Содержание к диссертации
Стр.
Введение 5
Часть I. Обзор литературы 11
Глава 1. Проблема восстановления непрерывности толстой кишки при
колостомах 11
Часть П. Собственные данные 31
Глава 2. Материалы и методики исследования 31
Экспериментальная часть
Глава 3. Характеристика эксперимента 43
Глава 3.1. Формирование компрессионных анастомозов при
восстановлении непрерывности толстой кишки 44
Глава 3.1.1 Обоснование способа операции 44
Глава 3.1.2 Техника формирования компрессионных анастомозов
устройством с эффектом «памяти» формы, результаты операций 46
Глава 3.2. Толстокишечные анастомозы компрессионно-механическим аппаратом АКА-2 и ручным швом (контрольная группа).... 48 Глава 3.3 Механическая прочность и микробная проницаемость
различных анастомозов в сравнении 50
Глава 3.4 Морфологические особенности заживления анастомозов.. 53 Глава 3.5 Сравнительная характеристика компрессионных, компрессионно-механических и ручных толстокишечных соустий в
эксперименте 65
Глава 3.6 Исследования на трупном материале 69
Клиническая часть Глава 4. Восстановление непрерывности толстой кишки после
операций типа Гартмана в клинике 77
Глава 4.1. Общая характеристика больных 77
Глава 4.2. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с использованием аппарата с эффектом «памяти» формы... 82
Глава 4.2.1 Непосредственные и отдаленные результаты
операций 85
Глава 4.3 Операции, выполненные аппаратом АКА-2 и ручным
швом 90
Глава 4.4 Сравнительная характеристика межкишечных
анастомозов в клинике 101
Заключение 112
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 134
Приложения 153
4 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВО - восстановительная операции
ИПФ - Имплантат с памятью формы
РВО - реконструктивно-восстановительные операции
ТН-10 — Марка сплава никелид-титана
УКА - Устройство для наложения компрессионного анастомоза
УКА (28) - диаметр устройства в мм
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ФКС - Фиброколоноскопия
ЭПФ - Эффект памяти формы
R-грамма - Рентгенограмма
R-графия - Рентгенография
RRS - Ректороманоскопия
TiNi - Никелид-титана
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия сохраняется неуклонный рост доброкачественных, и особенно, злокачественных заболеваний прямой и ободочной кишки, а также различных травматических повреждений этих органов [4, 45, 60, 182, 188]. Настораживает, что более 60% больных поступают в хирургические стационары с запущенными формами заболевания, нередко в тяжелом состоянии с различными осложнениями [5, 18, 49, 79, 122, 201]. В такой ситуации возникает необходимость выполнения срочных оперативных вмешательств, что связано с высоким риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому хирурги вынуждены прибегать к многоэтапным методам хирургического лечения, наиболее рациональным из которых признаны операции типаГартмана [31, 126, 135, 162, 168, 187]. Однако наряду со снижением послеоперационной летальности и улучшением отдаленных результатов многоэтапные операции привели к значительному увеличению количества больных с противоестественным задним проходом. Так, количество стомированных больных в нашей стране в 1991г. было около 40 тысяч, а в настоящее время число их составляет более 160 тысяч человек [27, 118]. Одно лишь наличие на передней брюшной стенке калового свища вызывает у больных крайне негативную реакцию. В значительной мере ухудшению качества жизни и ограничению социальной активности пациентов способствуют осложнения в области стомы: парастомическая грыжа до 41,2%, выпадение кишки через колостому - 22,3%, стриктура стомы на уровне кожи — 6,4% [25, 44, 115]. Такое состояние приводит людей к самоизоляции, расстройствам психики и инвалидизации [203, 207, 211].
Решающим фактором социально-трудовой реабилитации данного контингента больных является восстановление непрерывности толстой кишки. Однако восстановительные операции сопряжены с определенными трудностями — спаечный процесс в брюшной полости, иногда значительный диастаз отрезков толстой кишки, хронические абсцессы, короткая культя прямой кишки и т.д. Это определяет высокий процент послеоперационных осложне-
ний и летальности. Так частота гнойных осложнений превышает 30%, несостоятельность швов анастомозов свыше 15 %, летальность составляет до 7 % [26, 28, 62, 137, 170, 186, 197, 211]. До сих пор остаются до конца нерешенными целый ряд вопросов. Прежде всего, это касается определения показаний и сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций, выбора метода оперативного вмешательства и что крайне актуально, техники формирования анастомозов.
Широко используемый в практике ручной шов на толстой кишке не удовлетворяет в полной мере хирургов. Осложнения со стороны анастомоза при таком способе остаются достаточно высокими и составляют по данным разных авторов от 11% до 23% [21, 28, 127 ,130, 141, 198, 203]. Использование сшивающих скрепочных аппаратов позволило снизить количество осложнений со стороны анастомоза в среднем до 5-15% [70, 76, 112, 215, 121]. Механический шов облегчает и стандартизирует технику операции, удобен при использовании в труднодоступных областях брюшной полости, снижает воспалительную реакцию в сшиваемых тканях, улучшает гемостаз. Однако остается один существенный недостаток механического шва — это наличие в тканях анастомоза инородных включений. Сквозные скрепочные швы провоцируют бактериальное загрязнение брюшной полости. Скрепки отторгаются или инкапсулируются в течение длительного времени, что удлиняет сроки заживления кишечной раны, приводит к образованию фиброзной ткани в зоне кишечного соустья и развитию стеноза [23, 47, 58, 151, 155, 173].
