Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современная концепция диагностики и лечения острого апгшндицита у детей (обзор литературы) 8
1.1. Методы диагностики острого аппендицита 8
1.2. Вопросы современного эндохирургического лечения ОА
Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика больных 25
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методика клинического осмотра при остром аппендиците 32
2.2.2. Методика УЗИ при остром аппендиците 33
2.2.3. Методика традиционной аппендэктомии 35
2.2.4. Методика лапароскопической аппендэктомии 35
2.2.5. Статистическая обработка 47
ГЛАВА III. Ультразвуковая семиотика воспалительных изменений червеобразного отростка 49
ГЛАВА IV. Диагностическая эффективность ультрасонографии при остром аішендиците 67
ГЛАВА V. Сравнительная оценка клинической эффективности лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей 74
Заключение 80
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Вопросы современного эндохирургического лечения ОА
- Методика клинического осмотра при остром аппендиците
- Методика лапароскопической аппендэктомии
- Сравнительная оценка клинической эффективности лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
В лечении острого аппендицита у детей достигнуты значительные успехи, о чем свидетельствует прогрессивное снижение послеоперационной летальности, которая к настоящему времени не превышает 0,1— 0,2 % (Маценко П.А., Урусов В.А., 1973; Баиров Г.А. и соавт., 1991; Дро-нов А.Ф. и соавт., 2000; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Ng К.С. et al., 2002; Ohmann С. et al., 2002; Raman S.S. et al., 2003).
Однако известные трудности дифференциального диагноза данного заболевания с другими определяют возможность ошибочных диагнозов, количество которых по данным различных клиник достигает 42 % (Исаков Ю.Ф.,1997; Гринберг А.А. и соавт., 1998; Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Альхимович В.Н., 2000; Жолобов В.Е. и соавт, 2002; Chiarugi М. et al., 2001; Bijnen C.L. et al., 2003).
Ошибки в диагностике могут повлечь негативные последствия двух видов. Ложно отрицательные заключения по диагнозу приводят к развитию и увеличению осложненных форм заболевания и, следовательно, увеличению продолжительности сроков госпитализации. Ложно положительные заключения обусловливают выполнение необоснованных хирургических вмешательств. Гистологически неизмененный отросток
удаляется в 4-50% случаев, при этом частота напрасных аппендэктомии у девочек колеблется от 6 до 25 % (Дронов А.Ф. и соавт., 1996; Аль-химович В.Н., 2000; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Федоров А.В. и соавт., 2002; See Т.С. et al., 2002; Moberg А.С. et al., 2000).
Обширный спектр патологии брюшной полости, клинически сходный с острым аппендицитом предполагает использование дополнительных методов исследования, наиболее оптимальным из которых является ультрасонография (АшкрафтК.У. и соавт., 1997; ГасьмаевВ.К. и соавт., 1992; Дроздов Г.Е., 1996; Щитинин В.Е. и соавт., 1997; Савинова О.В., 2001; LessinM.S. et al., 1999; Manner М. et al., 2001). Однако детальных описаний различных стадий воспаления червеобразного отростка, а также сравнительного анализа данного метода с другими, в том числе и с клиническим недостаточно (Альхимович В.Н., 2000; Дронов А.Ф. и соавт., 1998; Федоров А.В. и соавт., 2002; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Benjaminov О. et al, 2002).
До настоящего времени уровень осложнений после традиционно выполненных аппендэктомии остается высоким, достигая 33 % (Гуме-ров А.А. и соавт., 1998). Около 40 % всех случаев острой спаечной кишечной непроходимости связаны с перенесенной в прошлом аппендэк-томией, из которых 2/3 приходятся на операции по поводу недеструктивных форм аппендицита (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Cervini P. et al., 2002; HorrowM.M. etal., 2003).
