Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Определение, понятие и распространенность критической ишемии нижних конечностей 14
1.2. Краткие сведения о микроциркуляции 16
1.3. Патофизиологические аспекты развития критической ишемии нижних конечностей 18
1.4. Принципы и методы лечения хронической критической ишемии нижних конечностей 20
1.5. Реваскуляризация открытыми хирургическими доступами 20
1.6. Непрямые методы реваскуляризации 26
1.7. Стимуляция неоангиогенеза 30
1.8. Профилактика тромбообразования и рестеноза 33
1.9. Индукция неоангиогенеза клеточной трансплантацией 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Методы исследования больных 51
2.3. Характеристика прооперированных больных 62
2.4. Статистические методы исследования 73
ГЛАВА 3. Методы лечения пациентов двух исследуемых групп 75
3.1. Хирургическая реконструкция как основной метод лечения критической ишемии (I группа клинических наблюдений) 76
3.2. Лечение критической ишемии нижних конечностей с использованием гибридных, эндоваскулярных и комбинированных методик реваскуляризации (II группа клинических наблюдений) 79
ГЛАВА 4. Результаты реваскуляризации конечностей у больных с критической ишемией 87
4.1. Результаты лечения больных первой группы клинических наблюдений 87
4.2. Результаты лечения второй исследуемой группы клинических наблюдений 99
ГЛАВА V. Оценка результатов различных реконстукций у больных і-іі групп клинических наблюдений 110
5.1. Клинические особенности течения послеоперационного периода у больных после реконструктивных операций, гибридных и комбинированных вмешательств 110
5.2. Характер гемодинамики и микроциркуляции после хирургических вмешательств в двух исследуемых группах 118
5.2.1. Результаты ангиографических исследований 118
5.2.2. Результаты ультразвукового исследования и лазерной допплеровской флоуметрии 120
5.2.3. Данные ангиосцинтиграфии 137
5.2.4. Данные морфологических исследований и электронной микроскопии форменных элементов крови 141
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 152
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Краткие сведения о микроциркуляции
- Методы исследования больных
- Лечение критической ишемии нижних конечностей с использованием гибридных, эндоваскулярных и комбинированных методик реваскуляризации (II группа клинических наблюдений)
- Характер гемодинамики и микроциркуляции после хирургических вмешательств в двух исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Критическая ишемия нижних конечностей у больных с окклюзионными атеросклеротическими поражениями артерий развивается у 600 - 1000 пациентов на миллион населения в год. Это равняется примерно 1% в популяции, 1,5% - у лиц моложе 50 лет и 31% среди больных сахарным диабетом (Луцевич Э.В., 2001; Покровский А.В., 2012).
В США число ампутаций у больных ХИНК достигает 280, в Великобритании - 150, в Норвегии - 250, в Дании - 280 на 1 000 000 жителей (Буркова Н.В., 2011), в то время как, по данным В.С.Савельева, в России в среднем 1500 ампутаций на 1 млн. населения с летальностью после высоких ампутаций нижних конечностей – 11,2-47,8% (Савельев B.C., 2008).
При ампутациях ниже коленного сустава летальность на госпитальном этапе достигает 15%, а при ампутациях выше коленного сустава до 40% (Селиверстов Д.В., 2001; Савельев В.С., 2008). При этом, через один год после высокой ампутации выживают лишь 76% больных, через три года - 51%-56%, через пять лет - до 34-36% (Гавриленко А.В., 2012; Dawson D.L., 2001), через 10 лет умирают практически все пациенты (Савин В.В., 2004; Троицкий A.B., 2011).
В патогенезе хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), важную роль играют такие факторы, как увеличение сгущения и вязкости крови, снижение деформируемости эритроцитов, нарушение электрического потенциала, а также повышенная агрегация тромбоцитов и эритроцитов, подавление функциональной активности эндотелия и ангиотрофической функции тромбоцитов, повышенная адгезия клеток крови к эндотелию, снижение фибринолитической активности крови и сосудистой стенки (Парфенова Е.В., 2009; Beohar N., 2010; Irfan N., 2005).
