Введение к работе
Актуальность темы
Рак вульвы - относительно редкое заболевание. Заболеваемость раком вульвы (РВ) составляет в среднем 2-3 на 100 000 населения, поражая преимущественно лиц преклонного и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость констатирована в Полинезии, Перу, Бразилии и Португалии (4,4 на 100 тыс.). В России официальной статистики нет. По данным В.М.Мерабишвили (2006) в Сант-Петербурге показатель заболеваемости составляет 1,3-1,4.
Однако отсутствие официальной статистики по РВ и раздела этой патологии в «Национальном руководстве по онкологии» (Москва, 2008) не означает отсутствие проблемы. С одной стороны, на большинстве территорий и стран имеется рост заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни и высокой инфицированностью НРV (Жаров А.В., Важенин А.В.,2005; Урманчеева А.Ф., 2006). Начиная с 1970 –х годов, внутриэпителиальный рак вульвы в США увеличился в 2 раза, особенно среди молодых и женщин 40-50 лет (Monk et al.,1995; De Frenza N., 1996). Вместе с тем, несмотря относительно невысокие показатели и видимую локализацию, РВ остается важной медицинской и социальной проблемой. Медицинской, потому что более 60% пациенток регистрируется с распространенными стадиями заболевания, когда опухоль вовлекает в процесс уретру, влагалище, перианальную зону или располагается в непосредственной близости от этих структур. Высок уровень поражения пахово- бедренных и подвздошных лимфатических узлов и частота рецидивов после хирургических операций (Г.А. Неродо, 2005). Социальной, потому что более 96% пациенток – это лица постменопаузального периода, значительная часть которых – старше 70 лет и имеет сопутствующую патологию.
Хирургическое лечение больных РВ проделало большую эволюцию – от простой эксцизии опухоли до расширенных хирургических вмешательств, разработанных в свое время Штеккелем, Кроссеном, а в наши дни Бруншвигом при распространенных формах рака в виде так называемой передней и задней экзентерации. Вместе с тем, лечение РВ остается актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на наличие рекомендаций Европейской организации по исследованию и лечению рака (ЕORTC QLQ), в литературе отсутствуют опросники по изучению качества жизни и реабилитации онкологических больных определенных локализаций, учитывающих органо-функциональных проблемы и возрастные особенности, в частности больных РВ.
Большинство работ посвященных улучшению результатов лечения РВ в России - направлено на применение новых схем химиолучевой терапии (Неродо Г.А, 1994; Крикунова Л.И., Мардынский Ю.С.,2006)
Применение существующих методов комбинированного лечения нельзя признать удовлетворительным. Высокая эффективность хирургического лечения сочетается с большим числом послеоперационных осложнений.
Дефицит тканей при ушивании раны приводит к натяжению кожи, нарушению кровоснабжения. Выделения из влагалища, акты мочеиспускания и дефекации способствует мацерации, нагноению и краевым некрозам послеоперационной раны, составляющие от 80 до 100% (Кривец Н.А, Позднякова А.П.,1999; Бохман Я.В., 1986; Жаров А.В., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. et al., 1991).
Как правило, больные преклонного возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, в т.ч. сахарный диабет. Избежать большинство ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем реконструкции наружных половых органов. Первые публикации о пластике кожно-фасциальным лоскутом за рубежом появились в 80-е годы, но выполняются лишь в единичных клиниках (Кнапштейн П.Г,1999). В России реконструктивно-пластические операции полноценным лоскутом при хирургическом лечении РВ до последнего времени не применялись (Жаров А.В., Важенин А.В.,2005).
Работами А.В. Жарова изучена методика использования кожно-фасциальных лоскутов с задней и медиальной поверхностей бедер и показано ее преимущество. Техника формирования таких лоскутов требует соблюдения определеных технических приемов. Важное значение при этом приобретает методика ведения больных в послеоперационном периоде. В этой связи реконструктивно-пластические операции в странах СНГ и их показания не нашли еще применения в клинической практике.
До последнего времени к основным этиологическим факторам развития РВ относили нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза. Сегодня ведущее место в этой системе патогенеза отводят папилломовирусной инфекции (НРV).
Последние играют ведущую роль в генезе не только рака шейки матки, но и РВ, что позволяет по новому взглянуть на эту проблему (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Киселев В.И. и др.,2006). По данным литературы выделяют 2 патогенетических варианта:
1) НРV-позитивный, кондиломатозный вариант у молодых (на этапе внутриэпителиального рака –VIN 1, 2 и 3, соответствующие легкой, средней и тяжелой степени вульварной дисплазии);
2) НРV- негативный, кератозный вариант. Выявляется преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста (старше 55 лет). Эти опухоли ассоциированы с дистрофическими процессами.
Возможность излечить фоновые процессы и предотвратить развитие опухоли является трудной, но реальной задачей современной гинекологии (Чулкова О.В.,Новикова Е.Г. и др.,2006). Одни авторы решение этой проблемы связывают с внедрением новых технологий и, в частности, разработкой методов криодеструкции, ФДД и ФДТ (Крикунова Л.И., Рыкова У.В., 1999; Крикунова Л.И., Каплан М.А., Рыкова Е.В., 1999). Другие считают, что органосохраняющему лечению больные с нейродистрофическим процессом, диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпителиальной неоплазией или начальным раком не подлежат (Губайдуллина Т.Н., Жаров А.В., Чернова Л.Ф., 2008; Губайдуллина Т.Н., 2009). До настоящего времени не решены методические аспекты выявления и лечения вульварных дисплазий и ранних форм рака вульвы.
