Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
Список сокращений 5
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы 22
1.1. К вопросу о современной классификации острого панкреатита, определения понятия острый билиарный панкреатит
1.2. Особенности патогенеза и клинического течения острого билиарного панкреатита
1.3. Состояние иммунного статуса больных острым панкреатитом
1.4. Диагностика острого панкреатита 39
1.5. Лечение острого панкреатита 44
1.5.1. Лечебная тактика при остром панкреатите 45
1.5.2. Применение транспапиллярных лечебнодиагностических вмешательств при остром билиарном панкреатите
1.5.3. Холецистэктомия при лечении острого билиарного панкреатита
2.5.4. Лечение панкреонекроза 53
2.5.4.2. Диагностика и лечение больных острым панкреатитом в фазу секвестрации и гнойных осложнений
Глава 2. Объект и методы исследования 66
2.1. Клиническая характеристика больных 66
2.2. Методы исследования Глава 3. Диагностика острого панкреатита 76
3.2. Лабораторная диагностика острого панкреатита, влияние показателей на диагностику и выбор дальнейшей тактики »
3.3. Значение ультразвукового исследования для диагностики острого билиарного панкреатита
3.4. Фиброгастроскопия при остром панкреатите 102
3.5. Дифференциальная диагностика осложненных форм желчно-каменной болезни
Глава 4. Выбор тактики лечение желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом
4.1. Роль дуоденоскопии при выборе эндоскопической тактики при остром билиарном панкреатите. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при лечении билиарного панкреатита
4.2. Лапароскопическая холецистэктомия при лечении желчнокаменной болезни, осложненной биларным панкреатитом
Глава 5. Синдром эндогенной интоксикации при панкреонекрозе 154
4.1. Применение перитонеального диализа и его влияние на состояние гомеостаза больных панкреонекрозом
Глава 6. Панкреонекроз, панкреатическая инфекция и острый билиарный панкреатит
6.1. Диагностика панкреатической инфекции 168
6.2. Варианты течения панкреатической инфекции и хирургическая тактика
Глава 7.
7.1. Непосредственные результаты лечения больных острым билиарным панкреатитом
7.2. Характеристика летальности 204
Обсуждение результатов исследования и заключение 211
Выводы 223
Практические рекомендации 225
Список литературы 227
Введение к работе
Интерес хирургов к проблемам диагностики и лечения различных форм острого панкреатита не случаен. Острый панкреатит вышел на третье место по частоте заболеваемости среди острой хирургической патологии органов брюшной полости (45, 120, 144, 196, 253, 319, 387,413). Из множества этиологических факторов ведущими признаются две причины развития острого панкреатита: апиментарно-алкоголный фактор и желчнокаменная болезнь (2, 14, 25, 44, 90, 124, 128, 139, 147, 175, 239, 258). Анатомо-функциональные взаимосвязи желчевыводящей системы с протоком поджелудочной железы обуславливают сочетанное поражение этих органов. Желчнокаменная болезнь, как одна из основных причин острого панкреатита, в структуре больных гастроэнтерологического профиля давно вышла на ведущее место. Отмечен рост поражения поджелудочной железы на фоне желчнокаменной болезни, которое в силу его тяжести становится доминирующей патологией (12, 114, 125, 133, 280, 323, 359). При этом летальность, обусловленная осложнениями острого панкреатита, остается на уровне от 25-70% (5, 46, 106, 94, 122, 196, 301,317,334).
Неотложная абдоминальная хирургия составляет около 85% от общего объема экстренной стационарной хирургической помощи. Острый панкреатит занимает 12% в структуре всей острой абдоминальной патологии и стоит на третьем месте после острого аппендицита и острого холецистита (77). Во многих последних публикациях отмечается необходимость выделить острый билиарный панкреатит, как особую форму заболевания, в связи с особенностями патогенеза и клинического течения, возможностями диагностики и соответствующими принципами лечения (8, 106, 155, 233, 236, 239, 268, 386).
В большинстве случаев неблагоприятные исходы лечения острого панкреатита обусловлены развитием инфекционных осложнений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде (5, 11, 20, 30, 66, 80, 87, 137, 164, 193, 243, 251). Первичное поражение поджелудочной железы происходит в асептических условиях. Существенное значение на развитие гнойных осложнений оказывает исходный иммунный статус и иммунный ответ организма больного на развитие панкреонекроза (66, 96, 108, 122, 179,365,399).
