Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Желчно-каменная болезнь и холедохолитиаз. Эпидемиология 10
1.2. К вопросу о классификации холедохолитиаза 12
1.3. Причины рецидивного холедохолитиаза 15
1.4. Диагностика холедохолитиаза 22
1.5. Лечение холедохолитиаза 36
Глава II. Материалы и методы 44
2.1. Общая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методы обследования 50
2.3.Эндоскопические методы лечения 57
2.4. Хирургические вмешательства 58
2.5. Консервативное лечение 59
2.6. Отдаленные результаты 60
2.7. Статистическая обработка данных 60
Глава III. Полученные результаты и их обсуждение 61
3.1. Особенности клинической картины, лабораторно-инструментального обследования и результатов хирургического лечения 61
3.2. Лечебно-диагностический алгоритм при рецидивном холедохолитиазе 80
3.3. Результаты (от 0.5 года до 5 лет) повторных вмешательств по поводу рецидивного холедохолитиаза 82
Заключение 85
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Приложение 91
Список литературы 93
- К вопросу о классификации холедохолитиаза
- Лечение холедохолитиаза
- Особенности клинической картины, лабораторно-инструментального обследования и результатов хирургического лечения
- Результаты (от 0.5 года до 5 лет) повторных вмешательств по поводу рецидивного холедохолитиаза
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время желчнокаменная болезнь является одной из самых распространенных в хирургической гастроэнтерологии. Увеличение заболеваемости ЖКБ, отмеченное в последние десятилетия сопровождается ростом ее осложненных форм. Среди них одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз (ХЛ), встречающийся примерно у 20-30% больных ЖКБ [Шугаев А.И. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт. 2006; VidehultP. Etal.2011].
После операций по поводу конкрементов желчных путей особое место занимает проблема резидуального и рецидивного ХЛ [Кубышкин В.А. и соавт. 1997; Стрекаловский В.П., и соавт. 2001; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Султанов С.А., и соавт. 2004; Matsushima К. et al. 2012]. По мнению большинства авторов, к резидуальному ХЛ относят конкременты, обнаруженные в желчных протоках в течение полугода от момента операции, объясняя их наличие недостаточно полной санацией билиарного тракта во время вмешательства. Выявление конкрементов в более поздние сроки, чаще расценивают как результат их повторного образования в протоках, т.е. рецидив заболевания [Ш. Шерлок и соавт. 1999; Майстренко Н.А. и соавт. 2000; Гальперин Э.И. и соавт. 2006; Дадвани С.А. и соавт. 2009].
Современное положение вопроса о рецидиве ХЛ представляется весьма многофанной проблемой, далекой от разрешения, несмотря на стремительное развитие рентгено-инструментальных методов обследования. Сведения о рецидивном ХЛ в литературе обширны и неоднозначны, а порой и противоречивы. Наиболее часто приводятся цифры 15-20% повторного образования конкрементов после вмешательств на желчевыводящих протоках [Хаджибаев A.M. и соавт. 2006; Jakobs R. et al. 2006; Keizman D. et al. 2007; Kohn G.P. et al. 2008].
Большинство авторов единодушны в том, что при рецидивном ХЛ многокомпонентный процесс формирования конкрементов происходит, как правило, на фоне основного предрасполагающего фактора - нарушения оттока желчи, связанного, наиболее часто, с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [Авалиани М.В. и соавт. 1998; Кригер А.Г. и соавт. 2000; Ермолов А.С. и соавт. 2002; Li Z.F. et al. 2007], поэтому у пациентов, которым до и во время операции не уделяется достаточного внимания состоянию терминального отдела холедоха, БСДК и периампулярной области к возможному рецидиву ХЛ могут привести:
неустраненные рубцово-стенозирующие процессы устья общего желчного протока (встречаются у 3-40% больных с ХЛ),
околососочковые дивертикулы (встречаются у 12-30% пациентов с патологией панкреатобилиарной зоны).
нераспознанные доброкачественные новообразования БСДК,
наличие лигатур стенки желчного протока,
длительное стояние дренажа или стента в желчном протоке и др.
Однако, несмотря на выполнение эндоскопической
папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), так же встречаются рецидивы ХЛ, хотя и существенно реже [Keizman D. et al. 2006; McAHster V.C. et al. 2007]. Причины рецидивов ХЛ у этих больных остаются не до конца выясненными.
