Введение к работе
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из сложных и актуальных проблем неотложной хирургии. На долю ОКН приходится от 1,2 до 9,4% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (РАЖенчевский, 1989; С.А. Алиев, 1994; В.Ю. Ким, СЕ. Карашуров, 2000).
Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, применение эфферентных методов детоксикации, современных антибактериальных препаратов, летальность при ОКН остается высокой - от 13 до 27% и не имеет тенденции к снижению (М.В. Гринев и соавт., 1992; Н. Schutte et al, 1992; Е.О. Sourkati et al., 1996; И.Е. Ерюхин и соавт., 1999; А.С. Ермолов и соавт., 2000; А.Ю. Абрамов и соавт., 2000; А.С. Толстокоров и соавт., 2000). Основной причиной летальности у больных с ОКН является развитие перитонита и эн-дотоксикоза (В.Г. Рябцев и соавт., 1990; Н.М. Бондаренко и соавт., 1993; Е.П. Отуринисоавт., 1996; Ю.И. Калишисоавт., 2000). Согласно современным представлениям, главным источником эндотоксикоза при кишечной непроходимости является кишечник, что обусловлено нарушением барьерной функции кишечной стенки и транслокацией симбионтной микрофлоры и токсинов из гастроинтестинального тракта во внутренние среды организма (АА Курыгин, М.Д. Ханевич 1992; L.K.R. Shanbhogue etal, 1994; И.А Ерюхин и соавт., 1995; П.Г. Брюсов и соавт., 1996; В.Н. Чернов и соавт., 2000).
Улучшение результатов лечения больных с ОКН в последние годы связывается с разработкой методик, обеспечивающихудаление из нефункционирующего кишечника застойного токсичного содержимого, с последующей коррекцией интраинтес-тинального статуса бактериальными препаратами или энтеросорбентами (Б.Р. Гельфандисоавт., 1995; О.О. Руммо, 1999; М.С. Кунафин, 2000).
Однако в единичных сообщениях на эту тему отсутствуют сведения о совместимости энтеросорбентов с бактериальными препаратами, о влиянии "заселенных" штаммов на вегетирующую в просвете кишечника микрофлору.
В последние годы изучается эффективность применения при гнойно-
1 srsem
воспалительных процессах и для коррекции дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта нового живого бактериального препарата споробактерина, созданного в Оренбургской государственной медицинской академии на основе сенной палочки (Bac.subtillis 534) (В.И. Никитенко, 1985).
Высокая эффективность споробактерина при гнойном холангите, перитоните и инфицированных огнестрельных ранах отмечена в ряде исследований (А.А. Третьяков, 1998; С.Г. Кудашев, 2000).
При ОКН развитие дис бактериоза кишечника, нарастающий уровень эндотоксикоза в организме, значительные потери белка ведут к изменению параметров Т и В-системы иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов, активности факторов неспецифической защиты. Развитие иммунодефицита имеет основное значение в патогенезе различных (в том числе и генерализованных) гнойно-септических осложнений (В.Ф. Хотинян и соавт., 1991; А.А. Буланова, З.А Аханзарипов, 1994). В то же время результаты исследования как местного, так и системного иммунитета при ОКН крайне противоречивы; не всегда учитывается характер взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы у больных с кишечной непроходимостью.
Все выше перечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью на основе применения в комплексной лечебной программе зондовой декомпрессии тонкой кишки с введением живого бактериального препарата споробактерина и энтеросгеля.
1. Изучить у больных с ОКН в первые дни после операции клинические данные, показатели интоксикации, микробиоценоза тонкой кишки, системного и местного иммунитета.
2. Оценить динамику указанных показателей (в сроки 1,3,5,9,14 сутки)
при различных методах лечения: 1) традиционное лечение без антибиоти-
котерапии в сочетании с введением в тонкую кишку энтеросорбента и спо-
робактерина; 2) традиционное лечение и введение энтеросорбента через
зонд в тонкую кишку; 3) традиционное лечение и введение через зонд
физиологического раствора хлористого натрия.
У больных каждой группы провести сопоставление между показателями микробиоценоза тонкой кишки, местного иммунитета (секреторного JgA (SJgA), секреторного компонента (Sc) и лактоферрина (ЛФ)) и маркерами эндотоксикоза (ЛИИ, СМ).
Оценить особенности течения послеоперационного периода и ретроспективно выявить информативность в первые 3-4 дня после операции различных показателей иммунитета и микробиоценоза тонкой кишки и использовать их для адекватной терапии.
Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры тонкой кишки в зависимости от стадии острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза и применяемых методов лечения, что уточняет существующие представления о роли аутофлоры кишечника в патогенезе эндогенного инфицирования и развитии эндотоксикоза.
Наряду с развитием синдрома избыточной колонизации тонкой кишки, у больных выявлены дисбиотические изменения в толстой кишке, степень выраженности которых определяется тяжестью основного процесса.
Впервые представлены данные об уровне SJgA, Sc, рецепторного антагониста интерлейкина 1 (IL-IRa), гамма интерферона (у-ИНФ), интерлейкина - 4 (ИЛ-4) и лактоферрина в содержимом тонкой кишки у больных с ОКН при лечении живым бактериальным препаратом споробактерином в сочетании с энтеросгелем.
Впервые разработана рациональная методика коррекции интраинтестинального статуса при кишечной непроходимости
неопухолевого генеза, включающая декомпрессивную назоинтесгиналь-ную интубацию с введением живого бактериального препарата - споро-бактерина и энтеросгеля. Сочетание двух лекарственных средств, один из которых (споробактерин) обладает высокой антибактериальной активностью и иммуномодулирующим действием, другой (энтеросгель) - способностью адсорбировать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и поглощать их токсины, вызывает положительный потенцирующий эффект на микроэкологию желудочно-кишечного тракта и местный иммунитет тонкой кишки.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
На основании комплексного метода оценки интраинтестиналъного статуса при ОКН, включающего изучение в динамике изменения количественного и видового состава микрофлоры тонкой кишки, нарушения факторов местного иммунитета тонкой кишки и сроков восстановления ее моторики, предложен новый способ коррекции энтеральной недостаточности, состоящий из введения через зонд в просвет тонкой кишки пробиотика - споробактерина и энтеросгеля.
Сочетанное применение споробактерина и энтеросгеля в комплексной лечебной программе коррекции энтеральной недостаточности при ОКН сокращает период восстановления функций кишечника, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры, иммунологические показатели, купирует клинические и лабораторные признакиэндогеннойинтоксикации,снижаетколичествораннихпос-леоперационных осложнений.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Оренбургской муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, а также в учебный процесс и практику НИР на кафедре хирургии ФППС и общей хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.