Увеличение числа послеоперационных осложнений за последние годы обусловлено не только ростом уровня антибиотикорезистентных микроорганизмов, но и повышением значимости иммунного дисбаланса у больных в послеоперационном периоде. В пользу этого свидетельствует преимущественно условно-патогенный характер микрофлоры возбудителя послеоперационных осложнений (69). Течение панкреонекроза усугубляется с повышением степени травматичности операции, длительностью их производства, усложнением операционных вмешательств (237). Все указанные факторы могут быть причиной иммунного дисбаланса и в свою очередь способствовать развитию послеоперационных осложнений.
Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени еще не решены все проблемы, связанные с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом (8, 12, 55, 231, 259 262, 271). Многие вопросы лечебно-диагностической тактики при сочетанном поражении желчевыводящих путей и поджелудочной железы продолжают обсуждаться. У хирургов нет единого мнения о показаниях, сроках, характере хирургического вмешательства. В тоже время, активное внедрение эндоскопической хирургии способствовало более успешному консервативному и малоинвазивному лечению острого панкреатита (6, 27, 53, 57, 60, 78, 127, 161, 234, 294,303). Это обусловлено меньшей травматичностыо эндоскопических вмешательств и возможностью их применения у тяжелых больных. Однако следует согласиться, что к настоящему времени не разработаны все подходы к лечению в различных ситуациях с учетом особенностей клинического течения острого билиарного панкреатита. Объем оперативного вмешательства при остром билиарном панкреатите является предметом дискуссии и далек от окончательного разрешения (1, 7,15,71,81, 89, 92, 109, 182, 240, 278, 288).
В проекте решения IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в г. Волгограде (47), изложены положения о диагностике и лечении при остром панкреатите. В частности, в них указано, что диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов. В то же время известна роль временного фактора в развитии деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях. Чем раньше удается диагностировать панкреатит и провести патогенетически обоснованное лечение, тем в большей мере можно рассчитывать на благоприятный исход заболевания. В данных рекомендациях обращает на себя внимание наличие противоречия между требованием ранней диагностики, лечения больного и рекомендованными сроками его проведения.
Все перечисленные выше вопросы нуждаются в ответах. Это побудило нас на проведение исследования, направленного на изучение особенностей патогенеза и клинического течения острого билиарного панкреатита в сравнении с алиментарно-алкогольным панкреатитом, поиск наиболее рациональной лечебно-диагностической тактики.
Актуальность проблемы на современном этапе определяется следующими положениями:
1. Отмечается повышение заболеваемости различными формами острого панкреатита. В то же время, на фоне высокой заболеваемости кальку- лезно-воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы, имеется тенденция к увеличению числа больных острым билиарным панкреатитом;
2. Требуют уточнения сроки развития некротических изменений в поджелудочной железе в сравнении при алиментарном и билиарном остром панкреатите;
3. Вопросы хирургической тактики, которые включают сроки, показания и характер вмешательств на желчевыводящих путях, при остром билиарном панкреатите остаются дискутабельными;
4. Нуждается в более детальной разработке лечебно-диагностическая тактика с учетом вариантов клинического течения острого билиарно- го панкреатита и возможностью широкого внедрения малоинвазивных хирургических технологий;
5. Следует оценить возможности влияния лечебных мероприятий на дальнейшее течение патологического процесса, с целыо предотвращения дальнейших осложнений, в том числе на основе малоинвазивных и эндоскопических методов лечения.
Успешное лечение больных острым панкреатитом возможно только в условиях хирургического стационара, оснащенного сложными инструментальными и аппаратными методами обследования пациентов: УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, лапароскопия, компьютерная томография. Результаты лечения во многом предопределяются возможностью применения малоинвазивных технологий как с целыо декомпрессии желчевыводящей системы (ЭПСТ, микро- холецистостомия, назобилиарное дренирование, ЧЧХГ), так и выполнения радикальных операций (лапароскопическая холецистэктомия, наружное дренирование желчных протоков). При остром панкреатите результаты лечения в значительной мере зависят от своевременности диагностики и начала проведения лечебных мероприятий. Все перечисленные выше вопросы обсуждаются в ряде работ, мнения по этим проблемам зачастую спорные или даже противоположные.
Объектом исследования являются больные острым панкреатитом, развивающимся на фоне желчнокаменной болезни. По данным литературных источников в последнее время поражения поджелудочной железы при ЖКБ определяется как билиарный панкреатит. Параллельно исследовались больные острым панкреатитом, развитие которого связано с алиментарными факторами. Наиболее часто причина развития заболевания у этих пациентов связывалась с приемом алкоголя.
