Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 7
1.1 Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной перстной кишки: этиология, патогенез, клинические проявления 7
1.2 Патология слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированная с Helicobacter pylori 12
1.3 Особенности эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у хирургических больных 19
1.4 Методы диагностики эрозивно-язвенных поражений. Эндоскопическая классификация. Эндоскопическая картина. Терминология 24
1.5 Вопросы объективизации эндоскопических исследований. Понятие о метрологии цвета 30
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 41
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.2 Эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 43
2.3. Гистологическое и цитологическое исследования, тест-система для определения инфекции Helicobacter pylori 44
ГЛАВА III. Собственные исследования 54
3.1 Ретроспективный анализ диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений за период с 2001 по 2003 годы 54
3.2.Характеристика эрозивно-язвенных поражений в основной группе, распределение по полу, возрасту и причинам развития 58
3.3. Колориметрические исследования гастродуоденальной слизистой оболочки у хирургических абдоминальных больных 68
3.3.1 Колориметрическая оценка поверхностного и атрофического изменения гастродуоденальной слизистой оболочки 68
3.3.2 Колориметрическая оценка эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у хирургических абдоминальных больных 74
3.3.3 Колориметрическая оценка язвенного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у хирургических абдоминальных больных 79
3.3.4 Колориметрическая оценка динамики развития эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у хирургических абдоминальных больных 82
3.4 Результаты определения Helicobacter pylori 89
3.5 Патоморфологическая характеристика биопсийного материала у оперированных больных, с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями 91
3.6 Лечение Нр-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений .102
3.7 Алгоритм диагностики, лечения и профилактики эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений ассоциированных с Helicobacter pylori у хирургических больных 103
3.8 Результаты лечения 106
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Патология слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированная с Helicobacter pylori
- Гистологическое и цитологическое исследования, тест-система для определения инфекции Helicobacter pylori
- Колориметрическая оценка поверхностного и атрофического изменения гастродуоденальной слизистой оболочки
- Патоморфологическая характеристика биопсийного материала у оперированных больных, с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями
Введение к работе
За последнее десятилетие отмечается резкое снижение числа хирургических вмешательств на желудке. Это связано с эффективностью антихеликобактерной терапии, применением блокаторов протонной помпы, что привело к значительному снижению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с 14,5 до 4,5% в развитых странах [131, 132].
Однако остается высокой доля развития острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения у кардиохирурги-ческих больных в послеоперационном периоде являются источником кровотечения и встречаются с частотой от 0,2 до 1,0% [45].
По данным Хохоли В.П., острые эрозивно-язвенные поражения выявляются при невыборочной фиброгастродуоденоскопии от 50 до 100% оперированных больных [117, 118, 119]. Чернов В.Н. с соавт. [125] указывают, что острые изъязвления слизистой оболочки встречаются у 50% умерших больных оперированных на органах брюшной полости, а желудочно-кишечные кровотечения в 10% случаев являются непосредственной причиной смерти больных. Среди причин развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки у оперированных с заболеваниями органов брюшной полости Брюсов П.Г с соавт. [16] в 55% случаев относят печеночную, почечную, дыхательную недостаточность, септические осложнения, пожилой и старческий возраст. Исследования Курыгина А.А. с соавт. [53, 55] показали, что высокая травматичность перенесенной операции в 60% случаев приводит к развитию послеоперационных гастродуоденальных кровотечений.
По данным Стрекаловского В.П. с соавт. [ПО], эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
развиваются у больных с портальной гипертензией или после операций на гепатопанкреатобилиарной зоне.
Наибольшая часть поражений органов пищеварения приходится на хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии в настоящее время занимают болезни органов пищеварения, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori.
Гастроэнтерологи и исследователи всего мира начали изучать проблему хеликобактериоза с 1983 года, когда австралийскими учеными Marchall В. и Warren J. впервые был выявлен новый микроорганизм Helicobacter pylori. За прошедшее время были изучены его свойства, описаны многие звенья патогенеза заболеваний, развивающихся при инвазии Helicobacter pylori, определены методы диагностики и оптимальные схемы лечения.
Несмотря на доказанное влияние инфекции Helicobacter Pylori в развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значение данного фактора в развитии эрозивно-язвенных поражений у оперированных больных, с заболеваниями органов брюшной полости, не изучалось. Исходя из этого, были поставлены цели и задачи.
Цель исследования Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированных с Helicobacter pylori.