В то же время, лапароскопия, являясь изначально диагностическим методом, в настоящее время позволяет удалить червеобразный отросток менее инвазивным и травматичным способом в сравнении с традиционным (Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Fogli L. et al., 2002).Однако опубликованные результаты сравнительного анализа клинической эффективности обоих способов аппендэктомии у детей до настоящего времени носят весьма противоречивый характер (Давыдов Ю.А. и соавт., 1998; Попович B.C. и соавт., 2002; Lavonius МЛ. et al., 2001; Marzouk M.et al., 2003).
Таким образом, дальнейшие пути улучшения оказания помощи детям с острым аппендицитом должны быть направлены на повышение эффективности методов диагностики и лечения данного заболевания (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Дронов А.Ф.и соавт., 2000; BijnenC.L. et al., 2003).
Цель работы
Улучшение диагностики и снижение послеоперационных осложнений острого аппендицита у детей.
Задачи исследования
1. Изучить ультразвуковую семиотику червеобразного отростка в норме и при различных формах его воспаления.
Определить диагностическую эффективность ультрасонографии при остром аппендиците и его осложнениях у детей.
Оценить эффективность применения лапароскопии в лечении острого аппендицита и его осложнений у детей.
Научная новизна
Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и его осложнений у детей.
Установлена высокая диагностическая чувствительность, специфичность и точность ультрасонографии при остром аппендиците у детей.
Доказана высокая эффективность лапароскопии по сравнению с традиционным методом лечения острого аппендицита и его осложнений.
Практическая значимость
Разработаны ультразвуковые характеристики различных форм острого аппендицита у детей, использование которых позволило уменьшить число диагностических ошибок с 9,7 до 2,4 % и снизить количество необоснованных аппендэктомий с 17,7 до 1,2 %.
Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 0 % в группе неосложненных форм и до 5,6 % в группе осложненных форм данного заболевания.
Положения, выносимые на защиту
Ультрасонография является высоко информативным диагностическим методом, позволяющим достоверно дифференцировать различные стадии воспаления червеобразного отростка у детей, применение которого уменьшает число необоснованных аппендектомий.
Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционным методом аппендэктомий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Разработанные критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и метод лапароскопического лечения данного заболевания внедрены в работу хирургического отделения и отделений эндоскопии и ультразвуковой диагностики Городской Ивано-Мат-ренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной детской клинической больницы г. Иркутска, Республиканской детской клинической больницы г. Улан-Удэ.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Сибирско-Американской научной конференции (г. Иркутск, 1998), на заседании Областного эндоскопического общества (г. Иркутск, 2001), на заседании Областного общества детских хирургов (г. Иркутск, 2002, 2003).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 21 таблицей и 37 рисунками. Библиография включает 230 источников, из них 104 отечественных и 126 зарубежных.
Вопросы современного эндохирургического лечения ОА
Лечебная лапароскопия в педиатрической практике получила наибольшее распространение при операциях по поводу острого аппендицита, о чем свидетельствует зарубежная литература [72, 90, 137, 138, 139, 140, 141, 153, 159, 169, 209]. Последняя группа авторов обобщила свой опыт 1379 лапароскопических операций.
Первую попытку использовать для аппендэктомии лапароскоп осуществил Де Кок (1977). Сочетая возможности лапароскопии и традиционной аппендэктомии, он успешно выполнил серию аппендэктомии через минилапа-ротомный разрез. Обработка культи, при этом проводилась вне брюшной полости, обычным способом.
Оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии предлагает М.А. Pelosi (1993), широко использующий так называемую минилапароско-пию, при которой все лапароскопические операции выполняются им через единственный лапароскоп, имеющий операционный канал, без использования дополнительных портов и манипуляторов [187]. При этом захваченный аппендикс после мобилизации с использованием биполярной коагуляции вместе с лапароскопом извлекается наружу, где и проводится обработка его культи погружным методом [182, 222].
К. Semm в 1981 году впервые в мировой практике успешно выполнил истинно лапароскопическую аппендэктомию. Он применил классический, технически наиболее сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами [10, 201-205]. Тем самым он доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомию наиболее традиционным способом.
