Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности лечебно-диагностической тактики у пациентов со спаечной болезнью 12
1.1. Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов со спаечной болезнью 12
1.2. Качество жизни - интегральный показатель клинического течения спаечной болезни 31
1.3. Психоэмоциональный фактор в клиническом проявлении спаечной болезни 44
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50
2.1. Характеристика клинического материала 50
2.2. Методы изучения качества жизни у пациентов со спаечной болезнью 63
2.3. Исследование психоэмоционального статуса у пациентов со спаечной болезнью 67
2.4. Статистические методы исследования 69
ГЛАВА III. Результаты лечения пациентов со спаечной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях 71
ГЛАВА IV. Динамика качества жизни и психоэмоционального статуса у пациентов со спаечной болезнью в разные сроки лечения в амбулаторно-поликлинических условиях 82
Заключение 111
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Библиографический список 120
Приложение 160
- Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов со спаечной болезнью
- Характеристика клинического материала
- Результаты лечения пациентов со спаечной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях
- Динамика качества жизни и психоэмоционального статуса у пациентов со спаечной болезнью в разные сроки лечения в амбулаторно-поликлинических условиях
Введение к работе
Актуальность работы
Спаечная болезнь органов брюшной полости - актуальная проблема современной медицины, остается одной из трудных и нерешенных проблем клинической хирургии. Количество пациентов со спаечной болезнью (СБ) и спаечной кишечной непроходимостью неуклонно возрастает, что обусловлено увеличивающимся количеством и объемом внутрибрюшных операций (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Кригер А.Г., 2004; Абдуллаев Э.Г., Бабы-шин В.В., 2007; Ермолов А.С. с соавт., 2007). По данным И.А. Чекмазова (2008) послеоперационный спаечный процесс брюшной полости развивается в 14 % после первой лапаротомии и в 96 % - после третьей, а осложненное течение заболевания — кишечная непроходимость развивается у 50 - 75 % пациентов со СБ. По данным Департамента здравоохранения Москвы по поводу острой кишечной непроходимости в 1991 - 1995 гг. в стационары города было госпитализировано 8886 больных, в последующие 5 лет (1996 - 2000 гг.) - уже 10114. То есть за 5 лет количество госпитализированных больных увеличилось на 1228 человек (Кригер А.Г., 2004). По многолетним наблюдениям больные с данной патологией в хирургическом стационаре г. Энгельса Саратовской области составляют стабильно около 4 - 5 % от поступивших или около 90 - 110 пациентов в год (Староконь П.М. с соавт., 2007). В структуре летальности хирургических больных острая кишечная непроходимость продолжает занимать одно из лидирующих положений не только в нашей стране, но и в ряде стран Западной Европы и США, и составляет 4,3 - 18,9 % (Назаренко П.М. с соавт., 2007; Стрелков Н.С. с соавт., 2007; Di Zerega G.S., 1994, 1997; Rodgers К.Е. et al., 1996;HolmdahlL. etal., 1997; Ray N.F. et al., 1998).
Ни один из существующих способов профилактики послеоперационного спаечного процесса не позволяет надежно предупредить образование спаек в
брюшной полости (Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э., 2006). До настоящего времени нет единого подхода к проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов со СБ, в результате чего больные в течение длительного времени проходят обследование и наблюдение у разных специалистов, не имея конкретного диагноза и эффективного полноценного лечения (Коссович М.А., Коршунов С.Ы., 2006). Нет стандартов диагностического обследования пациентов со СБ; они не охвачены диспансерным наблюдением, отсутствуют регламентирующие документы для их диспансеризации. Пациенты со СБ составляют группу высокого риска возникновения ОСКН. Перспективы улучшения результатов лечения и профилактики СБ лежат, по мнению многих ученых, в разработке, внедрении и усовершенствовании методик диагностики, малотравматичных вмешательств и применении лекарственных средств, предупреждающих образование спаек в послеоперационном периоде (Суковатых Б.С. с соавт., 2007; Griffin F. et al., 1993; Pijlmann B.M. et al., 1994; Monk В J., 1994, 1997).
