Введение к работе
Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является частой патологией среди населения и встречается у каждого десятого жителя планеты (Gibney E.J., 1990). Холедохолитиаз при желчнокаменной болезни выявляется в 5 - 20% случаев, причем его вероятность увеличивается с возрастом пациентов и длительностью заболевания (Виноградов В.В. и соавт., 1983; Perissat J. et al., 1994). Диагностика первичного холедохолитиаза и, в особенности, его безжелтушные формы до настоящего времени остаются проблемой хирургии желче-выводящих путей.
Всего 10 лет минуло с момента выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). За прошедшие годы лапароскопические технологии прочно вошли в арсенал специалистов абдоминальной хирургии (Стрекалов-ский В.П. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Collet D., 1997). На этапе освоения методики холедохолитиаз являлся абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции (Галлингер Ю.Г. и соавт., 1994; Perissat J. et al., 1994). Однако, накопление опыта подобных вмешательств и совершенствование аппаратуры, позволило перевести холедохолитиаз в разряд относительных противопоказаний к эндовидеоскопическим вмешательствам (Галкин В.Н., 1996; Кригер А.Г., 1997; Федоров А.В., 1997; De Paula A.L. et al 1994).
Использование в хирургической практике новых технологий с малой ин-вазивностью для устранения холедохолитиаза, при сохраняющейся полноте лечебного воздействия, вызывает необходимость оценить показания к различным видам вмешательств и оценить их эффективность. Оправданы ли применяемые усилия и материальные затраты при их осуществлении? Могут ли они заменить традиционные методики и в какой мере? Требует решения также вопрос об объеме дооперационного обследования больных с желчнокаменной болезнью с целью более полного выявления холедохолитиаза.
Цель исследования. Оценить непосредственные результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, при использовании эндовидеохирургических технологий. На их основе разработать и обосновать методические подходы при использовании новых технологий устранения холецистохоледохолитиаза.
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие результаты и возможные осложнения устранения холецистохоледохолитиаза с использованием эндовидеохирургических методик.
-
Определить показания и противопоказания к использованию новых технологий при лечении данной группы больных.
-
Разработать приемы, обеспечивающие полноту устранения холедохолитиаза, и дать оценку эффективности различных методик литоэкстракции.
-
Разработать алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, при подготовке к лапароскопической операции.
Научная новизна работы. Впервые в рамках одного исследования изучены ближайшие результаты эндовидеохирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Уточнены показания к различным способам устранения конкрементов желчевыводящих путей в ходе лапароскопической холецистэктомии. Дан сравнительный анализ различным методическим подходам и оценена их эффективность при устранении холедохолитиаза. Разработан алгоритм диагностики холедохолитиаза в предоперационном периоде и в процессе оперативного вмешательства.
Практическая значимость. Доказано, что лапароскопические методики позволяют у большинства больных желчнокаметпюй болезнью, осложненной холедохолитиазом, выполнить вмешательство в полном объеме. Они являются малотрав-
матичными, эффективными, функциональносберегающими методами лечения хо-лецистохоледохолитиаза.
Дополнены показания и условия проведения различных способов лапароскопической литоэкстракции. Определены показания к эндоскопической папил-лосфинктеротомии у данной категории больных.
На основании работы уточнена методика удаления конкрементов холедоха через пузырный проток, показана ее безопасность и результативность, способствующая успешному устранению камней у большинства больных без папил-лосфинктеротомии.
Постановка дренажа после холедохотомии и экстракции конкрементов холедоха в ходе лапароскопического вмешательства позволяет контролировать эффективность операции и не приводит к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Желчнокаменная болезнь, осложненная холсдохолитиазом, не является препятствием к использованию лапароскопической технологии, которая позволяет, как в изолированном виде, так и в сочетании с эндоскопическими вмешательствами на большом дуоденальном сосочке в 95,8% случаев произвести холецистэктомию, холедохолитотомию и, при необходимости, наружное дренирование общего желчного протока.
-
Внедрение новой технологии в абдоминальной хирургии, каковой является эндовидеохирургия, повышает требования к предоперационному обследованию пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиа-зом. Роль дооперационной диагностики при этом состоит не только в обосновании показаний к оперативному лечению, но и в определении оптимального способа устранения холедохолитиаза.
-
Использование методик удаления конкрементов холедоха через пузырный
проток, лапароскопической холедохотомии позволяет сократить количество предоперационных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и избежать в связи с этим их потенциальных осложнений. Выполнение холедо-хоскопии в ходе операции существенно повышает эффективность литоэкс-тракции. 4. Выработка четких показаний к различным методам устранения холедохоли-тиаза, соблюдение основных методологических принципов лапароскопических вмешательств на желчных протоках способствует предотвращению ряда интра- и послеоперационных осложнений и значительно уменьшает возможность развития резидуалыюго холедохолитиаза.
Реализация работы. Результаты исследования нашли применение при лечении больных в Ленинградской областной клинической больнице, клинике абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и в педагогической работе кафедры.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей ВМедА.
Апробация работы. Основные материалы доложены на международной научной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1995г.), на 2095-м заседании Хирургического общества Пирогова (г. Санкт-Петербург, 1996г.), на международной научной конференции "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1997г.). По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 32 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель представлен 153 источниками, из которых 45 отечественных и 108 иностранных работ.
