Введение к работе
Актуальность проблемы. Перитонит представляет собой сложную, еще не разрешенную проблему. Заболевание является тяжелым проявлением инфекции в хирургии, так как обусловлено вовлечением в воспалительный процесс огромной площади серозного покрова и чрезвычайно выраженной всасывательной способностью брюшины (Ивашкевич Г. А. с соавт., 1977; Шалимов А. А. с соавт., 1981; Попов В. А., 1985; Струков А. И. с соавт., 1987). С этим связаны трудности лечения и высокая летальность (Буянов В. М., 1985; Полуэктов Л. В., 1986; Белокуров Ю. Н. с соавт., 1987; Krause R., 1987).
К настоящему времени наметился определенный прогресс в дифференцированном подходе выбора и способов оперативных вмешательств при распространенных формах перитонита (Кузин М. И. с соавт., 1986; Шуркалин Б. К- с соавт., 1988; Гостнщев В. К. с соавт., 1989; Maetani S. et al., 1981; Maillard J. N. et al., 1981).
Внедряются новые способы интраоперацнонных воздействий. Это касается декомпрессивной интубации кишечника, применения низкочастотного ультразвукового и лазерного воздействия на брюшину, динамической лапароскопии, планируемого промывания брюшной полости, использования мембранных дренирующих систем, новых методов введения антибактериальных средств (Буянов В. М. с соавт., 1983; Петров В. И. с соавт., 1987; Пол игл от-тов В. П., 1988; Бытка П. Ф. с соавт., 1988; Зубарев П. Н. с соавт., 1988; Нифантьев О. Е. с соавт., 1989).
Разрабатываются методы борьбы с проявлениями эндоинток-енкацни и полиорганной недостаточности путем экстракорпораль-
ного очищения крови, гипербарической оксигенации, иммунокор-рекции методами ксеноперфузии, внутрисосудистого ультрафиолетового и лазерного облучения (Ратнер Г. Л., 1974; Сазонов
A. М. с соавт., 1986; Павлов В. В. с соавт., 1986; Брискин Б. С.
с соавт., 1989; Самойлова К- А. с соавт., 1989; Эндер Л. А. с со
авт., 1989).
Пересматриваются патогенетические основы разлитого гнойного перитонита с приближением его к понятию ннфекционно-ток-сического шока, что соответствует динамике процесса, клинической картине и прогнозу заболевания (Савельев В. С, 1986; Стру-ков А. И. с соавт., 1987; Гельфанд Б. Р. с соавт., 1988).
Практически не снижаются показатели летальности при перитоните (Буянов В. М., 1985; Кузин М. И., 1986). Наиболее высокой она остается у оперированных больных и составляет 27,3— 63,8% (Петухов И. А., 1980; Батян Н. П., 1982; Бачев И. И., 1989; Мышкин К- И., 1989). Это обусловлено несовершенством диагностики, несвоевременностью повторных вмешательств, тяжестью процесса и сложностью путей его коррекции (Кригер А. Г., 1988).
Диагностика послеоперационного перитонита основана на проявлениях абдоминальной симптоматики и данных инструментальных исследований (Шапкин В. С. с соавт., 1978; Мышкин К- И. с соавт., 1989; S. H.Norwoud et al, 1985; Dobrin Ph. В. et al., 1986). Такой подход без учета реакции всего организма не может обеспечить высокой ее эффективности. К тому же на фоне предыдущей операции и тяжелого состояния больного клиническая картина носит чаще всего стертый характер (Путов М. В. с соавт., 1981; Мелехов Е. П., 1981).
Значительно облегчает постановку диагноза выделение отдельных форм послеоперационного перитонита, изучение принципиальных отличительных признаков между ними, определение взаимосвязи воспалительного процесса в брюшине с операционным вмешательством. Важная роль в диагностике принадлежит изучению синдрома полиорганной недостаточности и эн-лотоксикоза, сопровождающих течение послеоперационного перитонита.
Решающим лечебным фактором при послеоперационном перитоните является релапаротомия (Батян Н. П., 1982; Савельев
B. С, 1986; Цхай В. Ф., 1986; Starlinger F., 1954; Siewert Я., et
al., 1970).
В настоящее время остро ощущается недостаток рекомендаций, определяющих сроки и объем повторных вмешательств. Продолжают существовать противоречивые толкования самого поня-
тия релапаротомия, не вполне точны представления о «ранних» и «своевременных», «паллиативных» и «радикальных» релапаро-томиях (Журавский Л. С, 1974; Шапкин В. С. с соавт., 1978; Ветлицкая М. А. с соавт., 1990).
