Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки-одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающее в основном людей самого трудоспособного возраста, что определяет социальный характер и вызывает неослабевающий интерес к данной проблеме.
Вопросы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (КБдПК) и ее осложнений за последние дра десятилетия подверглись значительному пересмотру, в результате чего резекция 2/3 желудка перестала быть операцией аыбора при этой патологии благодаря внедрению различных вариантов ваготомии. Главное достоинство последних- сравнительно малая траві.-.атичность и связанная с неп более низкая, чем при резекции желудка, послеоперационная летальность (wi.II.Кузин, 1978; К.М.Панцырев и соавт.,I97S; А.А.Шалимов и соавт.,І9Є0; У.Ф.Сибуль.Р.А.Труве, 1982;А.0.Черноусов и соавт.,1983; Б.П.Спиеэк и соант.,1985; Ь. М.Буянов и соавт.,1988; Г.С.ІІзбиенко и соавт., 1988; Jonaton D. et al., 1976; Pichlmaier H. ,1979; Holle P. ,IS83; Siew-ert J.R.,H81scher A.H. , 1986; Nylamo E.I.,Inberg M.7., 1988;/.
Однако, по мере накопления клинического опыта и изучения отдаленных результатов операций стали появляться сообщения об осложнениях и неудовлетворительных результатах ваготомии /Ю.М. Панцнрев и соавт.,1975; Ю.П.Каллш, IS84; Hollander L.P., J970; Stenimel W. ,1976; Ihaaz M. .Stefanios J., 1977;/. Стало очевидным, что ваготокия, как и резекция желудка, не универсальна в хирургическом лечении ЯБДІІК. Более того, широкое внедрение ваготомии в клиническую практику породило в хирургии язвенной болезни новую проблему- постваготомных синдромов (ПВС), которые, по данным различных авторов, развиваются в 10-40,» случаев у больных, перенесших ваготомию с органосберегающими операциями (К.И. ыышкпн и соавт., 1982; В.С.Помелев и соавт.,1983;В.В.Бахвдов и соавт., 1905; А.Л.Шлтаков и соавт., 7986; А.ІІ.ІЬрбанжо и соавт., 1987; Н.И.Макаренко, 1988; Junginger Th..Pichlmayer Н., 1978; Slewrt J.R.,HBlscher A.,I88G;).
О нарастмкгцем интересе клиницистов к проблеме постваготом-н"х синдромов свидетельствуют материалы ряда съездов и коиферен-
- 4 -ций, в частности: XXXI Всосоюзный съезд хирургов (Ташкент,IS66); Xj'I съезд хирургов Украины (Одесса,І9ЕБ),XXI Пленум Всесоюзного общества хирургов (Краснодар,І98Б), Вторая Всесоюзная конференция по хирургии язвенной болезни (Курган,IS8&).
Однако многие стороны указанной проблемы изучены еще недостаточно: отсутствует общепризнанная единая классификация постваготомных сивдромов после различных вариантов ваготомии, не ре-иеїш вопросы тактики лечения и выбора метода реконструктивных и корригирующих операций при ПЕС, не разработаны пути их профилактики. Все вышеизложенное определяет актуальность изучаемой пробле:.:ы.
Связь темы с планом научных разработок учреждения
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ташкентского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР по теме:"Разработка способов хирургического лечения и предупреждения постваготомных осложнений в более отдаленные сроки" (Государственный регистрационный ' номер 01.6.0006231).
Цель работы: установить частоту и причины развития поства-готоь'яых синдромов, разработать пути их профилактики и хирургической коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру постваготомных синдромов после различных вариантов ваготомии (изолированная селективная проксимальная ваготомия- СПЗ, СПВ с дренирующими желудок опера-циями-ДКО, стволовая ваготошя-СтВ с ДЕО, СтВ с экономной резекцией -ЭР), на основании разработанного единого подхода к оценке результатов операций на желудке и классификации постваготомных синдромов.
-
Установить влияние различных вариантов ваготоши на мор-фофункциональное состояние желудка и параметры, характерные для лиц с нормально функционирующим ваготомированным желудком (НФВЖ).
-
Изучить влияние стволовой и селективной проксимальной ваготомии на функциональное состояние печени, желчного пузыря, кишечника, содержание гастроинтестинальных гормонов в сыворотке крови и уточнить роль их нарушений в патогенезе некоторых постваготомных синдюмов.
-
Выявить особенности клинического течения и патогенеза основных постваготомных синдромов, определить причины гас разЕИ-ткя и разработать путл прогнозирования и профилактики этих осложнений .
-
Разработать и обосновать индивидуализировании:: подход к хирургическому лечению ПВО, конкретизировать показания и определить критерии выбора реконструктивных и корригирующие операций при этих осложнениях.
Научная новизна исследования
Настоящее исследование- одна из первых в стране диссертационных работ, посЕяиенных комплексному изучению вопросов клиники, патогенеза, хирургического лечения и профилактики постваготомных синдромов.
Впервые приводится сравнительная оценка эффективности различных вариантой Еаготомнл ка достаточно болылом клиническом ма-терпало с учетом частоты и структуры ПЕС. Определено понятие о НФВїї после различных вариантов ваготомии, установлены его параметры (секреторной п моторно-эвакуоторной функции) после изолированной СПЗ, СПВ+Д^О, СтЗ+ДІС и СтВ+ЭР.
Предложена новая классификация постваготомных синдромов. Впервые проведено комплексное изучение влияния различных вариантов ваготомии на состояние гепатобнлиарноп системы, тонкой кишки, содержание гастроинтестинальных гормонов в сыворотке крови и дана оценка их роли в патогенезе некоторых постваготои-ных синдромов.
Систематизированы показания для дифференцированного подхода в выборе способа реконструктивных операций при незаживших, рецидивных и пептическлх язвах после ваготоыпи с учетом характера первичной операции и причин рецидива язвы. Изучены особенности хирургической тактики при различных осложнениях последней в нестандартных ситуациях. Разработан новый, более эффективный способ реконструктивной операции при пептических язвах и стенозах анастомоза после еэготомии с гастродуоденостомией по Джабу-лею.
Впервые разработана тактика лечения больных с функциональными постваготомвыми синдромами й моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии, определены показания к хирургической коррекции и критерии выбора
способа реконструктивных операций при этих осложнениях.
На основание изучения причин развития основных постваготом-ных синдромов разработаны пути их профилактики и пропюзирования.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного рандог/.пзироЕанного изучения эффективности различных вариантов ваготонии позволят выбрать оптимальнії;": способ хирургического лечения ЯЕДШ и ее осложнений, и тем саг.'.нм снизить частоту постезготомных синдромов.
На основании изучения причин развития, патогенеза и особенностей клинического течения основных постваготомных синдромов разработаны тактика лечения их (как консервативная, так и оперативная) , определены пути прогнозирования и профилактики этих осложнений.
Показана целесообразность резекционных способов в хирургическом лечении постваготомных язв. Предложены основные принципы выбора способа реконструктивных операций при незаживших, рецидивных и пептических язвах после ваготомии, определены критерии выбора объема и способа реконструктивной резекции желудка с учетом характера первичной операции, причин рецидива язвы и ее осложнений .
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивной операции при пептической язве и стенозах анастомоза после ваготомии с гастродуоденостомией по Джабулею, и доказана высокая ее эффективность.
Определены основные причины и факторы риска рецидива язвы после ваготоши и намечены пути профилактики, а также прогнозирования этого осложнения.
Предложена комплексная, патогенетически обоснованная схема консервативной терапии постваготомной диареи и демпинг-синдрома. Регламентированы показания к хирургической коррекции при этих осложнениях.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Сравнительная оценка эффективности различных вариантов ваготомии, проведенная с использованием новой, унифицированной схемы оценки клинических результатов операции, а также с учетом частоты п структуру постваготомных синдромов.
-
Понятие о нормально функционирующем ваготомированном желудке (НФЕК) и функциональные параметры его после различных
- 7 -вариантов ваготомии (изолированная СПЗ, СїїЕ+ДН), СтВ+Д10, СтБ+ЭР).
-
Новая классификация постваготомных синдромов.
-
Дифференцировавши подход к тактике лечения и выбору метода реконструктивных и коррегпрую'лпх операции при различных поствзготомных синдромах с учетом особенностей клинического течения, характера перенесенной операции и прич;:н развития этих
ОСЛОЖНЄНИІІ.
-
Ноеык способ реконструктивно:- резекции желудка при пеп-тпчеекпх язвах анастомоза л его стенозах после еэготомпл с гаст-родуоденостомлей по Джабулею.
-
Причинные факторы разЕЛтпя основных постнаготомных синдромов (поствэготомные язвы, Рубцовы;"; стеноз выхода из желудка, постваготомная диарея, деішинг-спндро;.;, жоторно-эвакуатерные нарушения желудка и двенадцатиперстной клзки), а также разработанные на их основе путл профилактики и прогнозирования вышеуказанных осложнений.
Апробация диссертации Основные положения диссертационно;"' работы доложены и апробированы на:
-
ХХХТ съезде Всесоюзного общества хирургов (Ташкент,1986);
-
XXI пленуме Всесоюзного общества хирургон (Краснодар, ISE8);
-
Етороіі всесоюзно:'; конференции "Актуальные Еопросн хирургии язвенной болезни" (Курган, І9С8);
-
ХУІ съезде хирургов Украины ;Одесса, І9ВС);
-
Всесоюзное симпозиуме "Реализация математических методов с использование;.; ЗЕі.ї е клинической и экспериментальной медицине" (Москва, І9С7);
-
Республиканской научной конференции "Ранняя диагностика 'А лечение заболеваний органов пищеварения" (Андижан, 1984);
-
Республиканской научно" конференции "Хирургия язвенной Золезнн и заболеваний оперированного келудка" (Ташкент, 1982);
-
Всесоюзном сішозиуме "Повне методы радиоизотопной диаг-юстики в клинике" (Ташкент, 1980);
-
Г/ Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм, и спункппя органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989);
10. Межобластной конференции хирургов "Осложнения при опе
рший но желудко" (Нукус,J978);
- Є -
-
2 заседаниях Республиканского научного общества хирургов (Таакент, 1985 и І9Є8 гг).
-
Международном конгрессе посвященном двухсотлетию академій хирургии Полыли и столетию польской ассоциации хирургов (Краков, 17-20 сентябрь, ISG9 г.)
Публикации По теме диссертации опубликованы 5с научных работ, из которых 22 в центральных журналах, сделаны 3 рационализаторских предлокенпя, изданы 2 методические рекомендации.
Внедрение Результаты и основные положения диссертационной работы внедрены н практику отделения желудочно-ки.аечнок хирургии Ташкентского филиала БЩХ АМН СССР, кафедрах хирургических болезней КІ и ..'2 Ташкентского Ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института, кафедре хирургических болез-неіі Андижанского медицинского института, кафедре общей хирургии Среднеазиатского медицинского педиатрического института, областных больницах г.Ферганы и г.Карній.
Объем диссертации и. ее структура
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,который содержит отечественных и иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 72 таблицами и 128 рисунками, включая: графики, схемы операции, фотографии микропрепаратов, радио- и электрогастрограмм, эхо- и рентгенограмм.