«
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости;
Выявить частоту, распространенность инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
Разработать методику эндоскопического мониторирования эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики, лечения и профилактики, острых эрозивно-язвенных поражений, ассоциированных с Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Изучаемые явления
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Helicobacter pylori инфекция слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования
Впервые разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у оперированных больных с заболеваниями органов брюшной полости с учетом степени инфицирования Helicobacter pylori. Установлено, что в 89% случаев инфекция Helicobacter pylori у данной категории больных является этиологическим фактором в развитии острых эрозий и язв гастродуоденальной слизистой оболочки.
Впервые разработан эндоскопический метод мониторирования
эрозивно-язвенных поражений слизистой на основе колориметрии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Колориметрическим анализом при видеогастроскопии установлено, что цвет вокруг эрозивно-язвенного дефекта имеет определенное количественное значение, отражающее динамику процесса. В острой фазе эрозивно-язвенного поражения не происходит изменение цвета слизистой оболочки. Затем развивается перифокальная гиперемия, которая точно определяется колориметрическим методом. Разработаны колориметрические критерии воспалительной реакции и степени фиброза для мониторирования эрозивно-язвенного поражения у хирургических абдоминальных больных.
Практическая значимость
Ранняя диагностика эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений с определением инфекции Helicobacter pylori в дооперационном и раннем послеоперационном периодах больным с заболеваниями органов брюшной полости позволяет назначать эрадикационную терапию.
Эндоскопическое мониторирование с колориметрическим исследованием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность объективно количественно определить динамику развития острых эрозивно-язвенных поражений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту
Хирургические больные, у которых в послеоперационном периоде развились острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 89% случаев инфицированы Helicobacter pylori.
При наличии инфекции Helicobacter pylori у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости в 95% случаев выявляется тотальное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая картина Helicobacter pylori-ассоциированного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки
желудка характеризуется в 74,3% множественными плоскими дефектами слизистой и в 14,6% множественными полигональными дефектами, а в 6,1 % случаев наличием острой язвы.
Эндоскопическое мониторирование на основе видеофиброгастро-дуоденоскопии с колориметрическим исследованием позволяет объективизировать, и определить тенденцию развития острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Разработанный алгоритм диагностики, лечения профилактики острых Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в 1,7 раза сократить сроки эпителизации эрозий и заживления язв; снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у хирургических больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Внедрение в практику
Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в практику Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и клиники Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета № 10 от 15 марта 2006 г; на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан 23 мая 2007 года. По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы исследования изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 80 диаграммами и рисунками, 9 таблицами. Указатель
литературы включает 146 работ отечественных и 108 работ зарубежных авторов.
Содержание работы Диссертационная работа представляет собой клинико-инструментальное исследование, основанное на данных эндоскопического осмотра 1235 больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. У 146 были произведены гистологические и цитологические исследования слизистой оболочки при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. В ходе исследований разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения Helicobacter Pylori-ассоциированных гастродуоденальных эрозий и язв у хирургических больных. Были разработаны эндоскопические колориметрические критерии определения динамики Helicobacter Pylori ассоциированных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических абдоминальных больных.
Патология слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированная с Helicobacter pylori
Идея об инфекционном агенте язвенной болезни возникла после того, как в 1874 г. Bottcher G. обнаружил в желудке собак спиралевидные бактерии. Спустя более 30 лет, в 1906 г. Kreinitz W. впервые констатировал наличие бактерий в желудке человека и указал, что у 40% людей в желудке имеются «спирохеты». Однако в 19 веке и до середины 20 века в объяснении этиопатогенеза язвенной болезни не без основания господствовала теория влияния кислотно-пептического фактора. После того, как в 1983 г. двое ученых из Австралии, патоморфолог Warren R. и гастроэнтеролог Marshal В., выделили из слизистой желудка короткие спиралевидные бактерии диаметром около 0,5 мкм и длиной 2,5 мкм с пятью униполярно расположенными жгутиками, которые были тесно связаны с поверхностным эпителием желудка, непосредственно под слоем слизи, была выявлена прямая зависимость между степенью обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori и активностью воспалительного процесса. В то же время при отсутствии полиморфно-ядерной инфильтрации эпителия, что является морфологическим признаком активности воспаления, Helicobacter pylori отсутствовали [3, 5, 6,9].
С выявлением Helicobacter pylori в этиологию язвенной болезни было внесено новое понятие. В происхождении язвенной болезни признана роль трех основных факторов: гиперсекреции, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и Helicobacter pylori [5].
Helicobacter pylori широко распространен во всем мире [10, 21]. По эпидемиологическим наблюдениям конца 20 века, в странах Западной Европы инфицированность Helicobacter pylori встречается у половины лиц в возрасте старше 40 лет [81]. По результатам исследования Graham D. [36], инфицированность Helicobacter pylori жителей Латинской Америки достигала 70-90%, а в ряде стран Азии - 40-80%.
По данным Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. [19], уровень инфицирован-ности взрослого населения Санкт-Петербурга составлял 46%, в регионах, пострадавших от аварии на ЧАЭС, инфекция отмечалась у 95-100%) населения старше 35 лет. Связь между язвенной болезнью и Helicobacter pylori обосновывается тем, что, во-первых, у 95% пациентов с язвенной болезнью были выявлены эти микроорганизмы, во-вторых, при устранении Helicobacter pylori отмечается улучшение клинического течения язвенной болезни [36, 37, 74].
Helicobacter pylori-инфекция является хронической инфекцией, частота ее выявляемое колеблется в больших пределах [27, 29, 39, 40, 50, 51, 59, 60, 66, 67, 81]. В экономически слаборазвитых странах по сравнению с экономически развитыми инфицированность гораздо выше.
Разница в инфицированности зависит также от социальных факторов, культуры, окружающей среды и др., хотя генетической предрасположенности не отмечается [53]. Частота обнаружения Helicobacter pylori связана с социально-экономическим положением [40, 51, 53]. Доказано, что наибольшая инфицированность отмечается у детей, растущих в неблагоприятных социально-экономических условиях [53, 55, 61,62].
Так, в Хьюстоне (США) частота выявляемое Helicobacter pylori среди выходцев из Мексики в 2 раза превышала подобные результаты среди белого населения [53, 55].
Выявление значения Helicobacter pylori в патогенезе ,гастродуоденальной язвы, подтверждает необходимость пересмотра ее факторов риска. Ранее к ним относили семейную предрасположенность, возраст, пол, расу, социальное положение, группу крови, прием алкоголя, курение, стресс [46, 49, 71]. Однако ни один из перечисленных выше факторов не устоялся как основной в патогенезе данного заболевания, тогда, как роль Helicobacter pylori неоспорима в таком положении, как «язва, сопровождаемая гастритом» [31].
На сегодняшний день основной проблемой хеликобактериологии является расшифровка механизмов, объясняющих, почему один и тот же биологический вид HP вызывает у одних развитие только хронического гастрита, у других — язвенную болезнь желудка или ДІЖ, а у некоторых — МАЛТ-ому желудка. Причина указанного, казалось бы, парадоксального положения объясняется, с одной стороны, генетической гетерогенностью HP, с другой - особенностями организма больного [13].
Известно, что HP продуцирует ряд цитокинов, которые взаимосвязаны с риском развития язвенной болезни. Наиболее значительными среди них являются вакуолизирующий токсин vacA и высокомолекулярный цитокинассоциированный белок cagA. Выделены штаммы первого типа, экспрессирующие оба цитотоксина, и штаммы второго типа, которые не экспрессируют ни один, ни другой [23].
Опыты, проведенные in vitro, показали, что под действием вакуолизирующего токсина эпителиоциты погибают в течение 2 дней. Действуя на АТФазу V-типа, vacA создает кислую среду внутри вакуолей и тем самым обеспечивает поступление из внутриклеточного пространства внутрь вакуолей различных веществ (аммиак и др.), которые накапливаются внутри вакуоли. Протонируясь, указанные вещества осмотически притягивают воду и вакуоли набухают. Вакуоли, сливаясь друг с другом, приводят к разрыву клеточной мембраны и разрушению клетки.
Высокомолекулярный cagA нетоксичен, но обладает высокой иммуногенностью. Установлено, что cagA-позитивные штаммы усиливают секрецию интерлейкина-8 в слизистой желудка. Активность гастрита коррелирует с выработкой интерлейкина-8 в желудке.
Эксперименты показали, что введение мышам очищенного vacA приводит к образованию язвы в желудке [83, 33].
Сравнительная характеристика штаммов Helicobacter pylori, выделенных от больных ЯБ и от лиц без симптомов, показывает, что у больных ЯБ выделенные штаммы достоверно чаще продуцируют vacA, чем в контрольной группе [33, 48, 88]. У группы больных была обнаружена одновременная колонизация cagA-позитивных и cagA-негативных штаммов. Авторы полагают, что «смешанная» инфекция может определять вариацию патогенных свойств HP с последующим развитием различных вариантов клинического течения [23].
Гистологическое и цитологическое исследования, тест-система для определения инфекции Helicobacter pylori
Целью проведения морфологических исследований слизистой оболочки желудка явилось определение степени воспаления и стадии атрофии исследуемых отделов желудка, согласно рекомендациям Хьюстоновской классификации. Второй целью морфологического исследования явилось изучение: как и какие структуры определяют окраску слизистой оболочки желудка при проведении колориметрических измерений.