Возникают значительные трудности в связи с отсутствием четко сформулированной хирургической тактики при послеоперационном перитоните, учитывающей не только особенности процесса, но и определяющей выполнение обязательных хирургических манипуляций в ходе релапаротомии. Недостаточно разработаны альтернативные решения при невозможности или нецелесообразности наложения межкишечных соустий в условиях разлитого перитонита. Нуждаются в дальнейшей разработке способы деком-пресспвной интубации кишечника, применение которой сдерживается отсутствием надежных проводниковых устройств.
Основными причинами летальности при послеоперационном перитоните являются осложнения, к которым в первую очередь относятся кишечные свищи, эвентрацня, внутрибрюшные абсцессы (Родионов В. В. с соавт., 1985; Антонюк С. М. с соавт., 1989; Гагуипш В. А., 1989; Капшин Н. Н. с соавт., 1989; Hooge- Н. М. et al., 198G).
Существующая тактика хирургического лечения послеоперационного перитонита не всегда учитывает особенности гнойного процесса и не имеет направленности на предупреждение н раннее устранение послеоперационных осложнений (Шуркалин Б. К. с соавт., 1989).
Это предопределяет необходимость разработки хирургической тактики на основе патогенетической направленности интраопера-ционных воздействий, раскрытия механизмов возникновения осложнений, углубленного изучения факторов рецидивирующего течения перитонита, прогнозирования и профилактики распространения гнойного процесса.
Многие вопросы данной проблемы требуют дальнейшей разработки. Это прежде всего определение показаний к повторным санациям брюшной полости, некоторые технические аспекты се выполнения, внедрение рациональных способов и устройств для интубации кишечника.
Решение названных вопросов расширит возможности диагностики и хирургического лечения послеоперационного перитонита, позволит снизить летальность и уменьшить количество осложнений.
Цель. Разработать эффективные способы ранней диагностики и лечения, техническое обеспечение их, обосновать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните.
Основные задачи исследования
-
Изучить особенности течения и выделить основные виды послеоперационного перитонита, провести их сравнительную клиническую характеристику, уточнить и дополнить единую классификацию первичного и послеоперационного перитонита.
-
На основе системного многофакторного анализа создать математическую модель прогрессирующего перитонита для ранней диагностики и объективизации показаний к повторным вмешательствам.
-
Разработать и обосновать интраоперационную тактику хирургического лечения послеоперационного перитонита и некоторых, наиболее часто встречающихся его осложнений — кишечных свищей, эвентрации, отграниченных гнойных процессов брюшной полости.
-
Определить показания и внедрить в практическую хирургию способ отсроченного внебрюшшшого анастомознрования кишечника в условиях перитонита.
-
Разработать простые способы декомпрессивной назоинте-стииалыюй и ректоинтестиналыюй интубации при паралитической непроходимости кишечника.
-
Изучить возможности и перспективы применения программированных санаций брюшной полости при тяжелом течении разлитого гнойного перитонита. Определить показания и выработать способ их выполнения.
Научная новизна результатов исследования. Уточнена и дополнена единая классификация первичного и послеоперационного перитонита. В структуре послеоперационного перитонита выделены прободная и прогрессирующие формы, определены их клинические характеристики и особенности течения, отмечено диагностическое значение отличительных признаков. Разработана с применением системного многофакторного анализа математическая модель перитонита, которая использована для ранней диагностики и объективизации показаний к релапаротомиям.
Определены принципы и предложены рекомендации по хирургической тактике при послеоперационном перитоните. Для выполнения релапаротомии разработан и применен у взрослых способ ректоинтестинальной интубации кишечника (положительное решение № 4376549/14 от 28.12.89, удостоверение на рационализаторское предложение № 20/88 от 27.06.88), усовершенствованы способы и проводниковые устройства при других видах интубации (положительное решение № 4378945/30—14 от 28.09.89, удостоверения на рационализаторское предложение № 39/87 от 28.12.87,
№ 7/88 и 9/88 от 29.02.88, № 17/88 от 28.03.88, № 11/89 и 12/89 от 14.03.89, № 3/89 от 02.01.89, № 15/89 от 20.09.89).