Изучение механизмов спайкообразования, количественная оценка их выраженности позволяет не только уточнить патогенез заболевания, но и разработать целенаправленную реабилитационную программу с последующей оценкой ее эффективности. Несмотря на обилие клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования, оценка эффективности лечения данных больных представляет трудную задачу. Бесспорен факт, что при отсутствии надежных средств и методов диагностики и профилактики спаек следует ожидать увеличения числа больных с ОСКН.
В сообщениях некоторых авторов (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 1997; Чекмазов И.А. с соавт., 2002) метод ультразвукового исследования у больных ОСКН оценивается как высокоэффективный, информативный, мало-инвазивный. Однако у больных с неосложненным течением ультразвуковая диагностика спаечного процесса представляет определенные сложности из-за отсутствия надежных ультразвуковых критериев и четкой схемы ультразвукового исследования (Краснова И.А. с соавт., 2004).
По определению Всемирной организации здравоохранения, «Здоровье -это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков». СБ органов ' брюшной полости приводит к нарушению всех составляющих здоровья. Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Ыовик А.А. с соавт., 1999). Понятие ЮК положено в основу парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). При оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии КЖ. Оценка КЖ должна входить в стандартный арсенал методов оценки эффективности лечения разнообразной патологии (Midgley D.E. et al., 2000). Оценка КЖ самим пациентом служит ценным и надежным критерием оценки его общего состояния и позволяет проводить мониторинг динамики лечения (Fitzpatrick et. al., 1992). Оценка индивидуальных изменений КЖ пациентов целесообразна у различных категорий больных, так как параметры качества жизни могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные клинико-лабораторные и инструментальные показатели (Новик А.А., Ионова Т.Н., 2004). В литературе предпринимаются отдельные попытки оценить КЖ хирургических пациентов и отдаленные последствия хирургических вмешательств (Блувштейн Г.А. с соавт., 2008). Однако исследование КЖ пациентов со СБ в отечественной и мировой литературе не освещено, несмотря на то, что эта группа больных является весьма сложной с точки зрения лечения и профилактики заболевания.
Изучая КЖ, важно оценивать не только степень сохранности физической работоспособности и активной деятельности, но и социально-психологические аспекты, которые не менее важны (Блувштейн Г.А. с соавт., 2007). Несмотря на то, что ярко выраженная психоэмоциональная детерминация СБ брюшной по-
8 лости к настоящему времени не вызывает сомнений, конкретные сведения о психоэмоциональных эквивалентах данного заболевания при его отдельных клинических вариантах являются явно недостаточными.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения пациентов со спаечной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования
1. Разработать программу лечебно-диагностических мероприятий у па
циентов со СБ в поликлинике.
Изучить эффективность ультразвукового мониторинга в оценке результатов комплексного лечения пациентов со СБ.
Оценить КЖ и психоэмоциональный статус пациентов со СБ до лечения.
Изучить эффективность программы лечебно-диагностических мероприятий в повышении КЖ и динамики психоэмоционального статуса у пациентов со СБ брюшной полости в разные сроки лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна исследования
Разработана программа лечебно-диагностических мероприятий для пациентов со СБ в условиях поликлиники. Изучены эффективность и информативность ультразвукового исследования у пациентов со СБ в разные сроки лечения. Метод ультразвуковой диагностики определен как важнейший метод контроля течения спаечного процесса. Проведено исследование КЖ пациентов со
9 СБ в разные сроки лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и определено его клиническое значение. Изучен психоэмоциональный статус пациентов со СБ до и после проведенного лечения, а также в отдаленном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1. Лечебно-диагностическая программа у пациентов со СБ в амбулаторно-поликлинических условиях должна быть комплексной и включать в себя общеклинические исследования, обзорную рентгенографию живота, контрастную энтерографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, применение курса медикаментозного, физио-, бальнео-, пелоидолечения.
