Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные научные данные о толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза 10
1.2 Хирургическое лечение и клинические исходы обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости 20
Глава 2. Объект и методы исследования 36
Глава 3. Резекция ободочной кишки при непроходимости опухолевого генеза 42
3.1 Общая характеристика оперированных больных 42
3.2 Способы первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной резекции ободочной кишки по поводу обтурирующей опухоли 51
3.3 Первичные резекции ободочной кишки по поводу обтурационной опухолевой непроходимости 60
Глава 4. Клинические исходы хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза 72
4.1 Послеоперационные осложнения и летальность 72
4.2. Хирургическая реабилитация стомированных больных 80
4.3. Экономическая эффективность первичного восстановления непрерывности кишечника при опухолевой непроходимости толстой кишки 85
Обсуждение результатов собственного исследования 89
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные научные данные о толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза
- Способы первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной резекции ободочной кишки по поводу обтурирующей опухоли
- Первичные резекции ободочной кишки по поводу обтурационной опухолевой непроходимости
- Хирургическая реабилитация стомированных больных
Введение к работе
Актуальность темы. Удельный вес РТК в структуре онкологической заболеваемости в экономически развитых странах Европы и Америки составляет от 9 до 14% [215, 216, 217, 220, 221, 231]. Рак толстой кишки в России за последние 20 лет переместился с шестого на четвертое место, уступая по частоте лишь раку легкого, желудка и молочной железы [62, 92, 184, 195]. По данным Архангельского областного клинического онкологического диспансера рост заболеваемости раком ободочной кишки в Архангельской области с 1992 по 2001 г. составил 30%.
Характерными особенностями РТК являются неуклонный рост заболеваемости, высокие показатели поздней диагностики и частые ургентные осложнения [7,55, 57, 58,79,102].
Несмотря на совершенствование методов диагностики РТК, по прежнему около 70% вновь выявленных больных имеют 3-4 стадию заболевания. В 70-88,9% наблюдений среди впервые выявленных больных имеют место осложнения рака: ООТКН, перфорация, перитонит, кишечное кровотечение. Опухолевая толстокишечная непроходимость занимает второе место среди разнообразных причин непроходимости кишечника. Лечение больных осложненным РТК является одним из сложных и не решенных вопросов неотложной хирургии. Послеоперационная летальность достигает 15-54,5% и не имеет заметной тенденции к снижению [53, 90, 92, 135, 161]. Основу экстренной хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости до настоящего времени составляют три главных принципа: декомпрессия желудочно-кишечного тракта, резекция кишки с опухолью, восстановление естественного пассажа каловых масс. Это может быть реализовано тремя путями - классическая операция Цейдлера-Шлоффера, первичная резекция толстой кишки с опухолью и формированием колостомы; одномоментная резекция ободочной кишки с опухолью и первичное восстановление непрерывности кишечника. Большинство авторов считает оптимальным
5 вариантом резекцию толстой кишки с опухолью без первичного восстановления кишечника [48, 57, 144, 179]. В результате сложившейся практики значительное число пациентов, перенесших обструктивную операцию по поводу обтурирующей опухоли толстой кишки, становятся инвалидами и постепенно утрачивают ранее приобретенные профессиональные навыки. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный различными параколостомическими осложнениями, вынуждает больных отказаться от профессиональной деятельности, затрудняет их пребывание в обществе, значительно снижает качество жизни и фактически приводит к самоизоляции. Сложную операцию ликвидации колостомы через 6-12 месяцев удается выполнить не более чем у 30% больных [24, 101, 238]. Вот почему первичное и адекватное восстановление непрерывности толстой кишки при срочной операции по поводу непроходимости опухолевого генеза приобретает большое значение для трудовой и социальной реабилитации этого сложного контингента больных [123].
Доводы, изложенные выше, диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения осложненных форм РТК.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - улучшить; результаты хирургического лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза путем срочной радикальной операции и первичного восстановления непрерывности кишечника.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить структуру осложнений злокачественных опухолей толстой кишки у больных, госпитализированных по экстренным показаниям в общехирургическое отделение.
Изучить клинические особенности обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости.
Разработать методику первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной радикальной операции по поводу обтурационной непроходимости толстой кишки опухолевого генеза.
Изучить течение послеоперационного периода у больных с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки, резецированной по поводу обтурирующей опухоли.
Оптимизировать хирургическое лечение колостом, сформированных с целью разгрузки толстокишечного анастомоза.
Изучить экономическую эффективность внедрения в лечебную практику первичного восстановления непрерывности кишечника и ранней ликвидации разгрузочной колостомы при срочном радикальном хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Научная новизна. Проведенные исследования показали, что
большинство больных (76,5%) с обтурирующей опухолью толстой кишки
госпитализируется в общехирургический стационар по экстренным
показаниям с декомпенсированной степенью кишечной непроходимости.
Опухолевая толстокишечная непроходимость сочетается с:
супрастенотическим дилатационным разрывом, некрозом, перфорацией кишечной стенки ободочной кишки, забрюшинной флегмоной, распространенным перитонитом и кишечным кровотечением в 42,0% наблюдений.
Подтвержден низкий риск несостоятельности илеотрансверзоанастомоза после срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости при сформированной проксимальной разгрузочной колостоме.
Доказана возможность первичного восстановления непрерывности кишечника путем формирования толстокишечного анастомоза с дистальной разгрузочной колостомой при резекции левой половины ободочной кишки по поводу острой опухолевой непроходимости.
Доказаны безопасность и целесообразность ранней, через 7-8 недель, внебрюшинной ликвидации разгрузочной колостомы.
Впервые показана экономическая эффективность первичного восстановления непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой при радикальной операции по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Научно-практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать первичное восстановление непрерывности кишечника при срочной резекции толстой кишки по поводу обтурирующей опухоли в отделении неотложной абдоминальной хирургии крупных больниц бригадой хирургов с участием опытного колопроктолога.
При срочной правосторонней гемиколэктомии наложение илеотрансверзоанастомоза необходимо сочетать с проксимальной плоской разгрузочной колостомой. При срочной резекции левой половины ободочной кишки толстокишечный анастомоз следует сочетать с дистальной разгрузочной колостомой. Для наложения анастомозов необходимо использовать современные шовные материалы - синтетические рассасываемые полифиламентные и монофиламентные нити 4/0-5/0, атравматические иглы и прецизионную хирургическую технику.
Результаты исследования позволяют рекомендовать внебрюшинную ликвидацию разгрузочной колостомы через 7-8 недель после срочной резекции толстой кишки и первичного восстановления непрерывности кишечника.
Разработанная программа хирургического лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно сократить продолжительнсть стационарного лечения и стомоносительтво, улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Декомпенсированная степень острой кишечной непроходимости имеет место у 76,5% экстренных больных с обтурирующей опухолью толстой
8 кишки. В 42% наблюдений, помимо непроходимости, развиваются некротические, инфекционные осложнения и кишечное кровотечение.
Илеотрансверзоанастомоз с проксимальной разгрузочной колостомой является оптимальным хирургическим способом восстановления непрерывности кишечника при срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.
Толстокишечный анастомоз с дистальной разгрузочной колостомой является альтернативой противоестественному заднему проходу при срочной резекции левых отделов ободочной кишки по поводу опухолевой непроходимости.
4. Раннее внебрюшинное закрытие разгрузочной колостомы,
сформированной при первичном восстановлении непрерывности толстой
кишки, резецированной по поводу обтурационной опухолевой
непроходимости, позволяет существенно ускорить хирургическую
реабилитацию больного и улучшить качество жизни.
Апробация работы. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200308530) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (2002 - 2007 г.г.). Основные положения работы представлены в материалах Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), в материалах научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» (Архангельск, 2003), доложены на заседании областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (Архангельск, 2003), расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2003).
Подана заявка на изобретение в Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам «Способ восстановления проходимости по
9 толстой кишке в условиях срочной колоректальной хирургии» (приоритет 2002126820/14 от 07.10.2002).
Результаты работы используются в лечебном процессе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (акт внедрения от 23.12.2003.); учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии (акт внедрения от 26.12.2003.) СГМУ. По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 209 русскоязычных и 33 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами и 5 рисунками.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий -доцент С.М.Дыньков) СГМУ (ректор - академик РАМН, профессор П.И.Сидоров), расположенной на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница» гор. Архангельск (главный врач - Народный врач СССР, Заслуженный врач России Е.Е.Волосевич).
