Введение к работе
Актуальность темы
При оценке роли расстройств регионарного кровотока в генезе повышения внутритканевого давления при травмах конечностей в настоящее время значительное внимание уделяется синдрому внутритканевой гипертензии -компартмент-синдрому [Апресян Ю.Д., 2001; Longman, 2001]. Причины возникновения этого грозного осложнения различны: наиболее часто внутритканевой гипертензионный синдром развивается при многооскольчатых раздробленных переломах, при закрытых травмах конечностей с обширным повреждением мышечной ткани, ожогах, укусах ядовитых змей. Описаны случаи развития компартмент-синдрома при длительном пребывании в вынужденном положении на операционном столе при урологических операциях, длительной ходьбе, при повторных операциях на тромбированных сосудах, сдавливании сегмента конечности гипсовой повязкой [Haynes D., 1984; Kmen A., Schlerka С, Puhringer А., 1990; Busch Т., Sirbu Н., Zenker D.; 1997; Но G., van Laarhoven С, Ottow R., 1998; Peek R., Cara J., Narvaez A., Bertrand M, 1999; Swain R., Ross D., 1999; Kalchmair В., Klocker J., Perkmann R., et al., 2003].
F.A. Matsen (1980) показал, что при повышении внутритканевого давления возрастает и венозное давление. Когда венозное давление становится выше, чем капиллярное давление перфузии, наступает блок микроциркуляции, что приводит к грубым нарушениям периферического кровотока. Доставка кислорода тканям прекращается. Гипоксия приводит к накоплению в тканях вазоактивных аминов (гистамин и серотонин), которые увеличивают проницаемость эндотелия сосудов. Жидкость перемещается из просвета сосудов в интерстициальное пространство, что приводит к повышению внутритканевого давления, вызывая повреждение тканей. Дальнейшая эскалация тканевого гипертензионного синдрома обусловлена прогрессивным снижением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях.
Сообщения об измерениях внутритканевого давления в отечественной литературе носят единичный характер. Этот важнейший критерий, позволяющий объективизировать проявления расстройств регионарного кровотока в конечностях, не нашел пока достаточного применения в клинической практике. В значительной степени это связано с тем, что отечественная промышленность не выпускает приборы для измерения внутритканевого давления, а мониторы иностранного производства малодоступны учреждениям практического здравоохранения.
Величина внутритканевого давления имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных с развивающейся внутритканевой гипертензией. Она должна быть дифференцированной в зависимости от стадии гипертензии и характера клинических проявлений: развитие отека конечности, отслойка эпидермиса с образованием фликтен, или полиорганная дисфункция вследствие развития компартмент-синдрома. В настоящее время не принято трактовать
собственно компартмент-синдром как финальную стадию внутритканевой гипертензии, что, на наш взгляд, могло бы внести существенную ясность в понимание морфофункциональных изменений, сопровождающих повышение внутритканевого давления.
Клиническая трактовка рассматриваемого состояния, несмотря на применение современных методов диагностики внутрифасциального давления, затруднена. Это связано с трудностями внедрения методов специальной монометрии и интерпретаций полученных результатов. При этом адекватное лечение возможно лишь при воздействии на все звенья патологического процесса, развивающегося при этом состоянии.
Цель работы: изучение механизмов развития, способов профилактики и лечения ишемических расстройств при острой локальной внутритканевой гипертензии у пациентов с повреждениями дистального отдела голени.
Задачи исследования:
-
На основании результатов измерений давления в фасциальных футлярах голени и стопы определить зависимость величины внутрифасциального давления и степени выраженности ишемических расстройств.
-
На основе анализа результатов ангиографических исследований выяснить состояние магистрального кровотока при ишемических расстройствах различной степени выраженности у пациентов с острой локальной внутритканевой гипертензией голени.
3 Оценить влияние различных потенциально опасных факторов травмы (тяжесть повреждения, величина смещения отломков, давность травмы) на степень выраженности ишемических расстройств.
4. Установить влияние способов и сроков лечения переломов дистальных отделов голени на клиническое течение острой локальной внутритканевой гипертензии.
Научная новизна
-
Внедрение и использование современных средств диагностики, в частности портативного аппарата для измерения внутрифасциального давления, позволило определить количественные показатели состояния давления в сухожильно-мышечных влагалищах при повреждениях дистального отдела голени, голеностопного сустава и стопы.
-
Использование ангиографии для оценки степени повреждения сосудов при травмах области голеностопного сустава является новым видом исследования для данной локализации с этой целью.
-
Впервые изучили зависимость трофических и ишемических расстройств от таких факторов, как степень повреждения и величина смещения отломков, длительность от травмы до репозиции, проведение общей инфузионной терапии.
Практическая значимость
В исследовании разработана и применена система оказания помощи пациентам с повреждениями голеностопного сустава в условиях работы специализированных стационаров. Основные результаты исследования полностью адаптированы к применению в практической работе врачами-травматологами различной квалификации и в условиях оказания помощи в ургсншом порядке, и при разработке плановых операций.
Кроме того, разработанные в ходе исследований положения позволили существенно снизить количество осложнений наиболее характерных для всех видов остсосиптеза при переломах дистального отдела голени.
Реализация результатов исследования
Разработанные общие принципы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся видов повреждений голени, голеностопного сустава и стопы легли в основу оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим этой категории.
Результаты исследования внедрены в работу Московской ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана и Мытищинской ГКБ Московской области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Дистальный отдел голени и область голеностопного сустава являются зонами, где клинические и морфологические проявления острого вігутритканевого гипертензиошюго синдрома развиваются наиболее часто. Однако этиология, патогенез, методы профилактики и лечения этих осложнений до сих пор не подвергались целенаправленному исследованию.
Степень выраженности ишемических расстройств не зависит напрямую от тяжести перелома.
Метод иммобилизации при лечении переломов костей дистального отдела не влияет на частоту развития осложнений при условии адекватной репозиции и фиксации костных отломков.
Локализация морфологических проявлений ишемических расстройств голени напрямую коррелирует с видом и типом перелома.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: 1-м Международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006); Международной конференции, посвященной 10-летшо кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2006); заседании секции ВПХ Московского хирургического общества (Москва, 2007); 2-м Международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008).
Диссертационная работа прошла апробацию на заседании кафедр хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ 7 июня 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 142 источников (51 отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками.
