно сложны хирургиче
ские вмешательства, выполняемые в пограничных зонах
(гортанно-трахеальная и бифуркационно-трахеальная).
Продолжительность и эффективность их во многом зави
сит от оптимально выбранного операционного доступа.
-
При лечении Рубцовых стенозов фактор времени существенной роли не играет, что позволяет первый этап в виде эндоскопической хирургии проводить в течении длительных сроков и лишь в случаях их явной неэффективности ставить показания к трансторакальным рекон-структивно-пластическим операциям.
-
Реконструктивно-пластические операции, осуществляемые при рубцовых стенозах шейного отдела трахеи с наличием трахеостомы, требуют длительной антибактериальной и антисептической подготовки. В зависимости от этого могут быть выполнены различные виды оперативных вмешательств, в том числе с оставлением трахеостомы, либо ее части с Т-образной трубкой.
5. При реконструктивно-пластических операциях с
наличием угрозы несостоятельности анастомоза (большая
протяженность резекции, натяжение зоны анастомоза,
работа в инфицированной зоне) показано укрытие ана
стомоза лоскутом большого сальника на сосудистой нож
ке.
6. В целях эффективной предоперационной подготов
ки больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами III и
IV .степени целесообразна реканализиция просвета круп
ных дыхательных путей с использованием различных
эндоскопических методик для дальнейшего адекватного
проведения анестезиологического пособия.
Научно-практическая ценность работы:
Полученные данные позволяют улучшить результаты хирургического и/или бронхоскопического лечения больных со злокачественными опухолевыми или Рубцовыми стенозами трахеи и ее бифуркации.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ, в отделении госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П. Павлова, в торакальных отделениях городской многопрофильной больницы № 2 и областной больницы. Материалы используются в клиниках Госу-
дарственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова на практических занятиях с врачами, обучающимися в клинической ординатуре.
Публикации:
Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде 13 работ.
Апробация и реализация работы:
Материалы исследования доложены на 2052 хирургическом обществе Пирогова (1994); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (23 ноября 1994); 8 съезде оториноларингологов Украины (5-10 июня 1995, Киев); 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (14-17 марта 1995, Москва); обществе молодых ученых Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (март 1995); 6 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1-4 июля 1996, Новосибирск); 37 немецком конгрессе по пульмонологии (13-16 марта 1996, Эссен); 7 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2-5 июля 1997, Москва); и на сессии Государственного научного центра пульмонологии (5-7 февраля 1997).
Объем и структура диссертации.