Современные научные данные о толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза
В большинстве современных исследований и публикаций все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки [48,144].
Рак толстой кишки по распространенности и причине смертности населения занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей во многих экономически развитых странах. Заболеваемость этой формой рака стоит на втором месте после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин, а по уровню смертности РТК находится после рака легкого, опережая злокачественные опухоли желудка, предстательной железы и все другие локализации [62, 92, 125]. В фундаментальных обзорах частоты РТК среди населения США и выживаемости при этом заболевании сообщается о росте заболеваемости; примерно у 65 миллионов американцев в возрасте старше 50 лет имеется средняя степень риска РТК [210, 211, 215, 216, 220, 224, 236]. Учитывая, что группа лиц старше 75 лет за последние 25 лет в индустриально развитых странах постоянно увеличивается, и что эта тенденция сохранится и в 21 веке, проблема выявления и лечения РТК становится все серьезнее [221]. Одна из последних работ, подтверждающих данную тенденцию, -исследование Группы по изучению РТК, которая проанализировала 28 из 60 независимых исследований европейских авторов, а также электронные базы данных Medline, CancerLit, Embase и других. РТК в структуре онкологической заболеваемости составляет во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9 до 14%. Ежегодно в мире регистрируется около 800.000 больных РТК и 440.000 смертей от этого заболевания [217, 218, 220, 221, 230, 231, 232, 235,239].
В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы [195]. Аналогичная неблагоприятная динамика заболеваемости, смертности и других показателей наблюдается в Архангельской области (таблицы 1,2; рисі).
Осложненные формы этого заболевания встречаются в 70-88,9% наблюдений среди впервые выявленных больных. К осложнениям относят кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, кишечное кровотечение. До 20%) больных раком ободочной кишки госпитализируются в общехирургические отделения центральных районных и городских больниц с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости. На этом этапе впервые диагностируется опухоль толстой кишки [22, 55, 61, 163]. Опухолевая толстокишечная непроходимость занимает второе место среди причин непроходимости и составляет 22-33% от всех видов непроходимости [175]. Баулин А.А. и соавт. (2001) при анализе экстренной хирургической помощи в городе с полумиллионным населением за 15 лет констатировали увеличение частоты госпитализации пациентов с ООТКН на 20% и рост числа больных старше 60 лет [20]. Развитие обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от многих факторов: локализации, анатомической формы, размеров, скорости роста и гистологического строения опухоли. Заметное влияние на развитие непроходимости ободочной кишки оказывает величина опухоли. Чем больше масса опухоли, выступающая в просвет кишки, тем больше степень сужения [55, 82, 88, 95, 102, 160, 229]. Распространенность поражения по окружности кишечной трубки имеет более важное значение в развитии непроходимости, чем другие факторы. К сужению просвета кишки приводят, как правило, циркулярные опухоли. Циркулярное поражение кишки, по данным А.М.Ганичкина (1970), чаще встречается в селезеночном и печеночном изгибах, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочной кишке.
Абсолютное большинство злокачественных опухолей ободочной кишки относится к железистым формам. Наиболее часто кишечная непроходимость развивается у больных при скиррозной форме аденокарциномы. Именно эти опухоли имеют склонность к эндофитному росту, циркулярно охватывают стенку кишки и приводят к сужению ее просвета. Cole (1965) считал, что кишечная непроходимость вызывается более злокачественными морфологическими вариантами опухолей.
Известно, что рак левой половины чаще приводит к развитию кишечной" непроходимости. Просвет левой половины ободочной кишки почти в 2 раза меньше, чем правой. Диаметр сигмовидной кишки в среднем составляет 3,5 см, а слепой - 7 см. Содержимое в правой половине, как правило, полужидкое, оно легко проходит через суженный просвет кишки. В левой половине оформленные, плотные каловые массы с большим трудом проходят через суженный участок.
По мнению Messinger с соавт. (1971), симптомы непроходимости начинают развиваться при сужении просвета до 6 мм, а по данным Kremen (1973), даже до 1 см. Welch a. Donaldson (1974) установили, что во всех случаях полной кишечной непроходимости просвет кишки на уровне опухоли составляет несколько миллиметров. Полной обтурации просвета способствуют инородные тела, воспалительный отек, рефлекторный спазм кишки.
Тяжесть состояния больных с острой кишечной непроходимостью при раке толстой кишки обусловлена сочетанием двух заболеваний, каждое из которых само по себе может привести к тяжелым патологическим изменениям всех функциональных систем организма.
Способы первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной резекции ободочной кишки по поводу обтурирующей опухоли
Нами разработана и внедрена в 2000 г. в клиническую практику МУЗ «Первая городская клиническая больница» гор. Архангельска программа лечения ООТКН, заключающаяся в формировании первичного илеотрансверзо - или толстокишечного анастомоза с разгрузочной колостомои при срочной резекции толстой кишки и ранней хирургической реабилитации стомированных больных.
Противопоказанием к первичному восстановлению непрерывности кишечника является распространенный гнойный и каловый перитонит, при котором имеется воспалительная инфильтрация кишечной стенки, фибринозно-гнойные наложения на брюшине в зонах пересечения кишки.
Подана заявка на изобретение в Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам: Манов Е.Н., Манова О.Е. «Способ восстановления проходимости по толстой кишке в условиях срочной колоректальной хирургии» приоритет 2002126820/14 от 07 октября 2002 г. Разработанная нами программа хирургического лечения ООТКН включает следующие этапы.
Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость, осложненная перитонитом, является показанием к экстренной лапаротомии. Предоперационная подготовка включает эвакуацию желудочного содержимого, инфузионную терапию, премедикацию. При отсутствии перитонита проводим консервативное лечение с целью устранения непроходимости толстой кишки и водно-электолитных нарушений.
Задача консервативного лечения - ликвидация непроходимости на уровне опухоли. В комплексе консервативного лечения использовались очистительные клизмы. Они позволяли очистить дистальные отделы толстой кишки, а в некоторых случаях и вышерасположенные сегменты. Опорожнялся желудок с помощью зонда. Назначались слабительные средства, оказывающие осмотическое действие: солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.); цитрат и гидроокись магния; форлакс; олигосахара (лактулоза, лактинол). Принимались слабительные средства, размягчающие каловые массы: вазелиновое масло; миндальное масло; жидкий парафин. Для снятия спазма гладкой мускулатуры кишки вводили спазмолитики: атропин, папаверин, но-шпа и другие. Внутривенные введения жидкости, электролитов необходимы для ликвидации обезвоживания, нарушений электролитного, белкового баланса. Осуществлялось лечение сопутствующих заболеваний. Консервативное лечение считалось эффективным, если: во время клизмы или после нее отошло значительное количество кала и газов; исчезли боли в животе; отчетливо уменьшилось вздутие живота; прекратилась рвота. Экстренная лапаротомия выполнялась в случае отсутствия положительного результата консервативного лечения в течение двух часов.
Срочную лапаротомию выполняли через 2-7 суток после госпитализации на высоте повторного приступа кишечной непроходимости. Для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений, с учетом вынужденного положения на операционном столе, перед операцией проводится бинтование нижних конечностей от пальцев стопы до коленного сустава эластическим бинтом. Катетеризируется мочевой пузырь.
Положение больного на операционном столе должно обеспечить доступ как к органам брюшной полости, так и промежности в случае необходимости дренирования параректальных клетчаточных пространств, проведения трансанальной декомпрессии толстокишечного анастомоза. Не следует выполнять операции по поводу обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки, укладывая больного на операционном столе горизонтально, в стандартном положении для чревосечения, так как при этом положении ряд хирургических манипуляций невозможно выполнить. Изменение положения больного для проведения последующих этапов операции не только создает неудобства, удлиняет продолжительность вмешательства, но и может привести к осложнениям: нарушению сердечно-сосудистой; деятельности и легочной вентиляции, инфицированию брюшной полости, нарушению организации работы в операционной. Перечисленным требованиям удовлетворяет положение больного при операциях на прямой кишке, которое может быть придано на комбинированном операционном столе. Ноги размещают на выдвижных подставках с желобовидными опорами.
