Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы стоматологического лечения больных ишемическои болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование 9
1.1. Ишемическая болезнь сердца и хирургическое лечение, АКШ 9
1.2. Стоматологическая помощь больным ИБС 24
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования и лечения больных 48
Глава 3. Медицинская помощь больным ишемическои болезнью сердца в послеоперационном перио деаортокоронарного шунтирования 64
3.1. Состояние пациентов в послеоперационном периоде АКШ (общее состояние, осложнения, лечение) 64
Глава 4. Стоматологическая помощь больным ИБС в по слеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 74
4.1. Состояние полости рта и стоматологическая помощь больным контрольной группы в послеоперационном периоде АКШ 74
4.2. Состояние полости рта и стоматологическая помощь больным, использовавшим разработанную методику индивидуальной гигиены полости рта в послеоперационном периоде АКШ 83
Заключение 96
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 1
- Стоматологическая помощь больным ИБС
- Методы обследования и лечения больных
- Состояние пациентов в послеоперационном периоде АКШ (общее состояние, осложнения, лечение)
- Состояние полости рта и стоматологическая помощь больным, использовавшим разработанную методику индивидуальной гигиены полости рта в послеоперационном периоде АКШ
Стоматологическая помощь больным ИБС
Анализу различных аспектов эпидемиологии, патогенеза; диагностики и лечения ИБС посвящены.работы Е.И. Чазова, A.M. Вихерта, В.И. Метелицы, Л.И Ольбинской. [153], Н.М. Амосова, В.А Алмазова., Л.П. Ермилова, Э;В. Кулешова [9], Б.А. Сидоренко, В.И. Ревенко [140]; Е.И. Жарова, Г.А. Газарян [64] и ряда других авторов.
В.Н. Ардашев и А.Б. Булычев провели клиническое исследование течения ИБС, были выявлены наиболее частые осложнения инфаркта миокарда в остром периоде, обусловленность течения ИБС совокупностью трех патогенетических механизмов: сократительной недостаточностью, электрической нестабильностью и механической несостоятельностью мышцы сердца [15].
Консервативное лечение ИБС включает в себя диспансеризацию населения, профилактические мероприятия, патогенетическую терапию. В основном лечение направлено на медикаментозное устранение возможных факторов риска, исключая возрастной и принадлежность к мужскому полу.
Однако даже значительные успехи, достигнутые в последние годы в борьбе с таким грозным заболеванием, ИБС, не принесли желаемого результата - инвалидизация пациентов остается на достаточно высоком уровне.
Коренным изменением в лечении ИБС явилось широкое внедрение с 70-х годов в клиническую практику операции прямой реваскуляции миокарда - операции аортокоронарного и маммарно-коронарного шунтирования. Большой вклад в теоретическое описание практики выполнения операции аортокоронарного шунтирования внес А.А. Михеев [127-131]. Проведенный и описанный им опыт в соавторстве с Л.В. Поповым, В.В. Порт-ненко, П.Ф. Петровским, А.А. Клембовским показал, что АКШ, выполняв 11 мое у больных, перенесших инфаркт миокарда, при ухудшении их состояния, прогрессирующей стенокардии и нестабильной стенокардии требует профилактики развития нового инфаркта миокарда и дает положительные результаты[131].
В.Д. Аптекарь, В.М. Клюжев, А.А. Михеев, В:Е. Маликов, СВ. Рогов и ряд других авторов [11, 12, 14, 15, 57, 92, 93, 117, 129] утверждают, что АКШ является эффективным методом лечения ИБС. Операционная, летальность, не превышающая 0,5-1%, увеличение продолжительности, выживаемости и улучшение качества жизни оперированных пациентов свидетельствуют о высокой эффективности хирургического метода лечения ИБС [117].
Однако АКШ не предотвращает прогрессирование коронарного атеросклероза и патогенетически обусловленной им ИБС. Негативные тенденции в прогрессировании ИБС после АКШ обусловлены развитием атеросклероза не только в коронарных артериях, не затронутых операцией, но и в наложенных шунтах (Levine J.A., 1975; Bourassa M.G., 1984). При этом возможно вовлечение в патологический процесс новых участков сосудистого русла, а также увеличение стенозирования ранее пораженных сосудов.