Включение в программу обследования пациентов со СБ ультразвукового исследования брюшной полости позволяет достоверно и динамично оценивать эффективность проводимого лечения в разные сроки наблюдения.
Выполнение лечебно-диагностической программы позволяет повысить КЖ пациентов со СБ. Изучение КЖ предоставляет ценную информацию о влиянии СБ и проводимого лечения на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных и позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий.
Практическая значимость
Разработана программа лечебно-диагностических мероприятий, позволяющая на более высоком качественном уровне проводить лечение у пациентов со СБ в амбулаторно-поликлинических условиях.
Определены критерии ультразвукового исследования брюшной полости у пациентов со СБ. Разработана карта ультразвукового исследования пациентов со СБ брюшной полости, с помощью которой методика может быть повторена в различные сроки наблюдения с соблюдением определенных условий.
Определена клиническая значимость результатов исследования КЖ пациентов со СБ брюшной полости для контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий в разные сроки. Разработана компьютерная программа оценки КЖ по опроснику SF-36.
Изучен психоэмоциональный статус пациентов со СБ брюшной полости и его влияние на динамику и клинические проявления основного патологического процесса.
Реализация результатов исследования
Результаты исследований используются в педагогическом и лечебном процессах кафедр военно-полевой хирургии, хирургии и хирургии усовершенствования врачей ГОУ ВПО Саратовского Военно-медицинского института МО РФ; внедрены в практику работы клиники хирургии ГОУ ВПО Саратовского Военно-медицинского института МО РФ; МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области; поликлиники ГОУ ВПО Саратовского Военно-медицинского института МО РФ; поликлиники Управления Федеральной службы России по контролю за оборотом наркотиков по Саратовской области.
По материалам работы внедрено два рационализаторских предложения: уд. № 1002 от 15.05.2008 г. «Компьютерная программа по подсчету результатов анкетирования при исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных с абдоминальными спайками»; уд. № 1003 от 15.05.2008 г. «Бланк ультразвукового исследования брюшной полости пациента со спаечной болезнью».
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ в сборниках российских научных конференций и съездов, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи. Издано учебно-методическое пособие: «Исследование качества жизни у больных с абдоминальными спайками» (Саратов, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику клинического материала и методов изучения; результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 369 источников, из них 289 - отечественных, 80 - иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками. Приложение состоит из 21 страницы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Второй Поволжской межобластной конференции хирургов «Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе» (Саратов, 2006); Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Саратов, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); заседании Саратовского научно-хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2008); научно-методическом Совете ГОУ ВПО Саратовского Военно-медицинского института МО РФ (Саратов, 2008).
Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов со спаечной болезнью
До настоящего времени среди ученых и клиницистов - работников практического здравоохранения - нет единого понимания процесса образования послеоперационных спаек в брюшной полости, проявляющегося патологическим симптомокомплексом, называемым спаечной болезнью. Тем не менее в международной классификации болезней МКБ-10 (1995) термин «спаечная болезнь» не употребляется. Нозология представлена: К56.5 Кишечные сращения (спайки) с непроходимостью. Перитонеальные сращения (спайки) с кишечной непроходимостью; К66.0 Брюшинные спайки. Спайки: абдоминальные (стенки), диафрагмы, кишечника, тазовые у мужчин, брыжейки, сальника, желудка. Спаечные тяжи. Исключены спайки (сращения): тазовые у женщин (N73.6), с непроходимостью кишечника (К56.5). Однако предлагаемые в МКБ-10 (1995) термины, характеризующие спаечный процесс в брюшной полости, никоим образом не отражают клиническую составляющую данного патологического процесса.
Для преемственного понимания проблемы удобно использовать общепринятый термин «спаечная болезнь», так как он достаточно точно отражает суть патологического процесса и прочно укоренился в специальной литературе (Си-монян К.С., 1966; Блинов Н.И. с соавт., 1968; Чухриенко Д.П., 1972; Напалков П.Н., 1977; Гатаулин Н.Г., 1978; Хунафин С.Н., 1986; Дубяга А.Н., 1987; Бова Л.С. с соавт., 1989; Земляной А.Г., 1989; Воробьев А.А., 1999; Бебури-швили А.Г. с соавт., 2003; Кригер А.Г., 2004; Чекмазов И.А., 2008).