Предметом исследования являются:
- особенности диагностики острого панкреатита в зависимости от этиологической формы;
- вопросы ранней диагностики и выбора лечебной тактики с учетом особенностей патогенеза панкреатита у больных желчнокаменной болезнью.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных острым билиарным панкреатитом за счет разработки оптимальной лечебно-диагностической тактики, основанной на применении интенсивного консервативного лечения, традиционных и малоинвазивных хирургических методов, направленных на перевод острого панкреатита по пути абортивного течения, снижение частоты гнойных осложнений и летальности.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) у категории больных, поступающих в хирургический стационар по неотложным показаниям.
2. Уточнить возможные варианты механизмов развития острого би- лиарного панкреатита (ОБП).
3. Выявить особенности клинических проявлений и клинического течения острого билиарного панкреатита в сравнении с панкреатитом алкогольно-алиментарного генеза.
4. Разработать и обосновать рациональную лечебно- диагностическую тактику при остром панкреатите с учетом этиологической формы и особенностей клинического течения заболевания.
5. Оценить эффективность методов инструментальной диагностики: УЗИ, фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии и влияние их результатов на выбор лечебной тактики в сравнении при остром билиарном и остром алиментарном панкреатите.
6. Определить показания, сроки выполнения эндоскопической па- пиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите, оценить ее эффективность.
7. Обосновать целесообразность, объем и оптимальные сроки выполнения эндовидеохирургических операций при остром билиарном панкреатите.
8. Определить показания к выполнению лапароскопического дренирования брюшной полости и последующего проведения перитонеально- го диализа при остром билиарном панкреатите.
9. Оценить эффективность метода перитонеального диализа в лечении острого билиарного панкреатита.
10.Определить технические особенности холецистэктомии при билиарном панкреатите. Уточнить показания к выполнению наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, выполняемой по поводу желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом.
11. Определить показания к малоинвазивным пункционным и дренирующим вмешательствам при осложнениях острого билиарного панкреатита.
Методологические основы
1. Концепция клинического синдрома - острой блокады терминального отдела общего желчного протока. Б.Нидерле 1982 г., А.Г. Кригер 1997 г.
2. Концепция фазового течения острого панкреатита. Филин В.И., 1982 г., Толстой А.Д. 1997.
3. Концепция «обрыва» панкреонекроза на ранней стадии развития. Толстой А.Д. 2001 г.
Гипотеза исследования
Как известно, в развитии острого билиарного панкреатита ведущее значение имеют два взаимодополняющих процесса:
1) усиление секреторной активности поджелудочной железы
2) нарушение оттока секрета
Пусковым фактором развития билиарного панкреатита является формирование протоковой гипертензии с последующим поражением панкреоци- тов в ацинусах и запуском процесса самоактивации панкреатических ферментов и аутолиза ткани поджелудочной железы, с последующим вовлечением парапанкреатических тканей. При этом по мере формирования некробиоза панкреоцитов развиваются явления ферментной токсемии, которые оказывают патологическое воздействие на внутренние органы. В последующем отмечаются явления секвестрации некрозов и возможное присоединение инфекционных осложнений. Протоковая гипертензия может быть сформирована в результате острой блокады терминального отдела общего желчного протока или стойкого спазма сфинктера Одди.
С нашей точки зрения, исходя из патогенеза, важнейшим неотложным хирургическим лечебным мероприятием на ранних стадиях развития билиарного панкреатита является протоковая декомпрессия. Достичь адекватной
декомпрессии панкреатического протока и желчевыводящей системы в настоящее время возможно при помощи эндоскопической папиллосфинктеро- томии. В последующем комплекс консервативных мероприятий, направленный на угнетение панкреатической секреции, детоксикацию организма и профилактику инфекционных осложнений, позволит перевести течение патологического процесса по абортивному типу. Для достижения желаемого результата важнейшее значение имеет ранняя диагностика осложненного течения желчнокаменной болезни и особенно актуальна верификация вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Проведение ЭПСТ в ранние сроки позволит оборвать процесс формирования некротических поражений поджелудочной железы.
В ранние сроки развития панкреонекроза определяющим фактором тяжести состояния больного является ферментная токсемия. Для повышения эффективности дезинтоксикационных мероприятий целесообразно включить в комплекс лечения метод перитонеального диализа.
В фазу секвестрации ПЖ развитие гнойных осложнений ведет к непосредственной угрозе жизни больного и в силу этого диктует необходимость активной хирургической тактики. Предполагается поиск возможностей своевременной диагностики трансформации некротического процесса в гнойный. Для этого предполагается использовать бактериальный мониторинг экссудата, получаемого при пункции парапанкреатических скоплений жидкости и инфильтратов.
Положения, выносимые на защиту
1. Сравнительный анализ обследования больных в группах острого билиарного и острого алиментарного-алкогольного панкреатита свидетельствует о значительных трудностях диагностики самого факта поражения поджелудочной железы, основанной только на физикальных методах исследования как на догоспитальном этапе, так и в условиях приемного
отделения хирургического стационара. Неотложное клинико- инструментальное обследование больных, поступающих в стационар с подозрением на ОП, включает биохимические анализы крови (билирубин, амилаза, AJIT, ACT), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, лапароскопию. Это позволяет в первые часы с момента поступления выявить факт поражения поджелудочной железы, а также установить этиологическую и морфологическую форму острого панкреатита.
2. Раннее выделение билиарной формы острого панкреатита весьма актуально в отношении отбора больных для неотложной дуоденоскопии. Она показана всем больным с подозрением на ОБП, так как при ее выполнении возможна объективная диагностика блокады терминального отдела общего желчного протока и установление обтурационного варианта инициации ОП. Неотложная декомпрессия протоковой системы может быть обеспечена эндоскопической папиллосфинктеротомией при обтурацион- ном варианте и консервативным лечением при необтурационном. Достижение декомпрессии способствует переводу течения острого панкреатита по пути «обрыва» патологического процесса. Чем раньше достигнута декомпрессия, тем более выражена динамика «обрыва». При переводе острого билиарного панкреатита в абортивное течение операцией выбора на желчевы водя щей системе является лапароскопическая холецистэктомия.
3. Сравнительный анализ оценки тяжести больных некротическими формами билиарного и алиментарного панкреатита показал, что в ферментативную фазу тяжесть общего состояния больных определяется выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Применение метода фракционного перитонеального диализа в комплексе интенсивной консервативной терапии в фазу ферментной токсемии является эффективным методом детоксикации при панкреонекрозе билиарного генеза.
4. Гнойные осложнения панкреонекроза являются основной причиной летальных исходов. В то же время ранняя диагностика трансформации некрозов поджелудочной железы и парапанкреатическои клетчатки в гнойные очаги затруднительна даже при тщательном клинико- инструментальном динамическом наблюдении. Как показали наши наблюдения, применение бактериального мониторинга полостных образований поджелудочной железы и скоплений жидкости в парапапкреатических тканях с помощью направленных тонкоигольных пункций, позволяет раньше выявить признаки панкреатической инфекции и выполнить дренирование гнойного очага, преимущественно с помощью малоинвазивных технологий.
Концепция работы
В настоящее время ОП рассматривается как динамический патологический процесс, который при некротических формах приобретает фазовое течение и характеризуется не только поражением ГТЖ, но и нарушением функции жизненно важных органов и систем организма. Течение ОП, развитие осложнений и летальный исход во многом предопределяется тяжестью самого патологического процесса. При этом в различные фазы ОП выделяются ведущие синдромы, которые определяют тяжесть состояния в текущий момент и/или включают новые механизмы прогрессирования патологии и предопределяют дальнейшее течение болезни. Таким образом, в настоящее время не существует какого-либо универсального диагностического метода и лечебного приема, внедрение которого позволило бы полностью решить проблему ОП.
В связи с этими положениями предполагалось, что базисом для улучшения результатов лечения является активная диагностика признаков поражения ПЖ в ранние сроки развития ОП, основанная на применении УЗИ и эндоскопических методов исследования (фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия). Важно не только установить сам факт вовлечения в патологический процесс ПЖ. Весьма актуальна ранняя диагностика этиологической формы ОП, особенно билиарной, так как при этом имеются особенности инициации панкреатита. Поскольку в основе развития билиарной формы панкреатита лежит развитие протоковой гипертензии, ранняя диагностика протоковой блокады с последующей декомпрессией может обеспечить «обрыв» процесса на стадии панкреатической колики. Оптимальный выбор методов дальнейшей диагностики и лечения определяется в зависимости от фазы течения ОП с учетом определяющего тяжесть состояния синдрома. Комплексная консервативная терапия в сочетании с малоинвазивными хирургическими методами позволяют «оборвать» прогрессирование ОП, предупредить развитие возможных осложнений, а при их развитии более эффективно бороться с ними.
В основе ведения больных ОП должен лежать принцип опережения развития патологического процесса упреждающими методами малоинвазив- ной хирургии и интенсивной консервативной терапии. В случаях неэффективности предложенных мероприятий следует прибегать к традиционным вмешательствам с применением лапаротомии и санации желчевыводящих путей.