Цель исследования
Целью настоящей работы является комплексная разработка и усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы.
Задачи исследования
-
Изучить патогенетические варианты РВ в Новгородской области, особенности их распространения и причины несвоевременной диагностики.
-
Разработать алгоритм морфологических и ультразвуковых исследований вульварных дистрофий и разных форм РВ в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.
-
Оценить возможности ФДТ и криоапликаций для профилактики рецидивов при лечении РВ.
-
Провести сравнительную оценку результатов традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ
-
Апробировать опросники для самооценки качества жизни больных РВ с учетом органо-функциональных проблем и приоритетов этой категории женщин с целью их реабилитации и совершенствованию методов лечения.
Научная новизна
Впервые были изучены факторы риска развития и патогенетические варианты РВ, частоту распространения на примере Новгородской области.
Разработан алгоритм и оптимальный набор диагностических процедур для повышения эффективности диагностики и лечения опухолевых заболеваний наружных половых органов.
Изучена структура послеоперационных осложнений, разработаны предложения по их снижению и профилактике местных рецидивов.
Впервые внедрены методы фотодинамической терапии с применением фотодитазина и криоапликации в плане самостоятельного и комбинированного лечения вульварных дисплазий и рака вульвы.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм методов диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака вульвы, оптимальные подходы лечения вульварных дисплазий внедрены в практическое здравоохранение организаций здравоохранения Новгородской области.
Полученные результаты реконструктивно-пластических операций при РВ, структура ранних и отсроченных послеоперационных осложнений послужат основой для разработки мероприятий по широкому применению органоформирующих операций, снижению риска осложнений и рецидива заболеваний, улучшению качества жизни пациенток.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГМУ «Новгородский областной клинический онкологический диспансер» и женские консультации, внесены в учебный план курса онкологии. Разработаны методические рекомендации для медицинских работников, фрагменты работы включены в резолюцию научно-практическую конференцию СЗФО с международным участием (г. Великий Новгород, 2010).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Классификация клинико-патогенетических вариантов РВ, позволяющая с позиций клинической практики при обращении пациенток к врачу учитывать разнообразие клинических проявлений, а врачу гинекологу-хирургу выбрать адекватную лечебно-диагностическую тактику и объем операции.
-
Пути оптимизации методов цитологической диагностику вульварных дисплазиях и ранних форм рака НПО путем соскоба, состоящего из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).
Разработанный алгоритм оценки состояния регионарных лимфатических
узлов и лечебной тактики при РВ.
-
На обсуждение выносится методика и результаты исследований на основе разработанных нами опробированных опросников для самооценки качества жизни и реабилитации больных РВ с учетом органофункциональных проблем и приоритетов пациенток преклонного возраста.
Апробация диссертации
Материалы работы доложены и обсуждены на заседании общества онкологов и акушер-гинекологов г.Великий Новгород, представлены на ежегодной межрегионарной научно-практичекой конференции по лазерной терапии (г. Великий Новгород, 2008), научной конференции «От лучей Рентгена – к инновациям ХХI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья, 8-10 октября 2008); на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ, 26 июня 2009 г.; на межкафедральном заседании ИМО НовГУ 27 июня 2010 г; регионарной научно-практической конференции «Актуальны вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» СЗФО РФ с международным участием (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, 3 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Весь материал обработан и проанализирован лично автором.
Диссертантом самостоятельно или в составе оперирующей бригады выполнено более чем у 95% больных реконструктивно-пластические операции исследуемой группы. ФДД и ФДТ выполнялись непосредственно соискателем. Лично автором проведены все инструментальные исследования, биопсии, оценены клинические и лабораторные данные, изучены результаты анкетного опроса, непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения в сравнении с контрольной группой.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, критического анализа литературы, описания материалов и собственных исследований. 3 глава посвящена «Динамики заболеваемости и смертности больных от рака вульвы в Новгородской области», особенности распространения по возрастным группам и патогенетическим вариантам, причины несвоевременной диагностики. В 4 главе «Диагностика и лечение вульварных дистрофий и РВ», состоящей из нескольких подглав изложены методические вопросы применения увеличительной и ультразвуковой диагностики, методы морфологической верификации вульварных дистрофий и очаговых образований вульвы, фотодинамической диагностики и терапии (ФДД и ФДТ) в профилактике и лечении ранних форм РВ. Особое место отведено методам хирургического лечения РВ. Даны сравнительные результаты традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических операций в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ, описаны прогностические факторы в оценке и обосновании алгоритма методов уточняющей диагностики, объема лечения РВ и профилактики осложнений. В разделе 4.5 дана подробная оценка показателей выживаемости, качества жизни, социально-психологических проблем в зависимости от методов хирургического лечения и возраста пациентов с использованием оригинальных и адаптированных анкет.
В заключительной главе проводится обсуждение и выводы. Отдельно представлены практические рекомендации. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Пути повышения эффективности диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы
