Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место и значение компрессионной флебосклерооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей 8
Глава 2. Характеристика наблюдений и методов исследования 27
Глава 3. Традиционные хирургические операции в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей 48
Глава 4. Флебосклерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей 60
Глава 5. Результаты флебосклерозирующего лечения варикозной болезни нижних конечностей 93
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Место и значение компрессионной флебосклерооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей
- Характеристика наблюдений и методов исследования
- Традиционные хирургические операции в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей
- Флебосклерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь - одно из самых распространённых заболеваний сосудистой системы, которое, по оценкам большинства исследователей, встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран (Веденский А.И., 1983; Савельев B.C., 1998; Кириенко А.И., 1997; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Татаренко Е.В., 2001; Dodd Н, Cockett F.B., 1976; Gloviczki P., 2004). Отдельные авторы отмечают распространённость заболевания на уровне 80 - 90% (Madar G et al, 1986). В Англии, Франции, Германии прямые расходы на лечение заболеваний вен составляют около миллиарда американских долларов в год. Непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов долларов в год (Piachaud D., Weddell J.M., 1972; Heit J.A. et al., 2001). В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства (Савельев B.C. и соавт., 1972; Богачёв В.Ю., 2004). На первой конференции Ассоциации флебологов России сложившееся в стране положение охарактеризовано как сложное (Савельев B.C., 1998). В настоящее время отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. По данным J. Mayberry et al. (1991), возраст 43% больных составляет 30 - 35 лет. Поверхностный венозный рефлюкс обнаруживается у 10 - 15% школьников 12-13 лет (Jimenez Cossio J.A., 1995). Своевременно не излеченная варикозная болезнь часто осложняется острым поверхностным тромбофлебитом, инфекцией мягких тканей, кровотечением из варикозных вен и трофическими расстройствами, в том числе длительно не заживающими язвами (Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Fegan G., 1990; Савельев B.C. и соавт., 2000; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000; Куликов А.Н., Тетюшкин С.Н., 2003; Coleridge Smith P.D., 2000; Yin F., 2001). Эта патология сопровождается
стойкими жалобами функционального и косметического характера, существенно снижающими качество жизни больных.
Длительный период медико-социальной реабилитации и косметические потери, связанные с формированием послеоперационных рубцов, делают хирургическое лечение малопривлекательным для большинства пациентов. В качестве альтернативного способа часто рассматривают флебосклерооблитерацию, интерес к которой в последнее время значительно возрос. Она гораздо менее травматична, выполняется амбулаторно, не требует ограничения режима физической активности и изменения привычного образа жизни, обеспечивает хорошие косметические результаты (Донская Е.Д., 1999; Айтаков Э.Н., 1999; Кириенко А.И и соавт., 2000; Крылов А.Ю и соавт., 2000; Шиманко А.И. и соавт., 2000; Котельников А.С. и соавт., 2003; Martimbeau P.R., 2004). Таким образом, метод компрессионного флебосклерозирования представляет значительный интерес для практического здравоохранения.
В то же время не выработаны чёткие показания к применению
данного метода, не определены категории больных, которым
компрессионная склеротерапия может применяться изолированно или в сочетании с оперативным вмешательством. Нет единого мнения относительно необходимости и регламента эластичной компрессии при склеротерапии. Недостаточно чётко сформулированы способы предупреждения и лечения возможных осложнений. Все перечисленное послужило основанием для проведения данного исследования, направленного на дальнейшее всестороннее изучение этого лечебного метода.
Цель работы
Улучшить результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей на основе использования метода варикосклерооблитерации.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений функциональной недостаточности клапанного аппарата систем большой, малой подкожных вен, перфорантных вен нижних конечностей и уточнить роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении варикозной болезни.
2. Изучить морфологические изменения приустьевого отдела большой
подкожной, развивающиеся в ней после склерозирования пораженных
вен голени у больных с недостаточностью клапанного аппарата.
3. Разработать алгоритм лечения больных варикозной болезнью
нижних конечностей в зависимости от наличия, локализации и степени
выраженности вено-венозного рефлюкса.
4. Изучить значение и эффективность различных вариантов
склерооблитерации варикозных вен, в том числе в сочетании с
хирургической операцией, в зависимости от проявлений хронической
венозной недостаточности.
5. Разработать и обосновать регламент компрессионного лечения при
различных видах варикосклерооблитерации.
Научная новизна
Детально описаны особенности клинических проявлений недостаточности клапанного аппарата магистральных подкожных вен и перфорантных вен. Определена роль эхографических методов оценки локализации, распространённости и степени выраженности вено-венозного рефлюкса.
Получены новые данные, касающиеся изменений в различных отделах поверхностной венозной системы при проведении варикосклерооблитерации.
Разработан дифференцированный подход к диагностике клапанной недостаточности магистральных подкожных вен с использованием эхографических методов оценки её локализации, распространённости и степени выраженности.
Созданы критерии, позволяющие дифференцировать полную и частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены.
Изучены возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и осуществлении контроля за процессом склерооблитерации варикозных вен.
Выдвинут и обоснован принцип «нарастающего радикализма» в лечении больных варикозной болезнью, позволяющий у пациентов с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены избежать ненужной операции, обеспечив хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.
Практическая значимость
Усовершенствована методика введения склерозантов и разработана последовательность выполнения этапов комбинированного лечения при различных вариантах варикозной болезни нижних конечностей.
Научно обоснован регламент компрессионного лечения при использовании различных методик варикосклерооблитерации.
Обоснован дифференцированный подход к лечению варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся полной и частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены.
Использование данной лечебной тактики позволило в большинстве случаев избежать хирургического лечения при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены либо значительно сократить объём, продолжительность и травматичность оперативного пособия, что дало возможность провести лечение в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту
1. Клапанная недостаточность магистральных подкожных вен может
быть различной по локализации, протяжённости и степени выраженности.
В соответствии с этим подходы к её хирургическому устранению также
должны быть различными.
2. Морфологические изменения в приустьевом отделе большой
подкожной вены после склерооблитерации ее ветвей на голени
представлены компенсаторной гипертрофией средней оболочки сосуда.
Ведущую роль в изучении состояния вен нижних конечностей и их клапанного аппарата играют ультразвуковые методы исследования.
При варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены, в большинстве случаев можно избежать хирургической операции, ограничившись пункционной варикосклерооблитерацией, проведённой в амбулаторных условиях.
Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, в зависимости от её формы, должно включать различные методики стриппинга, катетерную и пункционную флебосклерооблитерацию, склерозирование под ультразвуковым контролем, микросклеротерапию, компрессионное и медикаментозное лечение. Лечебная тактика в каждом случае должна быть индивидуальной и дифференцированной.
Внедрение в практику
По результатам работы оформлены восемь рационализаторских предложений. На устройство для интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии магистральных подкожных вен нижних конечностей получен патент на полезную модель № 32693 от 27.09.2003.
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в лечебную и педагогическую работу клиники госпитальной
хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; отделения микрохирургии ГУЗ Областная офтальмологическая больница; отделения хирургии ЗАО Медицинский центр «Здоровье-люкс».
Апробация
Материалы настоящего исследования представлялись на Второй конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999), IV Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов» (Санкт-Петербург, 2002), Областной конференции хирургов «Избранные вопросы практической хирургии» (Балаково, 2002), Международном хирургическом Конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии СГМУ (Саратов, 2003), 14-й (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного и педиатрического факультетов, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии (Саратов, 15.10.04).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 20 работ. Структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. В работе 16 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 137 источников, из них - 64 отечественных и 73 - зарубежных авторов.
Место и значение компрессионной флебосклерооблитерации в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей
До настоящего времени не существует метода лечения варикозной болезни, который гарантировал бы стопроцентное излечение пациента. Тем не менее, наиболее радикальным методом по праву считают хирургическое вмешательство, призванное решить две основные задачи: устранение патологического венозного рефлюкса и ликвидацию варикозного расширения подкожных вен (Савельев B.C. и соавт., 1972; 2001; Веденский А.Н., 1983; Кириенко А.И., 1997; DoddH., CockettF.B., 1976).