Попытку упростить методику К. Semm предприняли Н.Т. Gandal et al. в 1987 году. Они предложили технику аппендэктомии, используя в качестве основного инструмента ринг-аппликатор. На культю отростка, а затем и на его брыжейку, с помощью ринг-аппликатора накладывались металлические кольца, тем самым выполнялся вариант лигатурного метода обработки культи аппендикса [137]. Но, далеко не во всех случаях лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена таким методом (например, при короткой брыжейке, узком или широком основании, несоответствующем диаметру металлического кольца) выполнить аппендэктомию таким образом вряд ли удастся, поскольку, обеспечить герметичность культи и гемостаз брыжейки невозможно [86, 87, 158, 173].
Отдельные авторы предлагают использовать эндоскопические степлеры для обработки культи и брыжейки червеобразного отростка, которые одномоментно накладывают по 3 ряда титановых скрепок с каждой стороны и пересекают ткани брыжейки и основание червеобразного отростка между ними, обеспечивая надежный гемостаз брыжейки и герметичность культи червеобразного отростка [12, 119, 139, 167]. К их недостаткам относится высокая стоимость, а также невозможность их использования для обработки брыжейки в случаях с короткой брыжейкой червеобразного отростка или при полном её отсутствии.
Наиболее удачная методика лапароскопическогй аппендэктомии предложена немецким хирургом F. Gotz (1988). Это модификация лапароскопической аппендэктомии по К. Semm. Автор упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Автор отказался от лигирования брыжейки червеобразного отростка, он стал использовать её биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Roeder. Отступя 5-6 мм от неё, производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и экстракцией, помещенного в аппендико-экстрактор отростка из брюшной полости, т.е. использовался лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка [140, 141]. Многие авторы используют при аппендэктомии 3 петли Рёдера [12, 168]. Формируется культя червеобразного отростка с замкнутой полостью. И.В. Поддубный (1998) считает, что операция возможна с наложением одной лигатуры на основание червеобразного отростка, что соответствует лигатурной технике аппенэкто-мии, применявшейся на протяжении многих лет в детской хирургии при открытых операциях [68].
Кроме различных способов обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в литературе, посвященной этому вопросу, обсуждается проблема оптимального доступа при выполнении этой операции [23, 39, 40, 49, 52, 79, 93, 220, 222]. Это можно объяснить большим разнообразием вариантов анатомического расположения червеобразного отростка — от низкого тазового до высокого подпеченочного, от вариантов с длинной подвижной брыжейкой до вариантов, когда червеобразный отросток удается обнаружить лишь при ревизии забрюшинного пространства правого бокового канала, малого таза или даже брыжейки подвздошной кишки [9, 30, 31, 166].
Существует несколько вариантов оперативного доступа для выполнения лапароскопической аппендэктомии, как с применением 1, 2-х, так 3-4 портов [28, 29, 196]. Точки введения троакаров в брюшную полость, за исключением оптического, «умбиликального» троакара, существенно отличаются друг от друга.
F. Gotz использует 3 троакара в следующей последовательности: оптический - в области пупка; 5,5 мм манипуляционный - в левой подвздошной области; операционный троакар, через который производится эктракция отростка из брюшной полости - в правой подвздошной области (10 мм) [141]. Этот доступ бесспорно удобен при нисходящем расположении червеобразного отростка, однако, при восходящем или подпеченочной локализациях не является оптимальным [30, 31]. В этих случаях он предлагает вводить инструментальные троакары значительно выше обычного.
Методика клинического осмотра при остром аппендиците
Убедившись в правильном положении иглы Veress a в брюшной полости («капельная проба», аспирационная проба), через нее подавали углекислый газ и создавали карбоксипневмоперитонеум. Максимальное давление углекислого газа до 7-8 мм рт. ст. у детей младшего возраста, до 14 ммрт. ст. - у детей старшего возраста.