Оптимальным методом лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в настоящий момент остается адекватная реваскуляризация конечности (Бокерия Л.А., 2013). Однако, результаты хирургической реваскуляризации на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. По данным A.B.Покровского (2004) и B.C.Савельева (2007), эти операции удаются не более чем у 70-75% больных, что обусловлено часто встречающимся многоуровневым, «нереконструктабельным» поражением магистральных артерий нижних конечностей.
В первую очередь это касается голеней, сосудистое русло которых не соответствует резко увеличенному объему крови, поступающей после реваскуляризации (Morbidelli L., 2003; Chen C.H., 2006; Berry C., 2007).
У пациентов с отсутствием воспринимающего артериального русла или с наличием противопоказаний к реконструктивной операции методы непрямой реваскуляризации становятся единственным приемлемым вариантом. Одним из перспективных направлений лечения таких больных является стимуляция неогенеза сосудов в пораженной конечности. Расшифровка механизмов ангиогенеза привела к разработке и созданию препаратов, влияющих на процессы ангиогенеза. При этом появилась возможность экзогенной его стимуляции (Berry C., 2007; Calderon D., 2011).
В этой связи генная стимуляция ангиогенеза ишемизированной конечности может приводить к значительному увеличению объема микроциркуляторного русла, что делает его более подготовленным к реваскуляризации (Соловьев И.А., 2005; Ефименко А., 2011).
Первый опыт генной стимуляции ангиогенеза показал обнадеживающие клинические результаты: увеличивалась дистанция безболевой ходьбы, уменьшались или исчезали боли, прирастали показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). В то же время остается неизученным состояние капиллярного русла в процессе лечения, нет данных о применении неоангиогенеза перед хирургической реваскуляризацией конечностей с целью улучшения состояния микроциркуляторного русла (Helish A., 2003; De Muinck E.D., 2004).
В связи с вышеизложенным, разработка новых вариантов хирургической реваскуляризации, направленных на снижение травматичности и достижение максимальной эффективности, а также для ремоделирования капиллярного русла терапевтическим ангиогенезом у больных с атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей, является несомненно актуальным.
Цель работы: оптимизировать эффективность лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем применения различных вариантов оперативного лечения, а также комбинаций хирургических методик реваскуляризации с применением терапевтического ангиогенеза.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность различных вариантов оперативного вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей, используя клинические, лабораторные, морфологические, инструментальные методы и определить прогностическую значимость полученных данных.
2. Изучить микроциркуляторное русло у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и возможности влияния на него терапевтического ангиогенеза.
3. Оценить эффективность стимуляции неоангиогенеза при наличии у пациента критической ишемии нижних конечностей, определить при этом возможность и сроки выполнения реконструктивных операций.
4. Изучить результаты применения стимуляции неоангиогенеза при реконструктивных операциях у больных с критической ишемией нижних конечностей.
5. Выработать показания к применению терапевтического неоангиогенеза при хирургической реваскуляризации.
6. Разработать алгоритм лечения больных с критической ишемией при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей.
Научная новизна
Впервые показано наличие коррелятивной связи между нарушениями магистрального и тканевого кровотоков с изменениями морфоструктуры клеток крови в ишемизированном бассейне.
Установлены критериальные показатели состояния кровотока и капиллярного русла голеней у больных с критической ишемией нижних конечностей, позволяющие определять высокий риск осложнений при предстоящем оперативном вмешательстве.
В результате комплексной оценки поражений артериальной системы и нарушений магистрального и тканевого кровотока доказана их коррелятивная связь с наступающими тромботическими осложнениями.
Впервые изучена эффективность различных способов реваскуляризации нижних конечностей, определены факторы риска наступающих при этом осложнений и доказано первостепенное значение восстановления магистрального кровотока на всех пораженных этажах артериальной системы. Показана целесообразность использования эндоваскулярных, гибридных и комбинированных методик.
Впервые с помощью ангиосцинтиграфии и лазердопплерфлоуметрии доказана эффективность стимуляции ангиогенеза в приросте функционирующего капиллярного русла и тканевого кровотока в конечностях.
Впервые показана возможность успешной реваскуляризации после неоангиогенеза у больных с крайне низкими исходными показателями магистрального и тканевого кровотока и высоким риском осложнений.