Устранение вертикального венозного рефлюкса. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 г. А.А. Троянов. В 1890 г. о подобном вмешательстве сообщил F. Trendelenburg. Оба хирурга предлагали выполнять перевязку вены в верхней трети бедра на 8 - 10 см дистальнее сафено-феморального соустья. В 1912 г. отечественный хирург М.М. Дитерихс модифицировал это вмешательство, произведя приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми притоками. В этом объёме указанный метод стал известен как операция Троянова-Тренделенбурга. В настоящее время вмешательство включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. Это вмешательство получило название «кроссэктомия» (Bergan J., 1991).
До начала 90-х годов оптимальным для выделения сафено-феморального соустья считался косопродольный доступ, предложенный И.В. Червяковым в 1962 г. Его негативными сторонами являются высокая вероятность формирования гипертрофического рубца и риск повреждения паховых лимфатических узлов, осложняющийся стойкой послеоперационной лимфореей или образованием лимфоцеле, требующим повторного хирургического вмешательства. Кроме того, повреждение наружной половой артерии, перекидывающейся через ствол большой подкожной вены на 2-3 см дистальнее овальной ямки, почти неизбежно при выполнении косопродольного доступа. Указанные недостатки не свойственны паховому и надпаховому доступам. При проведении кроссэктомии через паховый операционный доступ, выполняемый точно по одноимённой кожной складке, выделение сафено-феморального соустья не вызывает затруднений даже у тучных пациентов. Надпаховый доступ выполняется на 2 см выше паховой складки и параллельно ей (Brunner U., 1975). Очевидны и косметические преимущества этих доступов, связанные с локализацией разреза в зоне роста волос.
Одним из направлений в ликвидации сафено-феморального рефлюкса является пластика остиального клапана. Его экстравазальная коррекция лавсановой спиралью разработана А.Н. Веденским (1983). Представляет интерес сообщение J. van Cleef (1995) об интравазальной имплантации под ангиографическим контролем пружинного устройства, растягивающего приустьевой отдел большой подкожной вены по линиям крепления створок остиального клапана, что устраняет его относительную недостаточность.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены встречается примерно у 11% пациентов с варикозной болезнью (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999). При варикозном расширении в системе малой подкожной вены хирургическое вмешательство начинают с сафено-поплитеального соустья. Стандартный доступ к нему - поперечный разрез в подколенной области, являющийся наиболее косметическим (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001), однако он лимитирует поиск соустья, местоположение которого крайне вариабельно, и требует обязательной предварительной его локализации с использованием инструментальных методов исследования. Исходя из этого, Г.Д. Константинова и соавт. (2000) рекомендуют продольный доступ, который при необходимости может быть продолжен вверх. Методы хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен можно разделить на интравазальные и экстравазальные. Последние получили наибольшее распространение. Очень большую популярность в нашей стране завоевала имплантация пластикового спирального корректора, предложенная в 1978 г. А.Н. Веденским. Среди методов интравазальной вальвулопластики (при этом состоянии) наиболее известен способ Кистнера (Kistner R., 1991). Нужно отметить существовавшую длительное время тенденцию преувеличивать роль глубокого венозного рефлюкса в генезе варикозной болезни, который, по результатам ультразвукового ангиосканирования, выявляется не более чем у 15% больных (Phillips G.W. et al., 1995; Van Rij A.M. et al., 1994; Myers K.A. et al., 1995; Bjordal R., 1988; Bergan U., 1993; Суковатых Б.С. и соавт., 2000; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001). Это обстоятельство, а также неудовлетворённость отдалёнными результатами заставили большинство ведущих флебологов отказаться от широкого применения подобных операций. Устранение горизонтального венозного рефлюкса предусматривает перевязку и пересечение несостоятельных перфорантных вен, что может быть выполнено надфасциальным (по Коккетту) или подфасциальным (по Линтону) способами (Cockett F., Jones D.5 1953; Linton R.R., 1938). В настоящее время эти вмешательства существенно отличаются от предложенных авторами вариантов. Операция Линтона долгое время была предпочтительной, поскольку субфасциальная перевязка недостаточных перфорантных вен позволяет не только предотвратить прогрессирование трофических расстройств, но и добиться их регресса. Оптимальным для её проведения считается оперативный доступ Фельдера в модификации B.C. Савельева и Г.Д. Константиновой (Felder D.A., 1955; Савельев B.C., 2001; Константинова Г.Д., 2000). В то же время эта операция сопровождается частыми гнойно-некротическими осложнениями со стороны раны, что значительно удлиняет сроки госпитального и амбулаторного лечения, а также существенно ухудшает его косметический результат (Лесько В.А., Малащицкий Е.А., 1999). Доступ Фельдера помогает уменьшить число таких осложнений, но в случаях циркулярных нарушений трофики кожи его использование не улучшает ситуации (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Епифанов Д.Е. и соавт., 2001).