Операция проводится под ЭТН с миоплегией. Перед началом операции осуществляется внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины 4 поколения в сочетании с метронидазолом) для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Операционный доступ - срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. Широкий доступ необходим для свободных малотравматичных манипуляций во всех анатомических отделах живота на перерастянутых содержимым кишечных петлях с истонченной стенкой: назоеюнальной интубации тонкой кишки, мобилизации и резекции любых отделов толстой кишки, перемещения оставшихся ее отделов в брюшной полости, наложения межкишечного анастомоза, выполнения сочетанных и комбинированных операций, трансанальной декомпрессии толстой кишки.
Толстая кишка туго перевязывается марлевой ; тесьмой дистальнее и проксимальнее опухоли для предупреждения имплантационного метастазирования по просвету кишки во время мобилизации.
При обтурирующем раке слепой и восходящей ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см подвздошной кишки с перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерии, а также пересечением правой ветви средней ободочной артерии.
При обтурирующим раке печеночного изгиба выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий.
При обтурирующей опухоли средней трети поперечной ободочной кишки оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия с перевязкой и пересечением правой, средней и левой ободочных артерий.
Первичные резекции ободочной кишки по поводу обтурационной опухолевой непроходимости
Из таблицы 13 следует, что резекция толстой кишки проведена при правосторонней и левосторонней локализации обтурирующей опухоли. Удаление сегмента толстой кишки с бластомой выполнена с соблюдением общепринятых онкологических принципов. У 15 (55,6%) больных основной группы проведена правосторонняя гемиколэктомия с восстановлением непрерывности кишечника формированием поперечного илеотрансверзоанастомоза конец в бок и разгрузочной концевой колостомы. При операции у этих больных констатирована дилатация тонкой кишки. Манипуляциям на правой половине толстой кишки предваряли назоинтестинальную интубацию и аспирацию застойного содержимого тонкой кишки. После удаления сегмента толстой кишки с опухолью и наложения илеотрансверзоанастомоза конец поперечной ободочной кишки выводили на переднюю брюшную стенку в правом подреберье в виде плоской концевой колостомы. Защиту илеотрансверзоанастомоза обеспечивали разгрузочная трансверзостома и назоинтестинальная интубация. Зонд из тонкой кишки удаляли на 3-5 сутки после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде лечебные манипуляции через колостому (клизмы, введение газоотводной трубки) не проводили. С появлением перистальтики выделялись газы и химус в объеме от 50 до 300 мл в сутки. К моменту выписки из клиники стул наблюдался 1-3 раза в сутки, выделения из трансверзостомы были незначительные. Осложнений со стороны разгрузочного свища не наблюдали.
Приводим клиническое наблюдение. Больная Е. 80 лет, история болезни №10834. Госпитализирована по направлению гастроэнтеролога МУЗ «Первая городская клиническая больница» 09.06. 2001. с жалобами на схваткообразные боли и вздутие живота, отсутствие стула в течение 5 суток. Больна в течение двух месяцев, когда появились общая слабость, недомогание, боли в животе, запоры, примесь слизи и темной крови в каловых массах. Ухудшился аппетит-Похудела на 6 кг. Объективно: состояние тяжелое, ИМТ равен 17,0. Кожа бледная, тургор снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 140/90 мм. рт. ст., пульс 88 ударов удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, асимметричный. При пальпации живот мягкий болезненный в правой подвздошной области, где пальпируется опухоль размерами 8x6 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Выраженный шум плеска. Аускультативно - кишечные шумы усилены, имеют металлический тембр. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула кишки пустая, на перчатке - кровь темно-вишневого цвета. Анализ периферической крови: эритроциты 2,9x10 , гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 9,4x109. Анализ мочи без патологии. При УЗИ живота определяются раздутые газом кишечные петли, в правой подвздошной ямке инфильтрат 6x4 см. Очаговых изменений в печени не обнаружено. Консервативная терапия не устранила кишечную непроходимость. Через 6 часов после поступления больная оперирована. Проведена срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. В восходящем отделе ободочной кишки выявлена опухоль 8x8 см, прорастающая все слои кишечной стенки. Тонкая кишка и приводящая часть толстой кишки заполнены кишечным содержимым и резко раздуты. Стенки слепой и подвздошной кишок инфильтрированные, синюшно-багрового цвета. Регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена ПГКЭ с резекцией большого сальника. Полузакрытым способом, с применением элементов прецизионной техники сформирован поперечный ИТА конец в бок двухрядным узловым швом. В правом подреберье сформирована концевая плоская трансверзостома . Длительность операции 180 минут. Патогистологическое исследование препарата: толстая кишка -высокодифференцированная аденокарцинома с изъязвлением и прорастанием до брюшины; в стенке подвздошной и ободочной кишки опухолевой ткани по линии пересечения не обнаружено; большой сальник - полнокровие сосудов, очаговые кровоизлияния, периваскулярная воспалительная инфильтрация. Клинический диагноз: высокодифференцированная аденокарцинома с изъязвлением восходящей ободочной кишки T4N0M0. Осложнения: обтурационная толстокишечная непроходимость, рецидивное кишечное кровотечение, анемия средней степени тяжести. Сопутствующие болезни: ИБС, гипертоническая болезнь 2 стадии. Послеоперационный период протекал гладко. На 5-е сутки восстановился естественный стул. Через колостому отходили газы и умеренное количество (100-200 мл) жидкого кишечного отделяемого. Швы с раны брюшной стенки сняты на 9-е сутки, заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение под наблюдение онколога поликлиники. Повторно больная госпитализирована в отделение 09.08.2001. В правом подреберье имелась концевая плоская колостома 2x2 см розового цвета с незначительными слизистыми выделениями. Стул регулярный 1-2 раза в сутки, оформленный. 13.08.2001. под ЭТН выполнена внебрюшинная ликвидация колостомы. При гистологическом исследовании резецированного колостомического конца поперечной ободочной кишки обнаружены участки грануляционной ткани, очаги хронического воспаления около шовного материала. Опухолевых клеток не обнаружено. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 2 года состояние больной удовлетворительное. Результаты колоноскопии. Колоноскоп «Пентакс» проведен за ИТА на 20 см в тонкую кишку: ее просвет не деформирован, тонус сохранен, складки мелкие, слизистая оболочка розовая, бархатистая. Область ИТА незначительно рубцово деформирована, анастомоз до 2,5 см: отмечается перестроение сосудистого рисунка, перистальтика прослеживается. Просвет оставшейся части поперечной ободочной кишки на две гаустры дистальнее в каудальном направлении несколько деформирован по всей видимости за счет вмешательства по поводу закрытия колостомы. Далее просвет поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки не деформирован, тонус сохранен, складки, гаустрация выражены. Слизистая оболочка розовая, сосудистый рисунок четкий. Просвет прямой кишки не деформирован, тонус снижен, складки выражены, типично расположены, слизистая оболочка розовая, на 10 см по отметкам на колоноскопе определяются 2 полипа 0,3 и 0,4 см 2 типа. В анальном канале в проекции 3,7,11 часов по условному циферблату определяются геморроидальные узлы выходящие за зубчатую линию.
Хирургическая реабилитация стомированных больных
У больных основной группы, оперированных в срочном порядке по поводу ООТКН, в первые сутки после операции наблюдается умеренное или обильное отхождение кишечного содержимого из разгрузочной стомы. Течение послеоперационного периода в значительной степени зависит от функции колостомы. В предупреждении колостомических осложнений главная роль принадлежит скрупулезному соблюдению принципов правильного формирования колостомы на брюшной стенке при проведении оперативного вмешательства.
После устранения толстокишечной непроходимости хирургическим путем в медицинской реабилитации стомированного больного главную роль играют колопроктолог и обученный средний медицинский персонал. Необходимо подробно, спокойно, доброжелательно объяснить больному, его ближайшим родственникам возникшие особенности функционирования пищеварительного тракта после операции, перенесенной на толстой кишке. Следует дать рекомендации по правильному питанию, а также уходу за колостомой, необходимо ознакомить с современными моделями калоприемников, правилами их подбора и пользования; не допустить появления упаднических настроений, чувства обреченности, безысходности — именно в этом состоит основная задача по реабилитации на данном этапе.