Разработан алгоритм тактики ведения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при многоуровневом поражении артериального русла.
Практическая ценность работы
1. Установлены показатели нарушений кровотока, определяющие высокий риск послеоперационных тромбозов.
2. Доказана максимальная эффективность восстановления магистрального кровотока в артериях голеней для ликвидации явлений критической ишемии и обосновано применение для этого гибридных или эндоваскулярных методов реваскуляризации.
3. Показана эффективность стимуляции неоангиогенеза у больных с крайне низкими показателями кровотока. Доказана возможность успешной реваскуляризации после терапевтического неоангиогенеза у больных с низкими исходными показателями кровотока в сосудистом русле голеней.
4. Комбинирование терапевтических и хирургических методов реваскуляризации позволило значительно увеличить процент сохраненных конечностей и улучшить качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с атеросклеротическими поражениями нижних конечностей при критической ишемии первостепенное значение для прогноза имеет степень поражения артерий голеней и состояние в них кровотока.
2. При критической ишемии нижних конечностей отмечается уменьшение функционального капиллярного бассейна голеней. Замедленный кровоток и патология микроциркуляторного русла приводят к нарушениям морфоструктуры клеток крови, что способствует развитию тромбообразования.
3. Стимуляция неоангиогенеза в предоперационном периоде приводит к увеличению капиллярного бассейна в принимающем сосудистом русле и позволяет выполнить успешную реваскуляризацию конечностей.
4. При коллатеральном кровотоке кровоснабжения конечностей сохраняются морфологические изменения клеточных элементов крови, в связи с этим целесообразно восстановление магистрального кровотока во всех артериальных бассейнах. Преимущества имеют эндоваскулярные или гибридные методы реваскуляризации.
Внедрение результатов исследований в практику.
Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения клиники ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России и отделения сосудистой хирургии КБ №1 ЮОМЦ ФМБА России, сосудистого отделения МБУЗ БСМП-2 г.Ростова-на-Дону. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов хирургического лечения КИНК имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), X международной конференции по проблемам сосудистой хирургии (Барнаул, 2011), XVII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2012), XVIII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2013), 2-е Угловские чтения (Санкт-Петербург, 2013), XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013), совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 и научного координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону, 31 октября, прот. №29).
Личный вклад автора.
Вклад диссертанта заключался в определении цели, задач, объема, в выборе объектов и методов исследования; самостоятельном выполнении всех открытых оперативных вмешательств; сборе информации при всех осмотрах; формировании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработки, обобщении и внедрении результатов. Автором разработана идея нового способа комбинированного лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 54 научных работы, из них 17 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ «Способ комбинированного лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей» № 2012152043/15(082967); заявл. 4.12.2012; опубл. 23.09.2013.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III,IV), сравнительной оценки исследуемых групп (глава V), обсуждения и заключения (глава VI), выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 308 источников, из них 118 – отечественных и 190 иностранных авторов. Работа содержит 40 таблиц и 56 рисунков.
Краткие сведения о микроциркуляции
Оклюзирующие поражения артериального русла нижних конечностей в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости занимают второе место после ишемической болезни сердца. КИНК является ведущей причиной инв алид-ности и смерти и в мире. От 5 до 15% населения России страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [10].
Начиная с 1982 года под термином «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК), введенным P.R.Bell понимают пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами конечностей. Тогда же автор говорит о высоком риске ампутации конечности, находящейся в состоянии кр итиче-ской ишемии, и о возможности ее избежать с сохранением опорной функции нижней конечности при условии своевременного и адекватного х ирургиче-ского вмешательства. В 1990-1991 гг. европейской рабочей группой по критической ишемии были утверждены основные клинические и инструментальные критерии КИНК [123,132].
В 1997 году в стандартах SVS/ISCVS выделяется хроническая субкритическая ишемия - пациенты с критическими цифрами артериального давления на голени и стопе, у которых возникают при малейшей травме трофические язвы, что автоматически переводит пациента в IV степень ишемии. [88,199].