Во время эндоскопического исследования производили биопсию слизистой оболочки по рекомендованной Сиднейской классификации: 2 скуса со слизистой антрального, 2 скуса с фундального отделов желудка при помощи эндоскопических биопситоров. Биоптаты размерами 0,3x0,3 мм фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.
Всего было приготовлено и исследовано более 300 препаратов.
Все морфологические исследования производились на кафедре гистологии БГМУ. Целью цитологических исследований было определение степени обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori [111]. Во время эндоскопического исследования производили биопсию слизистой ант-рального и фундального отделов желудка производили отпечаток взятого биоптата на предметное стекло для проведения микроскопии. Отпечатанный мазок окрашивали азур-эозином по Паппенгейму. Производилась микроскопия с определением наличия и количества Helicobacter pylori [219, 232, 233, 234]. Для определения обсемененности слизистой оболочки желудка (при Х650), нами выделены: Слабая степень (+) - не более 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) - не более 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.
Всего было приготовлено и исследовано 150 препаратов.
Все цитологические исследования производились в клинической лаборатории больницы скорой медицинской помощи.
Для идентификации HP использовался тест, направленный на качественное определение уреазной активности. Использовался готовый Хеликобактер-тест, разработанный в НИИ экспериментальной кардиологии и фармакологии г. Санкт-Петербург. Данный тест рекомендован к утверждению комиссией по клинико-диагностическим приборам и аппаратам в Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол от 26 мая 1998 г.). Устройство предназначено для быстрой диагностики наличия HP при эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Диагностика наличия Helicobacter pylori в образце основана на обнаружении системой индикаторов Хеликобактер-теста активности уреазы - специфического для данного микроорганизма фермента. Чувствительность определения — не менее 0,05 Ед в пробе. Время анализа 4 минуты. Анализ проводили в процессе исследования. Принцип метода заключался в регистрации уреазной активности биоптата, обусловленной присутствием Helicobacter pylori. Биопсийный материал располагали на диагностический диск. Изменение цвета в зоне контакта с желтого на синий свидетельствовал о наличии HP в образце. В связи с гнездной обсемененностью желудка данным микроорганизмом, забор биоптатов проводили одновременно из разных отделов: слизистой луковицы ДНК, антрального и фундального отделов желудка для исключения ложноотрицательной реакции. По времени, если окрашивание происходило меньше 1 минуты, то HP «+++» (рис. 2.3.1), меньше 2-х минут - HP «++» (рис. 2.3.2), меньше 3-х минут - «HP +» (рис. 2.3.3), если от 3 до 4 минут (+/-), более 4 минут (-) (рис. 2.3.4).
Колориметрическое исследование эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли на видеогастродуоденоскопии при помощи цифрового колориметрического аанализатора «Эндоколориметр-01» производства НМЦ «Унимед» г. Уфа.
Колориметрическая оценка поверхностного и атрофического изменения гастродуоденальной слизистой оболочки
У трети больных (п-28 (30,4%)) фоновым эрозивно-язвенному поражению слизистой оболочки желудка являлся поверхностный гастрит, дуоденит, гастродуоденит. Результаты колориметрических исследований при поверхностном изменении слизистой оболочки желудка и ДПК отражены в таблице 3.3.1.1. Поверхностное изменение слизистой оболочки желудка эндоскопически характеризуется отеком, рыхлостью и различными оттенками от слабой, умеренной, до яркой гиперемии. Колориметрия слизистой оболочки позволила количественно измерить цвет поверхностного изменения и определить степень поверхностного гастрита на основе воспалительной реакций с достоверностью до 98,5% (Р 0,005).
Аналогичные результаты были получены при колориметрии слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, с небольшим отличием от измерений, полученных в желудке. Это связано с особенностями окраски луковицы ДПК: в норме она бледнее на 2-3 колориметрические единицы, однако при развитии воспаления степень гиперемии изменяется больше. Причиной тому может быть то, что поверхностный бульбит встречается в основном при дуоденальных эрозиях и язвах. Клинически при эндоскопии это проявляется разной степенью отека складок и гиперемии вплоть до темно-красного цвета (таблица 3.3.1.2).
У 42 больных (45,6%) были выявлены атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая картина атрофии характеризуется истончением слизистой, развитием фиброза, уплощением складок, поверхностной перистальтикой и т.д. Несомненным в описании атрофии является отражение окраски слизистой оболочки, которая изменяется в широком спектре цвета от различных оттенков бледно-розового и светло-серых цветов до ярко выраженного серого цвета. Такое разнообразие оттенков придает развитие фиброза.