После наложения пневмоперитонеума на стабильных цифрах доступом через пупок устанавливали 10 мм лапаропорт для оптики. Введение первого троакара мы производили «вслепую» и не встретили на этом этапе оперативного вмешательства каких-либо осложнений. Однако мы считаем, что на этапах освоения данной манипуляции целесообразно применение способа «открытой лапароскопии» с введением троакара через минилапа-ротомный разрез.
У 13 (7,8 %) пациентов с сопутствующей пупочной грыжей и у двух (1,2 %) — с грыжей белой линии живота введение первого троакара осуществляли через грыжевой дефект, рассчитывая на последующее закрытие дефекта апоневроза (грыжесечение). Через установленный первый троакар вводим в брюшную полость 5 мм или 10 мм лапароскоп, к окуляру которого фиксировалась видеокамера. Затем проводили панорамный осмотр всей брюшной полости, целями которого являлись: а) ориентировочная оценка зоны операции, б) выявление сопутствующей хирургической патологии, в) выбор места для постановки рабочих троакаров и визуальный кон троль их введения в брюшную полость (рис. 2.6). У 5 (3,0 %) больных в анамнезе имелось указание на перенесенное ранее оперативное вмешательство на органах брюшной полости — пилоромиотомия у 3 (1,8 %) больных, дезинвагинация у 2 (1,2 %). Панорамный осмотр брюшной полости у этой категории больных позволил оценить степень и характер спаечных изменений в области послеоперационного рубца и при необходимости изменить точку введения рабочего троакара.
Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в точках введения последующих троакаров проводили диафаноскопию — брюшную стенку изнутри освещали лапароскопом с целью выявления бессосудистых участков.
Два «рабочих» троакара 5 мм устанавливали в левой подвздошной области и в правом подреберье по передней подмышечной линии. По нашему мнению, такой принцип введения троакаров является оптимальным при любой локализации отростка, так как имеется возможность введения 5 мм телескопа в любой из троакаров при атипичном расположении отростка. Первым этапом аппендэктомии является фиксация брыжейки отростка зажимом, введённым через троакар в правом подреберье (рис. 2.7). После этого проводилась коагуляция брыжейки биполярным коагулятором и пересечение её ножницами (рис. 2.8 и 2.9). В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняли один или несколько раз «шаг за шагом» брыжейку коагулировали и пересекали до самого основания отростка. На основание отростка накладывалась одна эндопетля Рёдера (рис. 2.10).
Наложение петли Рёдера на основание червеобразного отростка. Наложение трех петель по классической методике F. Gotz мы признаем нецелесообразным в связи с возникновением между наложенными лигатурами замкнутого пространства, что опасно развитием в послеоперационном периоде культита.
После наложения лигатуры проводили биполярную коагуляцию отростка на расстоянии 5 мм дистальнее её, после чего отросток пересекался по проксимальной границе коагуляции (рис. 2.11 и 2.12). Длина культи аппендикса должна составлять 4—5 мм.
При биполярной коагуляции происходит дезинфекция остающейся на культе слизистой и полное запаивание просвета отростка, гарантирующее его герметизацию. Дополнительно культю аппендикса обрабатывали 5% спиртовым раствором йода, который вводили через тонкий троакар.
Отросток в большинстве случаев извлекался из брюшной полости через 10 мм троакар (рис. 2.13). При резком утолщении аппендикса он либо погружался в контейнер, что предотвращало инфицирование мягких тканей и выводился через расширенный разрез в области пупка (11 больных).
На завершающем этапе у всех больных проводилась санация брюшной полости физиологическим раствором до чистых вод с целью удаления мутного выпота, фибрина, сгустков крови, а так же продуктов горения, возникающих при термокоагуляции. После окончательной санации брюшной полости интраабдоминально вводили 1 %-ный раствор диокси-дина - 10,0-20,0 мл. Рис. 2.13. Извлечение червеобразного отростка через 10 мм троакар.
