Введение к работе
Актуальность проблемы
Интерес к проблеме повышенного внутрибрюшного давления возник еще во второй половине ХIХ века (Coombs H.C., 1922), однако многие вопросы терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии остаются недостаточно изученными (Рощин Г.Г. с соавт., 2002; Каракозов М.Р., 2003; Cheatham M.L., 1999; Malbrain M.L.N.G., 2000). Несмотря на существенные достижения в лечении пациентов с экстренной абдоминальной патологией, по-прежнему высока частота летальных исходов у данной категории больных в связи с развитием у них тяжелых осложнений, в том числе полиорганной недостаточности, в развитии которой в свою очередь одним из ключевых патогенетических факторов является повышение интраабдоминального давления (Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; Malbrain M.L. et al., 2004). Согласно анализу международных работ за последние годы, данные о частоте развития интраабдоминальной гипертензии сильно варьируют: от 5,5% до 47,6% (Рощин Г.Г., 2000, Kirkpatrick A.W. et al.., 2000, Malbrain M.L., 1999, Sugrue M., 1998). При этом большинство авторов сходятся во мнении, что без специфического лечения синдром интраабдоминальной гипертензии приводит к летальному исходу в 42-68% случаев (Eddy V.A., Key S.P. с соавт., 1994; Burch J.M., Moore E.E. с соавт., 1996), а при сохраняющемся после декомпрессивной лапаротомии высоком внутрибрюшном давлении летальность составляет 100% (Ivy M.E. et al., 1999). Установлено, что перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз являются непосредственной причиной повышения интраабдоминального давления (Гельфанд Б.Р., 2008; Шано В.П., 2009).
В настоящее время существует дифференцированный подход к профилактике и лечению синдрома интраабдоминальной гипертензии. Самым эффективным способом снижения интраабдоминального давления в условиях ургентной хирургии является зондовая декомпрессия кишечника, особенно, в сочетании с продлённой послеоперационной эпидуральной анестезией (Гаин Ю.М., 2001). Своевременно выполненная хирургическая декомпрессия живота приводит к восстановлению нормальных показателей гемодинамики, внутригрудного давления, функции печени и почек (Malbrain M.L.N.G., 2000).
Таким образом, синдром интраабдоминальной гипертензии, приводящий к нарушению практически всех жизненно важных функций организма, является актуальной проблемой у больных с экстренной хирургической патологией. Высокая летальность среди пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии, требует проведения своевременной диагностики и немедленного лечения больных с высоким внутрибрюшным давлением. Своевременная предоперационная коррекция степени выраженности синдрома интраабдоминальной гипертензии позволит осуществлять проведение оперативного вмешательства в условиях менее выраженной органной дисфункции и меньшего риска развития летальных осложнений.
Недостаточная изученность методов эффективного снижения внутрибрюшного давления в предоперационном периоде у больных с экстренной хирургической патологией послужила основанием для проведения диссертационного исследования, основанного на предположении существенной роли болевого напряжения передней брюшной стенки в развитии и прогрессировании синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии путем применения эпидуральной анестезии в предоперационном периоде у пациентов с экстренной хирургической патологией.
Задачи исследования
-
Изучить влияние эпидуральной анестезии на болевое напряжение передней брюшной стенки у пациентов с интраабдоминальной гипертензией с экстренной хирургической патологией.
-
Оценить влияние эпидуральной анестезии на органную недостаточность у пациентов с экстренной хирургической патологией.
-
Разработать алгоритм предоперационной коррекции синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с экстренной хирургической патологией.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с синдромом интраабоминальной гипертензии с экстренной хирургической патологией.
Научная новизна
Впервые изучена роль болевого напряжения передней брюшной стенки в развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Впервые предложено понятие «комплайнс абдоминальной системы», позволяющее адекватно оценить зависящую от множества факторов податливость брюшной полости у пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии.
Проведена комплексная оценка эффективности применения эпидуральной анестезии в качестве анальгетического компонента предоперационной подготовки у пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии.
Показано влияние характера предоперационной подготовки на выраженность гемодинамических нарушений, развивающихся в результате интраоперационной декомпрессии брюшной полости у пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии.
Разработан и предложен алгоритм предоперационной коррекции синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с экстренной хирургической патологией.
Практическая значимость
Включение эпидуральной анестезии в качестве анальгетического компонента в предоперационную подготовку у пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертензии позволяет влиять на течение патологического процесса, снижая степень болевого напряжения передней брюшной стенки, уменьшая упругость передней брюшной стенки и увеличивая комплайнс брюшной полости.
Применение эпидуральной анестезии в предоперационном периоде уменьшает выраженность респираторных нарушений как компонента полиорганной недостаточности, позволяя тем самым снизить степень органной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов с интраабдоминальной гипертензией.
Использование эпидуральной анестезии в комплексе предоперационной подготовки позволяет корригировать гемодинамические нарушения у пациентов с интраабдоминальной гипертензией, обеспечивая меньшее колебание гемодинамических параметров при исчезновении интраабдоминальной гипертензии после хирургической декомпрессии брюшной полости.
Предоперационная коррекция синдрома интраабдоминальной гипертензии способствует эффективному снижению количества гнойно-септических осложнений в области послеоперационной раны у пациентов с экстренной хирургической патологией в раннем послеоперационном периоде, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж.
Положения, выносимые на защиту
-
В патогенезе развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с экстренной абдоминальной хирургической патологией существенную роль играет болевое напряжение передней брюшной стенки, степень выраженности которого значительно снижает предложенный способ предоперационной коррекции.
-
Применение эпидуральной анестезии в предоперационной подготовке приводит к увеличению показателей дыхательного коэффициента, способствуя уменьшению выраженности полиорганной дисфункции при синдроме интраабдоминальной гипертензии, позволяет предупредить гемодинамические нарушения, возникающие при лапаротомии.
-
Своевременная предоперационная коррекция синдрома интраабдоминальной гипертензии позволяет эффективно снижать количество ишемических и гнойно-деструктивных повреждений в зоне послеоперационного шва у пациентов с экстренной хирургической патологией в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональных научно-практических конференциях врачей (г. Ульяновск, 2007-2010), на Десятом съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); 29-м межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008); конференции с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике» (г. Ульяновск, 2009); III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в 5-м, 6-м хирургических и реанимационном отделениях ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ульяновска, в хирургическом и реанимационном отделениях МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе в 3 журналах, включенных ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
![Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4253/213075.png "Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Кашкин Денис Петрович")