В нашей стране в медицинской практике под СБ подразумевается патологический синдром, обусловленный наличием спаек в брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин (Женчевский Р.А., 1989). Состояние, при котором спайки манифестируют себя различными клиническими симптомами, называется СБ (Кригер А.Г., 2004).
Понятие «Спаечная болезнь» впервые в клиническую практику ввёл Е. Пайер в 1914 году, опубликовав данные наблюдений 157 случаев спаек брюшной полости после оперативных вмешательств. Но ещё Везалий и Гарвей (XVI - XVII вв.) находили сращения между петлями кишок, которые обнаруживали при вскрытии трупов людей, умерших на фоне болей в животе и длительной, мучительной рвоты, т.е. кишечной непроходимости. В 1793 году немецкий морфолог Хунтер в своём труде «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» первый описал три случая развития спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения брюшной полости. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам, является труд В.П. Добровольского «О болезни, именуемой илеус» (1838). В 1848 году Н.И. Пирогов выполнил первую известную нам операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. Рудольф Вирхов в конце XIX века первый высказал предположение, что для развития спаек необходимо присутствие фибрина. Позже это предположение нашло подтверждение в исследованиях Д.П. Чухри-енко (1972), СИ. Арутюняна (1975), Р.А. Женчевского (1989). Благодаря клиническим и экспериментальным исследованиям отечественных (Блинов Н.И., 1968; Магалашвили Р.Д., 1985, 1991; Осипов В.И., 1986, 1994; Мынбаев О.А., 1995, 1999) и зарубежных учёных (Novo N.L., 1989; Fukusawa М., 1991; Cristen D., 1991; Willams R.S., 1992; Snoj M., 1993; Vipond N.M., 1994; Di Zerega G.S., 1994, 1998) определены основные звенья патогенеза внутрибрюшных спаек. Было проведено изучение морфологии внутрибрюшных сращений и их интеграции в систему жизнедеятельности организма, а также сделаны попытки систематизации и классификации спаек (Струков А.И., 1989; Rappoport W.D., 1989; Duron J. J. et al., 1993; Ohtsuda A., Muracami Т., 1994).
Этиологические факторы спайкообразования чрезвычайно разнообразны. Среди них можно выделить механические и физические повреждения серозного покрова, ишемию органов брюшной полости вследствие нарушения кровотока, попадание инородного материала в брюшную полость и инфекционное воспаление брюшины (Либерманн-Мефферт Д. с соавт., 1989; Duron S.S. et al., 1996; Holmdahe L. et al., 1997). Все перечисленные факторы присутствуют во время выполнения хирургических операций, поэтому среди непосредственных причин, приводящих к развитию спаечного процесса в брюшной полости, на первом месте стоят оперативные вмешательства. Проведенные исследования подтвердили, что внутрибрюшинные спайки в большинстве случаев вызваны травмой брюшины, и только у 22% пациентов сращения были обусловлены инородными телами: шовным материалом - 19%; тальком - 6%; их комбинацией - 3% (Luijendijk R.W., 1994; Ellis Н., 1997). Этиологическая роль травмы брюшины в образовании внутрибрюшинной адгезии не подлежит сомнению (Земляной А.Г., 1989; Holmdahe L. et al., 1997). Однако в литературе отсутствует единое мнение по вопросу влияния различных видов травмирования серозной оболочки на интенсивность и характер спайкообразования.
Роль инородных тел в образовании внутрибрюшинных спаек не подвергается сомнению, так как посредством последних чужеродные частицы как бы изолируются от свободной брюшной полости (Женчевский Р.А., 1989; Осипов В.И., 1994; Duron J.J. et al., 1993, 1997; Farmer L. et al., 1998).
Важным этиологическим фактором спайкообразования является внутри-брюшинное кровотечение (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001). СИ. Ару-тюнян (1975), не умаляя значения операционной травмы для образования внутрибрюшинных сращений, считает, что воспалительная реакция в условиях ге-моперитонеума принимает затяжной и прогрессирующий характер, а организация кровяных сгустков приводит к формированию грубых межорганных сращений в местах скопления свернувшейся крови.
Характеристика клинического материала
Работа выполнена на клинических базах кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО Саратовский Военно-медицинский институт МО РФ»: МУЗ «Вторая городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова, МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области, поликлиники Управления Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков России по Саратовской области. Обследовано за период с 2005 по 2008 гг. 80 больных с верифицированным диагнозом СБ брюшной полости. В программу исследования были включены пациенты (39 мужчин, 41 женщина), которые ранее проходили обследование и лече- ниє в различных поликлиниках, терапевтических и хирургических стационарах г. Саратова и области (табл. 1). Нами был проведен анализ лечения пациентов со СБ в условиях восстановительного лечения в поликлинике. Группу сравнения составили 30 человек, сопоставимые по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, у которых не было оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В этой группе проведено исследование КЖ и психоэмоционального статуса.
Средний возраст составил 39,1±7,5 года. Преобладают в группе лица трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Последние составляют более 80 % от обследованных пациентов.
Причиной развития СБ являются ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Данные по видам оперативных вмешательств, выполненных ранее пациентам со СБ, приведены в таблице 2.
По нашим наблюдениям наиболее частой причиной развития спаечной болезни являются: аппендэктомия - 38 (20,1 %) больных; операции по поводу заболеваний острой непроходимости кишечника - 34 (18 %) пациентов. У 35 (18,7 %) женщин причиной развития спаечной болезни послужили гинекологические оперативные вмешательства. Причина образования спаек при данных заболеваниях объясняется наличием воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости, где наиболее вероятно скопление выпота, продуктивных процессов, в которые включается париетальная и висцеральная брюшины. Тем не менее необходимо отметить невысокую встречаемость СБ у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита. Так, из 80 пациентов со СБ больные, оперированные по поводу распространенного перитонита, составляют только 2,6 %. Операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки были в анамнезе у 9 пациентов (4,7 %). Можно объяснить относительно нечасто встречающуюся СБ у лиц, перенесших распространенный перитонит, радикальной санацией и дренированием брюшной полости, когда фибрин и воспалительный выпот удаляются из замкнутого пространства. Возможно играет роль в возникновении СБ при данной патологии и назначение активной противовоспалительной терапии.
Важными предпосылками развития СБ являются не только виды оперативных вмешательств, но и количество операций, выполненных на органах брюшной полости (табл. 3).
Так, одно оперативное вмешательство, после которого развилась спаечная болезнь, выполнено у 30 (37,5 %) пациентов, два оперативных вмешательства - у 28 (35 %), три-четыре операции - у 18 (22,5 %), пять и более — у 4 (5 %) пациентов.
Ряд пациентов со СБ в течение жизни неоднократно подвергался оперативным вмешательствам по поводу ее осложненного течения - острой спаечной кишечной непроходимости (табл. 4).
Из 80 пациентов со СБ у 15 человек (18,6 %) ранее выполнялись операции по поводу ОСКН. Эта группа больных заслуживает особого внимания, так как СБ у данных пациентов, как правило, протекает более манифестно и вероятность осложненного течения патологического процесса весьма высока. Из числа прооперированных больных 4 человека неоднократно оперировались по поводу ОСКН. У 11 больных оперативное вмешательство по поводу ОСКН проводилось один раз.
Данные по длительности существования спаечного процесса брюшной полости представлены в таблице 5. Особого отличия по длительности существования патологического процесса у мужчин и женщин не выявлено. До 5 лет СБ наблюдалась только у 31 % больных. От 6 до 10 лет спаечный процесс определялся у 10 (12,5%) пациентов. Свыше 10 лет проявления патологического процесса наблюдались у 45 (56,3 %) больных. Средняя продолжительность существования СБ - 7,6±0,8 года.
Важным моментом, влияющим на проявление изучаемого патологического процесса, является наличие сопутствующей патологии у больных (табл. 6). Сопутствующие заболевания усложняют построение лечебно-диагностической программы у пациентов со СБ, влияют на проявление и течение изучаемого заболевания. Наличие сопутствующих заболеваний в отдельных случаях не позволяет в полной мере провести лечебные мероприятия, особенно когда это касается осложненного течения СБ - острой спаечной кишечной непроходимости. В исследуемой группе пациентов со СБ у 32 человек (40 %) наблюдалась сопутствующая патология со стороны других органов и систем, большинство из которых страдает расстройством пищеварения, патологией гепатобилиарной системы, что в свою очередь усугубляет течение спаечной болезни. При чем у 20 % (16) пациентов имелось два и более сопутствующих заболевания. Всего выявлено 72 сопутствующих заболевания. Особую группу представляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые утяжеляют патологический процесс и само исследование. Выявлено всего 31 заболевание сердечно-сосудистой системы.
Результаты лечения пациентов со спаечной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях
Комплексная программа лечебно-диагностических мероприятий проведена у 80 пациентов, из них 2 пациента выбыли в процессе лечения по обстоятельствам личного характера. У всех пациентов (78 человек) отмечался положительный эффект от проводимого лечение сразу после окончания курса физио-, баль-нео-, пелоидолечения: уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в животе, улучшение самочувствия, повышение работоспособности (табл. 8).
На фоне проведенного лечения нами были получены следующие результаты: болевой синдром до лечения выявлен у 80 (100 %) человек, после лечения -у 38 (48,7 %) человек. Изменился и характер болей. Тем не менее через 4-6 мес. количество больных с болевым синдромом увеличилось до 40 (55,5 %) человек, а через 10-12 мес. - до 46 (65,8 %) человек. Однако, этот показатель остается ниже, чем до лечения на 34,2 %. Данная тенденция имеет место и по отношению к другим симптомам. Так, дискомфорт в отдельных отделах живота до лечения наблюдался у 39 (48,8%) пациентов, после лечения - у 13 (16,7%) человек. Через 4-6 мес. количество пациентов с дискомфортом в отдельных отделах живота составило 14 (19,4%) человек. Через 10-12 мес. этот показатель наблюдался у 16 (22,9%) пациентов. Функциональные нарушения кишечника (запоры, метеоризм) до лечения были выявлены у 56 (70%) человек, после лечения - у 17 (21,8%) пациентов. Через 4-6 мес. количество пациентов с функциональными нарушениями кишечника составило 18 (25%) пациентов. Через 10-12 мес. запоры и метеоризм отмечались у 20 (28,6%) человек. Это можно бъяс-нить тем, что при проведении физио-, бальнео-, пелоидолечения снимается воспалительный компонент, улучшается трофика тканей, увеличивается под- вижиость спаек, их эластичность. При этом не происходит полного исчезновения спаек, их ликвидации.
Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ и другие лабораторные исследования были без существенной динамики и не имели специфической направленности.
Важным и весьма информативным является гинекологическое бимануальное исследование женщин, при котором также отмечалась положительная динамика: сразу после лечения улучшились подвижность, смещаемость органов малого таза, вовлеченных в спаечный процесс,- у 10 (24,4%) человек; через 4-6 мес. - у 16 (43,2%) человек; через 10-12 мес. - у 28 (75,7%) женщин. Этот показатель нарастал в зависимости от времени через 4-6 мес. и 10-12 мес. Это можно объяснить особенностями терапевтического эффекта курса физио-, бальнео-, пелоидолечения. Максимальный эффект процедур наблюдался сразу после лечения, нередко даже нарастал после курса лечения, сохранялся значительное время от нескольких недель до 6 мес.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости при динамическом наблюдении сразу после лечения, через 4-6 мес, через 10-12 мес. не выявила признаков кишечной непроходимости и была малоинформативна. Более информативной оказалась контрастная энтерография с барием. Она была проведена у 44 (56,4%)) пациентов. Сразу после лечения выявлена положительная динамика у 21 (27%) пациента. Через 4-6 мес. после лечения контрастная энтерография с барием была проведена у 30 (41,7%) пациентов. Положительная динамика выявлена у 18 (25%) пациентов. Через 10-12 мес. контрастная энтерография с барием была проведена у 16 (22,8% ) пациентов после лечения, при этом 8 (11,4%о) человек прошли 2 курса лечения и 8 (11,4% ) - один курс лечения. Положительная динамика выявлена у 11 (15,8% ) пациентов (7 человек после 2 курсов лечения, 4 - после одного). Однако обзорная рентгенография органов брюшной полости и контрастная энтерография с барием не давали четкого представления о характере спаечного процесса.
Наиболее перспективным из инструментальных методов диагностики явилось ультразвуковое исследование брюшной полости, особенно при динамическом наблюдении. Учитывая, что частой причиной развития СБ у 38 (20,1 %) больных явилась аппендэктомия, у 35 (18,7 %) женщин - различные оперативные вмешательства на органах малого таза, при ультразвуковом исследовании наиболее часто спайки определялись в нижних отделах брюшной полости. После аппендэктомии спайки между петлями кишечника и париетальной брюшиной были выявлены у всех 38 (20,1%о) больных. При этом спайки тонкой кишки составили 41%), толстой - 21% , смешанного характера - 38%). Своеобразие эхографической диагностики спаечного процесса состояло в том, что основной патоморфологический субстрат - спайка не визуализируется. Эхогра-фическая семиотика представлена кишечными петлями различной конфигурации и диаметра, не меняющими локализации при перемене положения тела больного и при перистальтических движениях.
Динамика качества жизни и психоэмоционального статуса у пациентов со спаечной болезнью в разные сроки лечения в амбулаторно-поликлинических условиях
В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии КЖ. Нами проведено изучение КЖ больных СБ с помощью «общей» методики «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)» (Ware J. E., 1992), принятой в качестве стандарта для оценки результатов лечения европейским и американским хирургическими обществами. Изучение КЖ проведено по 36 пунктам опросника с формированием 8 шкал, отражающих физическое функционирование, ролевую деятельность, интенсивность боли, общее здоровье, жизнедеятельность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Полученные результаты сведены в два интегральных показателя, отражающих физический и психический компонент здоровья. Результаты оценки КЖ пациентов по опроснику SF-36 до лечения и после окончания курса лечения представлены в таблице 10.
Исходно у пациентов со СБ брюшной полости, включенных в исследование, выявлено значительное снижение КЖ по всем категориям использованного в исследовании опросника. Данные показатели КЖ по всем шкалам достоверно ниже по сравнению с показателями КЖ группы сравнения: «физическое функционирование» (PF) - на 33,4 балла; «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) - на 47 балла; «интенсивность боли» (ВР) - на 34 балла; «общее состояние здоровья» (GFI) - на 19,6 балла; «жизненная активность» (VT) - на 24,2 балла; «социальное функционирование» (SF) -на 30,9 балла; «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) - на 58,6 балла; психическое здоровье» (МН) - на 20,6 балла.
Интегральные показатели «РН общий - физический компонент здоровья» и «МН общий - психологический компонент здоровья» до лечения статистически достоверно снижены соответственно на 6,9 балла и 13,1 балла. Качество жизни пациентов со СБ стойко снижено по показателям как физического, так и психического здоровья.