Российским Консенсусом в 2002 году приняты критерии критической ишемии нижних конечностей: боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм.рт.ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30 мм.рт.ст.. Еще одним критерием может быть трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, что соответствует III-IV стадиям хронической ишемии по классифи 15 кации Покровского-Фонтейна [62,72]. В.С.Савельев и В.М.Кошкин (2006) в качестве одного из важных критериев КИНК реком ендуют использовать ишемический отек стопы и голени [74].
К критериям жизнеспособности конечности, кроме клинического и с-следования, необходимо отнести состояние микроциркуляторного русла, определяемого с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, измерения чрезкожного напряжения кислорода, компьютерной флюоресцентной перфу-зиографии, капиллярной микроскопии и ангиосцинтиграфии конечности [11,58,216].
В 1997 году B.C. Савельевым и В.М. Кошкиным было выполнено комплексное исследование артериальной и венозной макрогемодинамики, метаболических и микроциркуляторных расстройств, нарушений реологических свойств крови и системы гемостаза. Анализируя полученные данные, авторами были определены патофизиологические феномены, характерные для ХИНК. По частоте опускания пораженной конечности и наличию ишемиче-ского отека голени было предложено III степень разделить на подгруппы IIA (субкритической) и II Б (критической ишемии).
Хроническая ишемия нижних конечностей отмечается у 7,5 % мужской популяции, а в старшей возрастной группе до 35% [74,100]. У трети из них развивается критическая ишемия через 6-8 лет после появления пе рвых признаков заболевания [94,104]. Из этого числа больных у 25% ампутируют конечность, 25% лечат консервативно и 50% проводят р еконструктивные вмешательства. При этом, через один год — 25% умирает и лишь у 25 % удается купировать симптомы КИНК [107,285]. Эффективность реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей резко ог раничивается поражением артерий голени [50,51,141].
В США число ампутаций у больных ХИНК составило 280, в Великобритании - 150, в Норвегии- 250, в Дании - 280 на 1 000 000 жителей [26], в то время как, по данным В.С.Савельева, в России в среднем 1500 ампутаций на 1 млн . населения с летальностью после высоких ампутаций нижних к о-нечностей – 11,2-47,8% [104].
При ампутациях ниже коленного сустава летельность на госпитальном этапе достигает 15%, а при ампутациях выше коленного сустава до 40% [104,107]. При этом , ч ерез один год после высокой ампутации выживают лишь 76% больных, через три года - 51%-56%, через пять лет - до 34-36% [153,154], через 10 лет умирают практически все пациенты [105,112].
В Великобритании на уход за одним инвалидом ежегодно затрачивается 23908$ в год, что превышает стоимость реваскуляризирующей операции в четыре-пять раз [216]. В России ампутация конечности с последующим протезированием и реабилитацией обходятся дороже в 1,8 - 4,4 раза, чем реконструктивная операция [27].
В настоящее время, уже при выборе лечебной тактики, планируя оперативное вмешательство, необходимо определить объем артериальной р е-конструкции и прогнозировать успех ее выполнения [24]. Однако, даже при технически правильно выполненной операции, учитывающей состояние магистрального русла, количество осложнений при КИНК, приводящих к н е-удовлетворительным результатам, остается достаточно большим. Кроме того ангиопластика и реконструктивная операция у таких пациентов выполнима, по данным A.B. Покровского [101], не более чем в 75% случаев, что заставляет продолжать поиск новых способов реваскуляризации конечностей.
Методы исследования больных
Все пациенты, вошедшие в исследование, имели атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Наибольший процент заболеваемости оказался у людей трудоспособного возраста, от 41 до 60 лет, что согласуется с данными В.С.Савельева и В.М.Кошкина (1997).
Итак, многоуровневое поражение в нашем исследовании выявлено в 91,2% случаях (табл. 4), у которых симультанные операции в двух и более сосудистых бассейнах наиболее приемлемы. Однако, эти больные старческого и пожилого возраста, компенсаторные возможности организма которых резко ограничены. Обширные оперативные вмешательства на фоне нарушения иммунного статуса и коагуляционной системы, с повышенной кровопо-терей и риском инфицирования синтетического протеза, данный контингент переносит тяжело. Это связано с тем, что стандартные открытые реваскуля-ризирующие операции сопровождаются у больных с мультифокальным атеросклерозом. Все эти факторы риска возможно избежать при выполнении гибридных операций. Важным и определяющим показателем в выборе метода хирургического лечения является проходимость дистального русла.