Так «показатель цвет», равный 70 к.е., соответствовал гастриту, проявляющемуся слабой атрофией; а «показатель цвет» равный 76 к.е. соответствовал гастриту, проявляющемуся умеренно выраженной атрофией слизистой оболочки, а при значении 80 к.е. - атрофическому изменению слизистой оболочки 3 степени. Стадии атрофии были подтверждены гистологическими исследованиями (рис. 3.3.1.6).
Таким образом, определение фиброза методом колориметрии позволило эндоскопически дифференцировать гастрит по стадии атрофии с определением процента развития фиброза.
Патоморфологическая характеристика биопсийного материала у оперированных больных, с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями
Лечение оперированных больных (основная группа) с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ направленное на эрадикацию HP проводилось согласно рекомендациям согласительного совещания Маастрихт III (Флоренция, 2005). Выбор той или иной схемы эрадикации H.pylori определяется частотой устойчивости штаммов данных микроорганизмов к конкретному антибактериальному препарату. Так показатели резистентности штаммов H.pylori к метронидазолу колеблются от 19-42% (в США и странах Европы) до 53-77% (в Бразилии, Мексике, России). Таким образом, назначение с целью эрадикации тройных схем, включающих метронидазол (трихопол), нецелесообразно.
Устойчивость штаммов H.pylori к кларитромицину колеблется от 4-9% в странах Северной и Центральной Европы до 24% — в странах Южной Европы. При показателях устойчивости превышающих 20%, эффективность схем эрадикации, включающих кларитромицин, значительно снижается, и это обуславливает нежелательность применения указанных схем в таких, например, странах, как Франция. В России, где резистентность штаммов H.pylori к кларитромицину составляет по разным данным, 10-15%, схема, включающая ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин, может назначаться как схема 1-й линии. Что же касается резистентности штаммов H.pylori к амоксициллину и тетрациклину, то она оказывается очень низкой и не имеет клинического значения.
Схема квадротерапии назначается при неэффективности применения (или же целесообразности, либо невозможности назначения) схемы эрадикации 1-й линии. Важно, что эту схему можно применять и при наличии у больного штаммов, устойчивых к HP, поскольку препараты висмута устраняют резистентность микроорганизмов к метронидазолу. Вместо коллоидного субцитрата висмута может использоваться субсалицилат висмута (в дозе 0,6 г 4 раза в сутки). Показано, что если 7-дневный курс тройной терапии обеспечивает частоту эрадикации 80%, а 7-дневный курс квадротерапии - частоту эрадикации 70-80%, применение аналогичных курсов эрадикации в течение 14 дней позволяет повысить частоту эрадикации до 90% (Megraud F, 2005).
В то же время рекомендации допускают применение 7-дневного курса эрадикации (как более дешевого) в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты.
В случаях неэффективности схем эрадикации 1-й и 2-й линий «Консенсус Маастрихт — III» предлагает несколько вариантов дальнейшего лечения (Goh K.-L). Учитывая, что в процессе применения амоксициллина к этому антибиотику (в отличие от метронидазола и кларитромицина) не вырабатывается устойчивость штаммов H.pylori, возможно его повторное применение (в более высоких дозах) в течение 14 дней в комбинации с ингибиторами протонной помпы, назначаемых также в более высоких, чем обычно, дозах. Хорошие результаты дают замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном или же применение в схеме тройной терапии рифабутина или левофлоксацина вместо кларитромицина. Наилучшим вариантом признано проведение повторной ФЭГДС с взятием биоптатов слизистой оболочки желудка и последующим получением в специализированной лаборатории культуры H.pylori и определением индивидуальной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Больным с неотложными заболеваниями органов брюшной полости проводится комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследований. Показаниями для проведения ФЭГДС служат анамнез эрозий и язв, наличие послеоперационной диспепсии (тошнота, рвота, дисфагия, изжога, боль в эпигастрии), клиника кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и анемия неясной этиологии. Наличие при ФЭГДС эрозивно-язвенных поражений является основанием для биопсии с исследованием материала на наличие HP-инфекции, а также одновременного проведения колориметрической оценки гастродуоденальной слизистой. Быстрым и удобным методом определения HP-инфекции в условиях экстренной хирургической службы является экспресс-тест («Хеликобактер-тест») для определения уреазной активности HP. Время исследования составляет 4-5 минут. При HP-позитивном результате больным назначается эрадикационная терапия согласно рекомендациям Маастрихт III. Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и отрицательный результат исследования на HP-инфекцию не требуют специфической терапии. Колориметрическая оценка степени воспалительной реакции гастродуоденальной слизистой определяет показания для проведения антисекреторной терапии.