При осложнённом остром аппендиците (л = 36) лапароскопическая методика включала несколько этапов: 1. Создание пневмоперитонеума и введение троакаров. 2. Оценка тяжести поражения брюшной полости и возможности применения лапароскопической методики для аппендэктомии. 3. Первичная аспирация гнойного содержимого из брюшной полости и мобилизация аппендикса. 4. Собственно аппендэктомия и резекция сальника при его воспалении. 5. Ревизия и окончательная санация брюшной полости. 6. Дренирование брюшной полости по Генералову и, при необходимости, ложа червеобразного отростка. 7. Контрольно-санационные лапароскопии (по показаниям). В послеоперационном периоде мы проводили тщательный контроль за восстановлением перистальтики кишечника, динамикой температуры тела и показателями анализов крови, а так же за сонографической картиной органов брюшной полости.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «Statistica 5.0. for Windows» (StatSoft inc., CILIA).
Результаты исследований анализировалрюь методом вариационной статистики. Показатели приводили в их среднем значении (М), со средней квадратичной ошибкой (т).
Вариационные ряды сравнивались по Т-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Уровнем доверительной значимости принята величина р 0,05.
В работе использован традиционный метод оценки результатов диагностического теста — построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом специфичности диагностического теста, его чувствительности, точности, прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) и про 48 гностической ценности отрицательного результата (ПЦОР). Кроме указанных показателей осуществлялась оценка на полезность диагностического теста [96].
Расчет параметров клинической эффективности предложенного метода лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Использованы показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР — снижение относительного риска, САР - снижение абсолютного риска, ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода [59, 123]. Статистическую точность оценки наблюдаемой величины клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).
Методика лапароскопической аппендэктомии
Осложненный аппендицит. В случае острого гангренозно-перфоративного аппендицита (п = 53) наблюдали следующие признаки: слепозаканчивающаяся практически неподвижная трубчатая структура, которая может сжиматься при компрессии; на участке перфорации диаметр червеобразного отростка вследствие его декомпрессии может находиться в пределах нормы, а в других участках превышает 10 мм за счет внутрипрос-ветной облитерации, что делает его контур неровным (рис. 3.7); слои стенки червеобразного отростка не дифференцируются (рис. 3.8); на участках с заполненным просветом толщина стенки отростка превышает 3 мм; контур отростка на участке перфорации прерывается (рис. 3.9); внутрипросветное содержимое червеобразного отростка имеет гиперэхогенную неоднородную структуру, трудно дифференцируемую от стенки отростка (рис. 3.10); всегда определяется свободная жидкость вокруг аппендикса, имеющая неоднородную структуру и повышенную эхогенность; прилежащие к червеобразному отростку петли тонкой и толстой кишок с ослабленной перистальтикой. Содержимое червеобразного отростка трудно дифференцируется от его стенки. Количественная оценка выпота не имеет особой ценности в дифференциальной диагностике формы воспаления червеобразного отростка.
Местный неотграниченный перитонит - характеризуется наличием свободной жидкости вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу, неоднородной структуры (рис. 3.11). Изменяется перистальтика кишечника в сторону ее усиления (в случае отсутствия перфорации червеобразного отростка) или ослабления (при наличии перфорации отростка). При ослаблении перистальтики кишечника отмечается локальное повышенное газонаполнение его петель в правой подвздошной области.
Инфильтрат визуализируется в виде эхопозитивного образования округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определяется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалитель 58 ный конгломерат. В подавляющем большинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат, однако, сказываются различная выраженность и распространенность воспалительного процесса (рис. 3.12). Большой сальник, в составе инфильтрата, представлен ги-перэхогенным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной ячеистой структурой, напоминающей структуру подкожно-жировой клетчатки. Акустическая плотность образования варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.