Используя такие характеристики как состояние и тип кровотока в подколенной артерии и артериях голени, предложенные А.В.Гавриленко (1998г.), дистальное русло считали адекватным при хорошем и удовлетворительном, и неадекватным - при плохом его состоянии (табл. 6).
Анализ локализации, протяженности и характера окклюзионного п о-ражения производился посредством изучения серийных ангиограмм. Состояние коллатерального кровотока определялось по количеству основных коллатеральных ветвей, их калибру, извитости. Cуммарная проходимость артерий голени оценивалась по А.В. Покровскому (1993). Расчет производился сл е-дующим образом: в случае полной окклюзии 3-х тибиальных сосудов у больного данный показатель приравнивался к нулю, при облитерации 2-х артерий – к 33%, при облитерации одной – 66%, при интактной тибиальной артериальной зоне – к 100%. Далее показатели проходимости в каждой группе суммировались и делились на количество пациентов. Для всей исследованной группы пациентов показатель проходимости артерий голени составил 58,6%.
Все пациенты разделены на две сопоставимые по тяжести и степени ХИНК группы: I группа - больные перенесшие реконструкцию пораженных сосудов без вмешательств на артериальном русле голеней. То есть дисталь-ное сосудистое русло осталось на дооперационном уровне. Во вторую II группу включены пациенты, у которых выполнены гибридные операции, сочетание реконструктивной операции с эндоваскулярным хирургическим лечением, а также реконструктивные или гибридные операции в сочетании со стимуляцией ангиогенеза для улучшения принимающего сосудистого ба с-сейна. Группы были сравнимы и равноценны по поставленным диагнозам, сопутствующей Изолированная баллонная ангиопластика выполнена у 26 (11,5%) больных, при этом восстановлена проходимость 36 артерий голени. Среди них у 10 пациентов восстановлены по две артерии голени, у четырех - передние большеберцовые, у 10 -задние большеберцовые и у двух малоберцовые артерии.
Стентирование подвздошных артерий в сочетании с реконструкцией бедренного сегмента применялись у 37 (16,3%) пациентов, эндоваскулярные вмешательства на артериях голени совместно с реконструктивными операциями (гибридные операции) выполнялись 18 (7,9%) больным.
Результаты исследования обрабатывались с использованием электронных таблиц Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office 2003 и статистического пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Практическое проведение расчетов и теоретическая интерпретация результатов осуществлялись согласно руководству О.Ю. Ребровой [2002].
Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с применением критерия Шапиро-Уилка.
Для сравнения бинарных и порядковых данных использовались точный критерий Фишера и 2.
При анализе результатов лечения, повторных реконструкций, проходимости шунтов и выполненных ампутаций использовался метод Kaplan-Meier. Сравнение исследуемых групп при этом осуществляли с использованием Log-rank теста как основного, а также Gehan s Wilcoxon теста, Cox s F-теста, Chi-square критерия. Различия расценивали статистически значимыми при р 0.05.
Сравнение независимых переменных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением критерия Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин.
Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции (r): r0,25 – слабая корреляция; 0,25 r 0,75 – умеренная корреляция; r0,75 – сильная корреляция.
Математическое моделирование течения заболевания осуществляли методами дискриминантного анализа реализация которого заложена в пакете прикладных программ STATISTICA 6.1. С помощью дискриминантного анализа оценивали значение измеряемызх признаков в прогноз течения заболевания в сравниваемых группах. Для описания общего распределения времени наступления повторных реконструкций, проходимости шунтов и в ы-полненных ампутаций, было использовано распределение Вейбулла с адаптацией параметров распределения измеренным показателям с использованием метода максимального правдоподобия. ГЛАВА 3.
При лечении больных с ХИНК нами использовались различные методы хирургического лечения как изолированно, так и в сочетании с различными модификациями эндоваскулярных методик и терапевтического ангиогене-за. Все больные имели мультифокальное поражение артерий нижних конечностей, однако, в зависимости от количества гемодинамически значимых пораженных сегментов и протяженности окклюзии, выполнялись различные сочетания оперативных пособий, для восстановления кровотока при гемоди-намически значимых поражениях артерий.