Таким образом, предполагается, что в настоящий момент улучшить результаты лечения больных ОБП возможно за счет оптимизации лечебно- диагностической тактики. При этом на каждом этапе имеется возможность в более ранние сроки получить диагностическую информацию с учетом особенностей течения фазы патологического процесса, определить выбор лечебных мероприятий, преимущественно малоинвазивных. В итоге, за счет поэтапного снижения осложнений и летальности, получить общий суммарный положительный результат.
Научная новизна
1. Усовершенствована оригинальная авторская лечебно- диагностическая тактика при остром билиарном панкреатите, основанная на неотложном применении малоинвазивных методов диагностики и хирургического лечения.
2. Выдвинуто положение о возможности управления патологическим процессом за счет применения лечебных мероприятий, упреждающих дальнейшее развитие осложнений.
3. На основании изучения особенностей патогенеза острого билиар- ного панкреатита выдвинуто положение о целесообразности выделить функциональную стадию заболевания - стадию первичной иротоковой гипертензии, как пускового фактора поражения поджелудочной железы при желчнокаменной болезни. Обоснованы возможности диагностики острого бил парного панкреатита на ранних стадиях - панкреатической колики и первичной протоковой гипертензии. Определены возможности и методы диагностики вариантов развития протоковой гипертензии и особенности лечебной тактики при них. Выявлены два варианта но механизму развития первичной протоковой гипертензии - обтурационныи и необ- турационный.
4. Обосновано проведение экстренной эндоскопической папиллос- финктеротомии при обтурационном варианте острого билиарного панкреатита без выполнения ЭРХПГ.
5. Предложен оригинальный авторский способ наружного дренирования общего желчного протока при выполнении лапароскопической хо- лецистэктомии у больных с острым билиарным панкреатитом.
6. Определена эффективность фракционного перитонеального диализа с целью купирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении больных острым билиарным панкреонекрозом в фазу ферментной токсемии.
7. Определена высокая значимость бактериального мониторинга, осуществляемого направленными пункциями, при подозрении на развитие панкреатической инфекции при панкреонекрозе.
Практическая значимость работы
1. Определен необходимый объем обследований и последовательность выполнения диагностических мероприятий для ранней диагностики желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом.
2. Определены показания и порядок выполнения фиброгастродуо- деноскопии при осложненной желчнокаменной болезни, показания и порядок выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите.
3. Определены показания для проведения перитонеального диализа при остром панкреонекрозе билиарного генеза.
4. Определены показания к пункционно-дренажным вмешательствам при остром билиарном панкреатите.
5. Определены оптимальные сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований в виде разработанной лечебно- диагностической тактики при осложненной желчнокаменной болезни внедрены в практику «МУЗ» Первая городская клиническая больница г. Архангельска (акт внедрения от 20 февраля 2006 г.), а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 12 апреля 2006 г.).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях СГМУ (1998, 1999, 2000, 2003, 2005). Выступления на областных научно- практических конференциях врачей-хирургов (1998, 2002, 2003, 2006). Обсуждения на 9 всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), на 8 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002). Доклады на научно- практических конференциях в лечебно-профилактических учреждениях Архангельской области (1998-2004г.г.), на международной научно- практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера» (Архангельск, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них в центральной печати 8, методические рекомендации для врачей 2, учебное пособие для врачей-интернов и клинических ординаторов 1. Оформлено рационализаторское предложение № регистрации 6/98, выданное 08.12.1998 г. под названием «Способ установки и фиксации наружного дренажа гепатикохоле- доха при лапароскопической холецистэктомии». Разработан инструмент для выполнения эндохирургических вмешательств. Направлены документы на регистрацию изобретения «Эндоскопическое устройство с меняющейся осью». Заявка на приоритет изобретения № 2005115582.
По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них в центральной печати 8, методические рекомендации для врачей 2, учебное пособие для врачей-интернов и клинических ординаторов 1. Оформлено рационализаторское предложение № регистрации 6/98, выданное 08.12.1998 г. под названием «Способ установки и фиксации наружного дренажа гепатикохоле- доха при лапароскопической холецистэктомии». Разработан инструмент для выполнения эндохирургических вмешательств. Направлены документы на регистрацию изобретения «Эндоскопическое устройство с меняющейся осью». Заявка на приоритет на изобретение № 2005115582.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 237 отечественных и 180 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 схемами, 7 рисунками, 10 графиками и 51 таблицей.
Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01980004681).
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Северного государственного медицинского университета (ректор — академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе «МУЗ» Первая городская клиническая больница г. Архангельска (главный врач - народный врач СССР Е.Е. Волосевич).
