Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на достижения современной медицинской науки и практического здравоохранения, на фоне увеличивающегося роста количества травм и хирургических вмешательств патологическое спайкообразование не имеет тенденции к снижению (Б.С. Суковатых с соавт. 2008; Г.А. Баранов с соавт., 2010; J. A. Attard, A. R. MacLean , 2007). Около 1 % прооперированных пациентов ежегодно проходит обследование и лечение в поликлиниках и стационарах по поводу осложнений внутрибрюшных спаек. Патологическое спайкообразование в брюшной полости наблюдается после первой лапаротомии у 14%, а после третьего вмешательства – у 96% больных. Осложнения в виде спаечной ОКН возникают у 50-75% из них, приводя в 13-55% случаев к летальному исходу. На сегодняшний день ни один из предложенных методов лечения не гарантирует того, что в послеоперационном периоде возможно развитие патологического спайкообразования (А.Г. Хасанов с соавт., 2008; В.В. Маншетов, 2012; C.A. Falabella et al., 2010). До сих пор единственным методом лечения остается хирургический адгезиолизис, но рецидивы после него отмечены у 32 - 71% больных (А.А. Воробьев с соавт., 2006; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2010). Надежные средства профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости до настоящего времени отсутствуют.
Цель исследования. Разработать для больных с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза новые прогностические решения по развитию послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, комплекс лечебных мероприятий, направленных на предупреждение его возникновения и повышение эффективности реабилитации больных с внутрибрюшными спайками.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте прогностическое значение механического повреждения брюшины на фоне острой ишемии в развитии спаечного процесса в брюшной полости;
2. Модифицировать магноиммуносорбентную тест-систему для прогнозирования развития спаечного процесса у оперированных и определить ее диагностическую ценность;
3. Создать алгоритм диагностических мероприятий для прогнозирования развития спаечного процесса у наблюдаемых больных;
4. Обосновать необходимость профилактического лечения, направленного на предупреждение патологического спайкообразования у пациентов с повышенным риском их развития;
5. Предложить комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных спаек и повышение эффективности реабилитационного лечения у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью неопухолевого генеза;
6. Оценить у изучаемых больных эффективность профилактического и реабилитационного лечения, качество жизни.
Научная новизна. Впервые в экспериментальном исследовании доказано, что при механическом повреждении брюшины на фоне ишемии морфологические изменения в тканях замедляются, в связи, с чем формируются более плотные и обширные спайки.
Впервые с использованием метода иммуномагнитной сепарации выделен АСК белковой природы из внутрибрюшных спаек, что позволило модифицировать диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему. Доказано, что определение с помощью сконструированной тест-системы нарастания в динамике исследования в сыворотке крови больных титра антител к АСК свидетельствует о прогрессировании спаечного процесса в брюшной полости.
Впервые найдена зависимость между развитием СПБП и СДСТ. Показано, что при наличии у пациента СДСТ меньше оснований ожидать развития спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде.
Для прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений разработан алгоритм, включающий изучение внешних признаков СДСТ, динамики показателей уровня экскреции оксипролина в моче, аутоантителообразования, ЦИК в периферической крови.
Впервые у больных с ОКН неопухолевой этиологии со склонностью к развитию патологического спайкообразования разработан и внедрен комплекс профилактического и восстановительного лечения, включающий патогенетически обоснованное поэтапное применение медикаментов и различных физических факторов (озонотерапия, ГБО, магнито-, лазеротерапия и др.).
Впервые проведено исследование КЖ пациентов с ОКН неопухолевого генеза с целью оценки эффективности противоспаечного лечения.
Практическая значимость. Модифицированная диагностическая магноиммуносорбентная тест-система на основе АСК повышает возможность прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений.
Предложен диагностический алгоритм, позволяющий на ранних этапах послеоперационного периода прогнозировать развитие послеоперационных внутрибрюшных сращений, включающий изучение внешних признаков СДСТ, динамики показателей уровня экскреции оксипролина в моче, аутоантителообразования, ЦИК в периферической крови. Это позволило определить группу больных с высоким риском развития внутрибрюшных спаек для проведения им профилактического противоспаечного лечения.
Внедрение в клиническую практику комплекса мер профилактики патологического спайкообразования в послеоперационном периоде позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.
Определена клиническая значимость результатов исследования КЖ пациентов с ОКН неопухолевого генеза для контроля эффективности лечебных мероприятий.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен анализ современной литературы по теме диссертации, анализ первичной документации МБУЗ «2-я городская клиническая больница», где проходили лечение больные с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. Автор самостоятельно осуществил экспериментальные исследования, клинические наблюдения, обследование и лечение больных, госпитализированных в хирургическое отделение МБУЗ «2-я городская клиническая больница». Результаты исследований регистрировались в тематических картах. Автором лично проведено анкетирование больных для изучения КЖ в послеоперационном периоде. В последующем диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сформулированы обоснованные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр общей хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебную практику хирургических отделений ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Одной из причин возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости является ишемия тканей.
2. Предложенный диагностический алгоритм обеспечивает прогнозирование и мониторинг развития патологического спайкообразования.
3. Профилактическое противоспаечное лечение после операций у пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза, имеющих предрасположенность к развитию спаечного процесса, необходимо и эффективно. Программа лечения должна включать поэтапное использование медикаментозных и физических факторов.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 3 работы - в изданиях, перечень которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции МБУЗ «2-я городская клиническая больница» (Ставрополь 2010-2011); научно-практической конференции хирургов (Красноярск, 2008); V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2 г. Нальчика (Нальчик, 2010); XIХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2011); I конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011); конференции хирургов Юга России «Неотложная хирургия, научные направления и практические задачи» (Ростов-на-Дону, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); VIII международной научно-практической конференции «Strategiczne pytania Swiatowej nauki – 2012» (Przemil, 2012).
Структура и объем работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященную методам исследования, 3 главы собственных исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 170 страницах. Текст иллюстрирован 30 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель состоит из 313 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200702069.