Для восстановления магистрального кровотока применялись такие ре конструктивные операции как шунтирование и протезирование с восстанов лением пораженного участка на различном уровне. При изолированном п о ражении подвздошного сегмента и окклюзии бедренно-подколенного сег мента выполнены эндартерэктомии из подвздошного сегмента или стентиро вание подвздошных артерий в сочетании с бедренно-подколенным шунтиро ванием. При поражении артерий голени выполнялась ангиопластика артерий голени изолированно или в сочетании с бедренно-подколенным шунтирова нием при поражении бедренно-подколенного сегмента. Кроме того, 16 паци ентам выполнен терапевтический ангиогенез в сочетании с бедренно подколенным шунтированием у 9 пациентов и бедренно дистальноподколенным шунтированием у 7 больных при двухэтажном пора жении и декомпенсированном кровотоке в голенях.
Таким образом, все пациенты, в зависимости от способа реваскуляри-зации были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты, которым выполнены изолированные реконструктивные вмешательства при одно- и двухэтажном поражении. Во вторую – больные, перенесшие гибридные операции при двухэтажном поражении – сочетание реконструктивной опера 76 ции с эндоваскулярными методами и комбинированное лечение – выполнение реконструктивной операции после терапевтического ангиогенеза препаратом Неоваскулген для улучшения периферического кровотока и путей оттока.
Лечение критической ишемии нижних конечностей с использованием гибридных, эндоваскулярных и комбинированных методик реваскуляризации (II группа клинических наблюдений)
У пациентов обеих групп при УЗДИ артерий нижних конечностей, ангиографии и сцинтиграфии в фазу магистрального кровотока до оперативного лечения определяли исчезновение кровотока по магистральным артериям дистальнее уровня окклюзии. В зависимости от уровня окклюзии магистральных артерий, развития коллатерального кровообращения и степени ишемии картина ангиосцинтиграфии была различной. Во второй и третьей фазах сцинтиграфии кровоснабжение тканей бедра у всех пациентов было сохранным и симметричным (КОН=1), а в тканях голени и стопы в мягкотка-невую и костную фазы – умеренно сниженным (КОН =0,6-0,8), то есть имелось снижение включения радиофармпрепарата на 20-40% по сравнению со здоровой конечностью. Степень включения радиофармпрепарата прямо пропорционально уменьшалась от подвздошных артерий к артериям голени. Так, при окклюзии подвздошного сегмента кровоснабжение тканей бедра и верхней трети голени было практически симметрично по сравнению с противоположной конечностью. Отмечалось снижение до 10% (КОН =0,9-1,0). С уровня средней трети голени отмечалось снижение на 80-90% (КОН = 0,1-0,2), а в тканях стопы, капиллярный кровоток практически полностью отсутствовал, снижение на 99-100% (КОН = 0-0,01).
Окклюзия бедренной артерии приводила к резкому снижению на 70-90% тканевого кровотока ниже коленного сустава (КОН = 0,1-0,3), а на стопе до 99-100% (КОН = 0-0.01). При тромбозе подколенной артерии кровоток полностью отсутствовал (КОН голени = 0,1-0,2, КОН стопы = 0-0,01). Компенсация дистального кровотока при окклюзии общей подвздошной артерии в этом случае была возможна за счет ветвей внутренней подвздошной артерии и за счет ветвей глубокой артерии бедра при окклюзии бедренного сегмента.
Однако, при дискоидном и коагуляционном некрозе мышечных волокон но с сохраненным кровотоком в зоне повреждения, визуализировалась выраженная гиперфиксация РФП с аккумуляцией в костной фазе (до 2,0-3,5, то есть превышение на 100-150%) вследствие. О необратимых изменениях в мышцах свидетельствовало отсутствие накопления РФП (КОН = 0).