Показатель физического функционирования (PF) у пациентов со СБ достоверно был ниже по сравнению с пациентами группы сравнения как 55,3±2,7 балла и 88,7±1,8 балла (р 0,05). Также почти в 3 раза был ниже показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP). Так, у наблюдаемых группы сравнения этот показатель составил 71,7±5,2 балла, а у пациентов со СБ - 24,7±4,1 балла (р 0,05). Показатель интенсивности боли (ВР) у пациентов со СБ составил 41,2±2,5 балла, что значительно ниже, чем у наблюдаемых группы сравнения - 75,2±4,2 балла (р 0,05). Показатель общего состояния здоровья (GH) у наблюдаемых группы сравнения составил 65,3±3,0 балла, а у пациентов со СБ - 45,7±1,3балла (р 0,05). Также ниже у пациентов со СБ были показатели жизненной активности (VT) - 40,8±1,б балла и социального функционирования (SF) - 46,6±2,3 балла (р 0,05), чем у наблюдаемых группы сравнения - 65,0±3,2 балла и 77,5±4,0 балла соответственно (р 0,05). Почти в 3 раза был ниже показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE). В группе сравнения этот показатель составил 84,4±5,0 балла, а у пациентов со СБ - 25,8±4,3 балла (р 0,05). Показатель психического здоровья (МН) у пациентов со СБ составил 48,3±1,7 балла, что значительно ниже, чем у наблюдаемых группы сравнения - 68,9±2,5 балла (р 0,05). Также ниже у пациентов со СБ были РН общий - физический компонент здоровья - 44,2±0,7 балла и МН общий - психологический компонент здоровья - 35,4±0,9 балла, чем у наблюдаемых группы сравнения - 51,1±1,0 балла и 48,5±1,8 балла соответственно (р 0,05).
Многофакторная оценка КЖ показала выраженное отрицательное влияние болевого синдрома практически на все стороны жизнедеятельности пациентов со СБ. Анализ анкет КЖ дает основание определить насколько важным является психоэмоциональное состояние пациентов. Психический компонент здоровья отражает влияние боли на психоэмоциональную сферу, позволяет проанализировать и выявить индивидуальные особенности восприятия боли и реагирования на нее. Низкий уровень жизненной энергии, апатия, потеря интереса к эмоциональных проблем - все это проявления нарушения психического здоровья. Ухудшение физического компонента здоровья является следствием глубоких изменений в психоэмоциональной сфере, вызванной болевым синдромом.
Чем ниже показатели здоровья, тем ниже КЖ больных. При компенсации нарушений уровень КЖ значительно повышается. Так, сразу после, окончания курса лечения зафиксировано статистически достоверное увеличение показателей всех шкал КЖ (табл. 11). Показатель «физическое функционирование» (PF) увеличился с 55,3+2,7 до 65,5+2,1 балла (р 0,05). Такая динамика свидетельствует о том, что физическая активность пациентов стала меньше ограничиваться состоянием его здоровья. Показатель «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) увеличился с 24,7+4,1 балла до 59,3+4,0 балла (р 0,05). Повседневная деятельность стала менее ограничена физическим состоянием пациентов. Изменились и улучшались такие показатели, как «интенсивность боли» (ВР) с 41,2+2,5 до 62,4+2,0 балла (р 0,05), показатель «общее состояние здоровья» (GH) с 45,7+1,3 до 50,4+0,9 балла, показатель «жизненная активность» (VT) с 40,8+1,6 до 51,7+1,4 балла (р 0,05), показатель «социальное функционирование» (SF) с 46,6+2,3 до 65,1+1,9 балла (р 0,05). У пациентов на фоне лечения повысился уровень общения. Так, показатель «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) увеличился более чем в 2 раза с 25,8+4,3 балла до 62,8+3,8 балла (р 0,05). Улучшение эмоционального состояния активизировало повседневную деятельность пациентов, о чем свидетельствуют показатели «психическое здоровье» (МН), который увеличился с 48,3+1,7 до 60,0+1,0 балла (р 0,05), «физический компонент здоровья» (РН общий), изменившийся с 44,2+0,7 до 48,2+0,6 балла (р 0,05), и «психический компонент здоровья» (МН общий), увеличившийся с 35,4+0,9 до 43,7+0,6 балла (р 0,05). Тем не менее данные показатели КЖ остаются ниже по всем шкалам по сравнению с показателями КЖ группы сравнения.
Похожие диссертации на Послеоперационные абдоминальные спайки: обоснование программы обследования и лечения в поликлинике