Одна из предпосылок к рецидивам заболевания кроется в неадекватной
ЭПСТ, что ведет в дальнейшем к рубцово-стенозирующим процессам области
БСДК [Соддатов А.И. и соавт. 1999]. Это, в свою очередь, может быть
обусловлено некоторыми анатомическими особенностями устьев протоков и
периампулярной области: протяженным стенозом дистальных отделов
желчного и панкреатического протоков, околососочковыми дивертикулами,
доброкачественными новообразованиями БСДК, анатомическими
особенностями впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку, предыдущими вмешательствами на желудке и двенадцатиперстной кишке и др. [Ветшев П.С. и соавт. 2005; Ревякин В.И. и соавт. 2008; Дадвани С.А. и соавт. 2009; Lee К.М. et al. 2009].
Особняком стоит группа больных, у которых рецидив ХЛ возникает даже после адекватно выполненной ЭПСТ. В литературе имеются лишь единичные сообщения о подобных случаях, что говорит о недостаточном исследовании данной патологии [Harris H.W. et al. 2005]. Вероятно, к рецидиву ХЛ у данной группы больных могут привести: дуоденостаз; широкий общий жёлчный проток (более 2 см); инородные тела общего жёлчного протока; повышенная литогенность желчи; внутрипеченочный ХЛ; кистозные изменения желчных протоков и др. [Ветшев П.С и соавт. 2005; Котовский А.Е. и соавт. 2009].
Каждая из вышеперечисленных причин рецидива ХЛ требует изучения и направленных профилактических и лечебных мероприятий.
Как видно из приведенных данных, проблема профилактики и лечения рецидивов ХЛ остается весьма актуальной и далекой от разрешения. Дальнейшей разработке лечебно-диагностического алгоритма и профилактике рецидива ХЛ посвящаю настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с рецидивным холедохолитиазом путем всестороннего изучения причин повторного камнеобразования и совершенствования методов их инструментальной коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить характер ранее выполненных вмешательств на желчевыводящих путях у больных с рецидивным ХЛ.
-
Оценить изменения желчевыводящих протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области, предрасполагающие к рецидиву ХЛ.
-
Выявить причины рецидива ХЛ после ЭПСТ.
-
На основе полученных данных разработать оптимальные способы профилактики и лечебно-диагностический алгоритм при рецидивном ХЛ.
Научная новизна
В результате выполненной работы выявлены изменения БСДК, периампулярной области и желчевыводящих путей, предрасполагающие к рецидиву ХЛ.
Определены факторы развития рецидива ХЛ у пациентов после адекватно выполненной ЭПСТ.
Составлен комплексный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на улучшение результатов лечения и профилактику рецидивов ХЛ.
Практическая значимость работы
В ходе настоящей работы показано, что при операции по поводу конкрементов в желчном протоке для профилактики рецидивного ХЛ необходимо оценивать проходимость желчных путей, состояние БСДК и периампулярной области. Обосновано, что в случаях выявления стеноза БСДК, парапапиллярных дивертикулов и доброкачественных образований папиллы, во избежание рецидива ХЛ, необходима коррекция эндоскопическим или хирургическим путем.
В работе акцентирована необходимость назначения литолитической терапии пациентам с рецидивным ХЛ после санации желчных протоков.
Положения, выносимые на защиту
-
Нераспознанные и неустраненные патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки и периампулярной области во время первичной операции играют важную роль в нарушении оттока желчи и развитии рецидива ХЛ.
-
Особенности анатомического строения области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (протяженный стеноз устья общего желчного протока, околососочковые дивертикулы и др.) могут препятствовать полноценному выполнению ЭПСТ, быть причиной рестеноза папиллы и рецидива ХЛ.
-
Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит рецидиву ХЛ после адекватно выполненной папиллосфинктеротомии. Причинами могут служить большой диаметр общего жёлчного протока [>2 см], повышенная литогенность желчи, нарушение дуоденальной проходимости, внутрипеченочный холелитиаз, или комбинация нескольких предпосылок.
-
Основным методом коррекции рецидивного ХЛ является эндоскопическое лечение. При невозможности выполнения санации желчных путей эндоскопическим методом, выполняется хирургическая операция. В случаях рецидива ХЛ после адекватно выполненной ЭПСТ назначается литолитическая терапия.
-
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить риск повторного образования конкрементов в желчных протоках, сократить число больных с постхолецистэктомическим синдромом, улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику Лечебно-диагностический алгоритм и меры профилактики рецидивного ХЛ внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №31
г. Москвы и ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Центрального административного округа РФ (г. Белгород, апрель 2010); на московском хирургическом обществе (Москва, 1 декабря 2011), на XVIII Международном конгрессе хирургов -гепатологов стран СНГ, посвященном памяти академика В.Д. Федорова (15 сентября 2011), на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 27 июня 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
К вопросу о классификации холедохолитиаза
При обсуждении проблемы ХЛ, важно разделение на первичную и вторичную формы заболевания [32, 44].
Более чем в 90%) наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Их первичное образование в ОЖП встречается значительно реже, составляя по данным разных авторов 1-6%» больных [16, 56,66,67]. Причины первичного образования конкрементов во внепеченочных желчных протоках кроются в воспалительных и рубцовых стенозах последних, сопровождающихся холестазом и хроническим инфицированием желчи, кистозных расширениях желчных путей, нарушениях пигментного обмена, гемолитической болезни, и множестве других причин, повышающих литогенность желчи. Последние не до конца изучены, их продолжают исследовать многие научные коллективы [28, 32, 43]. Первичные камни желчных протоков по составу преимущественно пигментные, или имеют смешанное строение [71]. По мнению большинства авторов, у подавляющего количества больных (75-80% случаев) ХЛ - вторичный, возникающий в результате миграции камней в желчные протоки из желчного пузыря. По составу эти камни, как правило, холестериновые или смешанные [16, 55, 66].
Недиагностированные камни ОЖП могут быть основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения ХЛ, а также главным фактором развития так называемого ПХЭС. По данным ряда авторов, до 60% случаев ПХЭС обусловлено именно недиагностированными камнями ОЖП [19, 121, 122].
При изучении проблемы ХЛ, как причины ПХЭС, в литературе выделяют понятия резидуального («забытые» или «оставленные» конкременты) и рецидивного (вновь образовавшиеся камни) ХЛ [79, 84, 139]. Хотя это разделение носит весьма условный характер, каждая из названных групп, исходя из современных представлений, требует отдельных комментариев.
Согласно мнению многих авторов, большое значение имеют сроки возникновения рецидива заболевания после первичной операции. При этом принято считать, что если такой рецидив возникает в ближайшие недели или месяцы после первичной операции (но не более полугода), то причиной, наиболее вероятно, оказываются неудаленные и нераспознанные до и/или во время вмешательства камни - резидуальный ХЛ (75-85% от общего числа больных, среди оперированных по поводу ХЛ). Частота резидуального ХЛ после лапароскопической холецистэктомии (ЛСКХЭ) варьирует от 0 до 8.3%, причем эти цифры касаются только ХЛ, который проявляется клинически. Как правило, это результат недостаточно полной до- и интраоперационной ревизии желчных путей [14, 56, 113, 138].
Конкременты в протоках по различным причинам не диагностируют перед операцией и не обнаруживают во время вмешательства. Кроме того, камни могут быть смещены из пузырного протока в магистральные в ходе операции при выделении шейки желчного пузыря [23].
Для профилактики резидуального ХЛ разрабатываются и совершенствуются методики дооперационной диагностики (клинико лабораторные методы, эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография и др.). Предлагаются их наиболее рациональные комбинации, а также совершенствуются интраоперационные способы ревизии желчных протоков [5, 92, ПО, 139]. Благодаря этим исследованиям количество больных с резидуальным ХЛ постепенно сокращается [110, 123].
Через 6 месяцев и более после первичной операции наиболее вероятно обнаружение вновь образовавшихся камней в протоках. Проблема рецидивного ХЛ занимает особое место ввиду того, что сведения по этому вопросу в литературе обширны и неоднозначны, а порой и противоречивы. Так, Raymer и соавт., (1960) считают, что рецидив ХЛ возникает через 5 лет после первичной операции. Однако по данным Милонова О.Б., конкременты, выявленные через 6 месяцев после вмешательства на протоках, следует считать рецидивными [20]. Эта группа составляет 15-25% больных с ХЛ после операций на желчных протоках [3, 86, 121, 123, 124, 128].