Полученные нами результаты ангиосцинтиграфии позволили выделить пять вариантов при окклюзии магистральных артерий: 1.) Обратимой ишемии – снижение накопления РФП на 20-40% по сравнению с здоровой конечностью (Tc-пирфотеха) (КОН 0,6-0,8). 2.) Необратимой ишемии – снижение на 70% фиксации РФП или полное отсутствие включения в мягкие ткани вследствие невозможности транспорта ионов кальция по капиллярам (КОН 0,1-0,3). 3.) Некроз мышц с сохраненным кр овотоком в зоне повреждения – превышение включения РФП в зоне некроза на 60-100% в мягкотканевой фазе (КОН = 1,6-2,0), в костной фазе превышение на 100-250% (КОН = 2,0-3,5). 4.) Полный некроз без кровоснабжения – отсутствие включения РФП в 139 зону некроза, вследствие тромбоза капилляров, КОН 0-0,1 (снижение на 90-100%) 5.) Хроническая ишемия – превышение включения РФП на 20-30% в мягкотканевой фазе( КОН = 1,2-1,3), в костной фазе превышение на 30-40% (КОН = 1,3-1,4). При этом отмечено, что чем больше разница в накоплении РФП в мягкотканевой и костной фазах, тем более выражена ишемия.
Мы пришли к выводу, что трехфазная сцинтиграфия с Тс-пирфотехом помогает объективно доказать и обосновать выбор метода лечения больных с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей, так как дает возможность объективно оценить локализацию и степень ишемических п о-вреждений мягких тканей и определить компенсаторные возможности периферического кровообращения. То есть результаты сцинтиграфии помогают прогнозировать исходы реконструктивных операций по количеству периферического капиллярного кровотока.
Итак, использование данных о состоянии функционального резерва микроциркуляции позволяет прогнозировать эффективность реваскуляриза-ции. Оценка состояния функционального резерва микроциркуляции помогает выбрать тактику и метод хирургического лечения, а также улучшить бл и-жайшие и отдаленные результаты.
Динамическая сцинтиграфия применялась для определения состоятельности резистивного звена микроциркуляции, основанная на изучении первичного прохождения радиофармпрепарата в системе микроциркуляции, и позволила выявить прямую зависимость между эффективностью лечения и степенью ишемии. При минимальной ишемии отмечался максимальный эффект и даже излечение больного, а минимальный эффект из-за отсутствия резервных возможностей наблюдается при критической ишемии.
Характер гемодинамики и микроциркуляции после хирургических вмешательств в двух исследуемых группах
Между изменением клинического статуса и динамикой увеличения коллатеральной сети конечности установлена достоверная прямая связь. При этом, исходная тяжесть ишемии конечности и возраст по данным ангиографии не влияли достоверно на увеличение количества коллатеральных сосудов.
Улучшение реологических свойств крови после выполненного комбинированного лечения обусловлено уменьшением активированных тромбоцитов и деформированных эритроцитов, снижением уровня дегрануляции кровяных пластинок, а также за счет омоложением пула циркулирующих эритроцитов и тромбоцитов.
Динамическая сцинтиграфия применялась для определения состоятельности резистивного звена микроциркуляции, основанная на изучении первичного прохождения радиофармпрепарата в системе микроциркуляции. Эффективность лечения коррелирует о степенью ишемии критической ишемией нижних конечностей, по данным сцинтиграфического исследования, при этом, максимальный эффект отмечен при минимальной ишемии, а минимальный - при максимально критической ишемии. Данный факт указывает на снижение возможностей резерва сосудистого русла.
Так, объем микроциркуляции, определяемый по количеству импульсов в 1 сантиметре кубическом ткани, на уровне бедра через 1 месяц увеличился на 37,6%, через 3 месяца - на 84%, а через 6 месяцев - уже на +67,3±5,8% соответственно (табл. 39). Особенно необходимо отметить, что уже через три месяца после лечения количество импульсов, а значит и коллатерального русла становится больше, чем симметричном участке контрлатеральной относительно здоровой конечности (табл. 39).
На голени динамика роста коллатерального русла выражена еще более значительно: через 1 месяц после лечения увеличивается на 41,5%, через 160 месяца достигает 142,9%, а к 6 месяцам сохраняется значительное увеличение объема микроциркуляторного русла и составляет 128%±5,8%. При этом как и на бедре, начиная с третьего месяца после лечения количество коллате-ралей в пораженной конечности превышает данное значение в здоровой конечности.