Н.В. Журавлева в своей работе проводила клинические, инструментальные и лабораторные обследования больных ИБС пожилого, старческого возраста и долгожителей. Были выявлены особенности изменений изучаемых показателей, характерные для каждой возрастной группы больных. Наиболее неблагоприятной по данным клинических и инструментальных исследований оказалась группа лиц старческого возраста (75-89 лет). У больных этой группы менее выражен положительный ответ на лечение. Установлено, что из большого набора лабораторных показателей наиболее информативными оказались общий холестерин, фосфолипиды, В-липопротеиды, триглицериды, протромбин, которые могут быть использованы в качестве оценки эффективности лечения у больных ИБС старших возрастных групп. Наиболее высокие положительные корреляции отмечены между клиническими и лабораторными показателями у больных ИБС, получавших В-блокаторы и ингибиторы АПФ [65].
В то время как ИБС «молодеет», особенно у мужчин, актуальной явилась работа И.П. Баскаковой, в которой показаны особенности контингента инвалидов молодого возраста вследствие ИБС: инфаркт миокарда перенесли 81,3% инвалидов, сочетание инфаркта и артериальной гипертен-зии выявлено у 57,6% инвалидов; нарушение сердечного ритма имели 25,4% инвалидов; сочетание инфаркта миокарда, артериальной гипертен-зии и нарушения ритма отмечено у 11,9% инвалидов. Сочетание стенокардии и артериальной гипертензии (без инфаркта) отмечено у 16,9% инвалидов. Данные свидетельствуют о тяжести и сочетанности патологии у молодых инвалидов вследствие ИБС. Наибольшая группа риска стать инвалидами - мужчины в возрасте 40-45 лет.
Основную массу инвалидов составляют лица со средним и средним профессиональным образованием - 74,4%. Обращает внимание, что инвалиды, имеющие высшее образование, у мужчин составляют 25,9%, у женщин - всего 8,7% от общего числа. Анализ трудовой деятельности показал, что работают всего 28%, не работают 71,3%, учатся 0,7% инвалидов. У мужчин работают 26,7%, не работают 72,5%, учатся 0,8%. У женщин работают 34,8%, не работают 65,2% от общего числа [27].
В работе Г.В. Погосовой установлено, что психологические особенности находятся в ряду причин, ответственных за отсутствие линейной зависимости между степенью выраженности коронароангиосклероза (по данным ангиографии) и показателями физической работоспособности у части больных до операции АКГД. Самая низкая физическая работоспособность при меньшей степени стенозирования коронарных артерий отмечается у больных с депрессивными изменениями. При ригидных особенностях личности выраженное поражение коронарных сосудов сочетается с относительно высокой физической работоспособностью.
Методы обследования и лечения больных
Все пациенты подверглись всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на оценке жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики.
При клиническом обследовании выясняли анамнестические данные: возраст, наследственность, профессиональные вредности, данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наличии вредных привычек (курение, накусывание предметов и т. п.), характере и результатах проводимого ранее лечения, частоте обострения воспалительного процесса, гигиенических навыках пациента.
В комплекс методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, под динамическим контролем, входили: мониторинг пульса и артериального давления, выполнение общего анализа крови и мочи, опре 49 деление основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, трансаминазы, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, электролиты), выполнение коагулограммы, регистрация ЭКГ, выполнение ЭхоКГ.
Осмотр полости рта включал в себя следующее: оценка состояния слизистой оболочки полости рта; состояния слизистой оболочки альвеолярного отростка (окраска, консистенция, кровоточивость и др.), состояние зубов (подвижность, обнажение шеек, их чувствительность, наличие кариозных полостей, качество постановки пломб), количество, характер и консистенция зубных отложений, глубина пародонтальных карманов (измеряли с помощью градуированного пародонтологического зонда с четырех сторон), состояние мягких тканей преддверия полости рта (укорочение или деформация уздечек верхней и нижней губы, наличие тяжей и складок слизистой оболочки), состояние прикуса.
Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью индекса Green- Vermillion (1964) (Hems...). Данный индекс основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. В норме он не превышает 1.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали пародонтальный индекс (ПИ), разработанный A. Rassel (1956). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Индекс ПИ оценивают следующим образом:
Наиболее показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой борозды при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствителен: повышенная кровоточивость при видимо здоровом пародонте определяется приблизительно в 30-40% случаев, что позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений. Этот метод предложил в 1971 г. H.R. Muhleman (New attachment result.), а в 1975 г. его модифицировал Cowell. Состояние десен изучается в области « зубов Рамфьорда», со щечной и язычной (небной) сторон, с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала (в баллах) следующая:
По сравнению с пленочными, цифровые системы обеспечивают расширенные диагностические возможности, считаются более безопасными с точки зрения эксплуатационной надежности и охраны окружающей среды, так как они исключают необходимость соприкосновения с химикатами, избегая тем самым и связанных с этим проблем и затрат. Также происходит понижение дозы облучения пациента до 70% за счет использования цифрового сенсора и высокочастотного (140 kHz) рентгеновского генератора (М.А. Чибисова).
Исследование состояния гемодинамики тканевого кровотока в системе микроциркуляции тканей десны было проведено всем пациентам методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с помощью отечественного прибора «Минимакс-Допплер-К» (ООО «СП-Минимакс», г. Санкт-Петербург) (рис. 2.9).
Ортопантомограф Данный метод нашел применение в различных областях науки и техники. Около 35 лет назад УЗДГ начала применяться в медицине для изучения характеристик кровотока. Допплеровские спектры сигналов имеют характерную картину для каждого типа сосудов, а также характерное звуковое воспроизведение. Звуковой сигнал позволяет точнее направить ультразвуковой луч.
Для изучения сосудов микроциркуляторного русла использовали специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 25 МГц, что позволило оценить гемодинамику на глубине от 0 до 5 мм. При регистрации кровотока в сосудах микроциркуляторного русла оценивалась гемодинамика в«срезе» ткани, а не в отдельном сосуде.
Местом расположения датчика служила переходная, складка десны, так как здесь представлены всезвенья микроциркуляторного русла.
Кровоток, на-, ультразвуковой допплерограмме оценивали с учетом качественных и» количественных характеристик: распределение частот в допплеровском спектре- направление кровотока-по отношению к датчику. Кровоток, направленный-от датчика; изображается» ниже изолинии, кровоток, направленный к датчику, - выше нее.
Качественная; характеристика допплерограмм. основывалась на изучении акустической и визуальной картины полученного сигнала. Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Амплитуда сигнала небольшая, звуковой сигнал тихий, шуршащий, пульсирующий, напоминающий звук морского прибоя (рис. 2.10). По данным УЗДГ определялись следующие количественные показатели. Максимальная , систолическая скорость по кривой средней скорости (Vs, см/с), средняя линейная скорость потока по кривой, средней скорости (Vam, см/с),конечнаядиастолическая скорость по кривой, средней скорости (Vacd, см/с) систолическая объемная скорость (Qas, мл/мин), средняя-объемная скорость (Qam; мл/мин).
Количественный анализ допплеровских кривых включал расчет индекса пульсации (Гослинга) (PI), отражающего упруго-эластические свойства сосудов; и индекса периферического сопротивления кровотоку, дис-тальнее места измерения (RI).
Состояние пациентов в послеоперационном периоде АКШ (общее состояние, осложнения, лечение)
Общие задачи физической реабилитации на стационарном этапе: - улучшить функциональное состояние системы кровообращения путем стимуляции экстракардиальных механизмов с одновременной тренировкой ее центрального звена (сердце, коронарное кровообращение); - восстановить и развить полноценное дыхание; - способствовать ликвидации и предупреждению послеоперационных осложнений и процессу заживления операционных ран; - активизировать и тренировать адаптационно-компенсаторные мех-занизмы функциональных систем организма; , - повысить общую двигательную активность, воздействовать на; общий и эмоциональный тонус, способствовать улучшению функционального состояния нервной системы и мозгового кровообращения, привить, навыки самоконтроля в целях сознательного участия больного в восстановлении своего здоровья.
На основе анализа» анамнеза ИБС, сопутствующих заболеваний, характера оперативного вмешательства, течения ближайшего послеоперационного периода больные распределяются на четыре клинические группы (КГ), в рамках которых строится вся дальнейшая программа восстановительного лечения. клиническая группа. Больные, не имеющие ранних послеоперационных осложнений при наличии сопутствующих заболеваний, без клинических признаков нарушения функции пораженных органов и систем. Лица в возрасте не старше 60 лет. Толерантность к физическим нагрузкамдо операции-100 Вт и выше.
И клиническая группа. Больные с.осложнениями П степени, сопутствующими заболеваниями без существенного нарушения функций пораженных органов (гипертоническая болезнь с устойчивым- и умеренно повышенным АД, компенсированным сахарным диабетом, другими хроническими заболеваниями в стадии компенсации или стойкой ремиссии), не ограничивающими проведение физической реабилитации. Толерантность к физическим нагрузкам до операции 75 Вт и выше.
Ш клиническая группа. Больные с осложнениями П степени, сопутствующими заболеваниями с умеренным нарушением функций пораженных органов, незначительно затрудняющими проведение физической peaбилитации. Толерантность к физическим нагрузкам до операции менее IV клиническая группа. Больные с 2 и более осложнениями II степени, ослояшениями ІП степени, сопутствующими заболеваниями с нарушением функций пораженных органов, значительно затрудняющими проведение физической реабилитации.
На основе клинической оценки состояния в исследуемых группах деление по КГ происходило следующим образом: - в I группе к I КГ - 10 (26%) пациентов, во II КГ попали 15 пациентов (40%), в Ш КГ- 10 пациентов и в IV КГ - 3 (8%) пациента; - во И исследуемой группе к I КГ - 9 (30%) пациентов, во П КГ- 11 пациентов, в Ш КГ - 8 (26%) пациентов, в IV КГ - 2 (8%) пациента.
Больным ИБС после оперативного лечения для оценки функционального состояния, организации двигательного режима, оптимизации сроков стационарного лечения проводится ранний функциональный тест (РФТ).
Ранний функциональный тест у больных I КГ проводится на 10-15-й день, у П КГ - на 16-21-й день, у Ш КГ - после 21 сут от операции.
Больным IV КГ проводят холтеровское мониторирование ЭКГ и телеэлектрокардиографический контроль при выполнении соответствующих форм лечебной физкультуры: дозированная ходьба, комплексы-лечебной гимнастики. Основными задачами психологической реабилитации на стационарном этапе являются: формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного операцией, терапия невротических и неврозоподобньтх состояний, формирование оптимистических социальных установок, обучение способам психической саморегуляции.
Состояние полости рта и стоматологическая помощь больным, использовавшим разработанную методику индивидуальной гигиены полости рта в послеоперационном периоде АКШ
В плане обследования были применены современные клинические, специальные и дополнительные методы обследования. В целях объективизации патологические изменения в стадии обострения оценивались по многочисленным признакам, включающим анамнез, объем оказания медицинской помощи, послеоперационные осложнения и этапы реабилитации.
С учетом выявленных факторов разработана методика индивидуальной гигиены полости рта у больных, перенесших АКШ, на стационарном этапе реабилитации.
Анализируя данные результатов лечения с методикой применения индивидуальных средств гигиены, следует отметить, что пациенты П группы отмечали значительное улучшение состояния тканей пародонта. Исчез запах изо рта, десна приобрела бледно-розовую окраску, правильную конфигурацию, значительное уменьшение кровоточивости десен при чистке, отсутствовала болезненность при приеме пищи. У больных в контрольной группе также наблюдалась положительная динамика клинического состояния тканей пародонта, однако не так сильно выражено, как в основной группе. У пациентов контрольной группы показатели пародонтальных индексов снижались, но жалобы на кровоточивость десен, болезненность при приеме пищи и симптомы воспалительной реакции сохранялись.