Общепринятое разделение конкрементов, обнаруженных в протоках после холецистэктомии, на резидуальные и рецидивные имеет определенный практический смысл, однако не отражает истинной сути процесса камнеобразования, поскольку основано на субъективных ощущениях пациента (конкременты могут годами быть бессимптомными или долгое время игнорироваться в связи со скудными клиническими проявлениями).
По мнению Ситенко В.М. и Нечай А.И. (1972), еще одним критерием различия резидуального и рецидивного ХЛ является сам вид обнаруживаемых при повторной операции камней. Для вновь образованных камней характерна, прежде всего, значительно меньшая плотность. Они производят впечатление слежавшейся желчной «замазки», часто крошатся и более или менее легко разрушаются при надавливании. Нередко вместе с такими камнями в протоках можно найти желчную «замазку», иногда в большом количестве. Как правило, вновь образованные конкременты темно-коричневого цвета. Форма их не определенна, часто они округлы.
Что же касается оставленных камней, то они имеют все характерные признаки конкрементов, образовавшихся в желчном пузыре. Цвет их различен, они плотны, для их разрушения требуется большое усилие. Важным является и то, что они в большинстве случаев фасетированы и на распиле часто обнаруживают радиарное строение.
Лечение холедохолитиаза
На протяжении более 100 лет основным радикальным методом лечения ЖКБ и ее осложнений остается предложенная еще в 1882 году в Берлине Langenbuch холецистэктомия. Последние 25 лет считаются новым этапом в диагностике и лечении ЖКБ. До 70-х годов XX века открытая операция была единственным методом хирургического лечения ЖКБ и ее осложнённых форм. Современная стратегия лечения холецистохоледохолитиаза заключается во все более широком применении малоинвазивных методов, позволяющих добиться результата при минимальной операционной травме [91, 96, 118]. В настоящее время преобладают два основных способа в лечении ЖКБ, осложнённой ХЛ.
ОДНОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общим во всех методах данного направления является то, что вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомию выполняют во время одной хирургической операции [97, 108].
При этом ХЛ устраняют путем холедохотомии или через пузырный проток, не разрушая сфинктер Одди. В тоже время, данный способ обладает рядом недостатков. Интраоперационная ревизия желчный путей в полной мере не позволяет оценить изменения БСДК и периампулярной области, которые могут быть предпосылкой к рецидиву ХЛ (рубцово-воспалительный процесс в области фатерова сосочка, околососочковые дивертикулы, доброкачественные опухоли БСДК и др.).
Ревизия желчных протоков во время операции может выявить папиллостеноз, который является прямым показанием к папиллосфинктеротомии. Последняя может быть выполнена как во время операции, так и в послеоперационном периоде [20, 48, 86, 103, 116, 133].
Вместе с тем, хорошо известны трудности интраоперационного выполнения ЭПСТ, как антеградным, так и ретроградным способами [48, 58, 60,69, 133, 164]
Следует также подчеркнуть, что при отсутствии информации о состоянии БСДК и периампулярной области, полученной в ходе эндоскопического обследования, расчет на выполнение ЭПСТ в послеоперационном периоде может не оправдаться в силу различных анатомических или технических причин [17]:
деформация двенадцатиперстной кишки;
околососочковые дивертикулы;
состояние после операции на желудке;
тубулярный стеноз общего жёлчного протока;
особенности анатомии устья общего жёлчного протока (взаимоотношения общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки).
Вышеперечисленные особенности заставляют искать новые пути в лечении ЖКБ и ее осложнённых форм.
В последние годы ряд авторов предпринимают попытки холедохолитотомии малотравматичным путем - лапароскопически или методом минилапаротомии [74]. Однако эти методы имеют ограничения для полноценной ревизии ОЖП. В некоторых зарубежных клиниках накопился опыт десятков подобных вмешательств [103, 109, 133, 148, 164].