Поэтому совершенно естественным представляется стремление хирургов осуществлять оперативный доступ для устранения перфорантного венозного сброса вне зоны трофических расстройств. С этой целью предлагались «слепое» субфасциальное пересечение коммуникантных вен голени (Edwards J.M., 1976), обтурация задних большеберцовых вен на протяжении (Веденский А.Н. и соавт., 1995), их ретроградная аутовенозная окклюзия (Суковатых Б.С. и соавт., 2000), а также использование различных инструментов, позволяющих на расстоянии визуализировать перфорантные вены (Hauer G., 1985) и осуществлять различные манипуляции (коагуляция, клипирование, перевязка и пересечение). Эти методы не могут считаться достаточно радикальными и нередко сопровождаются осложнениями. J. Van Cleef (1995) предлагает выполнять деструкцию перфорантных вен под ультразвуковым контролем через миниразрез (1-2 мм) с помощью инструментов для минифлебэктомии. А.Г. Кайдорин (1998) выполняет коагуляцию несостоятельных перфорантных вен диаметром до 10 мм, пунктируя сосуд специальным устройством, соединённым с диатермокоагулятором. Отрицательной чертой вышеуказанных методов является необходимость использования дорогостоящего ультразвукового оборудования, которое должно быть стерилизовано перед операцией (Савельев B.C. и соавт., 2001).
В настоящее время при варикозной болезни, протекающей с трофическими расстройствами, ведущую роль играет эндоскопическая диссекция перфорантных вен (Stansby G., Lintott P., 1999). В зависимости от локализации несостоятельных перфорантных вен используют медиальный или заднемедиальный доступы, выполняемые на 2 — 3 см проксимальнее зоны трофических расстройств. Медиальный доступ предназначен для пересечения внутренней и частично задней группы перфорантных вен. Заднемедиальный доступ, разработанный А.И. Кириенко и соавт. (1997), оптимален при выполнении субтотальной диссекции перфорантных вен, показанной при циркулярных трофических нарушениях или мультиперфорантном венозном сбросе. Чаще всего используются наборы инструментов фирм "К. Storz" и "R.Wolf". Относительно высокая стоимость оборудования оправдывается минимальным риском послеоперационных осложнений, сокращением послеоперационного койко-дня более чем в 2 раза, а также пятикратным ускорением темпов восстановления трудоспособности. Кроме того, подавляющему большинству пациентов эндохирургическое вмешательство может быть выполнено в условиях однодневного стационара (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Пашин B.C., 2000; Епифанов Д.Е. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2001).
Удаление подкожных вен (флебэктомия). Классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза, направленным на удаление подкожных варикозных вен, является операция Бебкокка (Babcock, 1910). Она заключается в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда. Недостатком метода является возможность повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов в процессе удаления вены. Для того чтобы этого избежать, ствол большой подкожной вены рекомендуется удалять сверху вниз, а ствол малой подкожной вены - в противоположном направлении (Bergan J., 1991).
Характеристика наблюдений и методов исследования
Для всестороннего анализа клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей проводилось тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания, а также клиническое (физикальное) обследование.