Эхографическим критерием вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является прежде всего наличие фиксированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики. Кишечные петли в составе инфильтрата представляют образование округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы (рис. 3.13). Плотность их содержимого варьирует от гипер- до анэхогенной (в зависимости от состава химуса). Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки.
Наиболее постоянным признаком вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря является деформация его контуров, более четко выявляющаяся по мере наполнения полости (рис. 3.14). Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией инфильтратов. Рис. 3.14. Аппендикулярный инфильтрат. Сдавление контуров мочевого пузыря. б) Аппендикулярный абсцесс (п = 19). Характерным для аппендикулярного абсцесса является наличие эхоне-гативной зоны, соответствующей гнойной полости. Акустическая плотность содержимого полости абсцесса варьирует в широких пределах, что определяется как вязкостью гноя, так и наличием фрагментов червеобразного отростка, слепков фибрина, каловых камней и т. д. Червеобразный отросток при этом дифференцируется частично или не выявляется вовсе вследствие его расплавления (рис. 3.15). Рис. 3.15. Аппендикулярный абсцесс.
Диффузный перитонит (п = 26) - характеризуется локализацией свободной жидкости в малом тазу, по правому и левому боковым каналам, в межпетлевом пространстве (рис. 3.16, 3.17). В поддиафрагмальных пространствах и под печенью жидкость отсутствует. Характер жидкости - неоднородный, за счет взвешенных структур и нитевидных образований фибрина. Перистальтика петель кишечника значительно снижена. Практически во всех отделах петли кишечника перерастянуты газом. Рис. 3.16. Диффузный перитонит. Свободная жидкость в малом тазу.
Диффузный перитонит. Свободная жидкость в межпетлевом пространстве. Разлитой перитонит (я = 15) характеризуется локализацией свободной жидкости во всех отделах живота, включая поддиафрагмальные и под-печеночное пространства (рис. 3.18, 3.19). Характер жидкости - выражено неоднородный за счет взвешенных структур и фибрина. Визуализация жидкости сложна за счет того, что она может иметь повышенную эхоген-ность и «сливаться» со стенкой кишки. Перистальтика, как правило, отсутствует. Часто определяется «маятникообразное» движение химуса, что свидетельствует о развитии явлений кишечной непроходимости. Могут определяться межкишечные абсцессы (рис. 3.20).
Сравнительная оценка клинической эффективности лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей
В результате выполнения рандомизированного проспективного контролируемого исследования для сравненительной оценки клинической эффективности лапароскопической и традиционной аппендэктомии у детей нами нее выявлено существенной разницы в длительности операции при неослож-ненных формах острого аппендицита. Противоположная картина наблюдалась при осложненных формах острого аппендицита. В ОГ, по сравнению с ГКС, время операции значительно короче (39,1 ±2,0 против 45,9 ±2,0, р 0,02). Данный факт объясняется тем, что при традиционной аппендэктомии, в случаях осложненных форм острого аппендицита требуется широкий доступ, а, следовательно, время на его выполнение и ушивание операционной раны значительно удлиняется. В то же время, при лапароскопической аппендэктомии этапы операции практически не отличаются от этапов, выполняемых при неосложненном аппендиците.
По критерию частоты послеоперационных осложнений у больных с не-осложненными формами острого аппендицита в ОГ получено четырехкратное снижение послеопрационных осложнений (4,4 ± 1,8 % против 0 ± 3,0 %, р 0,5) в сравнении с ГКС. При выполнении традиционной аппендэктомии у больных с осложненными формами острого аппендицита частота послеоперационных осложнений была выше, чем после лапароскопической аппендэктомии (29,6 ± 6,9 против 5,6 ± 3,8 %, р 0,05). В ГКС при ООА наиболее частыми были осложнения со стороны органов брюшной полости: абсцесс и инфильтраты (п = 7; 15,9 %). Меньшее число послеоперационных осложнений в ОГ при ООА обусловлено преимуществами лапароскопии, а именно, лучшей визуализацией патологических очагов и адекватной санацией брюшной полости от патологического выпота при перитоните.