Лапароскопическая холедохолитотомия может быть показана [59, 133]: при отсутствии возможности или неэффективности ЭПСТ и других транспапиллярных вмешательств;
стремлении сохранить сфинктерный аппарат БСДК;
при ситуации, когда выполнить холедохоскопию с литоэкстракцией через пузырный проток не представляется возможным.
Круг противопоказаний к использованию данной операции включает сочетание ХЛ:
со злокачественным опухолевым поражением желчных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, Фатерова сосочка [25];
со стриктурами общего жёлчного протока;
с развитием интраоперационных осложнений, устранение которых невозможно на современном этапе развития лапароскопических медицинских технологий или связано с риском повреждения жизненно важных структур;
с узким (менее 6 мм в диаметре) общим жёлчным протоком.
Широкое внедрение ЛСКХЭ в начале 90-х годов XX века было связано с повышением доверия к ЭРХПГ, как к методу обследования ОЖП, и с сокращением использования ИОХГ. В то же время, дооперационная ЭРХПГ частично заменяла ИОХГ для визуализации ОЖП при подозрении на ХЛ -авторы отмечают 3,5-кратное увеличение частоты использования дооперационной ЭРХПГ.
В литературе имеются сообщения что, для большинства общих хирургов лапароскопическая ревизия ОЖП представляется чрезмерной и требующей многих дополнительных усилий процедурой. Поэтому после внедрения ЛСКХЭ многие хирурги использовали ЭРХПГ и ЭПСТ как единственные методы лечения больных с ХЛ [50].
Пока еще нерешенной проблемой являются фиксированные камни ОЖП, которые невозможно захватить и извлечь имеющимся в наличии инструментом. Подобные конкременты в 64% случаев становятся причиной конверсии лапароскопических операций в лапаротомию [19, 93].
К достоинствам лапароскопической ревизии общего жёлчного протока относят относительную безопасность, низкую летальность (близкую к 0%), короткий срок стационарного лечения. Авторы отмечают, что данная методика может безопасно и эффективно применяться в клинике, располагающей хорошей аппаратурой и инструментарием, а также опытными специалистами в этой области [109, 146, 149, 152, 162].
Однако, наряду с достоинствами малоинвазивных технологий, авторами отмечается сложность лапароскопических манипуляций на ОЖП, особенно при отсутствии его расширения. К недостаткам метода относят также продолжительность вмешательства, длительный пневмоперитонеум, высокую частоту конверсии -до 10% случаев [109, 146, 152].
В целом среди хирургов до настоящего времени не сложилось однозначного отношения к лапароскопическим вмешательствам на желчных протоках. В тоже время, можно констатировать, что недостатки интраоперационной ревизии зоны БСДК и периампулярной области в полной мере соответствуют таковым при традиционных хирургических вмешательствах и, к сожалению, могут оставлять без внимания и необходимого лечения изменения, ведущие к рецидиву ХЛ [125].
Тоже относится и к операциям из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-ассистент». В ряде отечественных клиник применяют подобные вмешательства [8, 27, 60, 69, 86]. Однако широкого применения они не нашли в силу ряда обстоятельств: технология сложна, а порой и не выполнима - при узком желчном протоке, у пациентов с ожирением 4 степени. Недостатком является и то, что при использовании набора инструментов «Мини-ассистент» затруднена полноценная ревизия органов брюшной полости [9, 13, 20, 24, 41, 72]. Несмотря на повсеместное признание ЛСКХЭ «золотым стандартом» в лечении ЖКБ, минилапаротомная холецистэктомия остается в арсенале многих хирургических клиник, а в некоторых - используется как основной метод или как вариант конверсии [58, 157]. Некоторые хирурги продолжают пропагандировать одноэтапные вмешательства в лапароскопическом варианте и из минидоступа [74, 162].
В литературе имеются единичные сообщения о чрескожной чреспеченочной холангиостомии и литотрипсии. Этот метод дробления и извлечения камней представляется весьма сложным и у большей части пациентов требует дополнительных транспапиллярных вмешательств для полной санации протоков [61, 158, 169].
Особенности клинической картины, лабораторно-инструментального обследования и результатов хирургического лечения
АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В рамках настоящей работы мы обследовали больных, уже оперированных в прошлом по поводу холедохолитиаза и вновь поступивших с конкрементами желчных протоков. За период с января 2006 по май 2011 гг. с рецидивом холедохолитиаза поступило ПО пациентов после различных вмешательств на желчевыводящих путях и БСДК.
По возрастному составу больные распределялись от 38 до 93 лет (в среднем 67,6 ±16,63). 78 (70,9%) пациентов были старше 60 лет. Мужчин было 29 (26,36%), женщин 81 (73.64%).
При поступлении в стационар учитывали данные анамнеза, главным образом вмешательства на желчевыводящих протоках, полноту обследований большого дуоденального сосочка и периампулярной области перед и во время первичной операции на протоках; сроки после последнего вмешательства на общем желчном протоке. Оценивали клинические проявления (наличие желтухи, выраженность болевого синдрома, признаки холангита), сопутствующую патологию.
У 98 (89,09%о) пациентов из ПО имелись сопутствующие заболевания, у 35 (31,81%) они касались двух и более систем организма. У большинства больных - 69 чел. (62,73%), обнаружили патологию сердечно-сосудистой системы, у 15 (13,64%) - сахарный диабет, у 8 (7,27%) - бронхиальную астму.
Клинические проявления холедохолитиаза, как было сказано ранее, были весьма характерны: боли в правом подреберье, тошнота, рвота, лихорадка, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи.
В зависимости от характера первичной операции, проведенной в прошлом по поводу ХЛ, все включенные в исследование пациенты были разделены на три группы (табл. 9). Подробное описание групп представлено в разделе II «Материалы и методы».
Как видно из табл. 9, подавляющее число поступивших к нам пациентов, а именно 66 человек, что составляет 60% от общего числа, относятся к первой группе. Стоит отметить, что у 52 пациентов, госпитализированных в нашу клинику, одноэтапные вмешательства заканчивались дренированием общего жёлчного протока. В 37 случаях проведено дренирование по Керу, в 15 случаях - по Пиковскому, (в 33,64% и 13,64%, соответственно). Холедоходуоденоанастомоз был наложен в 8 случаях, что составило 7,27%. 6 больных (5,45%о) перенесли трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Считаем особенно важным подчеркнуть, что 22 пациента (33,33%) из первой группы после первичной операции вновь обращались за помощью в стационар с клинической картиной механической желтухи. Им повторно выполняли холедохолитотомию, литоэкстракцию в сочетании с наружным дренированием общего жёлчного протока, не уделяя достаточно внимания состоянию БСДК и периампулярной области. У 13 больных в анамнезе дважды выполнялась холедохотомия, литоэкстракция и наружное дренирование общего жёлчного протока, трижды это было сделано у 7 пациентов (6,36%), более трёх раз - у двух (1,8%).
Во вторую группу вошло 24 пациента (21,81%), которым после ЭРХПГ, ЭПСТ и санации протоков выполнено ЛСКХЭ в 19 случаях, и у 5 больных -традиционная холецистэктомия.
Третья группа пациентов включала 20 человек (18,18%). Принципиальное отличие этой группы от двух других состояло в наличии сохраненного желчного пузыря. Большинству (16 из 20 больных) до настоящего исследования уже предлагали выполнить холецистэктомию, как правило - после первого эпизода разрешения ХЛ. Однако пациенты отказывались или переносили ее на неопределенный срок, после чего поступали с рецидивом ХЛ. Этот вариант рецидива ХЛ с большой долей вероятности можно считать вторичным, ввиду того, что, скорее всего, конкременты попадали в общий жёлчный проток из неудаленного желчного пузыря, нежели образовывались в общем желчном протоке вновь. Вместе с тем, считаем, что в этих случаях также правомерно говорить о рецидиве ХЛ.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Основными задачами лабораторной и инструментальной диагностики при подозрении на рецидивный ХЛ считали оценку и выявление изменений в общем желчном протоке и БСДК. Диагностическая программа включала анализ лабораторных данных.
Содержание лейкоцитов в крови у пациентов колебалось от 4500 до 25 000 в 1 см3, при этом у 86 человек (78%) лейкоцитоз превышал 10 000, причем у 64 пациентов - с палочкоядерным сдвигом. Этот показатель расценивали как неспецифический - свидетельствующий об активном воспалительном процессе.