Динамика роста м икроциркуляторного русла на голени выражена наиболее значимо, что связано как с местом введения препарата «Неоваскул-ген», в среднею и нижнею треть голени, так и с тем, что наиболее пораженное коллатеральное русло, проявляющееся ишемией конечности, исходно было как раз в дистальных отделах конечности, то есть тропным для гена-переносчик VEGF-165.
При оценке критериев клинической эффективности, данных ангиографии, ангиосцинтиграфии, микроскопии клеточного состава форменных элементов крови и параметров качества жизни следует констатировать, что лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей оказалось наиболее эффективным при комбинированном лечении с применением терапевтического ангиогенеза, после подготовки периферического русла и развития коллатеральной сети, что говорит об эффективности индукции препаратом «Неоваскулген» ангиогенеза и улучшении кровообращения в дистальных отделах конечностей.
Итак, клинические результаты открытых оперативных вмешательств не отличаются от среднестатистических показателей, полученных в других исследованиях [98]. Основной проблемой открытых оперативных вмешательств остается их травматичность при проксимальных (аорто-подвздошный сегмент), а в особенности при многоэтажных окклюзиях. При этом последние исследования по восстановлению кровотока в периферических артериях ангиопластикой или стентированием [19,54] показывают их вполне конкурент-носпособную эффективность в сравнении с шунтирующими операциями. В этой связи стремление к минимизации травмы даже в ущерб длительности пособия является вполне оправданным.
Морфологические исследования форменных элементов крови показали, что при прохождении через микроциркуляторное русло ишемизирован-ных конечностей их структурные и функциональные свойства резко уху д-шаются.
Резко нарушенный кровоток при критической стадии ишемии и связанные с этим нарушения функции эндотелия капилляров лежат в основе этих нарушений. По всей вероятности, основной проблемой лечения больных с этими стадиями процесса является определение компенсаторных возможностей сосудистого русла ишемизированного отдела конечности, в связи с нередко наблюдающимся резким уменьшением объема капиллярного бассейна голеней.
Восстановление кровотока шунтирующими пособиями приводит к резкой перегрузке капиллярного бассейна и явной неспособности эндотелия капилляров к выполнению своих функций при повышенном давлении. В клинической практике при некритических несоответствиях это проявляется послеоперационным отеком той или иной степени выраженности. Однако, если несоответствие притока и площади сосудов принимающего русла достигают существенных значений – это заканчивается тромбозом не только шунта, но и этого капиллярного русла. Именно этим можно объяснить более тяжелые степени ишемических изменений, чем до выполнения реваскуляризации.
Единственно возможным выходом, в настоящий момент позволяющим надеяться на достижение положительного эффекта реваскуляризации является предоперационная подготовка, направленная на увеличение объема сосудистого принимающего бассейна голеней. Из известных в настоящее время способов его медикаментозной коррекции наиболее эффективным и обнадеживающим является применение генной стимуляции ангиогенеза.
У больных с обедненным воспринимающим руслом тибиального сегмента, данный способ может применяться самостоятельно или сочетаться с артериальной реконструкцией как стимулятор увеличения объема принимающего бассейна.
Таким образом, в результате проведенных исследований на основании полученных клинических данных и проведенных функциональных, морф о-логических и лабораторных современных методов, выработана тактика лечения тяжелого в клиническом отношении контингента больных с критической ишемией нижних конечностей. Главным при этом в лечебной тактике является реваскуляризация максимальным восстановлением всех пораженных сосудистых сегментов. Особое внимание следует уделять принимающему бассейну – сосудам голеней. Они должны быть восстановлены в максимально возможном объеме. При этом для реваскуляризации следует использовать щадящие методики: эндоваскулярное стентирование и дилятацию. Открытые шунтирующие вмешательства следует применять ниже паховой связки в комбинации с эндоваскулярными процедурами. Особое внимание должно быть уделено капиллярному руслу голеней – его дооперационной оценке и восстановлению с помощью терапевтического ангиогенеза.