Альтернативой механическому и ручному шву является компрессионный способ соединения тканей. Среди компрессионных устройств большее признание и распространение получили аппараты серии АКА-2,4. Высокая физическая и биологическая герметичность, отсутствие инородных включений в зоне соустья, надежный гемостаз обуславливает заживление компрессионного анастомоза в короткие сроки, по типу первичного натяжения [46, 64, 93, 145, 158, 222]. Тем не менее, аппараты серии АКА, из-за неконтролируемой компрессии тканей не избежали «гильотинного» эффекта, как и опас-
ности недостаточного сближения сшиваемых тканей. Другой слабой стороной этих аппаратов является возможность возникновения стриктур кишечных соустий до 2,2% - 9% [23, 87, 98, 109, 150].
За последнее время сибирскими хирургами накоплен значительный опыт применения в абдоминальной хирургии устройств, созданных на основе сплава никелида титана (TiNi) [13, 36, 48, 68, 88, ПО]. Анастомозы, созданные имплантатами с эффектом «памяти» формы (ИПФ) выгодно отличаются от своих предшественников (магнитные устройства, аппараты с эластичными прокладками, АКА-2), а именно: равномерной, регулируемой и дозируемой компрессией соединяемых тканей. Сила их компрессии прямо пропорциональна массе сдавливаемых тканей, «рассечение» кишечных стенок происходит постепенно со стороны серозы по мере формирования анастомоза, что является профилактикой раннего прорезывания тканей [55, 78, 80,151].
Компрессионные анастомозы с использованием устройств с ЭПФ казалось, должны были бы найти широкое применение при реконструктивно-восстановительных операциях. Однако этот способ начал применяться лишь в последние годы, еще нет достаточного количества публикаций, научных обобщений — вот почему это, безусловно, перспективное направление в абдоминальной хирургии до сих пор не получило должного признания. К этому следует добавить конструктивное несовершенство некоторых сшивающих аппаратов и устройств, недостаточную разработку методик проведения подобных вмешательств и просто неосведомленность многих хирургов о преимуществах компрессионного кишечного шва, формируемого ИПФ.
Изложенные факты предопределили актуальность проблемы, цель и задачи данной работы.
Цель исследования.
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструктив-но-восстановительных операций после резекции толстой кишки по типу Гартмана путем формирования аппаратного компрессионного шва никелид титановыми имплантатами.
Задачи исследования.
Разработать и изучить возможность использования в зкспергзгхіенте методики реконструктивно-восстановительных операций на толстой крз^сггке с применением аппарата для наложения компрессионных анастомозов.
Изучить механическую прочность и биологическую гермети^-^.^,^ компрессионных соустий в сравнительном аспекте с лигатурными її компрессионно-механическими анастомозами.
Изучить морфогенез толстокишечных анастомозов.
Изучить морфологические изменения в стенке толстой киихгки и микробный пейзаж у больных с одноствольной колостомой.
Определить показания и противопоказания, технические особенности восстановления непрерывности толстой кишки у больных после операций типа Гартмана аппаратным компрессионным швом.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций: в основной и контрольной группах больных.
Новизна исследования.
Впервые в эксперименте, затем в клинике разработаны реконструктив_ но-восстановительные операции после резекции кишки по типу Гартлгиана с применением сшивающего аппарата с ЭПФ
В эксперименте дана качественная характеристика особенностей заживления лигатурных, компрессионно-механических и компрессионных анастомозов, изучена в сравнении их механическая прочность и биологцх1еская проницаемость.
Изучена эндоскопическая и рентгенологическая картина толстокищеч-ных соустий в клинике.
В сравнительном аспекте показаны преимущества компрессионных способов соединения концов толстой кишки при восстановлении непрерывности кишечника после операций типа Гартмана.
Практическое и теоретическое значение.
Высокое содержание патогенных микроорганизмов в разобщенных отделах толстой кишки, а также воспалительные изменения кишечной стенки развивающиеся в первые 6 месяцев после отключения кишки, с развитием атрофии после 9 месяцев указывает на оптимальные сроки восстановительных операций в интервале 6-9 месяцев после формирования стомы.
Применение аппарата для наложения компрессионных анастомозов сокращает время формирования соустья в в среднем в 3 раза. Эпителизация слизистой наступает на 14 сутки после формирования соустья, а на 45 сутки восстанавливается лимфоплазмоцитарный слой и мышечная пластинка. В отдаленном периоде до 3 лет компрессионные анастомозы не подвергаются рубцовому перерождению.
Разработаны и внедрены в клиническую практику технически простые способы формирования циркулярных компрессионных анастомозов при ре-конструктивно-восстановительных операциях. Определены показания к формированию различных вариантов анастомозов аппаратом с ЭПФ в зависимости от длины культи прямой кишки и спаечного процесса в полости таза.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии», посвященной 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Курган, 2000), международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2001), IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), I съезде колопроктоло-гов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктоло-
гии» (Самара, 2003), на заседании Курганского областного научного общества хирургов (2007 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана на русском языке, она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст изложен на 153 страницах машинописи, иллюстрирован 77 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 222 источника, из них 159 — отечественных и 63 - зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применение компрессионных толстокишечных анастомозов устройством с эффектом «памяти» формы при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций типа Гартмана снижает частоту ранних послеоперационных осложнений более чем в 3 раза, а в отдаленные сроки не приводит к рубцовым стенозам.
Компрессионные циркулярные межкишечные анастомозы заживают на 14 сутки, что на 1 неделю раньше, чем при лигатурных и компрессионно-механических способах формирования соустий и позволяют восстановить футлярное строение кишечной стенки к 45 суткам после операции.