Большинство пациентов (302 женщины и 152 мужчины - 88,8%) предъявляли жалобы на тупую боль ноющего, давящего или распирающего характера в поражённой нижней конечности, появляющуюся или усиливающуюся в конце дня, после физической нагрузки или длительного пребывания в положении стоя; ощущение «тяжести в ногах», постоянную или периодическую отёчность стопы. 18% больных (79 женщин и 13 мужчин) беспокоили изменение цвета кожных покровов голени и стопы, уплотнение кожи и подкожной клетчатки этой области, кожный зуд. 12,1% больных (39 женщин и 23 мужчины) жаловались на появление длительно не заживающей трофической язвы в нижней трети голени. Косметические неудобства, связанные с наличием расширенных и извитых подкожных, внутрикожных вен и телеангиэктазий на одной или обеих нижних конечностях, беспокоили 73% больных (369 женщин и 4 мужчин). У 10,9% пациентов (56 женщин) жалобы носили чисто эстетический характер. Продолжительность заболевания составила от 3 месяцев до 39 лет (в среднем — 8,1 + 1,2 года). Как видно из таблицы 2, у 72,8% пациентов продолжительность заболевания была до 10 лет, а у 27,2%) - более 10 лет.
Всего 398 77,9 ИЗ 22,1 100 100 Начало заболевания пациенты отмечали в возрасте от 13 лет до 41 года (в среднем - в 23,0 + 0,9 года). В качестве провоцирующих факторов больные называли: беременность и роды - 312 человек (61,0%), наследственность, отягощенную по варикозной болезни, - 271 человек (53,0%), физические нагрузки - 88 человек (17,2%), особенности профессиональной деятельности, связанные с длительным пребыванием в ортостазе, - 117 человек (22,9%), охлаждение нижних конечностей - 9 человек (1,7%) и травму нижней конечности — 15 человек (2,9%). У 76 женщин в анамнезе имелись указания на эпизодический либо длительный приём эстрогенсодержащих препаратов с целью контрацепции или лечения гинекологических заболеваний. Сопутствующая гинекологическая патология (хронический сальпингоофорит, эндометриоз различных локализаций, фибромиома матки, кистозные образования яичников, гиперплазия эндометрия) была выявлена у 164 женщин (32,1% больных). 28,0% больных (104 женщины и 39 мужчин) ранее никогда не обследовались и не лечились по поводу варикозного расширения вен и субъективных проявлений хронической венозной недостаточности. 72% больных (368 человек) систематически либо эпизодически получали медикаментозное и компрессионное лечение, не оказавшее, однако, желаемого эффекта. 39 пациентам (32 женщины и 7 мужчин - 7,6%) в прошлом была выполнена операция флебэктомии. Пункционная компрессионная склеротерапия с использованием склеропрепарата «тромбовар» была проведена 43 пациентам (41 женщина и 2 мужчин - 8,4%) в различных медицинских учреждениях г. Саратова.
Клиническое (физикальное) обследование проводили в отдельном хорошо освещенном помещении. Предварительно в течение нескольких минут пациент находился в положении стоя на специальной (флебологической) кушетке. Нижние конечности осматривали полностью со всех сторон, также осматривали паховые области, передние и боковые стенки живота. Во всех случаях определяли пульсацию на артериях нижних конечностей.
Вертикальный и горизонтальный рефлюксы выявляли с помощью двух клинических тестов. Несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены определяли путём пробы Гаккенбруха: при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафено-феморального соустья ощущалась ретроградная волна крови, что свидетельствовало о несостоятельности клапанного аппарата проксимального отдела большой подкожной вены. Эту пробу повторяли, перемещая руку ниже по ходу ствола большой подкожной вены и определяя несостоятельность стволовых клапанов этой венозной магистрали. Также делали первоначальное заключение о состоянии приустьевого отдела малой подкожной вены. Для этого пациента просили слегка согнуть ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности. Большим пальцем производили поверхностную пальпацию по линии коленного сгиба в центре подколенной ямки. При несостоятельности приустьевого отдела малой подкожной вены она ощущалась под кожей как валик мягкоэластической консистенции.