Данные исследования показали, что динамика клинических показателей состояния тканей пародонта у больных в раннем послеоперационном периоде АКШ зависит от метода лечения. Наилучшие клинические показатели наблюдались в группе, где пациенты использовали разработанную нами методику применения индивидуальных средств гигиены полости рта, так как она снижает физические нагрузки, не требует применения дополнительных средств гигиены (жевательные резинки, зубочистки, зубные нити). Установлено, что специализированная стоматологическая помощь в предоперационном периоде совместно с разработанной методикой применения индивидуальных средств гигиены полости рта в раннем послеоперационном периоде в 1,5-2 раза быстрее купировала воспалительные процессы в тканях пародонта, сокращала количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, увеличивала сроки ремиссии.
При получении данных лабораторных показателей пациентов I группы было отмечено большое количество микробов-антагонистов кариесо-генной микрофлоры - на существенном уровне в пределах 10 в 6 КОЕ. В составе содержимого из пародонтальных карманов появились вейллонел-лы. Количество представителей пародонтопатогенных видов, фузобакте-рий и стафилококков стабилизировалось на умеренном или повышенном уровне в зависимости от степени тяжести пародонтита. Перечисленные признаки можно расценивать как особые условия стабилизации микробиоценоза, которые несколько отличались от таковых у пациентов 11 группы. В составе микробного пейзажа у больных I группы определялись возрастающие количества вейллонелл, фузобактерий, Prevotella oralis, Prevotella intermedia, P. gingivals, т. е. наиболее агрессивные пародонтопатогенные виды. Вышеперечисленные признаки можно охарактеризовать как напряженную обстановку в плане отягощения пародонтопатогенной микрофлоры как одного из факторов риска не только развития, но и неблагоприятного течения хронического пародонтита.
При проведении стоматологического лечения в раннем послеоперационном периоде было установлено, что у пациентов контрольной группы осложнения со стороны органов полости рта встречались 2-2,5 раза чаще, чем у пациентов исследуемой группы, что позволяет сделать вывод о важности роли профилактики стоматологических осложнений, применении различных средств индивидуальной гигиены полости рта.
При проведении ультразвуковой доплеровской флоуметрии в обеих группах функциональные показатели значительно не отличались от исход 99 ных, это объясняется тем, что всем пациентам проводилась операция аор-токоронарного шунтирования с искусственным кровообращением, для которого характерно централизация кровотока и относительная недостаточность кровообращения периферических органов и тканей, особенно на уровне микрососудистого русла, в связи с этим в раннем послеоперационном, периоде отмечается усиление отека и воспалительных явлений в тканях пародонта.
У пациентов исследуемой группы в раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное снижение тонуса сосудов и уменьшение периферического сопротивления, т. е. было отмечено улучшение регионального кровотока. Данное обстоятельство позволило сделать вывод, что предложенная методика по применению индивидуальных средств гигиены полости рта оказывает положительное влияние на характеристики тканевого кровотока.
Полученные данные специальных методов обследования убедительно говорят о снижении обострившихся форм хронической патологии полости рта, повышении качества жизни наблюдаемых нами пациентов в периоде реабилитации.
Разработаны рекомендации по срокам осмотров полости рта врачом-стоматологом, положению больного в стоматологическом кресле для уменьшения ортостатических нагрузок на сердечно-сосудистую систему пациентов, сокращение времени проведения стоматологических манипуляций, прием седативных препаратов для уменьшения психоэмоциональной нагрузки.
В результате проведенного исследования была разработана методика по применению индивидуальных средств гигиены для полости рта, которая позволяет улучшить состояние органов полости рта в раннем послеоперационном периоде, увеличить сроки стабилизации полученных результатов, избежать осложнений со стороны органов полости рта в раннем послеоперационном периоде и сократить сроки госпитализации.