Хирургическая реабилитация стомированных больных проводилась после полной стабилизации состояния больного, исчезновения воспалительных явлений на брюшной стенке, нормализации показателей периферической крови. Имеющийся не тяжелый параколостомический дерматит не являлся противопоказанием. Закрытие разгрузочной колостомы осуществлялось через 7-8 недель после устранения ООТКН и первичного восстановления непрерывности кишечника. Указанный промежуток времени необходим для «созревания колостомы», в течение которого исчезают послеоперационный отек, воспалительная инфильтрация колостомического конца толстой кишки. Диаметр стомы был 2-3 см, слизистая оболочка имела розовый цвет, отсутствовали эрозии, язвы, наложения фибрина. Наблюдалось скудное слизистое отделяемое из просвета. Рентгенологическое, эндоскопическое обследование толстой кишки перед ликвидацией разгрузочной колостомы, при отсутствии жалоб на нарушения стула, не проводили.
Закрытие разгрузочной колостомы проводится под ЭТН либо комбинированной эпидуральной анестезией внебрюшинно. Используется ограниченный операционный доступ. После двукратной обработки слизистой колостомы и обработки операционного поля раствором антисептика, через края капроновыми швами ушивается колостомическое отверстие. Окаемляющими разрезами длиной 3,0-3,5 см рассекается кожа вокруг предварительно ушитой колостомы. Края раны покрываются марлевыми салфетками, смоченными раствором антисептика (хлоргексидин, фурацилин). Края кожи отсепаровываются по направлению к кишке и сшиваются вторым рядом швов. Острым путем выделяется из сращений, отделяется от апоневроза, поперечной и внутренней косой мышц живота колостомический конец толстой кишки до наложенного ранее анастомоза. Он подтягивается, выводится из раны и после прошивания аппаратом НЖКА-60 или УО-60 отсекается. Аппаратный шов перитонизируется серозно-мышечным узловым или непрерывным швом синтетической нитью 4/0 или 5/0 на атравматической игле. Рана брюшной стенки промывается раствором антисептика, дренируется полоской перчаточной резины и послойно зашивается. Средняя продолжительность операции - 38 минут. Необходимость антибактериальной терапии отсутствовала. Энтеральное кормление больного начинали на следующие после операции сутки.
Разгрузочная колостома по описанной методике ликвидирована у 20 (87%) из 23 больных основной группы через 7-8 недель после первичной срочной операции по поводу ООТКН. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Нарушения моторно-эвакуаторной, функции кишечника после закрытия разгрузочной колостомы отсутствовали. Длительность стационарного лечения больных при повторной госпитализации колебалась от 8 до 12 дней и составила в среднем 9,3±0,4 дня. Обследованы 10 (50%) больных спустя 6 месяцев после закрытия разгрузочной колостомы. Изучали жалобы, проводили объективное исследование, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию. Признаков метастазирования, рецидива, наличие метахронного рака, резидуальнои опухоли, полипов, воспалительных изменений слизистой оболочки оставшихся отделов толстой кишки и зоны анастомоза выявление не было. Колоноскопия проводилась колоноскопом «Olympus» CF-30L по методике, предложенной профессором Стрекаловским В.П. (1972), врачом, прошедшем стажировку в эндоскопическом отделении ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Ликвидация противоестественного ануса предпринята у 23 (32,8%) из 70 выживших больных группы сравнения через 6-13 месяцев после срочной первичной операции по поводу ООТКН. Перед операцией проводили субъективное, объективное исследование больного, рентгенографию груди, УЗИ органов живота, рентгенологическое и эндоскопическое исследования оставшихся отделов толстой кишки.
Операция осуществлена внутрибрюшным доступом. В техническом плане она была значительно сложнее, травматичнее и продолжительнее, чем внебрюшинная; ликвидация разгрузочной колостомы. У трех пациентов выполнить РВО в запланированном объеме не удалось. В одном наблюдении чрезвычайно выраженный спаечный процесс привел к формированию конгломерата кишечных петель, который не смогли разъединить. У двух больных не удалось обнаружить и выделить короткую культю прямой кишки в полости малого таза при наличии воспалительного инфильтрата и спаечного процесса.
У 20 (28,6%) из 70 больных, выживших после первой операции, непрерывность толстой кишки восстановлена наложением анастомоза конец в конец. У 16 пациентов толстокишечный анастомоз наложен ручным способом, у 4 - с помощью аппарата АКА-2. Во всех наблюдениях после операции осуществлялась декомпрессия анастомоза с помощью трансанального зонда. Левый боковой канал живота и полость малого таза дренировали силиконовыми трубками.