Горизонтальный венозный рефлюкс определяли косвенно: путём пальпации дефектов в апоневрозе в тех местах, где обычно локализуются несостоятельные перфоранты. При этом пациенты обычно отмечали неприятные ощущения и иногда - болезненность. С точки зрения всесторонней оценки тяжести поражения венозной системы наиболее объективной выглядит классификация СЕАР, предложенная экспертами международной согласительной группы в 1994 году. Однако для повседневной клинической практики она слишком громоздка и неудобна. Поэтому для определения степени хронической венозной недостаточности и формы варикозной болезни нижних конечностей мы использовали классификации, предложенные Совещанием экспертов от 16 июня 2000 года (Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Как видно из данной таблицы, у 48,3% пациентов были выраженные признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей - 3 - 4 степени. Кроме того, у 9 больных (1,8%) была диагностирована варикозная болезнь, осложнённая острым поверхностным варикотромбофлебитом.
Ультразвуковое исследование состояния венозной системы (п. 2.2) было выполнено всем пациентам - на 1022 нижних конечностях. Клапанная недостаточность большой подкожной вены отмечена у 418 пациентов (81,8% случаев), в том числе, у 26 - на обеих нижних конечностях (всего - на 444 нижних конечностях). Если патологический сафено-феморальный рефлюкс выявлялся и в вертикальном, и в горизонтальном положениях пациента, констатировали полную клапанную недостаточность большой подкожной вены (у 184 пациентов на 210 нижних конечностях). Если же патологический сафено-феморальный рефлюкс выявлялся только в вертикальном положении пациента, а в горизонтальном - не определялся, то диагностировали частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены (у 234 пациентов на 234 нижних конечностях). Таким образом, из всех случаев клапанной недостаточности большой подкожной вены частичная клапанная недостаточность встречалась чаще (56%), чем полная (44%). При этом у подавляющего большинства пациентов (477 человека — 93,3%) диаметр просвета большой подкожной вены не превышал 15 мм в ортостазе. Из 34 остальных пациентов (6,7%), у которых просвет большой подкожной вены составил более 15 мм, только у 11 человек (32,3%) патологический венозный рефлюкс был тотальным по протяжённости, то есть распространялся на бедро и голень, а в 23 случаях (67,6%) он захватывал только бедро - парциальный сафено-феморальный рефлюкс.
Традиционные хирургические операции в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей
Одним из основных патогенетических механизмов развития варикозной болезни нижних конечностей считают возникновение относительной (или первичной) клапанной недостаточности вен. В нашей работе мы придерживались общепринятых принципов и этапов хирургического лечения варикозной болезни, сформулированных Совещанием экспертов «Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения» (Москва, 2000).
Показанием к хирургическому лечению считали патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные, вне зависимости от наличия трофических расстройств и осложнений. Принципами хирургического лечения являлись: - устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные; - ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен; - сохранение неизменённых сегментов поверхностных вен. Этапами хирургического лечения являлись: 1. Приустьевая перевязка и пресечение большой и / или малой подкожных вен со всеми притоками (кроссэктомия). 2. Пересечение несостоятельных перфорантных вен. 3. Удаление стволов подкожных вен с учётом протяжённости их клапанной недостаточности и варикозной трансформации. При этом выполняли либо флебэктомию, либо стволовую катетерную склерооблитерацию, критерием эффективности которой считали диаметр стволов подкожных вен не более 15 мм. После ликвидации всех патологических вено-венозных сбросов мы считали возможным оставлять интактными (в 35 случаях) стволы магистральных подкожных вен при условии отсутствия их варикозной трансформации и расширения их просвета, поскольку в дальнейшем могла появиться необходимость их использования для различных реконструктивных операций. Кроме того, во время хирургических вмешательств с целью уменьшения их травматичности и выполнения минимального количества разрезов намеренно «оставляли» варикозно-изменённые притоки магистральных подкожных вен для их последующей послеоперационной пункционной склерооблитерации. Ещё одним аргументом в пользу этой лечебной тактики было стремление добиться оптимальных эстетических результатов.
Традиционными путями ликвидации высокого (через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья) и низкого (через несостоятельные перфорантные вены) патологических вено-венозных сбросов являются операции кроссэктомии и диссекции несостоятельных перфорантных вен.