Обоснована зависимость эвентраций от течения гнойно-воспалительного процесса, создана их рабочая классификация. Впервые при перитоните определены показания и внедрен в практику способ внебрюшишгаго отсроченного анастомозирования различных отделов кишечника (удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2402 от 01.03.85, МЗ РСФСР), применен новый обтуратор для временного закрытия кишечных свищей (а. с. № 1055220 от 22.07.83), внедрены оригинальные дренажные устройства (а. с. № 1475677 от 03.01.89, положительное решение № 4370582/14 от 28.11.88, удостоверение на рационализаторское предложение № 10/89 от 18.03.89).
В процессе лечения наиболее тяжелой категории больных с разлитым гнойным перитонитом применены программированные санации брюшной полости. При этом разработаны рациональные приемы и устройства для выполнения операции (положительное решение № 4395116/14 от 21.03.88, удостоверение на рационализаторское предложение № 19/88 от 27.06.88). Выработаны показания к повторным санациям.
Практическая ценность работы. Научное исследование посвящено одному из распространенных и тяжелых заболеваний, обусловливающих высокую летальность. Внедрение в широкую практику разрабатываемой программы диагностики и хирургического лечения позволит улучшить результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом.
Выделение отдельных клинических форм послеоперационного перитонита и комплексный подход к его диагностике на основе не только абдоминального синдрома, но и проявлений полиорганной недостаточности и эндотокенкоза значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения заболевания.
Предлагаемая для практического использования программа и математическая модель прогрессирующего перитонита создают объективные критерии показаний к своевременным повторным вмешательствам.
Разработанная тактика определяет круг обязательных хирургических действий, направленных на достижение адекватности лечения. Рекомендуемая для широкой практики методика вне-брюшинного отсроченного анастомозирования кишечника в условиях перитонита обеспечивает наибольшую надежность и радикализм устранения основного источника перитонита и отличается простотой выполнения.
?—2956
Декомпрессивпая интубация кишечника является эффективным средством борьбы с паралитической непроходимостью. Внедрение усовершенствованных способов назоинтестинальной и рек-тоинтестинальной интубации значительно расширяет возможности хирурга. Данные способы обеспечивают надежность проведения ннтубационной системы через труднопреодолимые анатомические зоны, они просты в конструкции и могут быть применены в любом хирургическом стационаре.
Практическое значение приобретают изученные механизмы возникновения эвентраций. Зависимость их возникновения от течения гнойно-воспалительного процесса определяет хирургическую тактику, а разработанная классификация эвентраций конкретизирует подходы к прогнозированию, лечению и предупреждению этого тяжелого осложнения.
Практическую реализацию имеют разработанные автором программированные санации брюшной полости. Выработаны объективные показания к их применению, даны рекомендации для выполнения каждого этапа повторных санаций. Они расширяют возможности хирургического лечения больных повышенного операционного риска.
Реализация работы. В результате проведенных исследований разработано и защищено 7 изобретений, 12 рационализаторских предложений, одно из которых отраслевого значения.
Способ программированных санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, внебрюшинное отсроченное анасто-мозирование кишечника в условиях перитонита, методы назоинтестинальной и трансректальной интубации кишечника при паралитической непроходимости, устройство для временного закрытия кишечных свищей, дренажные устройства внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 им. Н. А. Семашко, клиник Куйбышевского медицинского института им. Д. И Ульянова, кафедры хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Куйбышевского и Красноярского медицинских институтов, хирургических отделений Окружного Краснозна менного военного госпиталя и объединенной больницы Куйбышев ской железной дороги, кафедры общей хирургии Военно-медицин ской Академии им. С. М. Кирова в г. Ленинграде.
По материалам диссертации издано утвержденное Министер ством здравоохранения РСФСР учебное пособие для субординато ров, интернов и начинающих врачей «Перитонит и его лечение» Куйбышев, 1988. Оно используется в процессе преподавания кур са хирургии студентам и слушателям военно-медицинского фа культета при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И Ульянова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного медицинского общества хирургов имени В. И. Разумовского (г. Куйбышев, 1985, 1988, 1989, 1990), Всероссийском пленуме хирургов (г. Омск, 1986), межотраслевой областной конференции ВОИР (г. Куйбышев, 1987, 1988), XXII областной научно-практической конференции (г. Горький, 1989), VII Всероссийском съезде хирургов (г. Ленинград, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 7 изобретений, защищено 12 рационализаторских предложения, одно из которых отраслевого значения.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 282 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 295 названий отечественных и 185 иностранных авторов.