Содержание общего билирубина в крови при поступлении было повышено у 70 пациентов (63,64%) (у всех за счет фракции прямого билирубина), у остальных 40 пациентов (36,36%) соответствовало нормальным показателям. Повышение активности печеночных ферментов (ACT, АЛТ, ЩФ) выявлено у 82 больных (74,55%).
Ультразвуковое исследование
После получения результатов клинико-лабораторного обследования пациентам с рецидивом ХЛ проводили УЗИ. Данное исследование выполнено всем ПО больным в ближайшие сутки после поступления. При анализе результатов УЗИ оценивали:
диаметр общего желчного протока;
наличие видимых конкрементов и их число;
размер конкрементов;
сопутствующие изменения печени и поджелудочной железы.
По данным УЗИ брюшной полости, у 82 пациентов из ПО (74,54%) диаметр общего жёлчного протока был 8 мм, а у 38 из них при этом исследовании подтвердился ХЛ (табл. 10).
Результаты (от 0.5 года до 5 лет) повторных вмешательств по поводу рецидивного холедохолитиаза
Результаты оценивались в сроки от полугода до 5 лет после выписки из стационара. Обследование состояло из телефонного опроса пациентов, при котором все участники исследования были приглашены на выполнение диагностической программы, включающей оценку биохимических показателей крови (общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ), а так же УЗИ брюшной полости, особое внимание уделяли оценке структур панкреатобилиарной зоны (диаметр общего жёлчного протока, наличие конкрементов).
Изучены результаты лечения 79 пациентов (71,82%). Остальных пациентов [31 человек, (28,18%)] опросить и дообследовать не представилось возможным (смена места жительства, номера телефона, нежелание дать информацию и т.д.).
Из 79 пациентов, 53 (67,1%) жалоб не предъявляли, сохранили прежний образ жизни (профессиональные, бытовые нагрузки, диету, режим и др.). Остальные 26 (32,9%) отмечали умеренный дискомфорт после приема пищи, периодические боли в эпигастральной области и правом подреберье, купирующиеся спазмолитиками или самостоятельно. 36 пациентов (45,57%) отказались от лабораторных обследований и выполнения УЗИ, ввиду отсутствия жалоб и невозможности приехать в стационар по разным причинам (занятости, выраженной сопутствующей патологии сердечно- сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.).
43-м (54,43%) пациентам изучены биохимические показатели крови и было выполнено УЗИ брюшной полости.
У трёх пациентов вновь выявлен ХЛ в сочетании с билиарной гипертензией, что составило 3,8 % из общего числа оперированных больных.
Пациенты с выявленным рецидивом ХЛ госпитализированы для планового хирургического лечения.
В одном случае причиной рецидива ХЛ был сохраненный желчный пузырь, явившийся источником миграции конкрементов в общий желчный проток. Пациенту выполнили эндоскопическую литоэкстракцию и ЛСКХЭ.
У двух других пациентов констатирована полноценно выполненная ЭПСТ. Причиной рецидива ХЛ в одном случае послужил крупный парапапиллярный дивертикул, в другом - значительное (до 25 мм) расширение общего жёлчного протока, для полноценного дренирования которого, очевидно, недостаточно лишь выполненной ЭПСТ. В обоих случаях конкременты извлечены эндоскопически, пациенты выписаны на реабилитацию, назначена литолитическая терапия. В случае повторного рецидива ХЛ у этих больных, пациентам предполагается хирургическая операция - холедохолитотомия, вероятно, с наложением дополнительного билиодигестивного анастомоза.
Таким образом, из 79 пациентов, обследованных в отдаленном периоде, рецидив ХЛ после лечения зафиксирован у трёх человек (3,8%). Причинами явились миграция конкрементов из желчного пузыря, парапапиллярныи дивертикул, расширенный до 25 мм диаметр общего жёлчного протока, а также высокая литогенность желчи.
Накопленный опыт показывает, что у большей части больных с рецидивом ХЛ обнаруживаются изменения желчевыводящих путей, БСДК и околососочковой области, нарушающие свободный отток желчи и, тем самым, предрасполагающий к рецидиву ХЛ. Эти факторы следует учитывать и подвергать прицельной оценке и коррекции, как при повторных, так и при первичных вмешательствах на желчных путях.