Классическим методом устранения варикозного синдрома считают хирургическое удаление подкожных варикозно-трансформированных вен — операцию флебэктомии. За 12 часов до операции пациент принимал гигиенический душ со сменой белья. На ночь (накануне операции) и утром (в день операции) ему выполняли очистительные клизмы. Независимо от объёма операции сбривали волосы на всей нижней конечности, включая стопу и паховую область, стараясь не травмировать кожу. После этого хирург в палате ещё раз осматривал пациента и отмечал патологически изменённые подкожные и перфорантные вены, уровень, направление, длину кожных разрезов, тем самым утверждая окончательный план предстоящей операции. Во избежание недостаточной радикальности и косметичности хирургического вмешательства придерживались следующих правил: - предоперационная маркировка выполнялась при достаточном освещении непосредственно оперирующим хирургом; - перед нанесением рисунка пациенту рекомендовали постоять на одном месте в течение 10-15 минут для заполнения кровью спавшихся подкожных вен и лучшей их визуализации; - для обеспечения чёткости рисунка, его точного соответствия анатомической картине и его сохранности при обработке операционного поля использовали специальные капиллярные маркеры или раствор бриллиантового зелёного; - дифференцированно отмечали вены, подлежащие удалению с помощью зонда, и крупные конгломераты варикозных и перфорантных вен, подлежащих удалению из отдельных разрезов. Хирургический инструментарий, помимо стандартных общехирургических инструментов, включал одноразовые скальпели различных размеров, диссекторы, сосудистые ножницы и зажимы, одно- и двузубые острые крючки для разведения краёв раны, зонды длиной от 50 до 120 см с оливами разного диаметра, атравматичный шовный материал.
Накануне операции больной осматривался анестезиологом, при этом решался вопрос о методе обезболивания. Кроссэктомию и надфасциальное лигирование перфорантных вен выполняли под местной анестезией. Частичную и тотальную стволовую флебэктомию осуществляли под проводниковой анестезией с блокадой бедренного и седалищного нервов в верхней трети бедра. 3.2. Кроссэктомия сафено-фе морально го соустья.
А.А. Троянов в 1888 году предложил и впервые выполнил лигирование большой подкожной вены. Двумя годами позже о подобном вмешательстве сообщил Тренделенбург (1890). В последующем в методику операции Троянова-Тренделенбурга были внесены существенные дополнения, включающие обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас в месте впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех поверхностных притоков, впадающих в этой области. В таком расширенном объёме, отличном от оригинальной техники Троянова-Тренделенбурга, высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками в специальной литературе получила название «кроссэктомия» (Bergan, 1991). Это вмешательство является одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни. Очень важно выполнить его правильно, не повредив бедренных сосудов и не оставив неустранённым сброс через сафено-феморальное соустье.
Флебосклерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей
Задачи, возникающие при лечении варикозной болезни, на современном этапе развития флебологии могут быть решены с помощью следующих методов флебосклерооблитерации: интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия (является составной частью радикального хирургического вмешательства по поводу варикозной болезни), пункционная флебосклерооблитерация (в том числе, послеоперационная), микросклеротерапия (склерооблитерация ретикулярного .варикоза и телеангиэктазий), эхосклеротерапия (склерооблитерация под ультразвуковым контролем). В основу данной главы положен опыт флебосклерозирующего лечения 511 пациентов с различными стадиями варикозной болезни нижних конечностей.