Из таблицы 5.3 следует, что в ОГ показатель СОР 100 % (95 % ДИ 98,0 -100,0 %), который свидетельствует о высокой относительной клинической эффективности лапароскопии в лечении неосложненных форм острого аппендицита. Однако, клиническая значимость лапароскопической аппендэк-томии при НОА в абсолютных цифрах очень низкая - САР 4,4 %, ЧБНЛ 22,8 (95 % ДИ 21,7 - 24,0), что свидетельствует о незначительных преимуществах лапароскопии по сравнению с традиционным лечением.
Иные показатели клинической эффективности по частоте развития послеоперационных осложнений в ГКС и ОГ получены при осложненных формах острого аппендицита (табл. 5.4).
Показатели клинической эффективности лечения у больных с ООА по развитию послеоперационных осложнений (ЧИК) (ЧИЛ) ОР СОР (95 % ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ) ГКС 29,6 % ОГ 5,6 % 0,2 81,2% (80,3-82,1 %) 24,0 % 4,2 (3,5-4,8) Так как, значение показателя СОР выше 50 % всегда свидетельствует о клинически значимом эффекте, то, как следует из таблицы 5.4 значение показателя СОР 81,2 % (95 % ДИ 80,3-82,1 %) свидетельствует о высокой клинической эффективности лапароскопии в лечении осложненных форм острого аппендицита. Данное утверждение подтверждается высоким показателем САР 24,0 % и очень низким показателем ЧБНЛ 4,2 (95 % ДИ 3,5-4,8).
В послеоперационном периоде необходимость в назначении анальгетиков возникла у всех больных ГКС и ОГ. При этом в ГКС у 81 (44,8 %) больных инъекция анальгетика выполнялась двухкратно, у 99 (54,7 %) — трехкратно.
В ОГ анальгетики однократно применялись у 102 (61,5 %) детей, двухкратно -у 64 (38,6 %). Трехкратных введений анальгетика не было.
Сравнительная характеристика между группами по количеству инъекций анальгетика отражена в таблице 5.5.
Как видно из таблицы 5.5, в ОГ требуется значительно меньшее количество инъекций анальгетика в послеоперационном периоде по сравнению с ГКС (р 0,0001), что напрямую связано с травмой передней брюшной стенки. Очевидно, что при выполнении традиционной аппендэктомии доступ к органам брюшной полости намного травматичнее, чем в ОГ, где используется только три прокола брюшной стенки. При лапароскопической аппендэктомии отмечены более короткие сроки купирования болевого синдрома, по сравнению с ГКС (р 0,0001). Результаты приведены в таблице 5.6.
Во всех наших наблюдениях показаниями к выписке больных из стационара после операции служили: отсутствие жалоб, отсутствие признаков воспаления со стороны органов брюшной полости и операционных ран, самостоятельный стул, отсутствие в анализе крови воспалительных изменений.
Сравнительный анализ между сопоставимыми группами показал отсутствие статистически значимого различия между ГКС и ОГ по показателю длительности нахождения больного в стационаре после операции (р 0,05). Данный факт обусловлен применяющимися стандартами лечения больных с острым аппендицитом. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой клинической эффективности лапароскопии в лечении острого аппендицита у детей. Данный метод лечения в случаях осложненных форм острого аппендицита обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционным лечением: 1) более коротким временем операции; 2) меньшим числом послеоперационных осложнений; 3) лучшим косметическим результатом При неосложненных формах аппендицита лапароскопическая аппендэк-томия отличается от традиционной более длинным временем операции. Вне зависимости от формы воспаления червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии требуется меньшее число инъекций анальгетика в послеоперационном периоде и более короткие сроки купирования болевого синдрома. Отсутствуют различия между лапароскопическим и традиционным лечением в отношении сроков пребывания больного в стационаре после операции.