С целью достижения наибольшей эффективности и безопасности при флебосклерозировонии использовали только препараты-детергенты. В настоящее время в качестве препарата выбора их рассматривают 85% практикующих флебологов мира. Детергенты — сильнодействующие вещества, которые, тем не менее, имеют чёткий порог, ниже которого они абсолютно не действуют на венозный эндотелий. Растворимость детергентов обратно пропорциональна температуре. Вопреки традиционному представлению, они не стимулируют образования тромба, а, напротив, оказывают местное антикоагуляционное действие (Bodian G., Goldman М.Р., 1989). Применяемая концентрация зависит от калибра сосуда. Наиболее популярные детергенты, включающие в качестве действующего вещества тетрадецилсульфат натрия (тромбовар и фибро-вейн) и полидоканол (этоксисклерол), зарегистрированы и разрешены к применению на территории Российской Федерации. Тетрадецилсульфат натрия - синтетическая жирная кислота с длинной цепью, синтезированная Reinert в 1946 году. Ранее имел широкое индустриальное применение как синтетический сурфактант (Carlin М.С., Ratz J.L., 1987). Его молекула - это диполь с гидрофильным и гидрофобным полюсами. В медицине применяется 3% раствор с 2% бензиловым спиртом, используемым как стабилизатор. Обеспечивает эффективную и надёжную склерооблитерацию. Негативные черты — склонность вызывать гиперпигментацию, риск эпидермального некроза и редкие случаи анафилактических реакций (Duffy D.M., 1988). Наиболее новым в этой группе является препарат фибро-вейн производства компании "STD Pharmaceutical Ltd", Великобритания. Полидоканол — синтетический многоатомный жирный спирт с длинной цепью, синтезированный в 1936 году. Первоначально препарат, получивший название Sch 600, использовался для местной анестезии. С начала 50-х годов используется во флебологической практике. Его инъекции безболезненны, при паравазальном введении не вызывает некроза. Практически не даёт аллергических реакций. Очень хорошо изучен и имеет высокий терапевтический индекс. Рекомендованная суточная доза — 2 мг/кг, хотя неоднократно сообщалось о применении намного более высоких доз (Norris М. et al., 1989). Наблюдались единичные анафилактические реакции. Гиперпигментация отмечается гораздо реже. На основе полидоканола производят препарат этоксисклерол ("Kreussler", Германия). Сравнительная характеристика препаратов тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол (Золотухин И.А., Нитецкая Т.А., 1998) представлена в таблице 9. В нашей работе мы придерживались общепринятых показаний и противопоказаний к флебосклерозирующему лечению, сформулированных Совещанием экспертов «Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения» (Москва, 2000). Показаниями для применения флебосклерооблитерации в качестве самостоятельного метода лечения являлось отсутствие патологического вено-венозного сброса в случаях: - внутрикожного варикоза (ретикулярные вены и телеангиэктазии); - сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен. Дополнительными показаниями являлись: - остановка или профилактика кровотечения из варикозной вены; - облитерация варикозной вены в области трофической язвы, если она находится в стадии грануляции или эпителизации, с целью её скорейшего заживления. Кроме того, пункционная флебосклерооблитерация могла дополнять патогенетическое хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей.
Показанием к выполнению катетерной стволовой склеротерапии было наличие патологического сафено-феморального и / или патологического сафено-поплитеального рефлюкса при внутреннем диаметре магистральной подкожной вены не более 15 мм в ортостазе. Противопоказаниями к флебосклерооблитерации являлись: - тяжёлые системные заболевания; - тромбоз глубоких и тромбофлебит поверхностных вен; - местная или общая инфекция; - лежачие или малоподвижные пациенты; - аллергические диатезы; - беременность и период лактации; - тромбофилические состояния; - ожирение; - невозможность контролируемой интравенозной инъекции. Кроме того, мы считали нецелесообразным выполнять флебосклерооблитерацию во время приёма пациентками эстрогенсодержащих препаратов, а также в течение 3 месяцев с момента их отмены. Дополнительным противопоказанием к катетерной стволовой склеротерапии являлся внутренний диаметр магистральной подкожной вены более 15 мм в ортостазе.
Варикосклерооблитерация проводилась в строгом соответствии с современными требованиями. Лечение проводилось в специально оборудованных кабинетах с регламентированным режимом стерильности. В оснащении кабинета присутствовали анафилактический набор, набор для экстренной профилактики СПИДа, малый реанимационный набор и кислородная подводка. Неукоснительно соблюдались правила асептики и антисептики. Обязательным было наличие ассистента.
Пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей, у которых была выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены, условно были разделены на две группы. Первую группу составили больные с полной клапанной недостаточностью большой подкожной вены (184 человека - 44%). У них выявлялся патологический сафено-феморальный рефлюкс как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях, в том числе у 26 -двусторонний. У 82 больных этой группы, кроме того, имелась клапанная недостаточность перфорантных вен голени. Пациентам первой группы проводили склерохирургическое лечение - интраоперационную стволовую катетерную склеротерапию большой подкожной вены и послеоперационную пункционную склерооблитерацию.
